DGIM Innere Medizin
Autoren
Jakob P. Cramer

Reiseinfektionen (Parasiten, viral, bakteriell)

Die Reisemedizin beschäftigt sich zum einen mit der Erkennung und Behandlung von krank zurückkehrenden Reisenden, aber auch mit der Beratung und Durchführung von Maßnahmen zur Prävention von reiseassoziierten Infektionskrankheiten vor Abreise durch Expositionsprophylaxe, Impfungen und den prophylaktischen und notfalltherapeutischen Einsatz von Malariamedikamenten. Häufige, den Reiserückkehrer zum Arzt führende Beschwerden sind Durchfall, Fieber, Gelenkschmerzen oder Veränderungen der Haut. In Bezug auf ein sinnvolles diagnostisches Vorgehen ist eine Berücksichtigung des führenden Symptoms sowie der Reiseroute, aber auch der Reisezeiträume entscheidend. Meist heilen tropenspezifische Infektionskrankheiten folgenlos aus. Entscheidend zur Verhinderung von Komplikationen und ggf. Langzeitfolgen ist die rechtzeitig eingeleitete spezifische Diagnostik und wirksame Therapie.

Einleitung

Nicht selten wird die Reisemedizin gleichgesetzt mit Reisen in tropische oder subtropische Gebiete. Dabei zeigt bereits der Blick auf Deutschland, dass Infektionsrisiken durchaus bereits im heimischen Umfeld geographisch variieren – genannt seien die Verbreitungsgebiete des Frühsommer-Meningenzephalitis-Virus (FSME-Virus) und des Bandwurmes Echinococcus multilocularis (Erreger der alveolären Echinokokkose). Gleichfalls ist eine Reduktion der Reisemedizin auf Infektionskrankheiten an sich unzutreffend: Gesundheitliche Risiken am (fernen) Reiseziel ergeben sich häufiger noch z. B. durch Verletzungen wie Verkehrsunfälle, Tierbisse und Gewalt oder klimatische Einflüsse wie Dehydrierung und Sonnenbrand. Weitere Risiken sind ggf. verbunden mit Umwelteinflüssen (z. B. Überflutungen, Sturm, Vulkanausbrüche), ungewohntem/übermässigem Alkohol- oder Drogenkonsum, kriminellen Handlungen (z. B. Diebstahl), Stressfaktoren (z. B. durch unbekanntes Terrain, sprachliche Barrieren), aber auch durch die Reise selbst (Schlaflosigkeit durch Zeitverschiebungen, Thrombose/thrombembolische Komplikationen durch Langstreckenflüge). Auch Komplikationen bereits vorhandener Grunderkrankungen können eine relevante Bedeutung erlangen (Dekompensation einer chronischen Lungenkrankheit durch Sauerstoffmangel oder eines Diabetes mellitus durch veränderte Nahrungsaufnahme bzw. veränderte Abstände der Insulinanwendung aufgrund Zeitunterschiede oder schlicht durch vergessene/verlorene Medikamente).
Dieser skizzierte Hintergrund zeigt das Spektrum möglicher Gesundheitsrisiken für den Reisenden. Aufgabe des Reisemediziners ist es, dem Reisenden Reiseart- und Reiseziel-spezifische Informationen zu den o. g. Reiserisiken zur Verfügung zu stellen. Da sich die Versorgung krank zurückkehrender Reisender („post-travel“) sowie expositionsprophylaktische und medikamentös-prophylaktische Maßnahmen („pre-travel“) in der Reisemedizin zum großen Teil auf Infektionskrankheiten beziehen, soll im Folgenden hauptsächlich auf Reiseinfektionen eingegangen werden; dargestellt werden in diesem Rahmen die wichtigsten Tropenkrankheiten. Auf die Malaria wird hier nur vereinzelt eingegangen und auf das Kap. Malaria verwiesen.

Pathophysiologie

Auch auf Reisen bzw. in Bezug auf reiseassoziierte Infektionen spielt das Immunsystem eine wichtige Rolle. Nach wiederholten Malariaepisoden bereits in der frühesten Kindheit beispielsweise erwerben Menschen in Hochendemiegebieten eine partielle Immunität, die sie zwar nicht vor erneuten Infektionen mit Plasmodien schützt, die aber mit einem Schutz vor schweren, lebensbedrohlichen Krankheitsverläufen einhergeht. Eine komplizierte, lebensbedrohliche Malaria tritt daher häufiger bei nicht immunen Touristen auf als beispielsweise bei aus Afrika stammenden VFR-Reisenden (VFR = „visiting friends and relatives“) – auch wenn sich diese Teilimmunität nach Verlassen des Endemiegebietes mit der Zeit wieder verliert.
Eine insbesondere zelluläre Immunschwäche auf der anderen Seite (z. B. bei einer HIV-Infektion) kann mit besonders ausgeprägten Krankheitsverläufen einhergehen. Zu nennen sind hier beispielsweise komplizierte Verläufe einer kutanen oder auch viszeralen Leishmaniasis. Zu bedenken ist bei Reisenden mit angeborener, erworbener oder auch medikamentös-induzierter Immunschwäche ferner, dass Impfungen eine abgeschwächte Immunantwort induzieren oder gar wie im Falle von Lebendimpfstoffen wie Gelbfieber gänzlich kontraindiziert sind.

