DGIM Innere Medizin
Autoren
Gunther Weitz und Hendrik Lehnert

Punktionen: Pleurapunktion

Eine Pleurapunktion ist bei einem neu aufgetretenen Pleuraerguss oder bei Atemnot im Rahmen eines bekannten Pleuraergusses indiziert. Unterschieden wird zwischen der diagnostischen und der therapeutischen Punktion.

Einleitung

Eine Pleurapunktion ist bei einem neu aufgetretenen Pleuraerguss oder bei Atemnot im Rahmen eines bekannten Pleuraergusses indiziert. Unterschieden wird zwischen der diagnostischen und der therapeutischen Punktion.
Die diagnostische Punktion ist ohne Lokalbetäubung möglich und entspricht etwa der im Folgenden dargestellten Vorpunktion, allerdings mit leerer Spritze. Die therapeutische Punktion erfolgt, wenn der Patient Luftnot hat. Ist der Patient nicht an Pleurapunktionen gewöhnt, sollten maximal 1–1,2 Liter abgelassen werden, da sonst bei Entfaltung der Lunge ein Lungenödem droht. (Video 1)

Material

Für die Punktion benötigt man folgendes Material :
  • Desinfektionsmittel,
  • Spritze mit Lokalanästhetikum,
  • unsterile und sterile Handschuhe,
  • sterile Kompressen,
  • steriles Abdecktuch,
  • Wundpflaster,
  • Punktionsset mit spezieller Punktionsnadel,
  • Spritze,
  • Ablaufsystem.
Man verwendet für die Punktion eine Nadel, deren Spitze nach Erreichen des Pleuraraums stumpf gemacht werden kann. Auf diese Weise kann man Lungenverletzungen vermeiden.

Vorbereitung

Es empfiehlt sich, vor der Punktion eine geeignete Punktionsstelle mittels Sonografie aufzusuchen und zu markieren. Meistens befindet sich eine günstige Stelle beim sitzenden Patienten in der mittleren bis äußeren Scapularlinie, die Höhe kann je nach Zwerchfellstand variieren. Die Punktion sollte immer am Oberrand einer Rippe erfolgen, da am Unterrand Gefäße verlaufen.
Zunächst desinfiziert man die Haut im Bereich der Punktionsstelle sorgfältig (Einwirkzeit des Desinfektionsmittels beachten!). Dann infiltriert man mit einem Lokalanästhetikum die Haut und sukzessive den Stichkanal der Punktion.

Technik

Vorpunktion

Zuerst geht man auf die Oberkante der Rippe, um dann in horizontaler Stichrichtung die Rippe am Oberrand zu passieren. Am schmerzhaftesten sind die Oberhaut und die Pleura. Diese Stellen möglichst sorgfältig infiltrieren! Man sollte nur unter Aspiration vorgehen, um zu merken, ob man ein Blutgefäß getroffen und an welcher Stelle man die Pleura passiert hat. In diesem Fall füllt sich die Spritze. Dann beendet man sofort die Aspiration und zieht die Nadel etwas zurück.
Wenn das Aspirat klar war (also der Pleuraraum punktiert wurde), zieht man die Nadel auf Höhe der Pleura zurück und gibt hier das restliche (nun durch etwas Erguss verdünnte) Lokalanästhetikum ab. Bei trübem oder blutigem Erguss sollte nicht weiter mit dem dann vermischten Spritzeninhalt infiltriert werden. Man sollte darauf achten, mit der eigentlichen Punktion den gleichen Weg zu beschreiben wie mit der betäubenden Vorpunktion, da es sonst schmerzhaft ist.

Punktion

Zunächst wird erneut die Haut desinfiziert und das Material auf einem steril gedeckten Tisch vorbereitet. Nach dem Anziehen steriler Handschuhe sollte man die Steckverbindungen des Punktionssets überprüfen, die vom Werk meist lose geliefert werden. Man dreht zuerst diese Verbindungen fest und richtet den Dreiwegehahn auf die Spritze aus.
Nun deckt man die Punktionsstelle am Unterrand mit dem Abdecktuch ab. Ein handelsübliches Lochtuch ist hier nicht geeignet, da der obere Teil in das Punktionsfeld fallen würde. Man punktiert jetzt unter Aspiration mit der Punktionsnadel auf dem gleichen Weg wie bei der Vorpunktion. Wenn Erguss aspiriert wird, geht man noch einen Zentimeter weiter und macht dann erst die Nadel stumpf. Die stumpfe Nadel kann man nach Bedarf weiter schieben, eine Fixierung ist meist nicht erforderlich. Nun zieht man nach und nach den Erguss ab und leitet ihn in den Auffangbeutel.

Risiko

Das größte Risiko einer Pleurapunktion ist die Blutung, die zu einem Hämatothorax führen kann. Eine Punktion sollte zur Vermeidung von Blutungskomplikationen nicht bei antikoagulierten Patienten durchgeführt werden. In der Regel sollte der Quick-Wert über 50 % liegen, die PTT unter 50 s und dir Thrombozytenzahl über 50/nl.

Abschluss

Nach Ablassen der gewünschten Menge zieht man die Punktionsnadel und deckt die Punktionsstelle mit einem Pflaster ab. Eine Probe des Punktats kann zur Analyse ins Labor gehen.

Video/Audio

Below is the link to the Video/Audio.
Video 1
Pleurapunktion