Nicht invasive Untersuchungsmethoden
Goldstandard der nicht invasiven Untersuchungen ist die Bestimmung des
Knöchel-Arm-Indexes (ankle brachial index
, ABI). Hierbei wir mithilfe eines
unidirektionalen Taschendopplers (8–10-MHz-Sonde) der Blutdruck an beiden oberen Extremitäten gemessen und der Mittelwert verwendet. Anschließend werden die systolischen Druckwerte an der Arteria tibialis posterior und Arteria dorsalis pedis beidseits gemessen.
Der ABI ist der Quotient aus dem höchsten Knöchelarteriendruck pro Seite geteilt durch den mittleren Armarteriendruck. Der ABI hat als reiner Quotient keine
Maßeinheit. Anhand des gemessenen ABI-Wertes wird die pAVK in Schweregrade eingeteilt:
-
>1,3: falsch hohe Werte (Verdacht auf Mediasklerose)
-
>0,9: Normalbefund
-
0,75–0,9: leichte pAVK
-
0,5–0,75: mittelschwere pAVK
-
<0,5: schwere pAVK (kritische Ischämie).
Liegen hämodynamisch grenzwertige Stenosen oder ein gutes Kollateralnetz vor, können unter Ruhebedingungen unauffällige Dopplerdruckwerte bestimmt werden. Hier wird eine zweite Untersuchung nach definierter Belastung (Laufband, Zehenstände) empfohlen. Ein Absinken der peripheren Druckwerte um mehr als 20 % unter den Ausgangsruhedruck gilt als pathologisch.
Aufgrund der zum Teil erheblich variierenden Hämodynamik in Ruhe und unter Belastung stellen Funktionstests und nicht invasive Untersuchungen ein wichtiges Mittel dar, um aussagekräftige Befunde zum Ausmaß der Minderperfusion der betroffenen Seite zu erhalten.
Hierbei ist aber zu bedenken, dass für Patienten mit einer kritischen Ischämie Belastungsuntersuchungen so gut wie unmöglich sind. Gerade für diese Patienten geht es aber um den Erhalt der betroffenen Extremität, sodass die genaue Kenntnis der das betroffene Areal versorgenden Arterie notwendig ist. Aus diesen Überlegungen heraus wurde 1987 das Angiosommodell
entwickelt, das davon ausgeht, dass ein definiertes Hautareal (Angiosom) von einer hauptverantwortlichen Arterie versorgt wird (Taylor und Palmer
1987). Hierzu wurden für den Fuß verschiedene Areale definiert, die von den drei Unterschenkelarterien und deren Ästen versorgt werden. Für den ischämischen Fuß ist die Kenntnis der hauptversorgenden Arterie und der zugehörigen Angiosome von entscheidender Bedeutung bei der Frage, ob und in welchem Bereich der Unterschenkelarterien eine Revaskularisation sinnvoll ist (Houlind und Christensen
2013).
Zusätzliche Informationen kann die
Pulsoszillographie geben, die ergänzend z. B. bei Patienten mit einer Mediasklerose
und nicht verwertbarem ABI zum Einsatz kommt. Hierbei wird die Puls-Volumen-Kurve eines Gefäßsegmentes erfasst und eine Etagenlokalisation eines Strombahnhindernisses im Seitenvergleich möglich (mechanische Oszillographie). Die Untersuchung ist grundsätzlich auch als Belastungsoszillographie möglich. Bei der elektronisch verstärkten Oszillographie werden die Volumenpulsschwankungen an den Akren elektronisch verstärkt und so die deutlich kleineren Volumenschwankungen im Bereich der Akren messbar gemacht. Eine besonders aussagekräftige Variante dieser Methode ist die
akrale Lichtplethysmographie, die mit einem Infrarotsignal arbeitet, dessen
Reflexion von der Menge an
Erythrozyten im untersuchten Areal abhängt. Die erhaltenen Volumenpulskurven erlauben eine zuverlässige Differenzierung zwischen normaler Durchblutung und kompensierter bzw. dekompensierter Durchblutungsstörung. Die Methode eignet sich besonders zur Abschätzung der Durchblutungssituation beim diabetischen Patienten mit
Polyneuropathie und Mediasklerose.