Epidemiologie

Eine wesentliche Besonderheit der Reisemedizin ist, dass Daten zur Häufigkeit einer Infektionserkrankung, zu Infektionsrisiken sowie zur Effektivität therapeutischer oder prophylaktischer Maßnahmen für den individuellen Reisenden bzw. Reiserückkehrer nur sehr eingeschränkt oder überhaupt nicht zur Verfügung stehen, eine klassische evidenzbasierte Medizin daher nur eingeschränkt betrieben werden kann – insbesondere zu prophylaktischen Maßnahmen (Abschn. 9). Epidemiologische Daten aus der einheimischen Bevölkerung entfernter Regionen können in der Regel nicht direkt auf Reisende generalisiert werden, da sich Reisende von Einheimischen oftmals durch genetische Faktoren (z. B. Sichelzellveranlagung in Bezug auf die Malaria) oder bestehende/fehlende Immunität (Abschn. 2) aus vorangegangenen Infektion unterscheiden.
Reisende verhalten sich in der Regel aber auch anders als die Lokalbevölkerung, weshalb Expositionsrisiken nicht vergleichbar sind. Auch wenn zwar beispielsweise Daten zu krank zurückkehrenden Reisenden (z. B. über Sentinel-Surveillance-Netzwerke wie GeoSentinel) erfasst werden können, bleibt meist die für eine Risikoberechnung erforderliche Gesamtzahl der Exponierten (Reisenden) z. B. in eine bestimmte Region unbekannt. Auch stellen Reisende eine überaus heterogene Population dar, woraus sich Besonderheiten für Infektionsrisiken ergeben, die sowohl für differenzialdiagnostische Erwägungen bei krank zurückkehrenden Reisenden als auch bei der reisemedizinischen Beratung vor Abreise von Relevanz sind. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über unterschiedliche Reisegruppen und Charakteristika mit risikomodifizierenden Eigenschaften, Abb. 1 fasst die zehn häufigsten Diagnosen der unterschiedlichen Reisegruppen zusammen.
Tab. 1
Risikomodifizierende Charakteristika unterschiedlicher Gruppen von Reisenden
Charakterisierendes Merkmal
Klassifikation
Reisegrund
Tourismus
Besuch einheimischer Freunde und Verwandte bei Menschen mit Migrationshintergrund („visiting friends and relatives“, VFRs)
Missionare, Freiwilligendienst, Forschungsaufenthalte, humanitäre Hilfe bzw. „Entwicklungshilfe“
Geschäftsreisende
Studenten, Ausbildung
Militäreinsätze
Reisedauer
Sehr kurze Reisen (z. B. weniger als eine Woche)
Kurzreisen – i. d. R. entsprechend normaler Urlaubsreisen (meist weniger als ein Monat)
Intermediäre Reisen (z. B. ein bis drei Monate)
Langzeitreisende (z. B. länger als drei Monate)
Sog. Expatriates (permanenter Aufenthalt bzw. gegenwärtiger Lebensmittelpunkt im Zielland)
Reisebudget
„Low-budget“-Reisende, Rucksackreisende (teilweise unvollständige Impfungen, keine/unzureichende Malariaprophylaxe, kein/begrenzter Mückenschutz, niedrige Hygienestandards)
Gehobener Standard (vollständige Impfungen, kontinuierliche Malariaprophylaxe, klimatisierte Hotelzimmer, hohe Hygienestandards)
Abstufungen zwischen diesen beiden Extremen

