DGIM Innere Medizin
Autoren
Friedhelm Sayk und Peter Walger

Prinzipien der Notfall- und Intensivmedizin

Weltweit nehmen die klinischen Bereiche Notfallmedizin sowie Intensivmedizin in Akutkliniken einen immer größeren Stellenwert ein. Die stationären Überwachungsbereiche Intensivstation (ITS) und „intermediate care unit“ (IMC) nehmen einen immer größeren prozentualen Anteil der Gesamtbettenkapazität an großen Akutkliniken ein. Die Anzahl der Kontakte pro Jahr in interdisziplinären Notaufnahmen (INA) stieg in den letzten zwei Dekaden auch in Deutschland kontinuierlich an. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Das Spektrum der Leitsymptome umfasst die ganze Bandbreite der Gefährdung und der medizinischen Komplexität. Das Spektrum des Ressourcenaufwandes reicht von der kurzen ambulanten Konsultation bis zur Polytraumaversorgung im Schockraum. In diesem Kapitel werden zunächst gemeinsame, dann INA- und ITS-spezifische Charakteristika der Notfall- und Intensivmedizin dargestellt werden. Ein Ziel dieses Kapitels ist es, den interdisziplinären und zugleich eigenständigen Charakter dieser beiden klinischen Fächer aufzuzeigen.

Einleitung

Weltweit nehmen die klinischen Bereiche Notfallmedizin im Sinne einer zentralen Notaufnahme sowie Intensivmedizin in Akutkliniken einen immer größeren Stellenwert ein. Die stationären Überwachungsbereiche Intensivstation (ITS) und „intermediate care unit“ (IMC) nehmen einen immer größeren prozentualen Anteil der Gesamtbettenkapazität an großen Akutkliniken ein. Die Anzahl der Kontakte pro Jahr in interdisziplinären Notaufnahmen (INA) stieg in den letzten zwei Dekaden auch in Deutschland kontinuierlich an. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Das Spektrum der Leitsymptome umfasst die ganze Bandbreite der Gefährdung und der medizinischen Komplexität. Das Spektrum des Ressourcenaufwandes reicht von der kurzen ambulanten Konsultation bis zur Polytraumaversorgung im Schockraum.
In diesem Essay sollen zunächst gemeinsame, dann INA- und ITS-spezifische Charakteristika der Notfall- und Intensivmedizin dargestellt werden. Hierbei ist es nicht möglich, sämtliche medizinischen Spezialfelder (z. B. für die ITS: Beatmungsprinzipien, Ernährungsstrategien, erweitertes hämodynamisches Monitoring und differenzielles Kreislaufmanagement, etc.), Vor- und Nachteile unterschiedlicher Organisationskonzepte (z. B. für die INA: Schockraummanagement, Triagesysteme, etc.) oder kaufmännische Aspekte konkret und ausführlich zu behandeln. Hierfür werden lediglich Beispiele stichworthaft angegeben, ansonsten wird auf die einschlägige Fachliteratur bzw. jeweils eigene Kapitel dieses Lehrbuchs verwiesen. Ebenso wird auf die Prinzipien der präklinischen Notfallmedizin (Rettungsdienst) nicht näher eingegangen.
In beiden Bereichen, INA und ITS, sind einerseits Spezialkenntnisse erforderlich, die in keiner anderen Fachdisziplin erlernt werden können; andererseits bedarf es eines sofort abrufbaren, breiten fächerübergreifenden Allgemeinwissens.
Gemeinsam ist diesen Bereichen ferner, dass naturgemäß die Verfügbarkeit an 24 h für jeden Tag des Jahres gewährleistet werden muss und somit berufsgruppenübergreifend ein Schichtsystem erfordert. Damit sind diese Bereiche deutlich personalintensiver als ambulante bzw. elektive Einrichtungen, Funktionsabteilungen oder periphere Bettenstationen. Die Vorhaltung und Anwendung eines umfangreichen Diagnostik- und apparativen Therapieaufwandes stellen eine gesundheitsökonomische Herausforderung dar. Sowohl in der Notfall- als auch in der Intensivmedizin werden zunehmend fächerübergreifende Strukturen mit eigener Leitungsebene etabliert. So wurde die Koexistenz mehrerer fachspezifischer Notaufnahmen sinnvollerweise durch interdisziplinäre Notaufnahmen abgelöst. Die Intensivmedizin gliedert sich weiterhin in konservative und (post-)operative Schwerpunkte; häufig werden sie jedoch auch zu einer Einheit zusammengefasst.

