DGIM Innere Medizin
Autoren
K. Alexander Iwen

Punktionen: Punktion der Schilddrüse

Die Punktion der Schilddrüse ist eine häufig durchgeführte, komplikationsarme Technik um die Dignität von Schilddrüsenknoten abzuklären.

Einleitung

Die Punktion der Schilddrüse ist eine häufig durchgeführte, komplikationsarme Technik um die Dignität von Schilddrüsenknoten abzuklären. (Video 1)

Biopsietechniken

Verschiedene Techniken

Prinzipiell kann zwischen 4 Biopsietechniken unterschieden werden, wobei die Kriterien in der Literatur nicht eindeutig definiert sind und entsprechend fließende Übergänge zwischen den Techniken bestehen:
1.
Feinnadelkapillartechnik
 
2.
Feinnadelaspirationstechnik
 
3.
(Groß-)Nadelaspirationstechnik
 
4.
Stanzbiopsie
 

Feinnadelkapillartechnik

Bei der Feinnadelkapillartechnik werden 20- bis 27-G-Kanülen verwendet, die ohne zusätzliche Verwendung einer Spritze in die Schilddrüsenzielläsion eingeführt und fächerförmig innerhalb dieser Läsion bewegt werden. Nach dem Entfernen der Kanüle wird eine mit Luft gefüllte Spritze auf die Kanüle gesetzt und das gewonnene Material auf einen Objektträger überführt.

Feinnadelaspirationstechnik

Die Feinnadelaspirationstechnik unterscheidet sich von der Kapillartechnik dadurch, dass auf eine 20- bis 27-G-Kanüle eine Spritze aufgesetzt wird. Die Kanülenspitze wird dann in der Zielläsion positioniert, mit der Spritze ein Unterdruck erzeugt und die Kanüle fächerförmig durch die Läsion geführt. Nach Beendigung des Unterdrucks wird die Kanüle entfernt und das gewonnene Material wieder auf einen Objektträger überführt. Für diese Technik stehen auch verschiedene Halteapparate zur Verfügung, in die Kanüle und Spritze eingesetzt werden können.

(Groß-)Nadelaspirationstechnik

Einige Autoren führen noch die (Groß-)Nadelaspirationstechnik auf, die sich von der Feinnadelaspirationstechnik in der Größe der verwendeten Kanülen unterscheidet (15 bis 20 G). Aufgrund der Kanülengrößen besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko. Diese Technik wird daher in der Regel nicht als primäre Biopsietechnik angewendet.

Stanzbiopsie

Für die Stanzbiopsie gelten ähnliche Überlegungen: Bei dieser Technik werden spezielle größere Nadeln verwendet, um einen Gewebezylinder aus der Schilddrüse zu gewinnen.

Ultraschallunterstützte Punktion

Das Platzieren der Kanülenspitze in die Zielläsion sollte ultraschallgesteuert erfolgen, um die diagnostische Aussagekraft zu erhöhen und Komplikationen, insbesondere Punktionen von Blutgefäßen und Trachea, zu vermeiden. Es kann zwischen 3 Herangehensweisen unterschieden werden:
1.
Während der Schilddrüsensonografie wird die Zielläsion identifiziert und auf der Haut markiert. Der Untersucher merkt sich den Winkel des Schallkopfes zur Hautoberfläche. Nach Ablegen des Ultraschallkopfes wird die Kanüle auf die Markierung aufgesetzt und in dem Winkel vorgeschoben, in dem auch der Schallkopf gehalten wurde.
 
2.
Nachdem die Zielläsion sonografisch aufgesucht wurde und möglichst in der Bildmitte zur Darstellung kommt, wird die Kanüle knapp oberhalb der Mitte der langen Schallkopfseite auf die Haut gesetzt und dann fast parallel zum Schallkopf bis zur Zielläsion vorgeschoben. Sobald sich die Kanülenspitze im Zielbereich befindet, kann der Schallkopf abgelegt, die Schilddrüse mit 2 bis 3 Fingern in einem Abstand von wenigen Zentimetern zur Kanüle fixiert und die Biopsie durchgeführt werden.
 
3.
Eine Abwandlung dieser Technik besteht darin, dass die Kanüle nicht in der Mitte einer der langen Schallkopfseiten positioniert wird, sondern an einer der kurzen. Die Kanüle wird dann in einem Winkel von zumeist 45 Grad in die Zielläsion unterhalb des Schallkopfes vorgeschoben. Das weitere Vorgehen unterscheidet sich nicht mehr von dem unter Punkt 2 beschriebenen.
 