Klinik

Häufige, den Reiserückkehrer zum Arzt führende Beschwerden sind Durchfall, Fieber, Gelenkschmerzen oder Veränderungen der Haut.
Diarrhö
Der Reisedurchfall als eine der häufigsten Beschwerden während oder nach einer Reise in die Tropen und Subtropen äußert sich als wässrige bis breiige Diarrhö während oder – zeitlich assoziiert – nach einer Reise. Zumeist verläuft die Reisediarrhö unkompliziert und selbstlimitierend. Liegen zusätzlich Blutabgang, Fieber oder Zeichen einer Enteritis bzw. Dysenterie vor, ist die Reisediarrhö als kompliziert zu werten, was ein unterschiedliches diagnostisches und therapeutisches Vorgehen erforderlich macht. Blutige Durchfälle können z. B. bei einer Amöbenruhr oder auch einer Infektion mit enterohämorrhagischen Escherichia coli (EHEC) auftreten. Prolongiert verlaufende Diarrhöen bzw. Stuhlunregelmäßigkeiten können auf eine intestinale Helminthose, aber auch eine Infektion mit Protozoen, z. B. Giardia lamblia, hinweisen. Durchfall kann aber auch begleitendes Symptom systemischer fieberhafter Infektionen sein, auch z. B. bei einer Malaria.
Fieber
Die Malaria als eine der wichtigsten fieberhaften Erkrankungen bei Reiserückkehrern kann mit einer Reihe weiterer Symptome einhergehen und wird im Kap. Malaria beschrieben. Weitere Ursachen für Fieber nach Tropenaufenthalten können durch Mücken übertragene Virusinfektionen sein wie das Dengue- oder Chikungunyafieber. Oftmals treten bei diesen Arbovirusinfektionen (Akronym für „arthopod-borne virus“, im Wesentlichen Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae) teils sehr charakteristische Hauterytheme oder Exantheme auf. Auch sind Gelenkschmerzen oft sehr ausgeprägt (siehe unten). Kopf- und Gliederschmerzen sowie starkes Krankheitsgefühl sind hingegen wiederum z. B. nicht von einer Malaria abgrenzbar.
Ebenfalls wie die Malaria sind Arbovirusinfektionen laborchemisch gekennzeichnet durch eine teils ausgeprägte Thrombopenie sowie leicht erniedrigte bis normwertige Leukozyten und Erythrozyten. Eine begleitende Hepatitis mit erhöhten Transaminasen kommt nicht selten vor. Fieber in Verbindung mit z. B. konfluierendem, stammbetontem Hautausschlag sollte jedoch auch dazu veranlassen, sogenannte Kinderkrankheiten wie Masern in Erwägung zu ziehen, da oftmals bei Reisenden kein ausreichender Immun- bzw. Impfschutz besteht und diese Erkrankungen in etlichen populären tropischen Reisezielen noch vergleichsweise häufig vorkommen. Hohe Fieberkontinua sollten insbesondere bei Reiserückkehrern aus dem indischen Subkontinent dazu veranlassen, einen Typhus oder Paratyphus auszuschließen. Im Gegensatz zu enteritischen Salmonellen ist bei typhösen Salmonellen Durchfall meist nicht das führende Symptom. Bei Fieber sowie Schmerzen im rechten Oberbauch, die sonographisch auf eine zystische Struktur in der Leber zurückgeführt werden können, ist an einen Amöbenleberabszess zu denken (Entamoeba histolytica).
