DGIM Innere Medizin
Autoren
Tobias Raupach

Rauchen

Tabakrauchen ist für 15 % aller Todesfälle in Deutschland verantwortlich. Die zum Tode führenden rauchbedingten Erkrankungen stammen in erster Linie aus dem kardiovaskulären, respiratorischen und malignen Formenkreis. Während die ca. 4.000 Inhaltsstoffe des Tabakrauchs (auch für Passivraucher) gesundheitsschädlich sind, begünstigt die Inhalation von Nikotin die Entstehung einer physischen Abhängigkeit. Bei vielen Raucherinnen und Rauchern kommt noch eine psychische Abhängigkeit hinzu. Entsprechend sollten in der Therapie der Tabakabhängigkeit sowohl medikamentöse als auch verhaltenstherapeutische Ansätze verfolgt werden.

Einleitung

Tabakrauchen ist eine der wesentlichen Todesursachen in westlichen Ländern; einem Bericht der WHO aus dem Jahr 2012 zufolge ist es für 15 % aller Todesfälle in Deutschland verantwortlich. Dabei führen in erster Linie rauchbedingte kardiovaskuläre (v. a. koronare Herzkrankheit, KHK), respiratorische (v. a. chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, COPD) und maligne (v. a. Bronchialkarzinom) Erkrankungen zum Tode. Auch das Passivrauchen – also die meist unfreiwillige Inhalation exhalierten Tabakrauchs durch Nichtraucher – birgt erhebliche Gesundheitsrisiken und bedingt in Deutschland pro Jahr mindestens 3000 Todesfälle.
Das Rauchen ist nicht nur die wesentliche Ursache für die COPD und das Bronchialkarzinom, sondern stellt in den meisten Fällen auch eine Suchterkrankung dar. Der in manchen Lehrbüchern verwendete Begriff „Nikotinabusus“ ist sachlich falsch, da reines Nikotin kaum zur Entstehung rauchbedingter Erkrankungen beiträgt; zudem gibt es keinen gesunden Gebrauch („Usus“) von Nikotin. Auch hinsichtlich therapeutischer Optionen ist der Begriff „Nikotinabusus“ irreführend und sollte daher nicht verwendet werden.

Pathophysiologie

Tabakrauch enthält über 4000 Substanzen, die größtenteils bei der unvollständigen Verbrennung des Tabaks entstehen. Etwa 100 der Inhaltstoffe werden als chemische Gifte eingestuft, und 50 weitere als karzinogen. Das Alkaloid und Nervengift Nikotin wirkt insbesondere nach inhalativer Aufnahme stimulierend, indem es verschiedene Hirnareale aktiviert. Im Zentrum der Suchtentstehung steht dabei das Belohnungssystem, das als Teil des limbischen Systems u. a. den Nucleus accumbens einschließt. Hier kommt es infolge einer allosterischen Aktivierung nikotinischer Acetylcholinrezeptoren (nAChR) auf Neuronen der prätegmentalen Area zu einer Ausschüttung von Dopamin, die als beglückend empfunden wird und somit den fortgesetzten Konsum begünstigt. Ein wesentlicher Mechanismus der Suchtentwicklung ist die Zunahme der nAChR-Rezeptorendichte auf den dopaminergen Neuronen; sie ist auch die eine wichtige Grundlage für die Entwicklung von Entzugssymptomen.
Zusätzlich zur – oder auch statt einer – physischen Abhängigkeit besteht bei vielen Rauchern eine ausgeprägte psychische Abhängigkeit vom Tabakgebrauch. Diesem Umstand tragen moderne therapeutische Ansätze Rechnung, die beide Aspekte einbeziehen (s. unten).
Die Pathophysiologie der rauchbedingten Erkrankungen wird in den entsprechenden Kapiteln dieses Buches erläutert. Die Inhalation von Tabakrauch befeuert relevante pathophysiologische Prozesse auf mannigfache Weise: Unter anderem bedingt sie eine Endotheldysfunktion, eine Thrombozytenaktivierung, eine Dyslipidämie, eine Inflammation der Gefäßwände sowie eine Störung der sympathovagalen Balance und trägt auf diese Weise zur Initiierung und Progression der Atherosklerose bei. Da die involvierten pathophysiologischen Mechanismen bereits bei geringer Exposition (z. B. durch Passivrauchen) maximal aktiviert werden, führt Passivrauchen besonders häufig zu kardiovaskulären Erkrankungen. Umgekehrt wurde nach der Einführung flächendeckender Rauchverbote in vielen Studien ein Rückgang der Inzidenz von Myokardinfarkten beobachtet.
Im respiratorischen System ruft das Rauchen sowohl eine unspezifische als auch eine spezifische Immunreaktion hervor: Einerseits beeinträchtigt es die Zilienfunktion des Bronchialepithels, andererseits werden durch den rauchbedingten oxidativen Stress Neutrophile und Makrophagen aktiviert. In der Folge werden weitere inflammatorische Zellen rekrutiert, die zum Remodelling der Bronchialwände und zur Entstehung eines Emphysems beitragen.
Im Zentrum der Pathophysiologie des rauchbedingten Bronchialkarzinoms stehen karzinogene Verbindungen wie polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (z. B. Benzapyren) und das im Rahmen der Metabolisierung aus Nikotin gebildete 4-Methylnitrosamino-1.3-Pyridyl-1-Butanon (NNK). Über die Bildung von DNA-Addukten begünstigen diese und andere Substanzen die Entstehung eines malignen Zellklons.

