Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK): Revaskularisation, incl. Sekundärprophylaxe

Primär wurden die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (Tendera et al. 2011), die amerikanischen ACCP-Praxisleitlinien (ACCP = „American College of Chest Physicians“) (Alonso-Coello et al. 2012) und die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie/Gefäßmedizin (Lawall et al. 2009) als Grundlage herangezogen. Letztere befindet sich gerade in Überarbeitung. Das TASC-II-Konsensus-Dokument (TASC II = „Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Dokument on Management of Peripheral Arterial Disease“, Norgren et al. 2007) stellt eine Übersicht von pAVK-Läsionen in den einzelnen Gefäßprovinzen dar und empfiehlt für die jeweiligen Läsionen eine primär endovaskuläre oder chirurgische Therapie. Durch den raschen technischen Fortschritt im endovaskulären Bereich stellt dieses Dokument aber nicht mehr den aktuellen Stand des klinischen Alltags dar und befindet sich ebenfalls in Überarbeitung. Dennoch wird die Klassifikation noch zur Einschätzung der Komplexität von Läsionen verwendet: Die Einteilung reicht von einer Typ-A-Läsion mit meist kurzstreckiger Läsion und nur ein Gefäß betreffend bis hin zu einer komplexen und multifokalen Typ-D-Läsion.

Die Indikation zu einer Revaskularisation ist abhängig von der klinischen Symptomatik, der Lokalisation und Läsionsausprägung der arteriellen Verschlüsse oder Stenosen und dem individuellen Behandlungswunsch des Patienten. Hierbei muss aber für jede Maßnahme eine Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen, um eine bestmögliche, stadiengerechte Therapie für jeden Patienten zu finden. Aufgrund der teilweise konkurrierenden endovaskulären und chirurgischen Verfahren ist hierfür eine interdisziplinäre Diskussion notwendig. Die meisten endovaskulären Kathetertherapien werden heute im Stadium IIb nach Fontaine (Claudicatio intermittens) und im Bereich der Arteria femoralis superficialis durchgeführt.

Für die optimale Therapie ist primär eine Einschätzung des klinischen Stadiums der pAVK Voraussetzung. Hier besteht ein breites Spektrum an klinischen Manifestationen: die akute Extremitätenischämie, die chronische kritische Ischämie inkl. Ruheschmerz, das Stadium der Claudicatio intermittens und die asymptomatische pAVK.

Die endovaskuläre Behandlung einer klinisch asymptomatischen pAVK ist nicht indiziert.

Eine zusammenfassende Darstellung der stadien- und risikoadaptierten Therapie der pAVK bietet Tab. 1.

Die wiedererlangte Mobilität in allen genannten Stadien ist zusätzlich von Bedeutung für die kardiovaskuläre (Sekundär-)Prävention, da die Mortalität bei pAVK-Patienten überwiegend durch kardiovaskuläre Ereignisse, wie Myokardinfarkte und Schlaganfälle, bestimmt wird, und regelmäßige körperliche Aktivität das kardiovaskuläre Risiko positiv beeinflusst (Hirsch et al. 2006; Perk et al. 2012).

In dem oben genannten TASC-II Konsensus-Dokument werden für viele Läsionen gefäßchirurgische Therapieverfahren empfohlen, die aufgrund technischer Entwicklungen und steigender Untersuchererfahrung auch endovaskulär mit niedrigem Risiko und gutem Ergebnis behandelt werden können. Es hat also, gestützt durch klinische Studien, eine Erweiterung der Indikation zur interventionellen Therapie stattgefunden, insbesondere bei Typ-C-Läsionen und auch Typ-D-Läsionen nach TASC II. Einschränkend muss aber festgehalten werden, dass für viele der neuen Therapieverfahren noch keine Langzeitergebnisse zu klinischen Endpunkten oder Offenheitsraten aus prospektiven randomisierten Vergleichsstudien existieren. Eine endovaskuläre Therapie ist aber in der Regel der kleinere und risikoärmere Eingriff und somit als primäre Therapie zu empfehlen. Hierbei sollte aber berücksichtigt werden, dass eine zukünftige gefäßchirurgische Therapie nicht einschränkt werden sollte. So sollten mögliche Bypasslandungszonen geschont und nicht mit Stentimplantationen überbrückt werden.

