DGIM Innere Medizin
Autoren
Matthias J. Bahr und Martin Caselitz

Pfortaderthrombose

Bei der Pfortaderthrombose handelt es sich um einen teilweisen oder kompletten Verschluss der Portalvene durch einen Thrombus oder durch malignes Gewebe mit thrombotischen Anteilen. Auch septische Thrombi können auftreten (Pylephlebitis). Die Thrombose kann solitär die Pfortader und ihre Äste betreffen oder sich zusätzlich auf weitere Venen des splanchnischen Stromgebietes erstrecken (V. lienalis, V. mesenterica superior).

Definition

Bei der Pfortaderthrombose handelt es sich um einen teilweisen oder kompletten Verschluss der Portalvene durch einen Thrombus oder durch malignes Gewebe mit thrombotischen Anteilen. Auch septische Thrombi können auftreten (Pylephlebitis). Die Thrombose kann solitär die Pfortader und ihre Äste betreffen oder sich zusätzlich auf weitere Venen des splanchnischen Stromgebietes erstrecken (V. lienalis, V. mesenterica superior).

Pathophysiologie

Entsprechend der Virchow-Trias können lokale Gewebealterationen, eine verminderte Perfusionsgeschwindigkeit und Viskositätsveränderungen des Blutes zur Genese einer Pfortaderthrombose beitragen. Es findet sich ein heterogenes Spektrum verschiedener zugrunde liegender Ätiologien. Systematisch lassen sich lokal wirksame von systemischen Risikofaktoren unterscheiden (Tab. 1 und 2). Bei 20–30 % der Patienten lässt sich ein lokaler Risikofaktor identifizieren. Systemische Risikofaktoren finden sich bei 50–70 % der Patienten (DeLeve et al. 2009; Plessier et al. 2010).
Tab. 1
Lokale Risikofaktoren der Pfortaderthrombose
Malignome
Primäre hepatische oder abdominelle Tumoren
Metastasen
Lokale Entzündung
Neonatale Omphalitis, Umbilikalvenen-Katheter
Pankreatitis, Ulcus duodeni, Cholezystitis
Portalvenennahe Verletzungen oder Traumata
Cholezystektomie, Splenektomie, Kolektomie, Gastrektomie
Chirugischer portosystemischer Shunt, TIPS
Lebertransplantation, hepatobiliäre Chirurgie
Abdominelles Trauma
Zirrhose
Verminderter hepatischer Einstrom
Tab. 2
Systemische Risikofaktoren der Pfortaderthrombose
Risikofaktor
Häufigkeit (%)
- atypisch
- klassisch
21–40
14
17
0–2
Antiphospholipid-Syndrom
6–19
3–32
Faktor-II-/Prothrombin-Mutation
14–40
0–26
2–30
Antithrombin-III-Mangel
0–26
Plasminogen-Mangel
0–6
Hyperhomozysteinämie
- MTHFR-TT677-Genotyp
11–22
11–50
Bestehende / kurz zurückliegende Schwangerschaft
6–40
Orale Kontrazeptiva
12–44
M. Behçet
0–31
4

Epidemiologie

Exakte Daten zur Inzidenz und Prävalenz der Pfortaderthrombose liegen nicht vor. Ältere Routineautopsiedaten aus Schweden zeigten eine Häufigkeit von ca. 1 % der untersuchten Fälle. Höhere Prävalenzen werden für Entwicklungsländer vermutet, wo ein Drittel bis drei Viertel aller Fälle kindlicher oder adulter portaler Hypertension auf eine Pfortaderthrombose zurückgeführt werden.
Pfortaderthrombosen können während der gesamten Lebensspanne vom Säuglingsalter bis zu Hochbetagten auftreten. Die Entstehung ist eng an die oben aufgeführten Risikofaktoren gekoppelt. Daraus ergibt sich, dass die meisten Pfortaderthrombosen im mittleren bis höheren Erwachsenenalter manifest werden. Eine Geschlechtspräferenz besteht nicht, allerdings sind bestimmte Risikofaktoren wie Schwangerschaft und Kontrazeptiva-Nutzung auf Frauen beschränkt.