Die
transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung gibt zusätzliche Informationen zur Entscheidung über eine mögliche Revaskularisation
. Sie wird überwiegend im Stadium III und IV eingesetzt und dient der Beurteilung der Sauerstoffversorgung des Gewebes. Vor allem in den höheren Stadien der pAVK treten zunehmend Störungen der Mikrozirkulation auf, die sich in signifikant erniedrigten
Sauerstoffpartialdrucken widerspiegeln. Werte über 40 mmHg sprechen für eine normale Sauerstoffversorgung, niedrigere Werte sind pathologisch (hypoxisch). Die Untersuchung ist methodisch anspruchsvoll und kann durch eine Reihe von
Einflussgrößen (z. B. Hautbeschaffenheit) gestört werden.
Da das subjektive Empfinden der eigenen Belastbarkeit häufig erheblich von der tatsächlichen Leistung abweicht, kann durch eine standardisierte Gehstreckenmessung ein objektiver Wert ermittelt werden. Hier hat sich die Laufbandergometrie bewährt. Dabei erfolgt die Einstellung einer Geschwindigkeit von 3,0–3,2 km/h und eine Steigung von 12 %. Auf diesem Wege wird objektiv die schmerzfreie und maximale Gehstrecke ermittelt.
Die Objektivierung der Gehstrecke ist notwendig, um für Patienten mit einer pAVK im Stadium II die richtige Indikation zur Therapie zu stellen. Darüber hinaus eignet sie sich gut zur Verlaufskontrolle, z. B. nach revaskularisierenden Eingriffen.
Bildgebende Verfahren
Mithilfe der farbkodierten Duplexsonographie können nicht invasiv Stenosen und Verschlüsse der arteriellen Gefäßstrombahn sicher erkannt und durch Bestimmung des Frequenzspektrums und der Flussgeschwindigkeit aussagekräftige Angaben zur hämodynamischen Relevanz getroffen werden. Sie ist eine vergleichsweise preisgünstige Untersuchung und in der Hand eines erfahrenen Untersuchers von hoher Sensitivität und Spezifität.
Die intraarterielle Angiographie stellt die gesamte Gefäßstrombahn mit Kontrastmittel dar, wird aber heute meist nur noch im Zusammenhang mit einer therapeutischen Intervention durchgeführt. Mit diesem invasiven Untersuchungsverfahren können vor allem die Unterschenkel- und Fußarterien gut dargestellt werden. Zu beachten sind eine Reihe von Komplikationsmöglichkeiten (z. B. Kontrastmittelunverträglichkeit, Verschlechterung der Nierenfunktion, Gefäßverletzung, Blutung)
Mithilfe der CT-Angiographie ist die dreidimensionale Gefäßdarstellung durch Verwendung von Mehrzeilengeräten in kurzer Untersuchungszeit möglich. Nach wie vor ist die aussagekräftige Darstellung der Unterschenkelgefäße häufig schwierig und eine Differenzierung des Stenosegrades bei schwer verkalkten Gefäßen ungenau. Weitere Nachteile sind ein hoher Kontrastmittelverbrauch und eine hohe Strahlenbelastung.
Die MR-Angiographie liefert ebenfalls in kurzer Zeit hochwertige dreidimensionale Bilder ohne Strahlenexposition und ist ein nicht invasives Verfahren. Hierbei wird ein nicht jodhaltiges Kontrastmittel (Gadolinium) verwendet, das wesentlich besser verträglich ist als jodhaltige Kontrastmittel. Die einige Jahre sehr gefürchtete nephrogene Sklerose ist mit der Verwendung moderner Kontrastmittel nicht mehr aufgetreten.
Die Untersuchung ist deutlich teurer als die Duplexsonographie und derzeit noch nicht flächendeckend vorhanden. Nachteile sind die Überbewertung von Stenosen
sowie die Schallauslöschung bei Implantaten (z. B. Stent, Gelenkprothese). Aufgrund des starken Magnetfeldes können Patienten mit
Herzschrittmachern z. T. nicht untersucht werden.
Alle bildgebenden Verfahren dienen dem Nachweis von Gefäßläsionen mit dem Ziel der Revaskularisation mittels Intervention oder Operation. Darüber hinaus sollen andere Ursachen von Gefäßläsionen oder Beschwerden ausgeschlossen werden (z. B. Aneurysma). Welche der o. g. Untersuchungsmethoden zum Einsatz kommt, hängt neben der Beschwerdesymptomatik und den Begleiterkrankungen des Patienten sicher auch von der Verfügbarkeit der einzelnen Untersuchungsmethoden ab. In jedem Fall ist eine schnelle Diagnose unter Berücksichtigung der Komorbiditäten und Nebenwirkungen anzustreben.
