Das Reizdarmsyndrom

In der Inneren Medizin und Gastroenterologie gibt es viele Patient:innen mit Symptomen, die sich mit gängigen Untersuchungsmethoden nicht erklären lassen. Die Diagnose Reizdarm- oder Reizmagensyndrom (funktionelle Dyspepsie) wird häufig gestellt.

Wenn alle Untersuchungsergebnisse normal sind, werden gern Psyche oder Stress als auslösende Faktoren benannt. Viele Patient:innen geben sich zu recht damit nicht zufrieden und suchen weiter, – damit beginnen Doctor Shopping und Unzufriedenheit.

Da jedoch nachweislich etliche Auffälligkeiten auf molekularbiologischer oder genetischer Ebene zu finden sind, verlässt die Gastroenterologie schrittweise den Begriff funktionell, um überzugehen auf Störungen der Darm-Hirn-Interaktionen.

Für die Diagnosestellung gibt es Kriterien, die erfüllt, und Erkrankungen, die ausgeschlossen werden müssen.

Die deutsche S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom (Layer et al. 2021) definiert folgendes:

Bei den weltweit gültigen Rom-IV-Kriterien wird eine längere Zeitachse genannt: Die Beschwerden sollten mindestens an 1 Tag pro Woche über einen Zeitraum von 6 Monaten aufgetreten sein (chronisch).

Weitere Rom-IV-Kriterien sind wiederkehrende Bauchschmerzen im Durchschnitt 1-mal pro Woche und mindestens ein weiteres Kriterium:

Erst, wenn Beschwerden dauerhaft vorhanden sind und den Alltag der Patient:innen beherrschen bzw. die Lebensqualität dadurch eingeschränkt wird und relevante Differenzialdiagnosen ausgeschlossen wurden, darf die Diagnose Reizdarmsyndrom gestellt werden.

Die Untergruppen des Reizdarmsyndrom definieren sich anhand der Bristol-Stuhlformen (BSF)-Skala (Abb. 1) und haben Relevanz für die leitsymptomorientierte Therapie. Dabei lassen sich grundsätzlich Diarrhö, Obstipation oder Schmerzen/Blähungen als 3 verschiedene Symptommuster abgrenzen (Tab. 1). Prinzipiell können aber alle Symptome auch neben- oder nacheinander bzw. im Wechsel auftreten. Stuhlformen sind individuell. Eine BSF 3–5 und jede Stuhlfrequenz zwischen 3-mal täglich und 3-mal wöchentlich liegt im Bereich des Normalen.

Obwohl die somatischen Untersuchungen zum Ausschluss bzw. zur Diagnosestellung eines Reizdarmsyndroms oft ohne pathologische Befunde sind, ist belegt, dass es auf molekularer Ebene durchaus Auffälligkeiten geben kann. Diese sind bisher jedoch nur experimentell nachweisbar. Bisher konnte noch nicht die einzelne zugrunde liegende Ursache für die Entstehung des Reizdarmsyndroms verantwortlich gemacht werden. Es handelt sich vielmehr um eine multifaktorielle Erkrankung. Zur Klärung der Ursachen, auch im Patientengespräch, dient das biopsychosoziale Erklärungsmodell (Tab. 2).

Die Häufigkeit des Reizdarmsyndroms wird mit 4 % beschrieben (Sperber et al. 2021), es sind ca.1,5-mal so viele Frauen wie Männer betroffen. Bei der Inanspruchnahme der Behandlung ist das Verhältnis Frauen zu Männer sogar bei 3:1. Auch wenn es kein klares Auftretensalter der Erkrankung gibt, ist ein (moderater) Häufigkeitsgipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr zu beobachten.

Die Symptome des Reizdarmsyndroms sind vielfältig und werden von Patient:in und Behandler:in auf den Bauchraum unterhalb des Bauchnabels bezogen. Typische Symptome sind Diarrhö, Obstipation, Schmerzen, Krämpfe, Blähungen oder Völlegefühl. Manchmal gelingt keine Abgrenzung vom Reizmagensyndrom (bzw. es liegen beide Erkrankungen vor).