Klinik

Die Pfortaderthrombose kann sich als akute oder chronische Erkrankung präsentieren. Dabei handelt es sich um verschiedene Stadien derselben Erkrankung. Die Pfortaderthrombose bei Leberzirrhose ist pathophysiologisch und therapeutisch separat zu betrachten (DeLeve et al. 2009; Plessier et al. 2010).

Akute Pfortaderthrombose

Die akute Pfortaderthrombose präsentiert sich klinisch typischerweise mit Schmerzen im abdominellen oder auch im Lumbalbereich. Diese können plötzlich einsetzen, sich über einen mehrtägigen Zeitraum progredient entwickeln aber auch kolikartigen Charakter annehmen. Die Intensität der Schmerzen ist abhängig von der Ausdehnung der Thrombose.
Der verminderte mesenteriale Abfluss führt zur intestinalen Stauung. Auch ohne Zeichen der intestinalen Obstruktion kann sich ein Ileus entwickeln. Ein moderat distendiertes Abdomen ist häufig. Ein echter Peritonismus ist jedoch ungewöhnlich, sofern keine Infarzierung des Darmes vorliegt. Selten tritt Aszites auf.
Auch ohne systemische Infektion kann es zur Entwicklung von Fieber und ausgeprägten systemischen Entzündungszeichen kommen. Diese lassen sich auch laborchemisch nachweisen. Die Leberfunktion verschlechtert sich demgegenüber in der Regel nicht wesentlich, sofern vorher kein relevanter Leberschaden vorliegt. Es kann aber zu intermittierenden Erhöhungen der Aminotransferasen kommen.
Typischerweise bessern sich die klinischen Symptome innerhalb von 5–7 Tagen. Bei länger andauernden Beschwerden muss der Verdacht auf eine transmurale intestinale Ischämie geäußert werden.

Chronische Pfortaderthrombose

Kommt es bei der akuten Pfortaderthrombose nicht zur spontanen oder therapeutischen Rekanalisierung, geht die Erkrankung in das Stadium der chronischen Pfortaderthrombose über. Die Funktion der verschlossenen Portalvene wird durch Kollateralgefäße im Pfortaderbett übernommen, die den thrombosierten Anteil überbrücken. Diese neu entstandene Struktur wird auch als portales Kavernom oder kavernöse Transformation bezeichnet.
Das klinische Bild der kavernösen Transformation variiert stark. Komplett asymptomatische Verläufe kommen vor. Typischerweise stehen jedoch Symptome und Zeichen der portalen Hypertension im Vordergrund, darunter portosystemische Kollateralen wie Magen- oder Ösophagusvarizen.
Eine Einschränkung der Leberfunktion ist nicht typisch, und Komplikationen wie Aszites oder hepatische Enzepahlopathie sind deutlicher seltener als bei der Leberzirrhose. Allerdings finden sich bei bis zu 10 % der Patienten Zeichen eines hepatopulmonalen Syndroms. Selten führt die chronische Pfortaderthrombose zu einer Obstruktion der extrahepatischen Gallenwege (portale Biliopathie), die auch schwer ikterisch verlaufen kann (Llop et al. 2011).

Pfortaderthrombose bei Leberzirrhose

Bei Leberzirrhose sind Pfortaderthrombosen nicht selten, wobei die Prävalenz mit fortschreitendem Zirrhosestadium zunimmt. Es muss zwischen dem rein thrombotischen Verschluss der Pfortader und der Obstruktion durch ein hepatozelluläres Karzinom differenziert werden. Da die zirrhotische Portalvenenthrombose auf dem Boden eines verminderten hepatischen Einstroms entsteht, sind partielle Thrombosen häufig. Die Entwicklung einer kavernösen Transformation ist sehr ungewöhnlich. Klinisch steht die Neuentwicklung und Verschlechterung eines bestehenden Aszites im Vordergrund. Häufig ist der Verlauf aber auch oligosymptomatisch.

