DGIM Innere Medizin
Autoren
Gunther Weitz

Punktionen: Aszitespunktion

Eine Aszitespunktion ist bei einem neu aufgetretenen Aszites oder bei einer Verschlechterung eines bestehenden Aszites indiziert. Unterschieden wird zwischen der diagnostischen und der therapeutischen Punktion. Die ist ohne Lokalbetäubung möglich und entspricht etwa der im Folgenden beschriebenen, allerdings mit leerer Spritze. Die erfolgt, wenn der Patient Beschwerden hat (wie etwa Schmerzen, Spannungsgefühl, Inappetenz oder Luftnot). Bei der ersten Punktion sollten nicht mehr als 5 Liter abgelassen werden, da sonst eine Kreislaufdysregulation droht, die mit einem Nierenversagen einhergehen kann. Bei großen Punktionsmengen sollte zur Prävention solcher Probleme im Anschluss an die Punktion Albumin in einer Dosis von 8 g pro Liter Aszites intravenös appliziert werden.

Einleitung

Eine Aszitespunktion ist bei einem neu aufgetretenen Aszites oder bei einer Verschlechterung eines bestehenden Aszites indiziert. Unterschieden wird zwischen der diagnostischen und der therapeutischen Punktion. Die diagnostische Punktion ist ohne Lokalbetäubung möglich und entspricht etwa der im Folgenden beschriebenen Vorpunktion, allerdings mit leerer Spritze. Die therapeutische Punktion erfolgt, wenn der Patient Beschwerden hat (wie etwa Schmerzen, Spannungsgefühl, Inappetenz oder Luftnot). Bei der ersten Punktion sollten nicht mehr als 5 Liter abgelassen werden, da sonst eine Kreislaufdysregulation droht, die mit einem Nierenversagen einhergehen kann. Bei großen Punktionsmengen sollte zur Prävention solcher Probleme im Anschluss an die Punktion Albumin in einer Dosis von 8 g pro Liter Aszites intravenös appliziert werden. (Video 1)

Untersuchungsmaterial

Für die Punktion benötigt man folgendes Material :
  • Desinfektionsmittel,
  • Spritze mit Lokalanästhetikum,
  • unsterile und sterile Handschuhe,
  • sterile Kompressen,
  • Lochtuch,
  • Ablaufbeutel,
  • Wundpflaster,
  • Punktionsset mit spezieller Punktionsnadel, Spritze und Ablaufsystem.
Man sollte für die Punktion eine Nadel verwenden, deren Spitze nach Erreichen des Aszites stumpf gemacht werden kann. Auf diese Weise kann man Darmverletzungen vermeiden.

Vorbereitung der Untersuchung

Der Patient sollte rechtzeitig aufgeklärt werden.
Es empfiehlt sich, vor der Punktion eine geeignete Punktionsstelle mittels Sonografie aufzusuchen und zu markieren. Meistens befindet sich eine günstige Stelle beim auf dem Rücken liegenden Patienten wenige Zentimeter oberhalb des Beckenkamms in der mittleren bis vorderen Axillarlinie. Niemals sollte eine Punktion im Verlauf der epigastrischen Gefäße versucht werden (diese verlaufen ventral zwischen den Leistengefäßen und dem Epigastrium)!

Untersuchungstechnik

Zunächst desinfiziert man die Haut im Bereich der Punktionsstelle sorgfältig (Einwirkzeit des Desinfektionsmittels beachten!). Mit einem Lokalanästhetikum wird die Haut und sukzessive der Stichkanal der Punktion infiltriert. Am schmerzhaftesten sind die Oberhaut und das Peritoneum, diese Stellen möglichst sorgfältig infiltrieren! Man sollte nur unter Aspiration vorgehen, um zu merken, ob ein Blutgefäß getroffen und an welcher Stelle das Peritoneum passiert wurde! In diesem Fall füllt sich die Spritze. Dann beendet man sofort die Aspiration und zieht die Nadel etwas zurück.
Wenn das Aspirat klar war (und somit Aszites punktiert wurde), zieht man die Nadel auf Höhe des Peritoneums zurück und gibt hier das restliche (nun durch etwas Aszites verdünnte) Lokalanästhetikum ab. Man sollte beachten, dass aufgrund der Elastizität der Bauchwand der Weg der Nadelspitze zum Peritoneum hin länger sein kann als beim Rückzug! Bei trübem oder blutigem Aszites sollte keine Quaddel mehr in die Bauchwand abgegeben werden. Wenn möglich macht man während des Punktionswegs eine kleine Stufe, damit sich der Kanal beim Rückzug der Nadel durch das Zurückgleiten der Bauchschichten gegeneinander wieder verschließt. Das kann man durch Verschieben der Oberhaut beim Einstechen erreichen. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass man mit der eigentlichen Punktion den gleichen Weg beschreibt wie mit der betäubenden Vorpunktion, da dies sonst schmerzhaft ist.
Erneut wird jetzt die Haut desinfiziert! Nun bereitet man das Material auf einem steril gedeckten Tisch vor und zieht sterile Handschuhe an. Zu beachten ist, dass die Steckverbindungen des Punktionssets vom Werk meist lose geliefert werden, deshalb dreht man zunächst diese Verbindungen fest und richtet den Dreiwegehahn auf die Spritze aus. Die Punktionsstelle wird mit dem Lochtuch abgedeckt. Unter Aspiration punktiert man mit der Punktionsnadel auf dem gleichen Weg wie bei der Vorpunktion. Wenn man Aszites aspiriert, geht man ruhig noch einen Zentimeter weiter und macht dann erst die Nadel stumpf. Die stumpfe Nadel kann man dann nach Bedarf weiter schieben, eine Fixierung ist meist nicht erforderlich. Nun kann eine Probe für die Analyse abgezogen werden. Anschließend lässt man den Aszites über die Schwerkraft in die Auffangbeutel ablaufen. Das Ablaufsystem sollte so stabil gelagert sein, dass es keinen Zug an der Punktionsnadel ausüben kann. Es empfiehlt sich, das System mit Fixierpflaster an der Unterlage festzumachen. Die Auffangbeutel können am Dreiwegehahn des Punktionssystems mühelos gewechselt werden.

Untersuchungsrisiken

Das größte Risiko einer Aszitespunktion ist die Nachblutung. Da drei Viertel der Patienten mit Aszites eine fortgeschrittene Leberzirrhose haben, ist mit Gerinnungsstörungen zu rechnen. Eine Punktion ist aber auch bei schlechter Gerinnung durch einen erfahrenen Arzt gefahrlos möglich. Bei sehr stark kompromittierter Gerinnung müssen allerdings Nutzen und Risiko sorgfältig abgewogen werden.

Abschluss der Untersuchung

Nach Ablassen der gewünschten Menge zieht man die Punktionsnadel und deckt die Punktionsstelle mit einem Pflaster ab.

Video/Audio

Below is the link to the Video/Audio.
Video 1
Aszitespunktion