DGIM Innere Medizin
Autoren
Klaus Kenn und Rainer Glöckl

Pneumologische Rehabilitation

Die pneumologischen Rehabilitation (PR) hat sich als eine unverzichtbare Komponente im Behandlungskonzept vieler chronischer Lungenerkrankungen etabliert. Dabei ist PR als ein evidenzbasierter, multidisziplinärer, multimodaler Therapieansatz zu verstehen für Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen, die symptomatisch sind und oft Einschränkungen der Aktivitäten des alltäglichen Lebens zeigen. Als Bestandteil einer individualisierten Therapie soll die PR die Krankheitssymptome reduzieren, die körperliche Leistungsfähigkeit und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben verbessern sowie Kosten für das Gesundheitswesen minimieren, indem die systemischen Auswirkungen der Erkrankung vermindert werden. Gleichzeitig ist es notwendig, eine Verhaltensänderung bei den Betroffenen zu erzielen, die eine dauerhafte Aufrechterhaltung eines erhöhten Aktivitätsniveaus zum Ziel hat. Bei der Erfassung des Gesundheitsstatus ist es wichtig, nicht nur auf die chronische Lungenerkrankung selbst zu fokussieren, sondern eventuell bestehender Komorbidität ausreichende Beachtung zu schenken.

Definition

Die pneumologischen Rehabilitation (PR) hat sich als eine unverzichtbare Komponente im Behandlungskonzept vieler chronischer Lungenerkrankungen etabliert. Dabei ist PR als ein evidenzbasierter, multidisziplinärer, multimodaler Therapieansatz zu verstehen für Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen, die symptomatisch sind und oft Einschränkungen der Aktivitäten des alltäglichen Lebens zeigen. Als Bestandteil einer individualisierten Therapie soll die PR die Krankheitssymptome reduzieren, die körperliche Leistungsfähigkeit und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben verbessern sowie Kosten für das Gesundheitswesen minimieren, indem die systemischen Auswirkungen der Erkrankung vermindert werden. Gleichzeitig ist es notwendig, eine Verhaltensänderung bei den Betroffenen zu erzielen, die eine dauerhafte Aufrechterhaltung eines erhöhten Aktivitätsniveaus zum Ziel hat. Bei der Erfassung des Gesundheitsstatus ist es wichtig, nicht nur auf die chronische Lungenerkrankung selbst zu fokussieren, sondern eventuell bestehender Komorbidität ausreichende Beachtung zu schenken.
PR-Programme sollten folgende Komponenten beinhalten:
  • Erfassung des Gesundheitsstatus
  • Schulung und Motivation
  • Trainings- und Atemtherapie
  • Verbesserung des Ernährungsstatus
  • psychosozialer Support
Weiter gefasst heißt dies, dass PR ein breites Spektrum verschiedener Interventionen in einem lebenslangen Prozess von körperlicher Aktivität und positiver Krankheitsbearbeitung beinhalten sollte. Dazu ist eine funktionierende Zusammenarbeit von Patienten, deren Familien und Anbietern therapeutischer Leistungen notwendig (Spruit et al. 2013). Je nach Schweregrad der Erkrankung wird eine ausreichende apparative und personelle Expertise für die PR voraussetzt.
Die therapeutischen Ansätze beschränken sich bei weitem nicht nur auf Atemwege und Lunge selbst. Vielmehr wird immer deutlich, dass die PR eine umfassende und beinahe ideale Behandlungsoption darstellt, die insbesondere für die Volkskrankheit COPD („Chronic Obstructive Pulmonary Disease“) fast sämtliche Aspekte der COPD-assoziierten Komorbidität adressiert. Hierzu zählen neben der direkten Verbesserung der Muskelfunktion auch die positive Beeinflussung metabolisch-osteologischer Parametern, die Verminderung von Angst und Depression und die Reduktion der kardiovaskulären Morbidität.