Diagnostik

Im Zentrum der Diagnostik bei Pfortaderthrombose stehen die schnittbildgebenden Verfahren. Die abdominelle Sonographie (B-Bild plus Farb-Doppler) hat eine hohe Sensitivität und Spezifität für den Nachweis sowohl der akuten als auch der chronischen Pfortaderthrombose. Computertomographie und Magnetresonanztomographie sind als Nachweisverfahren geeignet, wobei die Spezifität bei Vorliegen eine Zirrhose eingeschränkt sein kann, da der verminderte Pfortaderfluss einzelner Patienten die Kontrastmittelanflutung reduziert und eine Thrombose vortäuschen kann.
Die akute Pfortaderthrombose weist in der Sonographie echogenes Material im Lumen der Pfortader bei gleichzeitig fehlendem Blutstrom im Farb-Doppler auf. Bei Nachweis einer Pfortaderthrombose müssen auch die zuführenden Gefäße (V. lienalis, V. mesenterica sup.) in den Untersuchungsgang einbezogen werden, um das gesamte Ausmaß der Thrombosierung zu dokumentieren. Gerade bei ausgedehnten Thrombosen ist die detaillierte Darstellung durch CT- oder MR-Angiographie häufig aussagekräftiger als die Farb-Doppler-unterstützte Sonographie. Durch den Einsatz von Ultraschallkontrastmittel können vaskularisierte Thrombusanteile dargestellt werden, die für eine maligne Thrombose sprechen.
Bei der kavernösen Transformation stellt sich keine Pfortader mehr dar, dafür lassen sich Kollateralgefäße im Pfortaderbett als inhomogene teils geschlängelt verlaufende Strukturen nachweisen. Die Leberarterie kann hypertrophieren. Die Unterscheidung des portalen Kavernoms von den Umgebungsstrukturen ist im Einzelfall schwierig, auch Verwechselungen mit Tumoren kommen vor.

Differenzialdiagnostik

Als Differenzialdiagnosen der akuten Pfortaderthrombose sind andere Ursachen des akuten und subakuten Oberbauchschmerzes zu evaluieren, darunter Cholezystitis, Cholangitis, Gallenkoliken, akute Hepatitis, Pyelonephrititis, Nephro-/Urolithiasis, Pankreatitis, andere intestinale Perfusionsstörungen, Kolitis, intestinale Obstruktion, Ulcera duodeni oder ventriculi oder abdominelle Malignome.
Als Differenzialdiagnosen der chronischen Pfortaderthrombose stehen andere Ursachen einer portalen Hypertension im Vordergrund, darunter die Leberzirrhose, andere vaskuläre Lebererkrankungen (z. B. nodulär regenerative Hyperplasie, idiopathische portale Hyertension), die isolierte Milzvenenthrombose und Gallenwegserkrankungen (z. B. primär biliäre Zirrhose, biliäre Entwicklungsstörungen).