Notaufnahme

Die vorrangigen Ziele der Notfallversorgung sind
1.
die Stabilisierung und Sicherung des Überlebens,
 
2.
in kurzer Zeit die richtige Arbeitsdiagnose zu stellen und Gefährdung auszuschließen,
 
3.
die spezifische Therapie einzuleiten und
 
4.
die adäquate Ressource (z. B. ambulant vs. stationär) zur weiteren spezialisierten Versorgung zuzuweisen.
 

Leitsymptome – risikoadaptierte Algorithmen

Die initiale Präsentation von Notfallpatienten erfolgt nach (häufig unspezifischen) Leitsymptomen – nicht nach definierten Diagnosen. Das heißt, dass sich hinter ein und demselben Leitsymptom unterschiedlich bedrohliche Krankheitsbilder aus verschiedenen Fachbereichen verbergen können. Eine fachspezifische Zuordnung ist daher initial oft weder möglich noch sinnvoll. Der „neurologische Patient“ z. B. mit akuter Verwirrtheit, Fieber oder metabolischen Störungen inkl. Exsikkose muss immer auch „internistisch“ verstanden werden – und umgekehrt. Der Patient und die Notaufnahme profitieren gleichermaßen, wenn hier nicht eine getrennte konsekutive, sondern von vornherein eine leitsymptomorientierte fachübergreifende Herangehensweise erfolgt. Dies erfordert, dass insbesondere unspezifische Leitsymptome nach Algorithmen abgeklärt werden. Hierbei müssen zunächst die Vitalfunktionen stabilisiert, sodann die akut bedrohlichsten potenziellen Ursachen ausgeschlossen und nachfolgend je nach Arbeitsdiagnose bereits in der Notaufnahme oder aber im weiteren stationären oder ambulanten Verlauf die definitive Diagnose geklärt werden. Der Notfallmediziner muss z. B. bei akuter Verwirrtheit neurologische, metabolische, psychiatrische und toxikologische Diagnosen beherrschen. Eine sequenzielle fachspezifische Beurteilung zur Klärung verschiedener möglicher Differenzialdiagnosen durch unterschiedliche Abteilungen ist zeit- und personalaufwändig und nicht praktikabel.
Eine exakte Diagnosestellung ist zwar immer das prinzipielle Ziel bei jedem Leitsymptom, ist jedoch oft nicht mit den Mitteln der Notaufnahme abschließend möglich. Synkopen z. B. bleiben in >50 % der Fälle zunächst ungeklärt. Aufgabe der INA ist es dann, Warnsymptome, die auf bedrohliche Synkopenursachen hindeuten, systematisch zu erkennen bzw. auszuschließen und ein risikoadaptiertes weiteres Management zu initiieren. Im Synkopenfall kann dies von der Verlegung auf ITS (z. B. maligne oder schrittmacherpflichtige rhythmogene Synkope, hämorrhagischer Schock) bis zur Entlassung ohne jegliche weitere Maßnahme (z. B. vasovagale Situationssynkope) reichen. Hierzu sind Algorithmen sinnvoll, die z. B. als „Standard Operating Procedure“ (SOP) abgefasst werden können (Sayk und Berndt 2013). Die protokollbasierte Vorgehensweise bürgt für eine hohe Behandlungsqualität und ermöglicht gleichzeitig ein sicheres individuelles Vorgehen.

Notfalldiagnostik

Charakteristisch für die notfallmedizinische Diagnostik ist die schnelle Klärung von Kernfragen mithilfe solcher Methoden, die auch von Nichtspezialisten reliabel angewendet werden können. Dies kann am Beispiel der Sonographie verdeutlicht werden: Im Modul Notfallsonographie der DeGUM (Abschn. 7) wird z. B. kein kompletter Organstatus erhoben, sondern gezielte Fragen binär beantwortet, wie etwa „Vorliegen eines Pleuraergusses: ja/nein“, „Zeichen der Rechtsherzbelastung: ja/nein“, etc. Ein klassisches Beispiel ist ferner das E-FAST-Protokoll für die Polytraumaversorgung im Schockraum. Darüber hinaus sollen Risikoscores helfen, die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Diagnose zu klären und damit den diagnostischen Aufwand zu lenken. Ein Beispiel ist der Wells-Score (Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenarterienembolie), der Grace-Score (NSTEMI) oder der Glasgow-Blatchford-Score bei gastrointestinaler Blutung (Identifizierung einer Niedrigrisikokonstellation, die eine Entlassung ohne Endoskopie rechtfertigt).
Algorithmen, Scores und SOPs können den klinisch geschulten Blick, der auch individuelle Faktoren wie Komorbidität und Lebenssituation erfasst, nicht ersetzen. Letzteres ist insbesondere im Hinblick auf das demographisch wachsende Feld der Akutgeriatrie unerlässlich (Prückner und Madler 2009). Hier bedarf das individuelle Gesamtkonzept zuweilen, dass Wege eingeschlagen werden, die auch außerhalb von Einzelaspektleitlinien liegen. Dies erfordert ein hohes Maß an klinischer und sozialer Professionalität. Andererseits weist dies auch auf den hohen Bedarf guter medizinisch-wissenschaftlicher Versorgungsforschung im Notfallsektor hin.