Indikationen und Evidenz

Insbesondere bei der COPD kann eine multimodale, qualitativ hochwertige pneumologische Rehabilitation den Effekten einer medikamentösen Therapie gleichgesetzt werden, so dass leitlinienkonform ab Stadium II nach GOLD eine PR verordnet werden sollte. Empfehlungen entsprechend der neuen GOLD-Klassifikation A–D sind noch nicht konsentiert. Die Evidenzlage für die PR bei COPD verbessert sich stetig (Tab. 1).
Tab. 1
Effekte der pneumologischen Rehabilitation bei COPD. (Nach Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2013)
Gesicherte Effekte der pneumologischen Rehabilitation bei COPD
Evidenzgrad
Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit
A
Verringerung der Atemnot
A
Verbesserung der krankheitsbezogenen Lebensqualität
A
Reduktion der Anzahl von Krankenhausaufenthalten und Krankenhaustagen
A
Verbesserung von COPD-assoziierter Angst und Depression
A
Verbessert die Erholung nach einer Exazerbation
A
Kraft- und Ausdauertraining der oberen Extremität verbessert die Funktion der Arme
B
Positive Effekte eines Trainingsprogrammes überdauern die Trainingsperiode
B
Lebensverlängernd
B
Verstärkung der Effekte langwirksamer Bronchodilatatoren
B
Atemmuskeltraining ist effektiv, insbesondere in Kombination mit einem allgemeinen körperlichen Training
C
Neben der COPD als bei weitem häufigster Rehabilitationsindikation rücken nun auch andere chronische Lungenkrankheiten wie beispielsweise fibrosierende Lungenerkrankungen bei zunehmend besserer Datenlage in den Fokus (Huppmann et al. 2012) (Tab. 2). Für das Asthma bronchiale liegen bezüglich der Einzelkomponenten einer PR wie z. B. Schulung und Trainingstherapie überzeugende Ergebnisse aus hochwertigen Studien vor, wenngleich die Evidenz für den Gesamtprozess „Rehabilitation“ bei Asthmatikern noch schwach ist. Dass auch Patienten, die an einer pulmonalen arteriellen Hypertonie leiden, entgegen früheren Befürchtungen sicher und effektiv trainierbar sind, konnte in einer Studie eindrucksvoll gezeigt werden (Mereles et al. 2006). Für die Indikationen Mukoviszidose, Bronchiektasen, Obesitashypoventilation sowie Z. n. Primärtherapie eines Bronchialkarzinoms liegen bisher nur kleinere Untersuchungen vor.
Tab. 2
Indikationen zur pneumologischen Rehabilitation. (Nach Spruit et al. 2013)
COPD
Asthma bronchiale
Bronchiektasen
Interstitielle Lungenerkrankungen
Obesitas-Hypoventilations-Syndrom
Neuromuskuläre Erkrankungen
Anschluss-Reha nach Primärbehandlung bei Bronchialkarzinom
Um ein flächendeckendes, qualitativ hochwertiges Netzwerk an pneumologischer Rehabilitation mit definierten Mindestanforderungen an personeller und apparativer Expertise anbieten zu können, bedarf es in Deutschland zeitnah intensiver Bemühungen. Dazu müssen insbesondere noch ambulante Strukturen geschaffen werden, die komplementär zu den vorwiegend stationären Angeboten eine angemessene, langfristige Versorgung gewährleisten können. International ist der Sektor der ambulanten pneumologischen Rehabilitation deutlich weiter entwickelt.
Leider werden auf Seiten der zuständigen Kostenträger häufig PR-ablehnende Strategien verfolgt, so dass speziell bei der COPD trotz definierter, frühzeitiger PR-Indikation die Realität hinter den Leitlinienempfehlungen weit hinterher hinkt.
Gerade im Anschluss an eine akute Exazerbation der COPD (AECOPD) zeigt ein aktueller Cochrane Review (Puhan et al. 2011), dass die Durchführung einer PR die Rehospitalisationsrate und auch die Mortalität günstig beeinflussen kann. Die „number needed to treat“ (NNT) zur Verhinderung einer erneuten Hospitalisation wegen AECOPD liegt bei nur 4, für die Reduktion der Mortalität wurde eine NNT von 6 errechnet. Dies sind eindrucksvolle Ergebnisse, die von keiner anderen COPD-Therapieoption erreicht werden und somit eindeutig für eine PR nach AECOPD sprechen.