Im Falle einer anamnestisch akut aufgetretenen Symptomatik ist ein atherothrombotischer oder thrombembolischer Gefäßverschluss anzunehmen. Die duplexsonographische Morphologie des Verschlusses kann bei echoarmem Material im Gefäßlumen diesen Verdacht erhärten. Innerhalb von ca. 14 Tagen kann hier ein Versuch einer endovaskulären Rekanalisierung erfolgen. Gelingt die endovaskuläre Passage des Verschlusses mit einem Führungsdraht ohne relevanten Widerstand, ist eine Ballondilatation oder Stentimplantation nicht indiziert, da durch diese thrombotisches Material nach distal embolisieren kann. Hier ist die Einlage eines intraarteriellen Thrombolysekatheters indiziert mit nachfolgender Applikation eines fibrinolytischen Medikaments über meist 24 Stunden. Nach Abschluss dieser Fibrinolysetherapie demaskieren sich häufig in der Kontrollangiographie atherosklerotische Läsionen, die eine sekundäre Thrombose des Gefäßes ausgelöst haben und in der gleichen Angiographiesitzung interventionell behandelt werden können. Zusätzlich oder auch alternativ kann bei kurzen Verschlüssen eine Thrombusaspiration durchgeführt werden. Bestehen Kontraindikationen gegen die Therapie mit einem Fibrinolytikum ist bei längeren Verschlüssen die mechanische Rotationsthrombektomie eine Behandlungsalternative. Bei dieser Methode wird das thrombotische Material mechanisch zerkleinert und gleichzeitig abgesaugt.

Die technische und primäre klinische Erfolgsrate ist, auch bei chronischen und langstreckigen Gefäßverschlüssen, nach endovaskulärer Therapie sehr hoch. Ein bisher noch ungelöstes Problem, insbesondere der femoropoplitealen Strombahn, ist die Rezidivstenose nach Stentimplantation durch Hyperplasie der Intima. Strategien zur Verhinderung einer Rezidivstenose der peripheren Arterien sind eine Veränderung des Stentdesigns und Stentmaterials, die Verwendung von medikamentenbeschichteten Stents (DES) und vor allem medikamentenbeschichteten Ballons (DEB, „drug eluting balloon“). Das Therapieprinzip besteht aus einer lokalen Applikation eines antiproliferativen Medikaments in der Stenose. Dadurch soll die intimale Hyperplasie und damit eine Restenosierung vermieden werden. Aus den letzten Jahren liegen hierzu einige randomisierte klinische Studien vor, die die Verwendung dieser Technik im klinischen Alltag unterstützen (Abschn. 5).

Einige Gefäßregionen sind aufgrund biomechanischer Belastungen weniger für eine endovaskuläre Therapie und insbesondere eine Stentimplantation geeignet. Hier handelt es sich um gelenküberschreitende Gefäße, wie die A. femoralis communis und die A. poplitea, aber auch die femoropopliteale Strombahn. Besonders die sehr lange, an nur zwei Punkten fixierte A. femoralis superficialis wird nicht nur flektiert und komprimiert, es wirken hier auch Extensions-, Stauchungs- und Torsionskräfte. Falls eine Stentimplantation unumgänglich ist, sind hier spezielle Stents mit hoher Flexibilität und Radialkraft auszuwählen. Eine Stentimplantation ist notwendig bei unbefriedigendem Ergebnis nach einer Ballonangioplastie (PTA): u. a. bei einer Reststenose nach PTA >30 %, einer flusslimitierenden Dissektion oder einem frühen Wiederverschluss des Gefäßes („early recoil“). Die A. femoralis communis bleibt allerdings Domäne der Gefäßchirurgie, auch um dieses Gefäß als Zugangsgefäß für weitere Interventionen zu erhalten.