Subakut einsetzende subfebrile Temperaturen und Fieber in Verbindung mit einer Hepatosplenomegalie sowie Blutbildveränderungen (oft Panzytopenie) stellen die typische Symptomkonstellation einer viszeralen Leishmaniasis dar. Mit Fieber (und einer Eosinophilie) einhergehen kann aber z. B. auch eine frische Infektion mit Schistosomen, die akute Bilharziose wird auch als Katayamafieber bezeichnet. Treten neben hohem Fieber auch Blutungskomplikationen auf und/oder berichtet der Patient von einer Reise in entsprechende Ausbruchsgebiete, so sind in diesem Fall auch virale hämorrhagische Fiebererkrankungen differenzialdiagnostisch in Erwägung zu ziehen (z. B. Ebolavirus bzw. Marburgvirus in Subsahara- inkl. Westafrika). Aber auch andere Viren können hämorrhagische Krankheitsbilder hervorrufen (z. B. Flaviviren wie das Gelbfiebervirus – Abb. 2, Bunyaviren wie das in Ostafrika, Türkei, Südosteuropa bis hin zum indischen Subkontinent vorkommende Krim-Kongo-Hämorrhagisches-Fiebervirus sowie Arenaviren wie das vor allem in Westafrika vorkommende Lassavirus oder die in Teilen Südamerikas beheimateten Vertreter wie das Junin-, Guanarito-, Machupo- oder Sabinvirus). Insbesondere in kälteren Jahreszeiten ist aber auch an eine Influenza und an einen unspezifischen grippalen Virusinfekt zu denken, die z. B. auch am Flughafen und nicht im Reiseland selbst erworben sein können.
Gelenkschmerzen
Gelenkschmerzen sind nicht immer auf einen akuten bzw. floriden Infekt zurückzuführen. Nicht selten treten bei Reiserückkehrern in Assoziation mit Durchfallerkrankungen oder Harnwegsinfekten bzw. Urethritiden aseptische Gelenkentzündungen im Sinne einer reaktiven Arthritis auf. Diese können gelegentlich verzögert abklingen und dabei über Wochen, selten Monate anhalten. Typischerweise mit heftigen Gelenkschmerzen einhergehend ist das Chikungunyafieber zu nennen. Während früher überwiegend Fälle aus dem östlichen Afrika bzw. den vorgelagerten Inseln registriert wurden, hat es in den letzten Jahren mehrere größere Ausbrüche auch nördlich des Indischen Ozeans (z. B. 2007 in Indien sowie ab Dezember 2013 erstmalig auch in der Karibik) gegeben. Ebenfalls ein Vertreter der Familie der Togaviridae und ebenfalls mit Gelenkschmerzen einhergehend ist z. B. das in Australien vorkommende Ross-River-Virus.
Hautveränderungen
Hautveränderungen zählen mit zu den häufigsten Beschwerden in der reisemedizinischen Praxis und führen oft zu erheblicher Beunruhigung des Reisenden. Neben eher harmlosen Veränderungen im Sinne einer prolongierten Iktusreaktion nach Insektenstichen oder kutanen Mykosen („ringworm“) kann der Reisemediziner oftmals bei entsprechend geschultem diagnostischen Blick kutane Parasitosen wie eine Larva cutanea migrans (LCM, der Mensch als Fehlwirt für kanine Ankylostomalarven, Ancylostoma caninum u. a.), eine Tungiasis (Befall mit dem weiblichen Sandfloh Tunga penetrans) oder einer Myiasis (kutane Fliegenmade) ohne weitere Diagnostik erkennen (Abb. 3). Die ersten beiden Parasitosen werden erworben durch Kontakt der nackten Haut mit (bei der LCM Hundefäkalien-kontaminierten) Sandstränden. Bei der Myiasis legt die afrikanische Tumbufliege (Cordylobia anthropophaga) ihre Eier auf z. B. feuchter Wäsche ab, von wo aus die Larven dann in die Haut penetrieren, während die südamerikanische Dasselfliege (Dermatobia hominis) ihre Eier blutsaugenden Insekten im Flug anheftet, die bei ihrer Blutmahlzeit dann die Eier auf die Haut des menschlichen Wirtes aufbringen. Weitere kutane Manifestationen tropischer bzw. subtropischer Infektionskrankheiten sind die auch in Südeuropa auftretende kutane Leishmaniasis. Typisch sind die subakut entstehenden, teils ulzerierenden Hautläsionen mit Randwall. Da sich Touristen äußerst selten mit Filarien infizieren, sind kutane Manifestationen von Filariosen (z. B. Onchozerkose, Loiasis) gelegentlich einmal bei Migranten zu finden.