Komponenten

Rehabilitationsorientierte Diagnostik („Reha-Assessment“) als Voraussetzung für eine individuelle Therapie

Der Grundstein einer erfolgreichen Therapie- und Trainingsplanung beginnt mit einer individuellen und detaillierten Diagnostik am Anfang der PR. Anamnese, Lungenfunktionsdiagnostik, Basislabor, EKG, körperliche Untersuchung und Belastungstests stellen die grundlegenden Elemente des „Reha-Assessments“ dar. Darüber hinaus sollten mit dem Patienten gemeinsam erarbeitete Therapieziele besprochen werden. Wünsche und Erwartungen des Patienten sollten dabei ebenso berücksichtigt und auf Realisierbarkeit geprüft werden wie die individuellen Voraussetzungen.

Überprüfung und Optimierung der Pharmakotherapie

Die PR stellt einen geeigneten Rahmen dar, um unter fachärztlicher Kontrolle die gegenwärtige Pharmakotherapie auf Aktualität und ggf. deren Optimierung zu überprüfen.

Bewegungs-, Sport- und Trainingstherapie

Einer der entscheidendsten nichtmedikamentösen Therapiebausteine für Patienten mit chronischen Atemwegs- und Lungenerkrankungen ist die körperliche Aktivität. Im Rahmen einer PR werden Patienten in strukturierten Trainingseinheiten im Rahmen ihrer persönlichen Ressourcen an einen individuellen Trainingsplan herangeführt (Gloeckl et al. 2013).

Ausdauertraining

Ein gezieltes Ausdauertraining der oberen und unteren Extremitäten gilt als eine der wichtigsten Basiskomponenten in der Trainingstherapie. Die Effekte eines Ausdauertrainings werden v. a. einer Ökonomisierung der trainierten Muskulatur durch eine verbesserte Sauerstoffaufnahme zugeschrieben. Obwohl bereits ein nieder-intensives Training bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen zu einer Verbesserung von Atemnot und Lebensqualität führt, können durch höhere Trainingsintensitäten auch größere physiologische Effekte erzielt werden. Patienten mit fortgeschrittenen Lungenerkrankungen sind jedoch aufgrund gesteigerter Atemnot meist nicht in der Lage, über einen längeren Zeitraum ein kontinuierliches Ausdauertraining mit hohen Intensitäten durchzuhalten. Ein Intervalltraining, das durch den unmittelbaren Wechsel von Belastungs- und Erholungsphasen charakterisiert ist, gilt als mögliche alternative Trainingsform, die Patienten mit schweren Lungenerkrankungen ein sinnvolles Ausdauertraining ermöglichen kann. Geeignete Trainingsmöglichkeiten sind u. a. Fahrradergometer, Laufband, Schwimmen, Walking, Nordic Walking, Crosstrainer etc.

Krafttraining

Bei vielen chronischen Lungenerkrankungen rücken neben einer reduzierten Lungenfunktion auch extrapulmonale Manifestation wie z. B. muskuläre Dysfunktion und Atrophie in den Vordergrund der körperlichen Leistungslimitierung. Deshalb wird zusätzlich die Durchführung eines gezielten Krafttrainings für Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen auf höchstem Evidenzgrad empfohlen. Im Vergleich zum Ausdauertraining stellt Krafttraining für Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen eine geringere metabolische und ventilatorische Belastung dar und wird deshalb zumeist besser toleriert. Krafttraining kann an Trainingsgeräten, mit freien Gewichten, Gewichtsmanschetten oder im Rahmen alltagsrelevanter Übungen mit dem eigenen Körpergewicht durchgeführt werden. Entscheidend hierbei ist es, während des Trainings eine lokale muskuläre Ermüdung zu erzielen. Im Allgemeinen ist im Rahmen einer PR mit einem Kraftzuwachs von ca. 15–25 % zu rechnen. Bei multimorbiden Patienten sind eventuelle absolute Kontraindikationen für ein Krafttraining wie z. B. eine dekompensierte Herzinsuffizienz, hochgradige Herzklappenfehler, akute Lungenembolie zu beachten. Die pulmonale Hypertonie beispielsweise gilt nur als relative Kontraindikation für Krafttraining. Die Anleitung und Überwachung des Trainings bei diesen Patienten sollte jedoch spezialisierten Zentren vorbehalten sein (Mereles et al. 2006).

