DGIM Innere Medizin
Autoren
Thomas F. Münte

Punktionen: Lumbalpunktion

Eine Lumbalpunktion ist in vielen Fällen zur Diagnostik von neurologischen Erkrankungen erforderlich. Besondere Bedeutung hat die Liquorpunktion für die Diagnostik von Meningitiden, für das Guillain-Barré-Syndrom, die Multiple Sklerose, die Subarachnoidalblutung oder – über die Bestimmung der Destruktionsmarker – für die Differenzialdiagnose der Demenzen.

Einleitung

Eine Lumbalpunktion ist in vielen Fällen zur Diagnostik von neurologischen Erkrankungen erforderlich. Besondere Bedeutung hat die Liquorpunktion für die Diagnostik von Meningitiden, für das Guillain-Barré-Syndrom, die Multiple Sklerose, die Subarachnoidalblutung oder – über die Bestimmung der Destruktionsmarker – für die Differenzialdiagnose der Demenzen.
Therapeutisch kann die Liquorpunktion beim Normaldruckhydrozephalus (Besserung der Trias aus Gangstörung, kognitiven Störungen und Inkontinenz) und bei der benignen intrakraniellen Hypertension (sog. Pseudotumor cerebri) über das gegebenenfalls zu wiederholende Ablassen von 40 ml Liquor angewendet werden. Die Gabe von Zytostatika zur Behandlung einer Meningeosis neoplastica in den Liquor ist ebenfalls über eine Lumbalpunktion möglich. Die früher praktizierte Subokzipitalpunktion ist praktisch völlig verlassen worden.
Eine Punktion sollte zur Vermeidung von Blutungskomplikationen nicht bei antikoagulierten Patienten durchgeführt werden. In der Regel sollte der Quick-Wert über 50 % liegen.

Untersuchungsmaterial

Für die Punktion wird folgendes Material benötigt:
  • Desinfektionsmittel,
  • Lumbalnadel (in der Regel sind atraumatische und dünne 21-G-Nadeln zu präferieren),
  • sterile Handschuhe,
  • sterile Kompressen,
  • gegebenenfalls ein Steigrohr zur Überprüfung des Liquordrucks,
  • Röhrchen für die Liquorzytologie, die Eiweißuntersuchung und, falls erforderlich, für die mikrobiologische Untersuchung.
Es ist darauf zu achten, dass für die Untersuchung des oligoklonalen IgG sowie die Berechnung der Antikörper-Indizes jeweils auch eine zum gleichen Zeitpunkt abgenommene Serumprobe erforderlich ist.

Untersuchungsvorbereitung

Der Patient sollte vor der Durchführung anhand eines entsprechenden Formulars aufgeklärt werden.
Die Punktion kann im Sitzen erfolgen, wobei der Patient den Rücken im Lumbalbereich möglichst rund machen soll, um so die Dornfortsätze weiter auseinanderweichen zu lassen (zur Erleichterung der Punktion). Ist eine Liquordruckmessung notwendig oder der Patient nicht in der Lage zu sitzen, ist die Untersuchung in Seitenlage durchzuführen, wobei auch hier auf einen möglichst runden Rücken im Lumbalbereich geachtet werden sollte.
Zunächst wird die Haut im Bereich der Punktionsstelle sorgfältig desinfiziert (Einwirkzeit des Desinfektionsmittels beachten!). Eine Infiltration der Haut mit einem Lokalanästhetikum ist in der Regel nicht notwendig, da diese ähnlich viel Unannehmlichkeiten verursacht wie die Lumbalpunktion selbst.

Untersuchungstechnik

Man geht mit der leicht nach kranial gerichteten Nadel zwischen zwei Dornfortsätzen (nicht höher als L2/3) vor. Das Penetrieren der Dura wird oftmals als kurzer, sofort wieder nachlassender Widerstand bemerkt. Sodann kann der Mandrin entfernt werden. In der Regel tropft nun klarer Liquor ab. Ist eine Liquordruckmessung geplant, ist nun die Verbindung des Steigrohrs an die Nadel anzuschließen und abzuwarten, bis der Liquor nach einigen Sekunden im Steigrohr maximal aufgestiegen ist. Es ist auf die Abgleichung des Nullpunkts zu achten und die Höhe der Liquorsäule abzulesen. Es können nun die erforderlichen Röhrchen mit Liquor gefüllt werden. Der Liquor ist in der Regel klar. Nach Ablassen der gewünschten Menge zieht man die Punktionsnadel.

Untersuchungsrisiken

Eine Lumbalpunktion sollte nicht durchgeführt werden, wenn der Liquordruck erhöht ist (z. B. bei einer Raumforderung), da die Gefahr einer Einklemmung besteht. Eine Ophthalmoskopie (zum Nachweis eines Papillenödems) oder eine Computertomografie können in Zweifelsfällen sinnvoll und notwendig sein.
Die Risiken einer Lumbalpunktion sind eine bakterielle Entzündung im Sinn einer Meningitis und ein Liquorunterdrucksyndrom mit starken Kopfschmerzen sowie gelegentlich eine Ausbildung von subduralen Hygromen. Die Inzidenz von postpunktionellen Kopfschmerzen ist durch die Einführung atraumatischer Nadeln, die keine größeren Duralöcher zurücklassen, erheblich zurückgegangen, sodass eine Lumbalpunktion in vielen Fällen auch ambulant möglich ist.

Abschluss der Untersuchung

Die Punktionsstelle wird mit einem Pflaster abgedeckt. Bei Auftreten von Kopfschmerzen kann der Patient symptomatisch analgetisch behandelt werden.
Da die Zellen des Liquors außerordentlich empfindlich sind, ist eine unverzügliche Verbringung des Materials (gegebenenfalls auch persönlich) in das Labor zu gewährleisten, um eine optimale Ausbeute der Untersuchung zu erzielen.