Diagnostik

In Bezug auf ein sinnvolles diagnostisches Vorgehen ist eine Berücksichtigung des führenden Symptoms sowie der Reiseroute, aber auch der Reisezeiträume entscheidend. So können beispielsweise aus dem Zeitpunkt der Rückkehr sowie entsprechenden Inkubationszeiten wertvolle differenzialdiagnostische Hinweise abgeleitet werden. Bei unkomplizierter Reisediarrhö ist meist keine weitere Diagnostik erforderlich. Bei prolongierter Diarrhö, bei Anhaltspunkten für eine komplizierte Diarrhö (Abschn. 4) oder bei Personenkreisen mit Grunderkrankungen bzw. Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf ist eine weitergehende Diagnostik indiziert. Zur Abklärung von Einzellern und Helminthen ist eine mikroskopische Stuhluntersuchung gerechtfertigt, zur Steigerung der Sensitivität erscheint die Verwendung dreier zu unterschiedlichen Zeitpunkten gewonnener Stuhlproben sinnvoll. Zur Differenzialdiagnostik einer bakteriellen Enteritis, aber auch zur Bestimmung möglicher Antibiotikaresistenzen kann eine Stuhlkultur angefordert werden.
Bei Fieber und (fraglichem) Aufenthalt in einem Malariagebiet ist immer ein unverzüglicher Ausschluss einer Malaria erforderlich (Kap. Malaria). Zur Diagnostik von Arbovirusinfektionen stehen serologische Tests zur Verfügung (z. B. IgG- und IgM-ELISA). Zu beachten ist allerdings, dass Vertreter einer Virusfamilie untereinander kreuzreagieren (z. B. die Flaviviren Dengue-Virus, Gelbfiebervirus, Japanisches Enzephalitisvirus, Frühsommer-Meningenzephalitis-Virus, Zika-Virus, Murray-Valley-Virus und andere) oder mit entsprechenden Impfungen (z. B. gegen Gelbfieber, Japanische Enzephalitis, FSME). Zur Schnelldiagnostik sind teilweise auch kommerzielle Antigentests erhältlich (z. B. für das Dengue-Virus). Bei Fieber mit unklarem Fokus sowie hohen Entzündungswerten sollte insbesondere bei Rückkehr aus dem indischen Subkontinent eine Infektion mit S. Typhi bzw. Paratyphi mittels Blut- und ggf. auch Stuhlkultur ausgeschlossen werden. Früher eingesetzte serologische Verfahren sind unzuverlässig. Die Sicherung einer akuten Bilharziose bzw. eines Katayamafiebers (Abschn. 4) kann hingegen Schwierigkeiten bereiten. Aufgrund der Präpatenzzeit von bis zu drei Monaten ist eine mikroskopische Stuhl- und Urindiagnostik auf Wurmeier initial häufig negativ – überhaupt ist ihre Sensitivität zur Diagnostik einer Bilharziose recht gering. Serologische oder in einigen tropenmedizinischen Zentren verfügbare molekulargenetische Testverfahren können hier ggf. weiterhelfen.
In der Regel wird in der Reisemedizin routinemäßig ein Differenzialblutbild angefordert. Fällt hierbei eine Eosinophilie auf (≥600 Eosinophile/μl), ist auch ohne begleitende Beschwerden eine parasitäre Infektion abzuklären. Es bietet sich an, unter Ausnutzung von Kreuzreaktionen serologische Untersuchungen zu jeweils einem Vertreter der Wurmklassen anzufordern (z. B. bei Nematoden Askaris, Strongyloides, bei Trematoden Schistosomen, bei Zestoden Echinokokkus oder Taenia solium) sowie drei verschiedene Stuhlproben auf Wurmeier zu mikroskopieren. Bei Verdacht auf Zwergfadenwurminfektion (Strongyloides stercoralis) ist neben der Serologie auch eine spezielle Stuhlfiltration nach Baermann in entsprechenden Laboren anzufordern. Zur Diagnostik einer Filariose sind neben einer Serologie speziesspezifische Techniken für den Nachweis von Mikrofilarien erforderlich. Zu beachten ist, dass viele, über mehrere Jahre fortbestehende parasitäre Infektionen wie beispielsweise die Echinokokkose oder auch die Bilharziose im chronischen Stadium regelhaft nicht (mehr) mit einer Eosinophilie einhergehen und oftmals auch über viele Jahre keine oder nur sehr unspezifische Beschwerden verursachen. Auch erst kürzlich erworbene parasitäre Infektionen gehen längst nicht immer mit einer Eosinophilie einher.
Kutane Tropenkrankheiten sind oft Blickdiagnosen wie eine Tungiasis, Myiasis oder auch die LCM (Abschn. 4). Bei vielen Befunden lohnt sich jedoch die Gewinnung einer Hautprobe zur weiteren Diagnostik. Häufig fällt z. B. die Gewinnung von oberflächigen Proben (Abstriche, Hautschuppen) zur bakteriellen Kultur oder mikroskopischen Diagnostik unter anderem auf Pilze an. Bei Verdacht auf eine kutane Leishmaniasis sollte eine Probeexzision aus dem Randwall zur mikroskopischen und molekulargenetischen (Speziesbestimmung) Untersuchung eingesandt werden. Weitere spezifischere Verfahren fallen z. B. bei Verdacht auf eine Lepra (Mycobacterium leprae: „skin smear“) oder eine Onchozerkose (Onchocerca volvulus: „skin snips“) an.