Neuromuskuläre Elektrostimulation

Die neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) ist eine Trainingsmethode, die vor allem bei Patienten mit sehr starker Belastungsdyspnoe, extremer Muskelatrophie oder in akuten Krankheitsphasen mit vermehrter Immobilisation angewandt wird. Hierbei wird der zu trainierende Muskel über auf der Haut positionierte Elektroden mittels elektrischer Impulse zur Kontraktion gebracht. In ersten Studien bei Patienten mit schwerer COPD konnten durch 4- bis 6-wöchige Anwendungen einer NMES signifikante Kraft- und Leistungszugewinne im Vergleich zu einer Gruppe mit „Placebo“-NMES beobachtet werden. Die ergänzende Applikation einer NMES im Rahmen eines Rehabilitationsprogrammes scheint besonders bei kachektischen COPD-Patienten noch zu einer zusätzlichen Leistungssteigerung beitragen zu können. Der Vorteil eines NMES-Trainings, besonders bei COPD-Patienten mit einer schweren Krankheitsausprägung, liegt v. a. in der verhältnismäßig sehr geringen metabolischen und ventilatorischen Belastung während des Trainings. Eine evidenzbasierte Empfehlung für NMES liegt noch nicht vor.

Atemmuskeltraining

Viele Patienten mit COPD leiden wegen ihrer veränderten Atemphysiologie an einer Atemmuskelschwäche. Eine manifeste Atemmuskelschwäche trägt u. a. zu verstärkter Dyspnoe, Hyperkapnie und einer reduzierten Leistungsfähigkeit bei. Inspiratorisches Atemmuskeltraining (IMT) wird deshalb zunehmend als Bestandteil eines medizinischen Trainingsprogrammes bei pneumologischen Patienten angesehen. IMT sollte nur für selektierte Patienten mit einer Atemmuskelschwäche (definiert als Pi maximal <60 cm H20) angewandt werden. Hierbei wird über kleine handliche Devices schnell und kräftig gegen einen definierten Widerstand eingeatmet. Als bisher nachgewiesene Effekte eines IMT gelten eine Steigerung der inspiratorischen Maximalkraft und Kraftausdauer sowie eine Reduktion der Dyspnoe in Ruhe und bei Belastung. Die Evidenzlage reicht für eine offizielle Empfehlung in den Leitlinien noch nicht aus.

Vibrationstraining

Durch ein Training auf speziellen Vibrationsplatten lassen sich in Abhängigkeit von der Schwingungsfrequenz und der ausgeführten Übung unterschiedliche Ziele von Muskellockerung oder Mobilisation bis hin zum Muskelaufbau erreichen. Beim beidbeinigen Stand auf der Vibrationsplatte werden die Beine seitenalternierend um einige Millimeter nach oben und unten bewegt. Das Wirkprinzip eines intensiven, leistungsbetonten Vibrationstrainings beruht dabei auf einem Training bei Frequenzen, bei denen die trainierende Muskulatur reflektorisch angespannt wird und nicht mehr relaxieren kann.
Erste Studien bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen konnten leistungssteigernde Effekte durch ein Vibrationstraining zeigen. Diese Effekte wurden v. a. auf eine Optimierung im Bereich der intra- und intermuskulären Koordination zurückgeführt. Die Implementierung eines zusätzlichen Vibrationstrainings in ein traditionelles Trainingskonzept könnte ein neuer, vielversprechender Ansatz in der pneumologischen Trainingstherapie sein. Für eine Leitlinienempfehlung liegen noch zu wenige pneumologische Studien vor.

