DGIM Innere Medizin
Autoren
Michael Schirmer, Christian Dejaco und Christina Duftner

Polymyalgia rheumatica

Die Polymyalgia rheumatica (PMR), eine entzündliche Erkrankung des rheumatischen Formenkreises, tritt praktisch ausschließlich nach dem 50. Lebensjahr auf und ist durch akut einsetzende Schmerzen im Bereich des Schulter- und Beckengürtels (beidseitig) sowie der Nackenmuskulatur charakterisiert. Morgensteifigkeit, ein allgemeines Krankheitsgefühl und eine Erhöhung der Akutphaseparameter (Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktives Protein) kommen meist dazu. Kortikosteroide sind die zentrale Therapie der Polymyalgia rheumatica.

Definition

Die Polymyalgia rheumatica (PMR), eine entzündliche Erkrankung des rheumatischen Formenkreises, tritt praktisch ausschließlich nach dem 50. Lebensjahr auf und ist durch akut einsetzende Schmerzen im Bereich des Schulter- und Beckengürtels (beidseitig) sowie der Nackenmuskulatur charakterisiert. Morgensteifigkeit, ein allgemeines Krankheitsgefühl und eine Erhöhung der Akutphaseparameter (Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktives Protein) kommen meist dazu. Die Polymyalgia rheumatica ist somit eine typische und die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung des älteren Patienten.

Pathophysiologie

Die Ätiologie der Polymyalgia rheumatica ist multifaktoriell und eng verwandt mit derjenigen der Riesenzellarteriitis (RZA). Es handelt sich dabei um ein immunologisches Geschehen, wobei der Immungenetik (HLA-Klasse-II-Gene), Umweltfaktoren und vermutlich auch vorangehenden Infektionen eine kausale Bedeutung zuzuschreiben ist. Allerdings konnte bisher kein auslösender Erreger identifiziert werden, möglicherweise sind verschiedene Erreger je nach genetischem Hintergrund und anderen Faktoren involviert. Neben den dendritischen Zellen spielen vor allem die Th1-Zellen eine Rolle, die auch mit einem Überschuss an proinflammatorischen Zytokinen einhergeht. Inwieweit eine vermehrte Produktion des Interleukin-10 vor dem Ausbruch einer Riesenzellarteritiis schützt, ist noch zu bestätigen. In der Synovia von Patienten mit Polymyalgia rheumatica fanden sich zudem vor allem Makrophagen und proinflammatorische T-Helferzellen (Th-Zellen) mit ausgeprägter Zytokinproduktion.

Epidemiologie/Alter/Gender Klinik

Die Polymyalgia rheumatica ist zwar auf die Gesamtbevölkerung bezogen selten, jedoch bei den über 50-Jährigen beträgt die jährliche Inzidenz immerhin 58 pro 100.000 Einwohner. Die Prävalenz der Polymyalgia rheumatica wird je nach Region bei den über 50-Jährigen sogar mit mehr als 7 pro 1000 Einwohner angegeben und steigt mit zunehmendem Alter. Das Verteilungsgebiet ist fast ausschließlich Europa, Amerika und Australien, wobei die Bevölkerung im Norden deutlich häufiger an Polymyalgia rheumatica erkrankt als im Süden. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 70. und dem 80. Lebensjahr, somit dürfte die Polymyalgia rheumatica aufgrund der Verschiebungen der Alterspyramide in Zukunft insgesamt eher häufiger werden. Frauen sind im Vergleich zu Männern fast doppelt so oft betroffen.

Diagnostik

Schon bei Verdacht auf eine Polymyalgia rheumatica ist eine rasche und frühe Abklärung mit entsprechender Therapieempfehlung sinnvoll. Die Diagnose der Polymyalgia rheumatica ist jedoch nicht immer einfach. Insbesondere müssen andere Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden.

Klinik

Typisch für die Klinik ist ein neu aufgetretener, beidseitiger, stammnaher Extremitätenschmerz und Steifigkeit bei einem Patienten älter als 50 Jahren. Meist sind die Schultern und Oberarme, seltener auch der Beckengürtel und die Oberschenkel betroffen. Die passive Beweglichkeit der Schulter und Hüftgelenke ist in der Regel normal. Einseitige Beschwerden sind äußerst selten. Klinische Zeichen einer Riesenzellarteriitis lassen sich bei etwa 10 % der Patienten mit Polymyalgia rheumatica feststellen. An peripheren Beteiligungen werden eine nicht erosive, selbstlimitierte, asymmetrische Arthritis vor allem der Knie- und Handgelenke ebenso beschrieben wie ein Karpaltunnelsyndrom und eine Schwellung mit eindrückbaren Ödemen der Hand- und Fußrücken als RS3PE („remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema“). Zusätzliche Allgemeinsymptome betreffen etwa jeden dritten Patienten, sind aber uncharakteristisch.