Um Patient:innen mit einem Reizdarmsyndrom von solchen mit anderen organischen Erkrankungen zu unterscheiden, gibt es Warn- bzw. Alarmsymptome:

Mit zunehmender Schwere und Chronifizierung des Reizdarmsyndroms liegen häufig psychische Komorbiditäten vor, dabei spielen v. a. depressive Erkrankungen sowie die Angststörungen eine Rolle. Weiterhin findet sich nicht selten auch eine Überlappung mit Fibromyalgie, Schmerzstörungen oder anderen somatoformen Erkrankungen. Dies sollte sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie berücksichtigt werden.

Die frühe Diagnosestellung des Reizdarmsyndroms ist anzustreben, damit die Behandlung eingeleitet werden kann. Die Diagnostik sollte gemäß Leitlinie simultan biperspektivisch unter Einbezug somatischer und psychosozialer Faktoren erfolgen (Abb. 2).

Im Folgenden soll auf einzelne Punkte der Abb. 2 näher eingegangen werden.

Extraintestinale Symptome wie Müdigkeit, Schwindel oder Kopfschmerzen sind häufig. Viele Medikamente haben gastrointestinale Nebenwirkungen, was als Ursache der Beschwerden ausgeschlossen werden sollte. Viele Betroffene eines Reizdarmsyndroms führen ihre Beschwerden auf die Ernährung zurück, ohne dass eine genaue Zuordnung erfolgen kann. Die Ernährungstherapie ist daher ein integraler Bestandteil der Behandlung von Patient:innen mit Reizdarmsyndrom. Psychosoziale Faktoren spielen eine Rolle in Genese, Aufrechterhaltung und Verschlechterung eines Reizdarmsyndroms und sollten während der Anamnese erfragt werden (Weibert und Stengel 2019).

Die Stuhluntersuchung dient nicht der Mikrobiomanalyse sondern dem Ausschluss infektiöser Durchfallerkrankungen sowie als Screening auf eine entzündliche Darmerkrankung (Calprotektin). Ein negativer Calprotektinwert schließt jedoch die Ileitis terminalis nicht aus. Die Mikrobiomanalyse hat aktuell keinen Stellenwert bei der Diagnostik oder Therapie des Reizdarmsyndroms.

Das Basislabor beinhaltet Infektparameter (kleines Blutbild, CRP), Schilddrüsenhormone und Endomysium- und Gewebstransglutaminase-Antikörper zum Screening auf eine Zöliakie. Dabei sollte parallel der selektive IgA-Mangel als häufigster Immundefekt in der Bevölkerung ausgeschlossen werden (Felber et al. 2022). Viele Patient:innen erhalten im Rahmen der primären gastroenterologischen Abklärung sowohl eine Gastroduodenoskopie als auch eine Ileokoloskopie, was einmalig sinnvoll ist. Bei der Anamnese sollten Symptome wie Diarrhö, Meteorismus und Schmerzen zwingend erhoben werden sowie Differenzialdiagnosen wie Zöliakie und chronisch entzündliche und mikroskopische Kolitiden bedacht werden, da nur dann auch Stufenbiopsien entnommen werden, die für die Ausschlussdiagnostik dieser Erkrankungen unabdingbar sind. Geringfügige Befunde wie streifige Rötung im Magenantrum im Sinne einer (Helicobacter-negativen) Gastritis stellen keine Ausschlussdiagnose für ein Reizdarmsyndrom dar, da sie mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht die gesamte Symptomschwere erklären können. Dies sollte den Patient:innen schlüssig vermittelt werden.

Frauen sollten auf die gynäkologischen Screeningintervalle hingewiesen werden. Bei mehr als 85 % der Patient:innen mit Ovarialkarzinom traten typische Reizdarmbeschwerden als Erstsymptom auf (Layer et al. 2021).