Crowding und Flexibilität – Triage

Die Anzahl der jährlichen Notaufnahmekontakte liegt in Deutschland aktuell bei 20 Millionen, dies entspricht statistisch cirka einem Viertel der Gesamtbevölkerung. Diese Patientenströme kommen ungeplant; eine zeitliche Strukturierung des Zulaufs (z. B. in Form einer Terminvergabe) ist naturgemäß nicht möglich. Neben ruhigen Phasen entstehen Zeiten, in denen die räumlichen und personellen Kapazitäten überschritten werden, „crowding“ genannt, sodass die Behandlung jedes Patienten nicht gleichermaßen unverzüglich möglich ist. Im zirkadianen Verlauf gibt es charakteristische Schwankungen des Zustroms wie Abb. 1 zeigt, bei allerdings deutlichen Unterschieden zwischen verschiedenen Tagen. Die gebotene Flexibilität ist nur möglich, wenn ein gewisser personeller und räumlicher Puffer vorgehalten wird. Diese Vorhaltung steht in Zeiten knapper Budgets in gewissem Konflikt mit dem ökonomiegetriebenen Ziel der Auslastungsoptimierung. Prozessorientierung, und gut definierte Schnittstellen zu den Funktionsbereichen und Kliniken und insbesondere zwischen INA und ITS sind essenziell. Dem speziell geschulten Pflegeteam kommt in der INA eine herausragende Bedeutung zu.
In den Notaufnahmen der Krankenhäuser werden längst nicht nur „klassische“ Notfälle wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Polytrauma oder akutes Abdomen behandelt. Ein signifikanter Anteil stellt sich mit einer Problematik vor, die prinzipiell einer hausärztlich-ambulanten Abklärung zuführbar gewesen wäre. Dies gilt selbst zu regulären Sprechzeiten niedergelassener Ärzte. In der Klinik werden eine schnellere Behandlung und größere Bandbreite der diagnostischen Möglichkeiten erwartet. Daher muss über die klassische Notfallmedizin hinaus auch das Spektrum der hausärztlich-ambulanten Akutmedizin vom unmittelbar lebensbedrohlichen Notfall bis zur reinen Konsultation (z. B. Zeckenentfernung) fachlich kompetent abgedeckt werden. Insbesondere bei hoher Auslastung ist daher eine Priorisierung geboten. Hierzu werden Triage-Systeme eingesetzt, die anhand der Leitsymptome die Behandlungsdringlichkeit und den erwarteten Ressourcenbedarf einschätzen sollen. Beispiele sind das Manchester-Triage-System (MTS) oder der Emergency-Severity-Index (ESI). Diese Werkzeuge wurden in angloamerikanischen Ländern entwickelt, also Strukturen, die eigene interdisziplinäre Fachärzte für Notfallmedizin kennen. Sie eignen sich daher nicht, bei unspezifischen Leitsymptomen (z. B. akute Verwirrtheit) bereits bei Erstkontakt eine exakte Zuordnung zu einer Spezialdisziplin (z. B. Neurologie vs. Innere vs. Psychiatrie) vorzunehmen.

Fehlerpotenzial, Fehlerkultur und Ausbildung

Die Tätigkeit in der INA bedeutet ein verdichtetes Handeln bei oft noch unzureichender anamnestischer und klinischer Information. Dies birgt ein extrem hohes Fehlerpotenzial. „Hinterher ist man immer schlauer“, nicht nur weil entscheidende Informationen initial noch fehlen, sondern sich viele Diagnosen erst aus dem klinischen Verlauf heraus erklären. Sowohl aus medizinischer als auch aus ökonomischer Hinsicht muss die Balance zwischen notwendiger und überflüssiger (Ausschluss-)Diagnostik gefunden werden. Undifferenzierte Schnittbildgebung führt z. B. zur Strahlenbelastung und kann aufgrund von Zufallsbefunden unklarer Signifikanz verwirren. Daher bleiben Verfahren wie CT-Thoraxuntersuchung zum sog. „Triple-Rule-Out“ oder unspezifische serologische Marker wie Copeptin bei Thoraxschmerz umstritten. Hingegen haben sich diverse Scores zur Risikobeurteilung (z. B. Wells-Score für tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenarterienembolie) als hilfreich erwiesen (Zimmermann et al. 2012).
Notwendig ist eine offene Fehlerkultur, die systematische und individuelle Fehler gleichermaßen identifiziert und konsequent angeht (Güldner et al. 2011). Andererseits sinkt die Fehlerquote mit der infrastrukturellen und organisatorischen Professionalisierung sowie mit zunehmender Qualifikation und Erfahrung des Notfallmediziners. Die Kombination von (Rotations-)Assistenten und permanenter Präsenz spezialisierter Oberärzte kann eine hohe fachliche Kompetenz und klinisches Teaching vereinen; Abläufe können beschleunigt werden und durch Unsicherheit verursachte diagnostische Kosten oder stationäre Fehlbelegungen reduzieren werden.