Klassifikationskriterien

Auch wenn Klassifikationskriterien nicht für die Diagnose einer Erkrankung entwickelt und empfohlen werden, können sie doch einen Anhalt bieten. Für Patienten älter als 50 Jahre mit neu aufgetretenen beidseitigen Schulterschmerzen und positiven Entzündungszeichen im Labor wurden 2012 die provisorischen Klassifikationskriterien von EULAR und ACR für Polymyalgia rheumatica entwickelt (Dasgupta et al. 2012). Die zu vergebenden Score-Punkte sind in Tab. 1 zusammengefasst. In der prospektiven Evaluation dieser Kriterien wurden bei 4 oder mehr Score-Punkten (ohne Ultraschall) eine Spezifität von 78 % und eine Sensitivität von 68 % für die Unterscheidung von den Kontrollpatienten errechnet. Zur Unterscheidung von Patienten ohne rheumatoider Arthritis war die Spezifität deutlich höher (88 %). Anzumerken ist, dass die Kontrollpatienten nicht gesund waren, sondern ebenso Schulterschmerzen als Leitsymptom hatten und somit die reale Situation bei der Klassifikation von Patienten mit Polymyalgia rheumatica widerspiegelten.
Tab. 1
Provisorische Klassifikationskriterien für Polymyalgia rheumatica von EULAR und ACR für über 50-jährige Patienten mit neu aufgetretenen bilateralen Schulterschmerzen und erhöhten Akute-Phase-Proteinen (erhöhte BSG und/oder CRP)
Kriterium
Ohne Ultraschall
Mit Ultraschall
Morgensteifigkeit >45 min
2
2
Hüftschmerzen oder eingeschränkte Beweglichkeit
1
1
Normaler RF oder ACPA
2
2
Fehlen von weiteren Gelenkschmerzen
1
1
≥1 Schulter mit Bursitis subdeltoidea und/oder Bizepssehnentenosynovitis und/oder Synovitis glenohumeralis UND ≥1 Hüfte mit Synovitis und/oder Bursitis trochanterica
1
Beide Schultern mit Bursitis subdeltoidea und/oder Bizepssehnentenosynovitis und/oder Synovitis glenohumeralis
1
Sensitivität 68 % und Spezifität 78 % bei
≥4 von 6 Punkten
 
Sensitivität 66 % und Spezifität 81 % bei
 
≥5 von 8 Punkten
ACPA Antikörper gegen citrullinierte Peptide/Proteine, BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP C-reaktives Protein, RF Rheumafaktor

Labor

Die meisten Patienten mit Polymyalgia rheumatica zeigen bei der Erstuntersuchung, aber auch bei einem Rezidiv der Erkrankung eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit und ein erhöhtes C-reaktives Protein. Somit ist eine Infektion immer auch differenzialdiagnostisch auszuschließen.
Charakteristisch für die Polymyalgia rheumatica ist das Fehlen eines Rheumafaktors und/oder eines Antikörpers gegen citrullinierte Peptide/Proteine (ACPA). Dieses wird im Scoring der provisorischen Klassifikationskriterien von 2012 für Polymyalgia rheumatica (Dasgupta et al. 2012) mit zwei Punkten berücksichtigt.