Komplikationen

Allgemeines

Die häufigsten Komplikationen bestehen aus Schmerzen/lokalem Druckgefühl während der Punktion und Blutungen nach der Punktion. Diese Komplikationen sind zumeist nur gering ausgeprägt und transient.
Weitere, äußerst seltene Komplikationen sind: transiente Schwellung der Schilddrüse, Infektionen, Punktion der Trachea, Rekurrensparese.

Schmerz/Druckgefühl

Schmerzen können durch eine lokale Anästhesie vermindert werden, jedoch ist eine zusätzliche Punktion notwendig und die Applikation eines lokalen Anästhetikums verursacht oft selber Schmerzen. Daher verzichten die meisten Endokrinologen auf eine Analgesie, wenn sie relativ kleine Kanülen zur Punktion verwenden (20 bis 27 G).

Blutung

Das Blutungsrisiko kann durch die Wahl der Biopsietechnik (kleine Kanüle, Feinnadelkapillartechnik) ebenso reduziert werden, wie durch das Absetzten von blutgerinnungshemmenden Medikamenten. Idealerweise sollten Aspirin, Clopidogrel und andere Thrombozytenaggregationshemmer 5 bis 7 Tage vor einer Punktion abgesetzt werden. Dies ist im Alltag jedoch oft nicht möglich und stellt für die meisten Endokrinologen keine Kontraindikation für die Durchführung einer Feinnadelbiopsie dar. Größere Vorsicht ist bei einer Therapie mit Phenprocoumon, Warfarin, Heparin und anderen moderneren Antikoagulanzien in therapeutischer Dosierung geboten. Im Zweifelsfall sollte eine Phenprocoumon- oder Warfarintherapie auf eine Behandlung mit niedermolekularem Heparin umgestellt werden, die vor der Punktion kurzfristig unterbrochen werden kann. Bei anderen Antikoagulanzien ist die Wirkdauer zu beachten und eine kurzfristige Pause der Therapie zu erwägen. Gleichzeitig ist die Schilddrüse gut von außen komprimierbar und das Trauma durch eine kleine Nadel gering. Einige Endokrinologen führen daher auch Punktionen unter einer therapeutischen Antikoagulation durch.

Praktisches Vorgehen: Nadelbiopsie

Die Herangehensweise an eine Nadelbiopsie der Schilddrüse variiert stark zwischen einzelnen Untersuchern. Im folgenden Abschnitt beschreibt der Autor seine persönlichen Präferenzen.
Wahl der Biopsietechnik: Bevorzugt wird eine Feinnadelaspirationsbiopsie mit 20-G-Kanüle und 10-ml-Spritze ohne extra Halterung. Spezielle Halterungen für Spritze und Kanüle sind vergleichsweise groß und werden von den meisten Patienten als abschreckend empfunden. Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko wird eine kleinere Kanüle (27 G) in Feinnadelkapillartechnik verwendet. In einzelnen Fällen werden je nach Materialausbeute und Beschaffenheit der Zielläsion auch beide Techniken kombiniert und mehrfach punktiert. Eine Therapie mit Phenprocoumon wird vor einer Punktion immer auf eine Behandlung mit niedermolekularem Heparin umgestellt, die direkt vor der Punktion pausiert wird.
Aufklärung des Patienten
Desinfektion
Sonografie und Positionierung der Kanülenspitze: Während der Sonografie wird die Zielläsion in der Bildmitte dargestellt. Die Kanüle wird möglichst parallel zu den Schallwellen unter sonografischer Kontrolle mit der Spitze mittig in der Zielläsion positioniert. Jede Punktion wird ultraschallgesteuert durchgeführt, um die diagnostische Aussagekraft der Zytologie zu erhöhen und um Komplikationen zu vermeiden. Bei 20-G- und kleineren Kanülen ist eine lokale Anästhesie entbehrlich.
Durchführung der Feinnadelaspirationsbiopsie oder der Feinnadelkapillarbiopsie wie oben beschrieben.
Kompression der Punktionsstelle mit einem Tupfer durch eine helfende Person.
Ausstreichen des gewonnenen Materials auf Objektträgern: Hierzu wird zunächst die Spritze diskonnektiert und mithilfe einer zweiten, luftgefüllten Spritze das Material aus der Kanüle auf einen Objektträger überführt. Befindet sich auch Material in der Spritze, wird dieses auf weitere Objektträger überführt. Kleinere Gewebestückchen müssen ggf. mit einer Kanüle aus der Spritze entfernt werden. Mithilfe eines zweiten Objektträgers wird das gewonnene Material ausgestrichen.

Video/Audio

Below is the link to the Video/Audio.
Video 1
Punktion der Schilddrüse