Therapie

Akute Pfortaderthrombose

Das Therapieziel bei akuter Portalvenenthrombose besteht in der Rekanalisation der verschlossenen Portalvene. Zugrunde liegende Risikofaktoren sollten, sofern möglich, behandelt werden. Spontane Rekanalisationen ohne Einsatz einer Antikoagulation sind ungewöhnlich (<10 % der Fälle).
Kontrollierte Daten zur Antikoagulation existieren nicht, aber prospektive Kohortenanalysen schätzen die Erfolgsrate der systemischen Antikoagulation auf ca. 40 %. Daher ist die therapeutische Antikoagulation die am häufigsten verwendete Therapie der akuten Pfortaderthrombose. Bei Einbeziehung der Milzvene oder Nachweis von Aszites sinkt die Erfolgsrate der therapeutischen Antikoagulation. Höhere Erfolgsraten werden erzielt je früher die Antikoagulation begonnen wird. Die Rate schwerer Komplikation wird mit weniger als 5 % angegeben (DeLeve et al. 2009; Plessier et al. 2010; Hall et al. 2011).
Für andere Behandlungsverfahren liegen deutlich weniger Erfahrungen vor. Die systemische Thrombolyse ist wenig effektiv, wahrscheinlich auch deshalb, weil die Medikation nur unzureichend zum Wirkort gelangt. Erfolgreicher scheint die lokale Thrombolyse zu sein, die aber nur von erfahrenen Zentren angeboten wird (u. a. transhepatischer Zugang). Schwere Komplikationen bis hin zu Todesfällen sind beschrieben. Besteht der Verdacht auf eine intestinale Infarzierung kann eine chirurgische Thrombektomie indiziert sein.
Angesichts der unterschiedlichen zugrunde liegenden Ätiologien der Pfortaderthrombose muss nach erfolgreicher Therapie eine individuelle Risikoabschätzung von Rekurrenzwahrscheinlichkeit und Blutungsgefährdung durchgeführt werden. Bei Rezidivgefahr deuten die Daten auf einen Nutzen einer dauerhaften Antikoagulation. Ob ein Absetzen oraler Antikonzeptiva vorteilhaft ist, ist unklar.

Chronische Pfortaderthrombose

Bei der chronischen Pfortaderthrombose konzentrieren sich die Behandlungsmaßnahmen auf die Komplikationen der portalen Hypertension. Bei Vorliegen von gastrischen oder Ösophagusvarizen wird die Therapie analog zur Situation bei Leberzirrhose gehandhabt (DeLeve et al. 2009). Zur Senkung des Portaldruckes kommen nichtkardioselektive Betablocker zum Einsatz, obwohl die Datenlage noch lückenhaft ist. Einzelne Berichte zur erfolgreichen Milzarterienembolisation (MAE) zur Senkung des portalen Einstroms liegen vor.

Pfortaderthrombose bei Leberzirrhose

Während die Antikoagulation zur Therapie der zirrhoseassoziierten Pfortaderthrombose früher kritisch diskutiert wurde, legen neue Daten nahe, dass diese Therapie sowohl effektiv als auch sicher sein kann. Dabei wurden sowohl die Prophylaxe einer zirrhoseassoziierten Pfortaderthrombose als auch die therapeutische Situation untersucht. Der primär-prophylaktische Einsatz von Enoxaparin verhinderte die Entwicklung einer zirrhoseassoziierten Pfortaderthrombose komplett (Delgado et al. 2012). Die Antikoagulation mittels Vitamin-K-Antagonisten oder niedermolekularem Heparin führte bei subakuter zirrhoseassoziierter Pfortaderthrombose in der Hälfte der Patienten zur kompletten Rekanalisation, bei zwei Drittel der Patienten wurde zumindest ein teilweises Ansprechen gesehen (Villa et al. 2012).
Die interventionelle Therapie mittels TIPS erreichte sogar noch höhere Ansprechraten mit komplettem Ansprechen in 57 % und Teilansprechen bei allen Patienten (Luca et al. 2011).
Während es für einen Einsatz der primär-prophylaktischen Antikoagulation noch einer besseren Definition der Risikopatienten bedarf, sollte bei nachgewiesener zirrhoseassoziierter Pfortaderthrombose eine Antikoagulation überprüft und bei geeigneten Patienten auch eine TIPS-Anlage in Erwägung gezogen werden.