Bildgebung

Sowohl „im“ Ultraschall als auch „in der“ Magnetresonanztomographie (MRT) zeigen 83–96 % der Patienten mit Polymyalgia rheumatica entzündliche Veränderungen wie Bursitis subdeltoidea/subacromialis (letztere nur im MRT sichtbar), Tenosynovitis der langen Bizepssehne und/oder einen Erguss bzw. Synovitis im Glenohumeralgelenk. Im Hüftbereich imponieren Koxitis mit Erguss und/oder eine Bursitis trochanterica.
Mit den provisorischen Klassifikationskriterien von 2012 für Polymyalgia rheumatica (Dasgupta et al. 2012) wurde erstmalig der Ultraschall als ergänzende bildgebende Methode in die Klassifikation der Polymyalgia rheumatica eingeführt. Vor allem bei der Abgrenzung der Polymyalgia rheumatica zu anderen Schultererkrankungen als der rheumatoiden Arthritis zeigen die Kriterien unter Berücksichtigung des Ultraschalls eine gute Spezifität (89 % vs. 70 % bei der Abgrenzung zur rheumatoiden Arthritis). Sensitivität und Spezifität des Ultraschalls bei Polymyalgia rheumatica sind sehr gut mit denen des MRT vergleichbar, letztere jedoch vor allem aufwendiger und teurer.
Bei klinisch fraglichen Befunden anderer Gelenkregionen oder auch zur Diagnose eines gleichzeitigen RS3PE-Syndroms kann die bildgebende Diagnostik mittels Ultraschall oder MRT auf diese ausgedehnt werden. Die 18F-Fluorodeoxyglukose-Positronenemissionstomographie (18F-FDG-PET) hat in der Diagnostik der Polymyalgia rheumatica keine primäre Rolle. Lediglich bei Verdacht auf eine zugrundeliegende Riesenzellarteriitis oder zum Ausschluss eines okkulten neoplastischen Geschehens kann diese Methode in Einzelfällen zu empfehlen sein.

Differenzialdiagnostik

Abzugrenzen ist die Polymyalgia rheumatica vor allem von degenerativen Veränderungen, entzündlichen Arthritiden und der Arteriitis der großen Gefäße im Sinne einer Riesenzellarteriitis. In Einzelfällen kommt auch ein “infektiöses oder ein” neoplastisches Geschehen als Ursache der PMR-Symptome infrage.

Therapie

Kortikosteroide sind die zentrale Therapie der Polymyalgia rheumatica. Als initiale tägliche Dosis wird 12,5–25 mg Predisonäquivalent peroral empfohlen. Bei einer überwiegenden Mehrheit der Patienten mit Polymyalgia rheumatica kommt es darunter zu einem raschen Ansprechen und kompletten Verschwinden der Symptome innerhalb weniger Tage. Dies ist auch ein wichtiger Hinweis auf die Richtigkeit der Diagnosen, bei anderen entzündlich-rheumatologischen Erkrankungen oder bei gleichzeitiger Riesenzellarteriitis sind höhere Dosen an Kortikosteroiden notwendig. Zu niedrige Dosen „weniger als“ 10 mg Prednisonäquivalent täglich sind jedoch meist nicht ausreichend.
Im Verlauf kann die tägliche Dosis dann bei Beschwerdefreiheit alle zwei bis drei Wochen um 2,5 mg reduziert werden, ab einer täglichen Dosis von 10 mg werden laut den Empfehlungen der British Society of Rheumatology Dosisreduktionen nur mehr Reduktionen um 1 mg alle vier bis sechs Wochen empfohlen (Dasgupta et al. 2010).
Im Sinne einer Einsparung von Kortikosteroiden wurde bisher vor allem Methotrexat untersucht: Laut einer Metaanalyse führt Methotrexat in einer wöchentlichen Dosis von 10 mg zur Steroideinsparung und sollte sechs bis zwölf Monate nach Beendigung der Kortikosteroidtherapie als Monotherapie weitergeführt werden. Für andere Substanzen und Biologika liegen bisher keine fundierten Daten für eine Empfehlung als Therapie der Polymyalgia rheumatica vor.
Hinzuweisen ist noch auf die Osteoporoseprophylaxe, die je nach Nation unterschiedlichen Empfehlungen unterliegt.

Verlauf und Prognose

Der Krankheitsverlauf ist meist limitiert, kann aber in seltenen Fällen auch drei Jahre und mehr dauern. Regelmäßige klinische Verlaufskontrollen sind jedenfalls von großer Bedeutung. Diese umfassen sowohl die Kontrolle der aktuellen Krankheitsaktivität als auch die frühe Erkennung von Komplikationen (wie das neue Auftreten einer Riesenzellarteriitis) und Nebenwirkungen der verabreichten Therapie (wie Osteoporose).
Zur Quantifizierung der Krankheitsaktivität im Verlauf einer Polymyalgia rheumatica wurde der PMR-„Activity-Score“ (PMR-AS) als bisher einziger „Composite“-Index vorgeschlagen (Leeb et al. 2003), die Relevanz der Unterscheidung zwischen niedriger, mittlerer und hoher Krankheitsaktivität ist jedoch noch unklar.
Bezüglich Ansprechen auf Kortikosteroide werden drei Verläufe beschrieben (Weyand et al. 1999):
1.
Rasches Ansprechen ohne wesentlichen Relaps
 
