DGIM Innere Medizin
Autoren
Tobias Graf

Punktionen: Zentralvenöser Zugang

Ein zentraler Venenkatheter (ZVK) ist zur Behandlung vieler Patienten notwendig. Viele Medikamente (z. B. Katecholamine) und eine parenterale Ernährung lassen sich über diesen zentralen Zugang in ihrer dauerhaften Gabe genau steuern.

Einleitung

Ein zentraler Venenkatheter (ZVK) ist zur Behandlung vieler Patienten notwendig. Viele Medikamente (z. B. Katecholamine) und eine parenterale Ernährung lassen sich über diesen zentralen Zugang in ihrer dauerhaften Gabe genau steuern.
Als gängige Zugangswege stehen die Vena jugularis interna, die Vena subclavia und in Notfallsituationen auch die Vena femoralis zur Verfügung. Es gibt seltenere Zugangswege wie die Vena cephalica, Vena basilica oder Vena brachialis. Bei elektiver Anlage sollte immer eine ausführliche Aufklärung des Patienten und/oder des Betreuers mit anschließender Unterschrift auf dem Aufklärungsbogen erfolgen. Es muss unter sterilen Kautelen gearbeitet werden.

Materialien zur ZVK-Anlage

Folgende Materialien müssen für die Anlage eines ZVK vorgehalten werden:
  • antiseptische Hautdesinfektion,
  • sterile Loch- und Abdecktücher,
  • gängige Lokalanästhetika (z. B. Mepivacain 1 %) zur Hautinfiltration der Punktionsstelle mit entsprechender Spritze und Kanüle,
  • Punktionsnadel mit NaCl 0,9 % gefüllt (zur Aspirationskontrolle),
  • Führungsdraht mit J-geformter Spitze,
  • Skalpell und Dilatator,
  • zentraler Venenkatheter,
  • Nahtmaterial ggf. Nadelhalter,
  • sterile Gaze und Spüllösung (NaCl 0,9 %).

Vorbereitung

Zuerst muss eine großflächige Hautdesinfektion im Punktionsgebiet erfolgen. Es sollten alle Haare in diesem Bereich entfernt werden (ggf. durch Rasur). Zur Orientierung empfiehlt sich die Kontrolle der Lage der Vene durch eine Ultraschalluntersuchung vor der Hautdesinfektion. Der Patient befindet sich in Rückenlage, ggf. in Trendelenburg-Position (Kopftieflagerung) zur verbesserten Venenfüllung. Ein EKG-Monitoring sollte immer erfolgen.
Dann wird die Punktionsstelle mit Lochtüchern oder OP-Tüchern abgedeckt, um ein steriles Feld zu schaffen. Um eine katheterassoziierte Infektion oder Sepsis zu vermeiden, sollte der Punkteur Folgendes tragen:
  • OP-Haube,
  • Mundschutz,
  • OP-Kittel,
  • sterile Handschuhe.

Praktisches Vorgehen

Im Folgenden soll die Punktion der Vena jugularis interna beschrieben werden.
Als anatomische Leitstrukturen gelten hier die Clavicula sowie der mediale und laterale Bauch des Musculus sternocleidomastoideus. Die Punktionsstelle wird am kranialen Ende dieses Dreiecks positioniert sein. Die Arteria carotis (medial und posterior der Vena jugularis interna) wird während der Punktion getastet und ihre Lage kontrolliert.
Zu Beginn erfolgt die Lokalanästhesie z. B. mittels Mepivacain 1%.
Nach einer ausreichenden Einwirkzeit des Lokalanästhetikums wird die Vene unter Aspiration (lateral der getasteten A. carotis) punktiert. Die Nadel sollte in einem 45°-Winkel eingebracht werden. Stichrichtung ist die ipsilaterale Mamille. Anschließend wird der Führungsdraht für 15–20 cm ins Gefäß eingeführt und die Kanüle über den Draht entfernt. Ein tieferes Vorbringen des Drahts bis ins rechte Atrium bzw. in den rechten Ventrikel birgt die Gefahr eines periprozeduralen Rechtsschenkelblocks durch mechanische Manipulation.
Der nächste Schritt ist die Weitung der Haut mittels eines Skalpells und eines Dilatators, um ein einfaches Vorbringen des Katheters zu erleichtern. Hierbei sollte eine leichte Drehbewegung durchgeführt werden.
Der mit 0,9 %iger NaCl-Lösung vorgespülte zentrale Venenkatheter kann jetzt durch die Hautöffnung ins Gefäß eingebracht werden.
Je nach Körpergröße und Seite der Punktion werden hier bei Erwachsenen zwischen 15 und 20 cm Einbringtiefe gewählt. Der Draht wird dann entfernt.
Zur Lagekontrolle empfiehlt sich eine Aspiration und Spülung aller verfügbaren Schenkel. Eine abschließende Lagekontrolle sollte mittels Röntgen des Thorax gemacht werden.
Am Ende wird der ZVK in der gewünschten Position angenäht.

Risiken

Beim Röntgen lässt sich auch die Komplikation eines Pneumothorax ausschließen. Zusätzliche Komplikationen sind wie erwähnt die Punktion der A. carotis interna, katheter- bzw. drahtassoziierte Herzrhythmusstörungen und Infektionen.

Abschluss

Um eine katheterassoziierte Infektion zu vermeiden, sollte ein steriler Wundverband über der Punktionsstelle erfolgen. Es empfiehlt sich, tägliche Verbandswechsel durchzuführen.