Wasserstoffatemtests zum Ausschluss einer Laktoseintoleranz, Fruktosemalabsorption oder bakteriellen Dünndarmfehlbesiedlung gehören zwar nicht zur Basisdiagnostik, sollten aber niedrigschwellig angeboten werden, da diese Konditionen in der Bevölkerung häufig vorkommen und gut behandelbar sind (Goebel-Stengel et al. 2014). Die Bestimmung nahrungsspezifischer Immunglobuline G (IgG) hat keinen Stellenwert (Layer et al. 2021). In wenigen Fällen ist eine weitere Diagnostik indiziert, welche bildgebende Verfahren oder Darmmotilitätsmessungen einschließen kann.

Bei guter Aufarbeitung der Befunde und Durchführung aller notwendigen Untersuchungen, sollte eine Wiederholungsdiagnostik vermieden werden, da sie grundlos zu Verunsicherung der Patient:innen führt (und mit der Gefahr der somatischen Fixierung verbunden ist) und das Gesundheitssystem unnötig belastet. Studien, die Patient:innen mit RDS bis zu 5 Jahre verfolgt haben, belegten die stabile Diagnose eines Reizdarmsyndroms in 97 % der Fälle (Svendsen et al. 1985; Harvey et al. 1987; Owens et al. 1995). Die Wiederholung von Untersuchungen sollte nur im Rahmen vorgeschriebener Vorsorgeintervalle sowie bei Symptomänderung durchgeführt werden.

Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind gemäß Leitsymptomen in Tab. 3 dargestellt.

Ein Anspruch auf Vollständigkeit ergibt sich aus Tab. 3 nicht, vielmehr sind die häufigeren Differenzialdiagnosen genannt. Es sollten zunächst die potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen wie das kolorektale Karzinom, Ovarialkarzinom, die Zöliakie (durch Langzeitfolge Lymphom) und Kolitiden (mikroskopische, chronisch entzündliche) oder Ulzera des oberen Gastrointestinaltraktes von den weniger gefährlichen unterschieden werden. Zu den letztgenannten zählen andere gastroenterologische Erkrankungen wie Kohlenhydratmalabsorption, chologene Diarrhö, bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms („small intestinal bacterial overgrowth“, SIBO), exokrine Pankreasinsuffizienz, symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD), aber auch chronische intestinale Ischämien und Motilitätsstörungen.

Die Diagnose der Kohlenhydratmalabsorption ist einfach mittels Wasserstoffatemtest nach oraler Zufuhr von Fruktose oder Laktose zu stellen (Keller et al. 2005). Mit dem gleichen Verfahren der Wasserstoffexhalation nach Glukoseingestion kann auch die Diagnose einer SIBO gestellt werden. Weiterhin sollten bei entsprechender Anamnese auch endokrinologische, gynäkologische oder orthopädische Ursachen in Betracht gezogen werden.

Hinweise auf seltene Differenzialdiagnosen wie beispielsweise neuroendokrine Tumoren, Porphyrien, ein C1-Esterase-Inhibitormangel oder M. Fabry sollten zunächst gründlich ärztlich reflektiert und nur bei passenden Symptomkonstellationen getestet werden.

Viele Medikamente verursachen gastrointestinale Nebenwirkungen wie Bauchschmerzen, Diarrhö oder Obstipation. Dazu gehören Metformin, Amlodipin, Diuretika, Antidepressiva, Neuroleptika oder Opioide. Diese Nebenwirkungen sistieren oft im Verlauf oder sind beispielsweise durch die Hinzunahme eines Laxans bei Opioiden gut beherrschbar.

Eine Depression kann sich nicht nur über die typische Symptomatik wie gedrückte Stimmung, Antriebsmangel und Freudlosigkeit äußern, sondern sich auch zusätzlich (und manchmal ausschließlich) über körperliche Symptome zeigen. Diese können z. B. Schmerzen oder auch Verstopfung sein. Insofern lohnt es sich, auch an die Differenzialdiagnose Depression zu denken.