Epidemiologie

Im Jahre 2012 bezeichneten sich 34 % der Männer und 26 % der Frauen in Deutschland als Raucher. Etwa 70 % aller Raucher möchten gern mit dem Rauchen aufhören. Jedes Jahr versuchen ein Drittel aller Raucher, das Rauchen aufzugeben. Allerdings gelingt es nur einem von 20 Rauchern, die Tabakabhängigkeit ohne externe Hilfe (d. h. nur mit „Willenskraft allein“) zu überwinden.
Tabakrauchen verkürzt das Leben um durchschnittlich 10 Jahre. Pro Jahr sterben in Deutschland mindestens 100.000 Menschen an den Folgen des Rauchens. Umgekehrt lassen sich durch die Beendigung des Tabakkonsums in jedem Alter noch Lebensjahre gewinnen.

Klinik

Während dem Tabakrauchen selbst – über das Anzünden und Rauchen eines Tabakproduktes hinaus – kein spezifisches klinisches Bild zugeordnet werden kann, manifestieren sich die Auswirkungen des regelmäßigen Tabakkonsums vor allem im Entzug. Wesentliche Entzugssymptome sind Unruhe, Gereiztheit sowie Konzentrations- und Schlafstörungen, die Informationen zur Depression sind nicht mehr aktuell (seit Erstellung des Kapitels im Juli 2013 sind neue Forschungsarbeiten erschienen). Ein weiteres wichtiges Entzugssymptom ist die Appetitzunahme, die unter anderem für die Gewichtszunahme um ca. 3 kg verantwortlich ist, die im Rahmen einer Tabakentwöhnung zu erwarten ist.

Diagnostik (klinisch, Labor, Bildgebung)

Nach den internationalen Leitlinien muss jeder Patient bei jeder Konsultation nach seinem/ihrem Rauchverhalten gefragt und die Antwort dokumentiert werden. Die Diagnose einer Tabakabhängigkeit wird anhand der gängigen Kriterien für Abhängigkeitserkrankungen nach ICD-10 bzw. DSM-V gestellt. Da diese Kriterien jedoch nicht spezifisch für das Rauchen sind, sollte stets auch der Fagerström-Test of Cigarette Dependence (FTCD) zum Einsatz kommen, der eine Abschätzung des physischen Abhängigkeitsgrades erlaubt. In diesem aus 6 Fragen bestehenden kurzen Fragebogen können maximal 10 Punkte erzielt werden; ab einer Summe von 6 besteht eine schwere oder sehr schwere körperliche Nikotin-Abhängigkeit.