Sauerstofflangzeittherapie (LTOT)

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass durch eine zusätzliche Applikation von Sauerstoff während des Trainings die körperliche Leistungsfähigkeit gesteigert, das Ausmaß der dynamischen Überblähung verringert und das subjektive Atemnotempfinden hypoxämischer Patienten reduziert werden kann. Neben einer Verbesserung der respiratorischen Funktion führt eine Sauerstoffgabe auch zu einer gesteigerten Sauerstoffversorgung und -aufnahme in der Beinmuskulatur (Maltais et al. 2001). Über diesen Mechanismus erklärt sich ein weiterer Anteil der leistungssteigernden Wirkung einer Sauerstofftherapie während des Trainings. Die PR ist ein geeigneter Ort, um sowohl die Indikation für eine LTOT zu prüfen, als auch bei bestehender LTOT ggf. eine Optimierung der Sauerstoffflussraten vorzunehmen.

Atemmuskelentlastung durch nichtinvasive Beatmung (NIV)

Vor allem in Reha-Einrichtungen, die sich mit fortgeschrittenen Lungenerkrankungen befassen, stellt die Indikationsstellung zu einer NIV bzw. die Optimierung der Beatmungseinstellung eine weitere Option einer modernen PR dar. Patienten mit erschöpfter Atempumpe können nachts durch eine optimierte NIV ihre unter einer auf Dauer nicht tolerablen Beanspruchung stehende Atemmuskulatur entlasten.
Die Kombination aus körperlichem Training und NIV bei respiratorischer Globalinsuffizienz stellt einen verhältnismäßig unbekannten und neuen Behandlungsansatz dar. Bislang wurde eine Kombination dieser beiden therapeutischen Optionen eher als nicht machbar angesehen, da die Leistungsfähigkeit bei hyperkapnischen Patienten derart reduziert ist, dass eine körperliche Rekonditionierung nicht realisierbar erscheint. Da die NIV die Atempumpe der Patienten entlastet, wird einigen schwer kranken Patienten dadurch ggf. überhaupt erst die aktive Teilnahme an einem körperlichen Training ermöglicht. Erste Studien zeigen, dass die Kombination von NIV mit einer gezielten Trainingstherapie sowohl Belastungsdyspnoe als auch körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten positiv beeinflussen kann

Atemphysiotherapeutische Maßnahmen

Physiotherapeutische Atemtherapie stellt ebenfalls eine weitere nichtmedikamentöse Behandlungsoption dar. Ziel dieser physiotherapeutischen Behandlungstechniken ist es, zur Erhaltung, Verbesserung und Wiederherstellung einer bestmöglichen Atemfunktion beizutragen. Zum einen werden grundlegende Atemtechniken wie die Lippenbremse, zwerchfellbetonte Bauchatmung, atemerleichternde Stellungen und Übungen zur Atemwahrnehmung vermittelt und geschult. Darüber hinaus werden u. a. Techniken zur Hustenvermeidung, Sekrettransport und -elimination oder zur Thoraxmobilisation teils unter Einsatz von Atemhilfsgeräten angewandt. Trotz breiter Anwendung fehlt für die Atemphysiotherapie bislang der Evidenznachweis, was dringenden Forschungsbedarf erzeugt.

Patientenschulung (Gesundheits- und Verhaltenstraining)

Eine strukturierte Patientenschulung ist eine der grundlegenden Voraussetzungen für ein verbessertes Verständnis der eigenen Erkrankung bzw. derer Behandlungsoptionen. Im Rahmen von Patientenschulungen sollten u. a. folgende Inhalte vermittelt werden:
  • Hintergründe über die Entstehung der Erkrankung
  • Stellenwert der einzelnen PR-Bausteine
  • richtiger Umgang mit Dosieraerosolen
  • Selbstwirksamkeit im Rahmen der Therapie
  • Anleitung zur dauerhaften Verhaltensänderung (Nikotinkarenz, mehr körperliche Aktivität etc.)

Ernährungsberatung

Häufig weisen Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen ein Körpergewicht unter- oder oberhalb des Normbereichs auf. In beiden Fällen ist eine adäquate, individuelle Ernährungsberatung anzuraten. Bei adipösen Patienten führt eine Gewichtsreduktion zu einer Verringerung der (belastungsinduzierten) Atemnot und zu einer Verbesserung eventuell bestehender schlafbezogene Atmungsstörungen. Bei kachektischen Patienten ist auf eine Gewichtszunahme abzuzielen ggf. mit Hilfe hochkalorischer Zusatznahrung. Eine Gewichtszunahme ist für diese Patienten von großer Bedeutung, da Kachexie per se mit einem erheblich gesteigerten Mortalitätsrisiko verbunden ist.

