DGIM Innere Medizin
Autoren
Harald Biersack

Punktionen: Knochenmarkpunktion

Die Knochenmarkpunktion wird je nach Fragestellung durchgeführt entweder in Form einer Aspirationspunktion, bei welcher lediglich liquides Material gewonnen wird, oder in Kombination der Aspiration mit der Gewinnung einer soliden Knochenmarkstanze. Sowohl nicht maligne als auch maligne Diagnosen können aus dem Material gestellt werden. Die Durchführung der Punktion findet zunehmende Verbreitung, da sie relativ sicher (auch ambulant) durchführbar ist und in der Regel mit einer hohen Aussagekraft behaftet ist.

Einleitung

Bei der Knochenmarkpunktion wird grundlegend unterschieden in eine Aspirationspunktion, bei der lediglich Knochenmarkbröckel und/oder Knochenmarkblut gewonnen werden sowie eine Yamshidi-Punktion, bei der auch ein Knochenmarkzylinder gewonnen wird. (Video 1)

Kontraindikationen

Gründe für die Ablehnung einer Knochenmarkpunktion:
  • Verweigerung des Patienten (cave Einverständniserklärung!)
  • Schlechte Thrombozytenwerte (<20.000/μl)
  • Schlechte plasmatische Gerinnung (Quick < 50 %)
  • Therapeutische Antikoagulation (niedermolekulare Heparine, orale Antikoagulanzien)
  • Lokale Infektionen oder Verbrennungen der Haut im Bereich der gewünschten Punktionsstelle

Materialien

Die benötigten Materialien werden in Tab.  1 aufgeführt.
Tab. 1
Punktionsmaterialien
Artikel
Typ
Menge
Hautdesinfektionsmittel
Haut-/Breitbandantiseptikum
1
Kompressen
Steril, Packungen
6
Handschuhe
Steril, Paar
1–2
Unsterile Unterlagen
Molltex
2
Lochtuch
Steril
1
Pflaster
Steril
1
Skalpell
Steril, Größe 11
1
Sternalpunktionsnadel
Steril, blau
1
Yamshidi-Nadel
Steril, rosa, grün
1
Einmalspritzen
2 ml, 5 ml, 10 ml
Je 2
Verschlusskonus
Kombi-Stopper (rot)
2
Adapter für Monovette
Multi-Adapter
1
S-Monovette (orange)
9 ml Lithium-Heparin
2
S-Monovette (rot)
2,7 ml EDTA-K
2
Sicherheitskanülen Nr. 1
21 G, lang und kurz
Je 2
Lokalanästhetikum
Ampullen, 2 %
3
Zitratlösung
Ampullen
2
Deckgläschen
 
1
Objektträger
 
15
Abwurfbehälter
Gelb, hoch
1
Fixationsgefäß
Pathologie, Formalin 4 %
1

Vorbereitung der Untersuchung

Nach der chirurgischen Hautdesinfektion wird in einer steril aufgezogenen Spritze (10 ml empfohlen) mittels einer langen Kanüle die Region über der Spina iliaca posterior superior mit einem lokal wirkenden Anästhetikum infiltriert. Dabei wird ein Depot des Medikaments direkt unter die Haut gespritzt, mehrere Milliliter werden auf dem Weg zum Knochen und der Rest für die Knochenoberfläche verwendet. Die zu erreichende Fläche mit Anästhesie sollte kreisrund im Durchmesser ca. 5 cm auf dem Periost betragen. Danach wird die Wirkung dieser Anästhesie für 2–3 Minuten abgewartet.
Diese Zeit wird genutzt, um die notwendigen weiteren Materialien auf einem sterilen Tuch in steriler Manier abzuwerfen. Dabei muss bereits vor der Punktion geklärt sein, ob die Sternalpunktionsnadel für die Zytologie und das Knochenmarkblut ausreichen oder eine Yamshidi-Nadel für die Stanze benötigt wird.