Kostenaspekte

Die INA gerät als hoher Kostenverursacher immer wieder in den ökonomischen Fokus. Die Diskrepanz der Kosten und Erlöse hat mehrere Ursachen: häufig wird gemäß des Leitsymptoms, wie oben beschrieben, eine Ausschlussdiagnostik möglicher lebensbedrohlicher Differenzialdiagnosen betrieben, ohne dass dies durch die Entlassdiagnose im DRG-System ausreichend abgebildet wäre. Verbleibt der Patient nur wenige Stunden in der Notaufnahme, ist im deutschen Vergütungssystem häufig nur eine ambulante Fallpauschale abrechenbar, obschon die initiale Krankheitsschwere mit ggf. sogar Überwachungspflichtigkeit eine aufwändige Krankenhausinfrastruktur erforderte. Die Fallpauschale nach EBM deckt die Vorhalteaufwendungen und den tatsächlichen hohen Ressourcenbedarf nicht. Dieses gesundheitspolitische Problem wurde aktuell in einem gemeinsamen Positionspapier der fünf wichtigsten deutschen notfallmedizinischen Fachgesellschaften adressiert (Riessen et al. 2015).
Verbleibt der Patient stationär, so entstehen die Kosten zwar in der INA, die Erlöse verbleiben hingegen in der weiterversorgenden und entlassenden Klinik. Sofern interne Kostendiskussionen geführt werden, bedarf es komplizierter interner Leistungsverrechnungssysteme zwischen INA und stationärer Weiterbehandlung. Klar ist, dass nicht nur die medizinische Prognose von einer möglichst exakten und effizienten Behandlung in der INA abhängt, sondern auch gesundheitsökonomische Kenngrößen wie Verweildauer, Fehlbelegungsrate, Ressourcenverbrauch etc. Einer aktuellen US-amerikanischen Studie zufolge sind hohe initiale Diagnostikkosten hingegen nur unwesentlich durch medikolegale/forensische Befürchtungen getriggert.

Interdisziplinarität und Professionalisierung

In der Summe ist die moderne klinische Notfallmedizin durch ein enorm breites fachliches Spektrum aufgrund der initial oft unklaren Zuordnung des Leitsymptoms charakterisiert. Hohe Arbeitsdichte, ein hohes Maß an Flexibilität, Entscheidungsbereitschaft und zeitkritische Durchsetzung weitreichender Maßnahmen bei noch geringen Informationen sowie die risikoadaptierte Arbeit anhand von Algorithmen bei gleichzeitiger Individualisierung macht die Akutmedizin zu einer höchst anspruchsvollen Medizin. Dies umfasst nicht nur klassische Notfälle, sondern auch die hausärztliche Akutmedizin. Damit hat sich das Bild von der präklinischen „Reflexmedizin“, die sich auf die Stabilisierung von Vitalfunktionen fokussiert, hin zu einer differenzierten eigenen Fachlichkeit gewandelt. Eine zeitnahe Versorgung durch diverse Fachärzte der zahlreichen Spezialisierungen ist selbst an Häusern der Maximalversorgung nicht möglich und irrationaler Unsinn und sollte lediglich speziellen Situationen wie z. B. der Polytraumaversorgung im Schockraum vorbehalten bleiben. Anzustreben ist die Bildung eines Kernteams, das um Rotationsassistenten ergänzt wird. Die interdisziplinäre Professionalisierung erfordert strukturierte Weiterbildungscurricula. In Anbetracht der Tatsache, dass internistisch-neurologische und traumatologische Beschwerden sich oft gegenseitig bedingen (z. B. Sturz bei Synkope oder Hyponatriämie) ist die (räumliche) Integration dieser beiden Kernbereiche sinnvoll. Für die konservative Notfallmedizin muss künftig ein eigener Schwerpunkt für klinische Notfallmedizin etabliert werden, der sich für Internisten und Allgemeinmediziner über den Facharzt hinaus anbietet. Dies macht die fachlich, sozial und mental anspruchsvolle Tätigkeit in der INA für erfahrene Assistenten und Fachärzte wieder attraktiv. Die präklinische Zusatzbezeichnung Notfallmedizin (Notarzt) kann diese Qualifikation auch nicht ansatzweise abbilden. Daher wurde kürzlich von der Berliner Landesärztekammer ein dreijähriges Curriculum etabliert, das sich an europäischen Standards (EuSEM, Abschn. 7) orientiert und damit auch eine europaweite Anerkennung dieser Qualifikation ermöglicht.
Neben der ärztlichen Professionalisierung bedarf es einer Organisations- und Infrastruktur, die die Interdisziplinarität abbildet (Riessen et al. 2015). Gegenwärtig ist die klinische Notfallversorgung in deutschen Kliniken allerdings sehr heterogen organisiert. Neben kleinen Einheiten, die lediglich eine Erstsichtung und minimale Anbehandlung vornehmen, existieren geräumige Notaufnahmestationen, die neben der Akutversorgung auch als „clinical decision unit“, „chest pain unit“ und „abdominal pain unit“ fungieren. Wegen der Schlüsselfunktion der Notaufnahme für den fachlichen, strategischen und ökonomischen Erfolg einer Klinik muss eine baulich-strukturelle und organisatorische Weiterentwicklung stattfinden. Bei der räumlichen Gestaltung muss z. B. auf günstige Schockraumlage, kurze Distanzen zu Röntgen und CT etc. geachtet werden. Moderne Notaufnahmen bedürfen funktionaler zuverlässiger IT-Elemente. In Abb. 2 sind die Einbettung der INA in das Gesamtklinikum und die wichtigsten Schnittstellen abgebildet.