Im Rahmen von multilokulären Läsionen ist die bestmögliche Therapie für den Patienten ggf. eine Kombination aus endovaskulärer und gefäßchirurgischer Therapie. So kann zum Beispiel ein Verschluss der A. iliaca communis endovaskulär behandelt werden und anschließend eine gefäßchirurgische Desobliteration der A. femoralis communis erfolgen. Möglich sind auch interdisziplinäre Hybrideingriffe mit intraoperativer endovaskulärer Versorgung.

Die gängige Vorgehensweise zur Rekanalisation von Gefäßverschlüssen ist die antegrade Drahtpassage nach ipsilateraler Punktion der A. femoralis communis oder nach kontralateraler Punktion der A. femoralis communis mit nachfolgendem „Cross-over“-Maneuver über die Bifurkation der Aorta und die Beckenarterien. Gelingt der Wiedereintritt bzw. die Verschlusssondierung nicht, können alternative Zugangswege dennoch zu einem interventionellen Erfolg führen: Die kruralen Gefäße können retrograd punktiert werden, sodass auch stark kalzifizierte Gefäßverschlüsse rekanalisiert werden können. Eine weitere Möglichkeit ist die antegrade Passage des Führungsdrahtes über ein Unterschenkelgefäß bis in den Arcus plantaris und die nachfolgende retrograde Sondierung in das Zielgefäß (Abb. 1). Auch im Oberschenkel können alternative Zugangswege indiziert sein: Ansatzlose Verschlüsse der A. femoralis superficialis können durch eine distale Punktion, z. B. über eine Punktion der A. poplitea oder der distalen A. femoralis superficialis, retrograd passiert werden. Letztlich ist auch ein Zugang über die A. brachialis, vorwiegend bei Beckenarterienläsionen, möglich.

Die klinischen Verlaufskontrollen eines Patienten mit bekannter pAVK sollten neben der klinischen Symptomatik, dem Lokalbefund und dem Pulsstatus auch die Bestimmung eines Knöchel-Arm-Druckes (ABI) beinhalten. Bei relevanter Verschlechterung sollte eine Bildgebung angeschlossen werden, in der Regel die farbkodierte Duplexsonographie. Regelmäßige klinische Kontrollen sollten dazu genutzt werden, kardiovaskuläre Komorbiditäten zu erfassen, da die erhöhte Mortalität diese Patienten zum Großteil durch diese Erkrankungen bedingt ist. Zusätzlich sind regelmäßige Kontrollen der kardiovaskulären Risikofaktoren indiziert, insbesondere die Indikation für eine lipidsenkende Therapie (CSE-Hemmer = Cholesterin-Synthese-Enzym-Hemmer). Alle Patienten sind dringend zu einer Nikotinkarenz zu motivieren und ggf. in Entwöhnungsprogramme einzuschließen. Zusätzlich profitieren die Patienten von einer Therapie mit Inhibitoren des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE-Hemmer) oder mit Angiotensinrezeptorblockern, ausgewählte Patienten auch von einer Betablockertherapie.

Eine antithrombozytäre Therapie wird nach einem endovaskulären oder gefäßchirurgischen Eingriff zur Verbesserung der langfristigen Offenheit empfohlen. Additive positive Effekte auf das Risiko systemischer kardiovaskulären Ereignisse in diesem Hochrisikokollektiv sollten nicht vernachlässigt werden. Im Anschluss an eine infrainguinale Implantation eines nicht medikamentenbeschichteten „Bare-Metal“-Stents (BMS) wird eine duale antithrombozytäre Therapie mit Acetylsalicylsäure und einem Thienopyridin, vorzugsweise Clopidogrel, für vier Wochen empfohlen. Für medikamentenbeschichtete Ballons (DEB) und Stents (DES) ist die Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT, „dual antiplatelet therapy“) individuell vom Untersucher festzulegen. Sie liegt meist im Rahmen von ein bis sechs Monaten nach Implantation.

Liegt wegen Komorbiditäten die Indikation zu einer oralen Antikoagulation vor, so wird aktuell nach mehreren großen klinischen Studien eine Tripeltherapie aus DAPT plus orale Antikoagulation durch das hohe Blutungsrisiko sehr kritisch gesehen. Viele Zentren haben die Studienergebnisse in die klinische Routine übernommen und empfehlen nur noch eine antithrombozytäre Monotherapie (meist mit Clopidogrel) zusätzlich zur oralen Antikoagulation (Dewilde et al. 2013).