Verlauf und Prognose

Wird bei akuter Pfortaderthrombose frühzeitig eine Therapie initiiert, ist der Verlauf häufig günstig. In einigen Fällen kommt es binnen Stundenfrist zum Rückgang der Symptome und die Entwicklung einer portalen Hypertension ist selten. Die Gesamtmortalität liegt deutlich unter 10 % (DeLeve et al. 2009; Plessier et al. 2010).
Bei der kavernösen Transformation hängt die Prognose von der Kontrolle der portalen Hypertension ab. Dies gelingt in den meisten Fälle gut, so dass eine deutlich bessere Prognose als bei zirrhotischer portaler Hypertension resultiert. Die Gesamtprognose der Patienten kann allerdings durch eine der Thrombose zugrunde liegende Erkrankung eingeschränkt sein.

Besondere Aspekte

Pylephlebitis

Als besondere Verlaufsform können infektiöse Erkrankungen eine Pfortaderthrombose verursachen (Kanellopoulou et al. 2010). Die septische Pfortaderthrombose (Pylephlebitis) zeichnet sich durch Schübe hohen, undulierenden Fiebers und Schüttelfrosts aus. Schmerzen im Bereich des rechten Oberbauchs sind häufig, und je nach Ausmaß des septischen Geschehens kann es auch zum Schock kommen. In Blutkulturen lassen sich häufig Bacteroides spp. und andere enterische Bakterienspezies nachweisen. In der Leber können sich Mikroabszesse ausbilden. Bei Verdacht auf eine Pylephlebitis besteht eine dringliche Indikation zur sofortigen antibiotischen Therapie.
Literatur
DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G (2009) AASLD practice guidelines. Vascular disorders of the liver. Hepatology 49:1729–1764CrossRefPubMed
Delgado MG, Seijo S, Yepes I, Achécar L, Catalina MV, García-Criado Á, Albrades JG, de la Peña J, Bañares R, Albillos A, Bosch J, García-Pagán JC (2012) Efficacy and safety of anticoagulation on patients with cirrhosis and portal vein thrombosis. Clin Gastroenterol Hepatol 10:776–783CrossRefPubMed
Hall TC, Garcea G, Metcalfe M, Bilku D, Dennison AR (2011) Management of acute non-cirrhotic and non-malignant portal vein thrombosis: a systematic review. World J Surg 35:2510–2520CrossRefPubMed
Kanellopoulou T, Alexopoulou A, Theodossiades G, Koskinas J, Archimandritis AJ (2010) Pylephlebitis: an overview of non-cirrhotic cases and factors related to outcome. Scand J Infect Dis 42:804–811CrossRefPubMed
Llop E, de Juan C, Seijo S, García-Criado A, Abraldes JG, Bosch J, García-Pagán JC (2011) Portal cholangiopathy: radiological classification and natural history. Gut 60:853–860CrossRefPubMed
Luca A, Miraglia R, Caruso S, Milazzo M, Sapere C, Maruzzelli L, Vizzini G, Tuzzolino F, Gridelli B, Bosch J (2011) Short- and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. Gut 60:846–852CrossRefPubMed
Plessier A, Darwish-Murad S, Hernandez-Guerra M, Consigny Y, Fabris F, Trebicka J, Heller J, Morard I, Lasser L, Langlet P, Denninger MH, Vidaud D, Condat B, Hadengue A, Primignani M, Garcia-Pagan JC, Janssen HLA, Valla D, European Network for Vascular Disorders of the Liver (EN-Vie) (2010) Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: a prospective multicenter follow-up study. Hepatology 51:210–218CrossRefPubMed
Villa E, Cammà C, Marietta M, Luongo M, Critelli R, Colopi S, Tata C, Zecchini R, Gitto S, Petta S, Lei B, Bernabucci V, Vukotic R, de Maria N, Schepis F, Karampatou A, Caporali C, Simoni L, Del Buono M, Zambotto B, Turola E, Fornaciari G, Schianchi S, Ferrari A, Valla D (2012) Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 143:1253–1260CrossRefPubMed