Intensivmedizin

Zahlreiche der oben genannten INA-Charakteristika treffen gleichermaßen auf die Intensivmedizin zu. Vielerorts werden Notfallpatienten mit eingeschränkten Vitalfunktionen (kreislauf- und/oder bewusstseinsinstabil, beatmungspflichtig) primär auf eine ITS aufgenommen. Die Planbarkeit und Belegungssteuerung der ITS wird dadurch stärker als auf rein postoperativen ITS limitiert, sodass eine gewisse Vorhaltung eingeplant werden muss.
In der Intensivmedizin sind einerseits Spezialkenntnisse erforderlich, die in keiner anderen Fachdisziplin erlernt werden können (z. B. Beatmungsstrategien, hämodynamisches Management); andererseits bedarf es eines breiten fächerübergreifenden, sofort abrufbaren Allgemeinwissens mit Kenntnissen in Dialysebehandlung gleichermaßen wie Rhythmologie, Infektiologie und ggf. Immunsuppression, Beurteilung von Wundverhältnissen oder Delirmanagement. Teilweise müssen konfligierende Aspekte abgewogen werden, wie z. B. im postoperativen Blutungs- und Gerinnungsmanagement. Dies macht die enge Zusammenarbeit (z. B. in Form gemeinsamer Schwerpunktvisiten) mit Neurologie, chirurgischen und anderen operativen Fächern sowie diversen internistischen Spezialisten unverzichtbar.
Bewährt hat sich die Etablierung von Standards, Algorithmen, Scores und Protokollen. Dies hilft, klinische Verläufe zu charakterisieren, Therapieentscheidungen transparent zu machen, prophylaktische Maßnahmen risikoadaptiert anzuwenden (z. B. Thromboseprophylaxe, Stressulkusprophylaxe) und das Vorgehen an Outcome-relevante intensivmedizinische Studien zu adaptieren. Beispiele sind der RASS („Richmond agitation sedation scale“) für die Sedierungstiefe, SOFA- und APACHE-II-Score für Krankheitsschwere und Prognose bzw. Vergleichbarkeit in Studien sowie TISS zur Quantifizierung des Pflegeaufwandes schwerkranker Patienten. Ein weiteres gutes Beispiel für an Zielkriterien orientiertes Handeln findet sich in der Sepsisbehandlung nach den Empfehlungen der „Surviving Sepsis Campain“, die zahlreiche Aspekte der Sepsisbehandlung zu Bündeln zusammenfasst und als Leitlinie formuliert (Dellinger et al. 2013). Beachtet werden muss, dass diese Strategien zwar einerseits hilfreich sind, andererseits ist vieles noch nicht gut durch Studien untersucht bzw. kontrovers diskutiert. Daher ist die gute Kenntnis pathophysiologischer Zusammenhänge unerlässlich.