2.
Rasches Ansprechen mit protrahiertem Verlauf
 
3.
Verbleib von Symptomen mit erhöhtem und protrahiertem Bedarf an Kortikosteroiden.
 

Besondere Aspekte

Multimorbidität der betroffenen Patienten

Die Erfassung und Berücksichtigung von Begleiterkrankungen, die einen Einfluss auf den Verlauf oder die Behandlung der Polymyalgia rheumatica haben können, umfasst vor allem die Riesenzellarteritiis, Osteoporose, Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Manifestationen oder ein Katarakt. Zumindest sind ein Osteoporosescreening zu Therapiebeginn und regelmäßiges Monitoring während des Krankheitsverlaufes zur Früherkennung eines beginnenden Diabetes mellitus unerlässlich.

Nebenwirkungen von Kortikosteroiden

Nachdem Kortikosteroide die vorrangige Therapieoption für Polymyalgia rheumatica darstellen, sind deren potenzielle Nebenwirkungen besonders zu berücksichtigen. Bei etwa jedem zweiten Patienten mit Polymyalgia rheumatica ist mit einer Nebenwirkung der Kortikosteroide zu rechnen, wie Katarakt (36 %), vertebrale Fraktur (18 %), arterielle Hypertonie (15 %), Hüft- oder Femurhalsfraktur (12 %), Infektion (10 %), gastrointestinale Blutung (7 %) und Diabetes mellitus (6 %) (Gabriel et al. 1997). Diesbezüglich wird vor allem auch auf die aktuellen EULAR-Empfehlungen hingewiesen (van der Goes et al. 2010).
Literatur
Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, Barraclough K, Bourke B, Fulcher J, Hollywood J, Hutchings A, Kyle V, Nott J, Power M, Samanta A (2010) BSR and BHPR standards, guidelines and audit working group. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford) 49(1):186–190CrossRef
Dasgupta B, Cimmino MA, Maradit-Kremers H, Schmidt WA, Schirmer M, Salvarani C, Bachta A, Dejaco C, Duftner C, Jensen HS, Duhaut P, Poór G, Kaposi NP, Mandl P, Balint PV, Schmidt Z, Iagnocco A, Nannini C, Cantini F, Macchioni P, Pipitone N, Amo MD, Espígol-Frigolé G, Cid MC, Martínez-Taboada VM, Nordborg E, Direskeneli H, Aydin SZ, Ahmed K, Hazleman B, Silverman B, Pease C, Wakefield RJ, Luqmani R, Abril A, Michet CJ, Marcus R, Gonter NJ, Maz M, Carter RE, Crowson CS, Matteson EL (2012) Provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis 71(4):484–492PubMedCentralCrossRefPubMed
Gabriel SE, Sunku J, Salvarani C, O’Fallon WM, Hunder GG (1997) Adverse outcomes of antiinflammatory therapy among patients with polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 40(10):1873–1878CrossRefPubMed
Leeb BF, Bird HA, Nesher G, Andel I, Hueber W, Logar D, Montecucco CM, Rovensky J, Sautner J, Sonnenblick M (2003) EULAR response criteria for polymyalgia rheumatica: results of an initiative of the European Collaborating Polymyalgia Rheumatica Group (subcommittee of ESCISIT). Ann Rheum Dis 62(12):1189–1194PubMedCentralCrossRefPubMed
Salvarani C, Cantini F, Hunder GG (2008) Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet 372(9634):234–245CrossRefPubMed
van der Goes MC, Jacobs JW, Boers M, Andrews T, Blom-Bakkers MA, Buttgereit F, Caeyers N, Cutolo M, Da Silva JA, Guillevin L, Kirwan JR, Rovensky J, Severijns G, Webber S, Westhovens R, Bijlsma JW (2010) Monitoring adverse events of low-dose glucocorticoid therapy: EULAR recommendations for clinical trials and daily practice. Ann Rheum Dis 69(11):1913–1919CrossRefPubMed
Weyand CM, Fulbright JW, Evans JM, Hunder GG, Goronzy JJ (1999) Corticosteroid requirements in polymyalgia rheumatica. Arch Int Med 159(6):577–584CrossRef
Internetadressen
Patientenmerkblatt des Klinikum der Universität Heidelberg: http://​dgrh.​de/​linkspolymyalgie​.​html
Patientenratgeber der Landesärztekammer Baden-Württemberg: http://​www.​aerztekammer-bw.​de/​20buerger/​30patientenratge​ber/​n_​s/​polymyalgia.​html