Differenzialdiagnostik

Der Reisemediziner wird oftmals zunächst mit einem Hauptsymptom wie Durchfall, Fieber oder Gelenkschmerzen konfrontiert. Neben ausführlicher Krankheitsanamnese und klinischer Untersuchung ist die genaue Reiseanamnese (Reiseroute, Reisezeiten) wichtig, damit die Beschwerden mit der Epidemiologie im Reiseland abgeglichen werden können. Hinweise zu Jahreszeit (saisonale Variabilität der Transmission von Infektionskrankheiten) und insbesondere zum Reisezeitraum (Inkubationszeiten) liefern für die Differenzialdiagnostik ebenfalls wichtige Hinweise.
Nicht selten jedoch steht das Beschwerdebild des Reiserückkehrers gar nicht in Zusammenhang mit einer Reise. Je länger die Reise zurückliegt und je subakuter die Beschwerden aufgetreten sind, desto unwahrscheinlicher wird ein tropenmedizinischer oder infektiologischer Hintergrund. Oftmals stellen sich in der reisemedizinischen Ambulanz Patienten mit eher unspezifischen Beschwerdebildern vor, die im Rahmen einer ausführlichen medizinischen Abklärung bislang keiner Diagnose zugeordnet werden konnten, sodass nunmehr auch „exotische“ Ursachen nach oft lange zurückliegender Auslandsreise abgeklärt werden sollen. Tabelle 2 gibt einen Überblick über wichtige Symptome und Symptomkonstellationen bei Reiserückkehrern sowie entsprechende infektiöse wie auch nicht infektiöse Differenzialdiagnosen, wobei die Liste nicht vollständig sein kann.
Tab. 2
Häufige Symptome und Symptomkonstellationen bei Reiserückkehrern und ihre wichtigsten Differenzialdiagnosen
Symptom
Zusätzliche Zeichen/Symptome
Differenzialdiagnosen
Durchfall
Erst wenige Tage bestehend, unkompliziert
Unkomplizierte Reisediarrhö (z. B. ETEC)
Durchfall mit enteritischen Beschwerden
Campylobacter, Shigellen, enteritische Salmonellen
Durchfall mit blutig-schleimiger Diarrhö
Amöbenruhr (Entamoeba histolytica), EHEC-Kolitis
Prolongierte Stuhlunregelmäßigkeiten, Diarrhö mit Eosinophilie
Intestinale Parasiteninfektion, z. B. durch Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides
Prolongierte oder rezidivierende Oberbauchkrämpfe, Blähungen, Stuhlunregelmäßigkeiten
Lambliasis (Giardia lamblia)
Cryptosporidiasis
Anhaltende Stuhlunregelmäßigkeiten (auch z. B. nach einer akuten Reisediarrhö)
Postinfektiöses Reizdarmsyndrom
(Prolongierte) Laktoseintolleranz
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Fieber aus Malariaendemiegebieten
Fieber mit Hautausschlag, Gelenk- oder Gliederschmerzen
Arbovirusinfektionen wie z. B. Dengue, Chikungunya, Ross-River
Fieber mit Panzytopenie und Hepatosplenomegalie
Viszerale Leishmaniasis
Fieber mit Eosinophilie
Akute Bilharziose (Katayamafieber)
Fieber mit Lymphknotenschwellung
Akute HIV-Infektion (oftmals auch Virusexanthem)
Andere lymphotrope Viren wie z. B. EBV, CMV (oft mit Virusexanthem)
Lymphknotentuberkulose
Hämatologische Erkrankung (Lymphom)
Arthralgien
Mit Hautausschlag
Chikungunya-Virus, Ross-River-Virus, Dengue-Virus, andere Arboviren
Nach oder während Durchfall oder Urethritis
Reaktive Arthritis
CMV Zytomegalievirus, EBV Epstein-Barr-Virus, ETEC enterotoxische Echerichia coli, HIV humanes Immundefizienzvirus
Eine wichtige Differenzialdiagnose einer Eosinophilie sind Allergien, weshalb die Allergieanamnese zur Interpretation entsprechender Laborbefunde in der Reisemedizin besonders wichtig ist.