Beatmung

Besteht die Indikation zur Narkose und Beatmung aus nicht respiratorischem Grund, erfolgt zunächst eine Intubationsnarkose mit kontrollierter Beatmung. Unter den zahlreichen mittlerweile zur Verfügung stehenden Atemwegshilfen bietet nur die endotracheale Intubation einen sicheren Atemwegsschutz. Bei respiratorischer Insuffizienz, d. h. wenn unter Spontanatmung trotz O2-Insufflation keine ausreichende Oxygenierung möglich ist bzw. eine Hyperkapnie infolge eines Ventilationsversagens besteht, so muss zwischen assistierter oder kontrollierter Beatmung abgewogen werden.
Beim luftnötigen wachen Patienten mit erhaltenen Schutzreflexen sollte zunächst der nicht invasiven assistierten Maskenbeatmung (NIV) der Vorzug gegeben werden, sofern keine eindeutigen Kontraindikationen bestehen (s. unten). Bereits ein moderater positiver endexspiratorischer Atemwegsdruck (PEEP/CPAP) vermindert die Atemarbeit, eröffnet Mikroatelektasen und reduziert das interstitielle Ödem. Eine augmentierende Druckunterstützung reduziert weiter die Totraumventilation und kardiale Vorlast, verbessert die Oxygenierung und CO2-Elimination und ökonomisiert die kardiale Leistung.
Für die innerklinische Anwendung einer nicht invasiven Maskenbeatmung mit kontinuierlichem PEEP wurde gezeigt, dass dies bei akuter Dyspnoe zu einer signifikanten Reduktion der Mortalität im Vergleich zur Standardtherapie führt, da Intubationsraten, Beatmungsdauer mit assoziierten Problemen und Verweildauer deutlich verkürzt werden. Dies betrifft vor allem die Anwendung beim kardial bedingten Lungenödem und der exazerbierten COPD (Collins et al. 2006). In einer aktuellen Metanalyse konnten Mal et al. zeigen, dass nicht nur bei den „klassischen“ NIV-Indikationen (Lungenödem, COPD) Mortalität und Morbidität deutlich vermindert werden, sondern dies auch auf die zunächst undifferenzierte Initialbehandlung inklusive Pneumonie und Asthma zutrifft (Mal et al. 2014). Eine nicht invasive Beatmung ist bei akuter Dyspnoe in 70 % der Fälle erfolgreich, d. h. eine Intubation kann vermieden werden. Beim akuten kardialen Lungenödem liegt die Rate sogar bei bis zu 90 % (Mal et al. 2014). Häufig kann die NIV-Therapie nach wenigen Stunden pausiert oder sogar beendet werden. Dem stehen die hohe Intensivmortalität und das langwierige Weaning einer invasiven Beatmung chronisch-kardiopulmonal Erkrankter gegenüber. Falls die nicht invasive Beatmung jedoch nicht innerhalb weniger Stunden den gewünschten Erfolg bringt, muss eine invasive Beatmung erwogen werden.
Kontraindikationen für NIV:
  • Vigilanzgeminderte Patienten mit fehlenden Schutzreflexen (Glasgow Coma Scale <8 Punkte; ggf. Ausnahme bei dokumentierter CO2-Narkose als individueller Therapieversuch)
  • Hohe Aspirationsgefahr, z. B. Ileus oder aktive obere gastrointestinale Blutung
  • Gesichtsdeformierungen
  • Supraglottische Atemwegseinschränkung/pharyngolaryngeales Ödem
  • Schwere hämodynamische Instabilität/Multiorganversagen, Schnappatmung oder Apnoe.
Bei der invasiven Beatmung kann ein druck- und ein volumenkontrollierter Modus unterschieden werden. Das differenzierte Beatmungsmanagement ist hochkomplex. Die unterschiedlichen Beatmungsformen, ihre Indikationen bzw. Vor- und Nachteile werden andernorts eingehend erläutert (Larsen und Ziegenfuß 2013). Prinzipiell sollten lungenprotektive Beatmungseinstellungen gewählt werden. Beim akuten respiratorischen Versagen (ARDS, Tab. 1) gelten die Empfehlungen des ARDS Network (Matthay et al. 2012). Bei schwerstem respiratorischen Versagen kann eine Bauchlagerung hilfreich sein. Zudem kommen extrakorporale Membranoxygenierung und CO2-Elimination zum Einsatz, die mit und ohne Kreislaufunterstützung gefahren werden können (z. B. venovenöse vs. venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung [ECMO], CO2-Dialyse).