Nikotinentwöhnung

Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen, die zusätzlich noch aktive Raucher sind, sollte unbedingt die Teilnahme an einem Nikotinentwöhnungsprogramm angeraten werden. Weiter geführtes Rauchen führt zu einer deutlich rascheren Progredienz chronischer Lungenerkrankungen. Wann immer die Patienten mit dem Rauchen aufhören, eine weitere Verschlechterung der Lungenfunktion lässt sich durch Nikotinkarenz in jedem Alter deutlich verlangsamen. Neuere Daten zeigen zudem, dass Medikamente, insbesondere Kortikosteroide, bei laufendem Nikotinkonsum in ihrer Wirkung limitiert oder sogar aufgehoben werden.

Psychosoziale Diagnostik, Therapie und Beratung

Die Prävalenz von Depressionen, Angst und insbesondere Panikstörungen bei Patienten mit chronischen Lungenkrankheiten ist hoch und für den weiteren Verlauf relevant. Sie geht mit gehäuften Krankenhauseinweisungen, längeren Liegezeiten im Krankenhaus, häufigeren Arztkonsultationen und einer verschlechterten Lebensqualität einher. Zudem gibt es Hinweise auf ein vorzeitiges Versterben dieser Patienten. Ob es sich dabei um eine wirkliche Komorbidität oder eher eine Koinzidenz handelt, ist weiter unklar, erscheint aber im Hinblick auf die notwendigen Konsequenzen nicht bedeutsam. Bislang wird die psychische Komorbidität unterschätzt und deutlich zu selten diagnostiziert und therapiert. Im Rahmen einer PR sollte die Erfassung und Therapie psychischer Begleitphänomene unbedingt in das jeweilige Therapieangebot mit aufgenommen werden.

Sozialberatung

Häufig sind Patienten durch die Einschränkungen ihrer Lungenerkrankungen nur noch bedingt erwerbs-und teilhabefähig. Hierzu bietet eine Sozialberatung im Rahmen einer PR eine gute Option, um Hilfestellung für zukünftige berufliche Perspektiven zu geben. Auch bei Informationen rund um Anträge an Versicherungen oder Behörden, z. B. bzgl. der Ausstellung eines Behindertenausweis oder der Beantragung einer Pflegestufe, kann eine Sozialberatung unterstützend in Anspruch genommen werden.

Beantragung einer pneumologischen Rehabilitation

Die Gewährung einer PR ist in Deutschland je nach Zuständigkeit entweder durch die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) oder durch die Rentenversicherungen (DRV) möglich, wenn die Patienten durch die Krankheitsfolgen in ihrer Lebensführung nachhaltig beeinträchtigt sind. Die Antragsstellung kann nur durch Ärzte vorgenommen werden, die entsprechend § 11 der Rehabilitationsrichtlinien hierfür qualifiziert sind.
Die Nationale Versorgungsleitlinie aus 2012 sieht mit Evidenzgrad A für COPD-Patienten zudem dauerhafte Reha-Maßnahmen wie z. B. „Lungensport“ vor. Solche Lungensportgruppen sind jedoch noch nicht in ausreichender Zahl vorhanden, um ein flächendeckendes Angebot vorzuhalten.
Literatur
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Huppmann P, Sczepanski B, Boensch M et al. (2012) Effects of in-patient pulmonary rehabilitation in patients with interstitial lung disease. Eur Respir J (EPub vor Druck)
Maltais F, Simon M, Jobin J, Desmeules M, Sullivan MJ, Bélanger M, Leblanc P (2001) Effects of oxygen on lower limb blood flow and O2 uptake during exercise in COPD. Med Sci Sports Exerc 33(6):916–922PubMedCrossRef
Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S et al (2006) Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Circulation 114(14):1482–1489PubMedCrossRef
Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M et al (2011) Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 10:CD005305PubMed
Spruit M, Singh SJ, Garvey C et al (2013) An Official American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 188(8):e13–e64PubMedCrossRef
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www.​lungensport.​org. Zugegriffen am 06.07.2013
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