Die Notwendigkeit zur Antikoagulation nach gefäßchirurgischer Anlage eines Bypasses konnte nicht nachgewiesen werden. Einzelne Studien beschreiben tendenziell verbesserte Offenheitsraten venöser Bypässe unter Antikoagulation, erkauft mit einem verdoppelten Risiko für schwere Blutungen (Empfehlungsstärke IIb nach der „European Society of Cardiology“, ESC). Prothetische Bypässe profitieren eher von einer antithrombozytären Therapie statt einer Antikoagulation. Eine duale antithrombozytäre Therapie kann bei prothetischen Bypässen erwogen werden (Empfehlungsstärke IIb nach ESC).

Eine vielversprechende Therapie im Bereich biomechanisch stark beanspruchter Gefäßabschnitte, wie der A. femoralis superficialis und der A. poplitea, sind medikamentenbeschichtete Ballons (DEB). Dabei erfolgt die lokale Applikation antiproliferativer Substanzen mittels eines Angioplastieballons, der hier nur als Medikamententräger fungiert. Die bisher vorliegenden Studien (THUNDER, Tepe et al. 2008, FEMPAC, Werk et al. 2008, LEVANT-I, Scheinert et al. 2014a, IN.PACT SFA, Tepe et al. 2015) zu medikamentenbeschichteten Ballons in der femoropoplitealen Strombahn zeigen in kleineren Kollektiven eine signifikante Verminderung der Restenoserate bzw. des späten Lumenverlustes und der Notwendigkeit zur erneuten Revaskularisation. Weitere Studien mit größeren Patientenzahlen und längeren Läsionslängen laufen derzeit noch.

Im Bereich der Unterschenkelarterien gibt es teils widersprüchliche Studienergebnisse. In der DEBATE-BTK-Single-Center-Studie wurde eine signifikante Reduktion der Restenoserate und der Notwendigkeit zu einer erneuten Intervention des Zielgefäßes bei Diabetikern nachgewiesen, die eine DEB-Therapie im Unterschenkelbereich erhielten (Liistro et al. 2013). Die IN.PACT-DEEP-Multi-Center-Studie (Zeller et al. 2014) zeigte bei Patienten mit einer kritischen Extremitätenischämie in der DEB-Gruppe einen Trend zu einer erhöhten Rate an Major-Amputationen, sodass die Studie vorzeitig beendet und der verwendete DEB vom Markt genommen wurde. In der BIOLUX-P-II Studie wiederum zeigten sich positive Effekte im Vergleich zur PTA (Scheinert et al. 2014b).

Medikamentenbeschichtete Ballons unterscheiden sich unter anderem in Art des verwendeten Ballons, Trägerstoff (Excipient), Dosis des antiproliferativen Medikaments und Applikation des Medikaments auf den Ballon bei der Herstellung. Aufgrund dieser Unterschiede kann von der Wirksamkeit eines DEB nicht auf die eines anderen geschlossen werden. Von einem Klasseneffekt kann nicht ausgegangen werden, und jeder DEB muss im Rahmen von Studien seine Wirksamkeit beweisen.

Die ersten Studien zu medikamentenbeschichteten Stents (DES) der peripheren Arterien zeigten keine Verbesserung der Restenoserate an der A. femoralis superficialis (SCIROCCO-Studie, Duda et al. 2006). Demgegenüber zeigen die Daten der Zilver-PTX-Studie für den Nitinolstent mit Paclitaxelbeschichtung vielversprechende Ergebnisse, die sich auch im Langzeitverlauf von fünf Jahren bestätigen (Dake et al. 2013, Dake 2014).

Eine neue Entwicklung im interventionellen Bereich sind bioresorbierbare Stents, die auf resorbierbaren Biopolymeren (z. B. Polylactid) bestehen. Aussagekräftige Studiendaten liegen bisher nicht vor.