Tab. 1
Kriterien eines „Acute Respiratory Distress Syndrome“ (ARDS) (Nach: ARDS Definition Task Force 2012)
Akuter Beginn
<1 Woche nach klinischem Ereignis bzw. akute respiratorische Verschlechterung
Röntgen-Thorax
Neue Infiltrate beidseits – nicht erklärt durch Ergüsse, Atelektasen, Rundherde
Nicht kardiales Lungenödem
Nicht erklärt durch Linksherzversagen oder Volumenüberladung (Echokardiographie)
Oxygenierungsstörung (Index: PaO2/FiO2 mmHg) unter PEEP ≤5 cm H2O
Mild
200 < Index ≤ 300 mmHg
Moderat
100 < Index ≤ 200 mmHg
Schwer
≤100 mmHg
Durch eine lungenprotektive Beatmungseinstellung kann das Outcome bei ARDS deutlich verbessert werden und eine ventilatorassoziierte Lungenschädigung vermindert werden. Die wichtigsten Prinzipien der lungenprotektiven Beatmung sind nachfolgend aufgelistet:
Lungenprotektive Beatmung:
  • Tidalvolumen (Vt): ≤6 ml/kg Idealgewicht (≈ [Körpergröße(cm) – 100] – 10 %)
  • Pinsp: <(25–)30 cmH2O (bei BMI >30 kg/m2 bis 35 cmH2O)
  • PEEP: abhängig von FiO2 nach dem ARDS Network
  • I:E: 1:2 – 1:1, ggf. Inversion bis 2:1
  • FiO2: Ziel: <0,6
  • Atemfrequenz: <35/min
  • Lungenprotektion vor BGA-Optimierung → moderate BGA-Werte tolerieren.
Weaning und Delir
Die Entwöhnung des Patienten von der Beatmung stellt für die Patienten und das Behandlungsteam oft eine große Herausforderung dar. Weaningprotokolle helfen, diesen Prozess transparent zu strukturieren. Wesentliche Elemente sind intermittierende Aufwachphasen, Spontanatmungsversuche und frühestmögliche assistierte Beatmungsstrategien. Die Beatmungsdauer und Liegedauer kann dadurch gesenkt und der primäre Weaningerfolg verbessert werden (Schönhofer et al. 2014). Beim protrahierten Weaning hat die nicht invasive Beatmung nach Extubation einen festen Stellenwert (Schönhofer et al. 2014).
Häufig wird ein Intensivaufenthalt von der Entwicklung eines passageren Delirs begleitet. Dies gilt insbesondere für beatmete Patienten, was das Weaning erheblich verkompliziert. Ein regelmäßiges Screening (z. B. CAM-ICU) hat sich bewährt, um auch hypoaktive Formen zu detektieren. Die wichtigsten Risikofaktoren und Maßnahmen zur Delirprophylaxe und -therapie zeigt Tab. 2.
Tab. 2
Risikofaktoren und Maßnahmen zur Delirprophylaxe und -therapie. (Nach Luetz et al. 2012)
Präzipitierende Risikofaktoren
Interventionen
Tiefe Sedierung (RASS<-1)
- Sedierungsmonitoring mindestens alle 8 h
- Definition eines Sedierungsziels mindestens 1×/Tag
- SAT 1×/Tag
- Schmerzmonitoring mindestens alle 8 h
- Zielgesteuerte Analgesie
Opioide, Benzodiazepine
- Zielgesteuerte Analgosedierung
- Benzodiazepine nur bei Agitation oder Angst; sonst nach Möglichkeit vermeiden
Anticholinerge Medikamente
- Medikamente mit anticholinergem Wirkungsprofil auf das Nötigste reduzieren
Infektion, Sepsis
- Delir in über 30 % der Fälle erstes Symptom einer Sepsis, daher Fokussanierung
Präoperative Flüssigkeitskarenz
- Aufnahme klarer Flüssigkeit bis 2 h vor Narkose zulassen
Gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus
- Anpassung der Umgebungsbedingungen (Einfall von Tageslicht gewährleisten, Geräuschkulisse so weit wie möglich reduzieren, in der Nacht keine Routineinterventionen durchführen sowie Lichteinfall auf ein Minimum reduzieren), Nutzen von Melatoningaben noch unklar
Metabolische Entgleisungen (Hyperurikämie)
- Monitoring von Stoffwechselparametern
Desorientierung
- Seh- und Hörhilfe bereitstellen (Brille, Hörgerät)
- Uhr sichtbar in Patientennähe aufstellen
- Kalender sichtbar in Patientennähe aufstellen
- Regelmäßigen Angehörigenbesuch ermöglichen
RASS „Richmond agitation sedation scale“, SAT „spontaneous awakening trial“