Die Somatisierungsstörung ist eine schwerwiegende Erkrankung, welche mit hohem Leid für die Betroffenen einhergeht. Letztendlich kann jedwede körperliche Symptomatik auftreten, welche sich im Verlauf ändern und jeden Teil des Körpers betreffen kann. Diese Erkrankung gehört zu den somatoformen Störungen, es kann also keine körperliche Ursache gefunden werden, welche das Ausmaß der oftmals sehr bunten Symptomatik erklärt. Aufgrund der diffusen Symptome werden häufig eine Vielzahl von Ärzt:innen aufgesucht und viele verschiedene Untersuchungen durchgeführt. Häufig kommen diese Patient:innen auch mehrfach in die Notaufnahme. Die Diagnosestellung einer Somatisierungsstörung erfolgt oft mit sehr langer Verzögerung, im Durchschnitt erst nach über 10 Jahren.

Patienten mit einer hypochondrischen Störung haben – ähnlich wie solche mit einem Reizdarmsyndrom – Beschwerden in einem bestimmten Teil des Körpers. Im Vordergrund stehen aber beispielsweise nicht die Bauchschmerzen, sondern die Angst vor einer schwerwiegenden Erkrankung, z. B. Darmkrebs.

Initial sollte die Diagnosestellung sowie die Einordnung in einen biopsychosozialen Kontext im Sinne einer Psychoedukation erfolgen, alle diese Bausteine sind bereits auch Teil der Therapie. Die Psychoedukation umfasst u. a. (Goebel-Stengel und Stengel 2022):

Die Kombinationen medikamentöser und nichtmedikamentöser Behandlungen wird empfohlen (Layer et al. 2021). Diese Optionen sollen nun näher erörtert werden.

Der Umgang mit Patient:innen mit chronischen abdominellen Beschwerden wird von Primärversorgenden oft als Herausforderung beschrieben. Als Gründe werden eine ausgeprägte Anspruchshaltung der Patient:innen genannt und die Sorge seitens der Ärzt:innen, relevante Erkrankungen übersehen zu haben. Dies führt dazu, dass viele Untersuchungen mehrfach durchgeführt werden, trotz gleichbleibender Beschwerden und Befunde (Schneider et al. 2021). Die erneute Verordnung einer weiteren (unnötigen) Untersuchung verschafft dem Behandelnden etwas Zeit und befriedigt (kurzfristig) das Bedürfnis der Patient:innen nach weiterer Abklärung. Aussagen wie „Meine Beschwerden müssen doch eine Ursache haben!“ oder „Ich bilde mir das doch nicht ein.“ sind häufig und triggern weitere Untersuchungen. Nicht selten wechseln Patient:innen die Behandelnden, wenn ihnen die nächste Untersuchung verwehrt wird. Unnötige Wiederholungsuntersuchungen sind aber doppelt gefährlich für die Patient:innen: sie sind womöglich ganz unmittelbar mit einer Gefährdung verbunden und fördern die somatische Fixierung, erschweren damit die weitere Therapie und verschlechtern die Prognose. Hier ist eine frühzeitige biperspektivische Simultandiagnostik hilfreich, welche sowohl somatische wie psychosoziale Aspekte in die Anamnese und Therapie miteinbezieht. Die dann folgende (Verdachts)Diagnosestellung Reizdarmsyndrom und die Einordnung in einen biopsychosozialen Kontext, verbunden mit dem Angebot von evidenzbasierten Therapiebausteinen, sind eine gute Grundlage nicht nur für eine gelingende Arzt:in-Patient:innen-Beziehung sondern für eine erfolgreiche Therapie. Denn auch wenn das Reizdarmsyndrom nicht heilbar ist, so ist es doch gut behandelbar. Bei 2/3 der Patient:innen ist eine deutliche Symptomverbesserung zu erreichen, bei 1/3 jedoch sind immer wieder Behandlungen nötig, oder es kommt sogar zu einer weiteren Progredienz und Chronifizierung, dies sind oft Patient:innen mit Komorbiditäten.