Therapie

Eine unkomplizierte Reisediarrhö wird symptomatisch und diätetisch behandelt. Falls sich Anzeichen einer beginnenden Dehydrierung ergeben oder der Durchfall persistiert, kann bei fehlenden Zeichen einer invasiven Enteritis auch ein rein intraluminal wirkendes Antibiotikum (z. B. Rifaximin) eingesetzt werden. Bei Anhaltspunkten für eine komplizierte Diarrhö ist das weitere therapeutische Vorgehen auszurichten an der Diagnostik. Eine Amöbenruhr sollte mit Metronidazol 3 × 400 mg, ggf. auch intravenös, über 5–7 Tage behandelt werden. Anschließend sollte eine Eradikation möglicherweise persistierender Zysten mit dem Paromomycin (3 × 500 mg über 7 Tage) erfolgen. Bei einer Enteritis durch Campylobacter ist nur in komplizierten Verläufen eine antibiotische Behandlung indiziert, gut wirksam ist i. d. R. Azithromycin (als Einmalgabe 1 g oder 3 × 500 mg über 3 Tage), allerdings sind insbesondere in Südostasien Resistenzen beschrieben. Azithromycin kann auch initial zur kalkulierten antibiotischen Therapie einer mutmaßlich durch andere Bakterien verursachten Enteritis eingesetzt werden. Gegen Ciprofloxacin werden zunehmend Resistenzen gegen typische Enteritiserreger wie pathogene Escherichia coli, Campylobacter, Salmonella und andere gramnegative Keime beschrieben.
Zur Therapie der Malaria siehe Kap. Malaria. Beim Denguefieber oder Chikungunyafieber sind symptomatische Maßnahmen hilfreich. Eine analgetische Therapie z. B. mit Paracetamol ist meist erforderlich, wie bei der Malaria darf aufgrund der typischerweise vorliegenden Thrombopenie keine Acetylsalicylsäure (ASS) eingesetzt werden. Darüber hinaus sind vorsichtig rehydrierende Maßnahmen sinnvoll – wie bei der Malaria auch ist aber das Risiko einer Ödembildung aufgrund potenziell gestörter Endothelfunktion zu berücksichtigen. Bei bakteriellen Infektionen sollte wenn möglich antibiogrammgerecht behandelt werden, bei einer Infektion durch Salmonella Typhi bzw. Paratyphi eignet sich in aller Regel Ceftriaxon, 2 g täglich, das nach Erhalt des Antibiogramms und klinischer Besserung auf ein orales Antibiotikum umgestellt werden kann.
Der Amöbenleberabszess wie auch Amöbenabszesse in anderen Organen werden wie die Amöbenruhr mit Metronidazol behandelt, sonographische Verlaufskontrollen, Entfieberung und Abfall der i. d. R. hohen Infektparameter zeigen den therapeutischen Erfolg an.
Zur Therapie der viszeralen Leishmaniasis kann intravenös zu verabreichendes liposomales Amphotericin B eingesetzt werden. Alternativ kann eine orale Behandlung mit dem allerdings sehr teuren Miltefosin erwogen werden.
Die Bilharziose durch S. mansoni, S. haematobium oder S. intercalatum wird mit Praziquantel (40 mg/kg Körpergewicht über 3 Tage) behandelt. Beim Normalgewichtigen sind meist 5–6 Tabletten erforderlich, die zur besseren Verträglichkeit verteilt auf zwei Gaben im Abstand von z. B. sechs Stunden eingenommen werden können.
Eine reaktive Arthritis wie auch eine durch Arboviren verursachte Arthritis (Chikungunya, Ross-River) wird symptomatisch mit nicht steroidalen Antiphlogistika behandelt. Eine Belastung oder Entlastung der Gelenke sollte vom Empfinden des Patienten abhängig gemacht werden.
Ektoparasitosen wie die Tungiasis oder die Myiasis werden chirurgisch durch Exzision des Parasiten behandelt (Abb. 4 und 5). Erleichtert werden kann die Entfernung einer kutanen Fliegenlarve auch durch Verschluss der Atempore z. B. durch Auftragen von Vaseline. In Bezug auf die kutane Leishmaniasis richtet sich die Therapie nach der Ausdehnung sowie der Spezies, oft ist ein Abwarten der Spontanheilung oder aber eine lokale Behandlung ausreichend.

Verlauf und Prognose

Meist heilen tropenspezifische Infektionskrankheiten folgenlos aus. Entscheidend zur Verhinderung von Komplikationen und ggf. Langzeitfolgen ist die rechtzeitig eingeleitete spezifische Diagnostik und wirksame Therapie – dies gilt insbesondere für die Malaria. Als Folge einer akuten Reisediarrhö können fortbestehende Stuhlunregelmäßigkeiten, Blähungen und/oder Oberbauchkrämpfe hinweisen auf einen weiteren oder persistierenden Erreger (z. B. eine intestinale Helminthose oder auch eine therapierefraktäre Lambliasis) oder – nach Ausschluss alternativer Ursachen – auch im Sinne eines postinfektiösen Reizdarmsyndroms interpretiert werden. Als Ursache für Letzteres kommen z. B. eine (vorübergehend) gestörte Laktaseproduktion der Darmschleimhaut (Assoziation der persistierenden gastrointestinalen Beschwerden mit Konsum von Milchprodukten?) oder eine gestörte Darmflora (versuchsweise Probiotika?) infrage. Bei virusbedingten Arthritiden wie z. B. dem Chikungunyafieber können prolongiert verlaufende Gelenkschmerzen eine längerfristige analgetische Therapie (z. B. mit nicht steroidalen Antiphlogistika) erforderlich machen.