Parenterale und enterale Ernährung

Die Prinzipien der Ernährung auf der Intensivstation sind in den Leitlinien der European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) bzw. DGEM festgehalten (Kreymann et al. 2006; Singer et al. 2009). Zusammenfassend gelten für internistische Patienten folgende Leitsätze:
  • Immer enterale Ernährung bevorzugen
  • Enteraler Kostaufbau möglichst früh, d. h. innerhalb 24(−48) h beginnen und über 72 h steigern
  • Hyperalimentation in der Akutphase (am ersten Tag Zielenergiezufuhr ca. 10–15 kcal/kg KG) und bei schwerer kardiorespiratorischer und metabolischer Instabilität vermeiden
  • Ziel-Energiezufuhr nach Kostaufbau >24–30 kcal/kg KG
  • Kontinuierliche Nahrungszufuhr bevorzugen, Boli vermeiden
  • Fehlende Darmgeräusche oder fehlender Stuhlgang sind keine Kontraindikation gegen enterale Ernährung.
  • Supplementierende parenterale Ernährung erst, wenn enterale Ernährung nach >72 h nicht ausreichend
  • Wenn parenterale Ernährung unumgänglich, sollte trotzdem zusätzliche minimale enterale Ernährung (10 ml/h) etabliert werden, sofern keine absoluten Kontraindikationen (s. unten). Diese sog. Zottenernährung vermindert biliäre Komplikationen und schützt die immunologische Integrität der Darmmukosa (weniger bakterielle Translokation).
  • Bei vollständiger parenteraler Ernährung Ergänzung von Vitaminen und Spurenelementen
  • Vollständige parenterale Ernährung nicht abrupt absetzen
  • Monitoring der gastralen und intestinalen (Reflux, Darmgeräusche, Stuhlgang, Abführmaßnahmen) sowie metabolischen Toleranz (Blutzucker, Harnstoff, Triglyceride, Laktat, CO2)
  • Bei chronischer Mangelernährung (z. B. Kachexie, Anorexie, C2-Abusus) muss ein Refeeding-Syndrom vermieden werden.

Hämodynamisches Monitoring, Volumen- und Kreislaufmanagement

Für die Beurteilung der Kreislaufsituation und das therapeutische Management bedarf es eines engmaschigen Monitorings, daher kommen invasive Messverfahren zum Einsatz. Hierdurch wird in Echtzeit eine „Beat-to-beat“-Messung möglich, sodass kurzfristige Änderungen zuverlässig detektiert werden. Insgesamt reicht es aber nicht aus, sich auf die Bestimmung arterieller und venöser Blutdrücke zu beschränken. Wichtige Kenngrößen des systemischen Blutflusses sind das Herzzeitvolumen/Herzleistung („cardiac output/index“) und der systemische Gefäßwiderstand (SVR). Weitere Parameter sind Schlagvolumen, Schlagvolumenvarianz, intrathorakales Volumen. Neben der klassischen Messung mittels Thermodilutionsmethode über einen Pulmonalarterienkatheter stehen moderne, weniger invasive Verfahren zur Verfügung, die auf Pulskonturanalysealgorithmen basieren. Darüber hinaus behält die echokardiographische Beurteilung u. a. der Kontraktilität einen hohen Stellenwert. In der Summe ermöglicht dies, die einzelnen Säulen der Hämodynamik differenziell zu beeinflussen: Die wichtigsten Elemente sind das intravenöse Volumenmanagement, Steigerung der Kontraktilität (Leitsubstanz: Dobutamin) und Vasokonstriktion (Leitsubstanz: Noradrenalin). Zudem stehen mittlerweile maschinelle Kreislaufunterstützungssysteme wie venoarterielle ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) oder Impellar zur Verfügung, die zur Überbrückung eines kardiogenen Schocks eingesetzt werden können. Dies ist nur sinnvoll, wenn die Gesamtprognose jenseits der akuten Situation als günstig einzustufen ist. Laut internationaler Registerdaten (ELSO-Register) liegt die 30-Tage-Überlebensrate bei venoarterieller ECMO-Therapie bei <40 %.

Sepsis/Infektiologie – Antibiotic Stewardship

Infektiologische Komplikationen sind in der Intensivmedizin häufig und oft für den Patienten prognosebestimmend. Ein klassisches Beispiel ist die ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP). Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit, dass oft mit einer breiten kalkulierten Antibiotikatherapie begonnen werden muss. Hieraus ergeben sich wiederum Resistenzprobleme etc. Eine interdisziplinäre infektiologische Visite („antibiotic stewardship“) kann nachweislich über den Aspekt der internen Weiterbildung hinaus zu rationalem Antibiotikaeinsatz helfen, was nicht nur die medizinische Prognose und Resistenzproblematik verbessert, sondern darüber hinaus auch Kosten senkt.

Zusammenfassung

Dieser Essay nennt nur schlaglichtartig einige der wesentlichen Prinzipien der Notfall- und Intensivmedizin; eine ausführliche differenzierte Aufarbeitung medizinischer und organisatorischer Aspekte ist in dieser knappen Form weder sinnvoll noch möglich. Hierzu wird auf die entsprechende Literatur verwiesen. Ein Ziel dieses Essays ist es hingegen, den interdisziplinären und zugleich eigenständigen Charakter dieser beiden klinischen Fächer aufzuzeigen.
Literatur
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