Therapie

Zur Überwindung der Tabakabhängigkeit müssen Raucher einerseits den körperlichen Entzug meistern und andererseits Alternativen zum erlernten Verhalten des Rauchens erlernen. Entsprechend sind Therapieansätze zu empfehlen, die sowohl die physische als auch die psychische Abhängigkeit behandeln. Die von vielen Rauchern – und leider auch Ärzten – beschworene „Willenskraft allein“ führt nur in 2–5 % der Fälle zum Erfolg.
Seit dem Jahr 2000 hat die Cochrane-Gruppe weit über 30 Meta-Analysen unterschiedlicher therapeutischer Ansätze zur Tabakentwöhnung veröffentlicht; darin erwiesen sich u. a. Akupunktur und Hypnose in randomisierten klinischen Studien als nicht effektiv. Unklar ist bislang, ob internetbasierte Interventionen und Interventionen durch Apotheker die Erfolgswahrscheinlichkeit eines Entwöhnungsversuches erhöhen. Demgegenüber existiert ein eindeutiger Effektivitätsnachweis für hausärztliche Beratungen, Interventionen bei hospitalisierten Rauchern, Entwöhnungsprogramme (individuell oder in Gruppen), Telefonberatungen und Selbsthilfematerial. Während diese Interventionen in erster Linie auf die Überwindung der psychischen Abhängigkeit abzielen und entsprechend psychologisch fundiert sein sollten, sind in Deutschland auch drei pharmakologische Wirkstoffe zur Behandlung der physischen Nikotinabhängigkeit zugelassen: Nikotinersatzpräparate, das Antidepressivum Bupropion und der partielle nAChR-Agonist Vareniclin.
Sowohl mit verhaltenstherapeutischen als auch mit pharmakologischen Ansätzen lassen sich die Abstinenzquoten gegenüber einer Plazebointervention ungefähr verdoppeln. Durch eine Kombination beider Ansätze können langfristige kontinuierliche Abstinenzquoten von ca. 40 % erzielt werden.
Eine einfach zu implementierende Minimalintervention sowohl für den niedergelassenen als auch für den stationären Bereich ist die Kurzberatung nach dem 5A-Schema (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange): Zunächst wird der Raucherstatus erfragt („Ask“) und dokumentiert, dann erhält der Raucher eine individuelle und auf die persönliche Gesundheitssituation abgestimmte Empfehlung zum Rauchstop („Advise“). Im 3. Schritt wird eruiert, ob der Raucher das Rauchen aufgeben möchte („Assess“) – über zwei Drittel der Befragten geben hier eine positive Antwort. Somit folgt im 4. Schritt eine knappe Beratung hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Unterstützungsmaßnahmen („Assist“, z. B. Verweis auf eine Entwöhnungsambulanz oder Bereitstellung von Informationsmaterial) und schließlich die Zusicherung, das Thema beim nächsten Arzt-Patienten-Kontakt erneut anzusprechen („Arrange“).

Verlauf und Prognose

Das Rauchen ist in der Mehrzahl der Fälle eine von Rückfällen gekennzeichnete Suchterkrankung, und bis zu zwei Drittel aller Raucher sterben letztlich an rauchbedingten Erkrankungen. Ein Rauchstopp wirkt sich direkt auf den Erkrankungsverlauf der KHK, der COPD und des Bronchialkarzinoms aus. So wird die Mortalität nach stattgehabtem Myokardinfarkt durch eine Beendigung des Tabakkonsums ungefähr halbiert; damit ist die Tabakentwöhnung hinsichtlich der Mortalitätssenkung effektiver als alle pharmakologischen Ansätze zur Therapie der KHK. Bei Rauchern mit COPD ist die Tabakentwöhnung (neben der Langzeitsauerstofftherapie für ausgewählte Patienten) die einzige lebensverlängernde Intervention, und bei Patienten mit Bronchialkarzinom hat der Rauchstatus einen direkten positiven Einfluss auf das Überleben, die Verträglichkeit einer Chemotherapie und die Lebensqualität.

Besondere Aspekte

Besonderheiten der Tabakentwöhnung bei speziellen Gruppen (z. B. Jugendliche, Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen, Schwangere) sind den entsprechenden Leitlinien zu entnehmen (s. Abschn. Literatur).
Literatur
Andreas S, Batra A, Behr J, Berck H, Chenot JF, Gillissen A, Hering T, Herth F, Meierjürgen R, Mühlig S, Nowak D, Pfeifer M, Raupach T, Schultz K, Sitter H, Worth H (2014) Tabakentwöhnung bei COPD. S3-Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. e.V. Pneumologie 68:237–258
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Homepage des Ärztlichen Arbeitskreises Rauchen und Gesundheit e.V.: http://​www.​aerztlicher-arbeitskreis.​de/​. Zugegriffen am 09.12.2014
Homepage des Netzwerks rauchfreier Krankenhäuser und Gesundheitseinrichtungen: http://​www.​dnrfk.​de/​. Zugegriffen am 09.12.2014
Homepage des WHO-Kollaborationszentrums für Tabakkontrolle im Deutschen Krebsforschungszentrum: http://​www.​dkfz.​de/​de/​tabakkontrolle/​Informationen_​zur_​Tabakontrolle.​html. Zugegriffen am 09.12.2014
Homepage des Wissenschaftlichen Aktionskreises Tabakentwöhnung: http://​www.​wat-ev.​de/​. Zugegriffen am 09.12.2014
Raupach T, Strobel L, Beard E, Krampe H, Anders S, West R (2013) German medical students’ beliefs about the effectiveness of different methods of stopping smoking. Nicotine Tob Res 15:1892–1901
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