Besondere Aspekte und Prophylaxe

Die Reisemedizin beschäftigt sich zum einen mit der Erkennung und Behandlung von krank zurückkehrenden Reisenden („post-travel“). Oftmals dient die Konsultation eines Tropen- und Reisemediziners aber auch nur dem Ausschluss einer potenziell lebensbedrohlichen tropenmedizinischen Infektion wie einer Malaria bei Vorliegen eines unspezifischen grippalen Virusinfektes nach einer Reise. Der zweite große Bereich in der Reisemedizin ist die Beratung und Durchführung von Maßnahmen zur Prävention von reiseassoziierten Infektionskrankheiten vor Abreise durch Expositionsprophylaxe (z. B. Mückenschutz, Vermeiden von Süßwasserkontakt in Bilharzioseendemiegebieten), Impfungen und den prophylaktischen und notfalltherapeutischen Einsatz von Malariamedikamenten („pre-travel“).
Tabelle 3 fasst Maßnahmen zum Mückenschutz zusammen, wobei zu beachten ist, dass unterschiedliche Mückenarten, die als Vektoren für Infektionskrankheiten fungieren, zu unterschiedlichen Tageszeiten aktiv sind, Beispiele zeigt Tab. 4.
Tab. 3
Übersicht über die Maßnahmen zum Mückenschutz
Imprägnierte Moskitonetze (z. B. Pyrethroide wie Permethrin)
Konsequentes Anwenden von Repellenzien (DEET 20–50 %, Picaridin 20 %) – ggf. wiederholen
Intakte Fliegengitter an den Fenstern (mit ausreichend kleiner Rasterung)
Klimatisierte (geschlossene) Räume
Tragen langärmeliger, enggewebter Kleidung
Vermeiden von Aufenthalten unter freiem Himmel während der Hauptaktivität entsprechender Vektormücken
Imprägnieren von Kleidung (z. B. Pyrethroide wie Permethrin)
Tab. 4
Beispiele wichtiger Infektionskrankheiten und ihre zugehörigen Vektoren sowie deren tageszeitliche Aktivitäten
Erreger
Vektormücke
Tageszeitliche Aktivität
Plasmodium spp.
Weibliche Anopheles (spp.)
Dämmerungs-/nachtaktiv
Dengue-Virus
Stegomyia (früher Aedes) aegypti
Tagaktiv
Japanisches Enzephalitisvirus
Culiciden, auch andere
Überwiegend dämmerungsaktiv
Chikungunya-Virus
Stegomyia (früher Aedes) aegypti und alpopictus, auch Anopheles, Culex, Mansonia
Je nach Vektor, Aedes vorwiegend tagsüber
Inwieweit dem Reisenden darüber hinausgehende medikamentöse Maßnahmen wie Impfungen oder Malariamedikamente empfohlen werden sollen oder müssen, hängt von der individuellen Risikobewertung in Bezug auf den Reisenden bzw. ggf. internationalen Reisebestimmungen ab. Dabei setzt sich eine individuelle Risikobewertung aus folgenden drei sequenziellen Schritten zusammen, die die Kenntnis von entsprechenden epidemiologischen Daten, aber auch eine Berücksichtigung des individuellen Wunsches nach Sicherheit voraussetzen:
1.
Abschätzen des Basisrisikos für den durchschnittlichen Reisenden (Informationen zum absoluten Risiko erforderlich)
 
2.
Abwägen spezifischer Risikofaktoren für den individuellen Reisenden, die das Durchschnittsrisiko modifizieren (Daten zum Expositionsrisiko sowie relatives Risiko und Odds-Ratio in Bezug auf potenzielle Risikofaktoren erforderlich)
 
3.
Risiko- und Nutzenbewertung prophylaktischer Interventionen wie Impfungen: Reiserisiko mit und ohne Intervention möglichen Risiken und Nebenwirkungen gegenüberstellen (Daten zu Basisrisiko sowie zur Effektivität und zu Risiken der Intervention erforderlich)
 
Impfungen oder Malariamedikamente können durchaus einen relevanten Kostenfaktor im Gesamtreisebudget darstellen und die Bereitschaft des Reisenden für oder gegen eine Impfung oder ein Malariamedikament beeinflussen. Es sind auch länderspezifische Vorschriften zu beachten wie z. B. das Vorliegen einer Gelbfieberimpfung (siehe WHO, Abschn. 11). Schließlich muss der Reisemediziner Begleitumstände und Grunderkrankungen berücksichtigen. So dürfen Lebendimpfstoffe bei Immunsuppression nicht oder nur unter besonderer Nutzen-/Risikobewertung verabreicht werden, gleiches gilt für Impfungen oder Malariamedikamente in der Schwangerschaft.
Literatur
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Internetadressen
http://​www.​dtg.​org (Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin)
http://​www.​who.​int/​ith (WHO, International Travel and Health)
http://​www.​auswaertiges-amt.​de (Reise- und Sicherheitshinweise)
http://​www.​cdc.​gov (Centers for Disease Control and Prevention)
http://​www.​gesundes-reisen.​de (Service des Reisemedizinischen Zentrums, MD Medicus Reise und Tropenmedizin GmbH, Tropeninstitut Hamburg)
http://​www.​crm.​de (Centrum für Reisemedizin)
http://​www.​awmf.​de (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)
http://​www.​geosentinel.​org (Sentinel-Surveillance-Netzwerk)