Untersuchungstechnik

Aspirationspunktion

Nach einer letzten Desinfektion der Punktionsstelle wird zuerst mit der Sternalpunktionsnadel punktiert.Der Knochen wird aufgesucht und die Nadel mit wenig Druck, aber viel Drehbewegung durch das Periost und die Kortikalis mit der Spitze in die Spongiosa eingedreht. Die Nadel sollte dort fest sitzen. Wenn man die Nadel aus der Hand lässt, darf diese nicht verrücken, andernfalls wäre dies ein Zeichen für noch nicht ausreichende Tiefe und nicht korrekten Sitz. Nach korrekter Platzierung zieht man die innere aus der äußeren Nadel heraus. Dies sollte man dem Patienten mitteilen, da bereits dieser leichte, dabei entstehende Unterdruck in der Nadel bei manchen Patienten zu Schmerzen im Knochen führt. Das Innere des Knochens ist nicht durch die Lokalanästhesie zu betäuben!
Danach setzt man eine 2-ml-Spritze mit steril aufgezogener Zitratlösung auf die bereits steckende, äußere Nadel auf und aspiriert ruckartig (zur Erzeugung eines Unterdrucks). Davor sollte man den Patienten warnen, dass es dann zu einer kurzen Schmerzspitze kommt. Sobald der Unterdruck in der Spritze nachlässt, geht die Schmerzspitze auch wieder zurück. Nach dieser Aspiration kann man je nach gewünschter Diagnostik Monovetten oder Spritzen mit vorgelegtem Heparin oder EDTA füllen. Auch hier wird aspiriert, dies jedoch mit deutlich weniger Unterdruck. Der Patient merkt diese Aspiration nur als unangenehmen Druck. Danach kann die Aspirationsnadel aus dem Knochen gezogen werden. Benötigt man keine Histologie, so ist hier abzubrechen und die Wunde zu versorgen.

Yamshidi-Punktion

Sofern eine Histologie benötigt wird, kommt als nächstes die Yamshidi-Punktionsnadel zum Einsatz. Hier ist vorher zu überprüfen, ob die innere und die äußere Nadel gut ineinander beweglich sind. Nach einer Stichinzision mittels eines sterilen Einmalskalpells, bei der die Haut für einen Schnitt von ca. 3 mm gespalten wird, setzt man die neue Punktionsnadel im Bereich der anästhesierten Stelle auf dem Periost (und damit auf dem Knochen) auf. Zur Vermeidung von schlechten Punktionszylindern, die keine gute Aussage des Pathologen ermöglichen, sollte eine andere Stelle als die zur Aspiration verwendete punktiert werden. Dies geschieht allerdings im Bereich der vorher betäubten Region mit ca. 5 cm Durchmesser. Nachdem man die Nadel (wieder unter wenig Druck aber mit viel Drehbewegung) durch die Kortikalis gebohrt hat, wird ebenfalls die innere aus der äußeren Nadel gezogen. Der Sitz der äußeren Nadel sollte mittels des der Nadel beiliegenden Tiefenmessstabs geprüft werden. Danach bohrt man die hohle äußere Nadel ca. 1–2 cm unter ständiger Drehbewegung, mit wenig Druck, in die Tiefe. Zur Kontrolle, wie weit die Nadel jetzt im Knochen steckt und ob sich ein Zylinder in die Nadel eindreht, wird wieder der Tiefenmessstab verwendet. Ist man sich sicher, dass ein ausreichender Zylinder in der äußeren Nadel sitzt, schert man den Fußpunkt dieses Zylinders durch kräftigere Drehbewegung und leichte Kippbewegung der Nadel ab. Dabei wird kein Druck mehr in die Tiefe ausgeübt. Beim Zurückziehen der Nadel kann mittels des Tiefenmessstabs der Verbleib des Zylinders in der Hohlnadel überprüft werden. Nach Herausziehen der Nadel aus dem Hautniveau wird der Zylinder aus der Nadel nach hinten mittels des Messstabs herausgedrückt und in das Fixationsgefäß überführt.

Abschluss der Untersuchung

Die Punktionsstelle wird zur Vermeidung eines größeren Hämatoms für ca. 1–2 Minuten kräftig mittels einer sterilen Kompresse komprimiert, danach mit einem sterilen Pflaster abgedeckt. Der Patient sollte für ca. 20 Minuten auf einem Sandsack auf der Punktionsstelle liegen, erst danach wieder aufstehen. Nachdem der Lokalbefund auf Nachblutung kontrolliert wurde, kann der Patient nach Hause entlassen werden.

Video/Audio

Below is the link to the Video/Audio.
Video 1
Knochenmarkpunktion