DGIM Innere Medizin
Autoren
Jutta Keller und Peter Layer

Reizdarmsyndrom

Das Reizdarmsyndrom ist eine funktionelle Darmerkrankung, bei der Motilität, Sekretion und Wahrnehmung einzeln oder in Kombination gestört sein können und die unter anderem durch Bauchschmerzen, Blähungen und Stuhlgangveränderungen gekennzeichnet ist. Für die Diagnose eines Reizdarmsyndroms müssen drei wesentliche Voraussetzungen erfüllt sein: das Vorhandensein eines passenden Symptommusters, das Fehlen von Alarmsymptomen und der Ausschluss von Differenzialdiagnosen durch gezielte Untersuchungen. Zur Basisdiagnostik gehören eine gründliche Anamnese und diverse Laboruntersuchungen. Hinzu können endoskopische, bildgebende und funktionsdiagnostische Untersuchungen kommen. Die Diagnosesicherung erfordert beim Erwachsenen eine unauffällige Ileokoloskopie. Bislang gibt es keine kausale Therapieoption, eine dauerhafte Beschwerdefreiheit wird häufig nicht erreicht. Ziel der Behandlung ist daher die Symptomkontrolle und die Verbesserung der Lebensqualität. Bei einem Teil der Patienten ist das Reizdarmsyndrom spontan rückläufig, oft verläuft es aber auch chronisch.

Definition

Das Reizdarmsyndrom (RDS) stellt die wichtigste und häufigste Entität unter den funktionellen Darmerkrankungen dar. Die Symptomkriterien, die zur Diagnosestellung herangezogen werden, wurden im Verlauf der Zeit immer wieder überarbeitet. International ist aktuell die Definition des Reizdarmsyndroms nach den so genannten Rom-III-Kriterien gebräuchlich (Longstreth et al. 2006). Diese erfasst aber auch zahlreiche Personen mit eher geringen Beschwerden. Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) hat deshalb gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) im Rahmen der Überarbeitung der Reizdarm-Leitlinien eine eigene Definition erarbeitet, die eine gewisse Schwere der Symptomatik fordert und praxisnäher ist. Sie definiert das Reizdarmsyndrom als Erkrankung und hebt es von geringfügigen Verdauungsbeschwerden ab (Layer et al. 2011) (Tab. 1). Außerdem wurde die bisher obligate Symptomkombination Bauchschmerzen plus Stuhlgangveränderungen verlassen und stattdessen der oft besonders belastende Symptomkomplex Blähungen/Flatulenz berücksichtigt.
Tab. 1
Definition des Reizdarmsyndroms (Layer et al. 2011).
Die Krankheit des Reizdarmsyndroms (RDS; „irritable bowel syndrome“, IBS) liegt vor, wenn alle drei Punkte erfüllt sind:
1. Es bestehen chronische, d. h. länger als drei Monate anhaltende Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangveränderungen einhergehen.
2. Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird.
3. Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vorliegen, welche wahr scheinlich für diese Symptome verantwortlich sind.
Nicht nur in Bezug auf die Definition, sondern auch bezüglich der anderen Aspekte des Krankheitsbildes orientieren sich die folgenden Ausführungen eng an der in 2011 publizierten S3-Leitlinie der DGVS und DGNM (Keller et al. 2011). Diese ist unter http://www.dgvs.de/fileadmin/user_upload/Leitlinien/Reizdarmsyndrom/Leitlinie_Reizdarmsyndrom.pdf. Zugegriffen am 12.01.2015. abrufbar.

Pathophysiologie

Beim RDS können die grundlegenden Funktionen des Darmes wie Motilität, Sekretion und Wahrnehmung einzeln oder in Kombination gestört sein. Neuere Studien zeigen, dass sich mit wissenschaftlichen Methoden bei vielen Patienten Veränderungen nachweisen lassen, die die Funktionsstörungen erklären können. Sie betreffen beispielsweise das mukosale Immunsystem, den Serotoninmetabolismus, die Darmflora, aber auch übergeordnete Regulationssysteme mit veränderter Funktion des autonomen Nervensystems und veränderter zerebraler Verarbeitung viszeraler Stimuli. Die strukturell-biochemischen Alterationen sind allerdings nicht mit Routineverfahren zu detektieren.
Als kausale Mechanismen kommen bakterielle Enteritiden infrage, nach denen das Risiko, ein RDS zu entwickeln, etwa fünf- bis zehnfach erhöht ist. Das Risiko ist hierbei umso größer, je schwerer das akute Krankheitsbild verläuft. Veränderungen der Darmflora durch Antibiotikatherapien kommen ebenfalls als kausaler Mechanismus in Betracht. Andererseits kommt es beim Reizdarmsyndrom auch sekundär zu Veränderungen der Kolonflora. Zudem spielen genetische Prädispositionen, traumatische Lebensereignisse, psychische Komorbiditäten (wie z. B. Depressionen, Angststörungen, Hypochondrie) bei Untergruppen vermutlich eine kausale oder exazerbierende Rolle. Ihre Bedeutung scheint aber deutlich geringer zu sein als die der Auslöser auf intestinaler Ebene (Spiller und Garsed 2009).
Infolge der gestörten Regulationsmechanismen treten sekretorische und motorische Störungen auf, die sowohl die Durchfall- oder Obstipationssymptomatik als auch einen Teil der Schmerzen erklären können. Darüber hinaus ist eine gestörte Perzeption im Sinne einer viszeralen Hypersensitivität ein wichtiger Pathomechanismus bei einem Teil der Patienten. Die gesteigerte Wahrnehmung intraluminaler Stimuli erklärt, weshalb bei diesen Patienten intestinale Abläufe relevante Beschwerden auslösen, die vom Gesunden nicht oder kaum wahrgenommen werden.

Epidemiologie

Für Deutschland wurde eine Prävalenz des RDS von bis zu 16 % bei Frauen und bis zu 8 % bei Männern ermittelt. Ähnliche Werte finden sich in allen westlichen Industrieländern. Allerdings leidet nur ein Teil der Betroffenen unter starken, chronischen Beschwerden mit Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Diagnostik

Für die Diagnose eines Reizdarmsyndroms müssen drei wesentliche Voraussetzungen erfüllt sein:
  • das Vorhandensein eines passenden Symptommusters,
  • das Fehlen von Alarmsymptomen und
  • der sorgfältige Ausschluss von Differenzialdiagnosen (Layer et al. 2011).
Eine sorgfältige Anamnese ist unerlässlich für die Diagnosestellung und zeigt, ob Muster und Ausmaß der Beschwerden zu einem Reizdarmsyndrom passen. Zusätzlich ist es erforderlich, symptomabhängig gezielt relevante Differenzialdiagnosen auszuschließen. Dies gilt nicht nur, aber insbesondere bei Vorliegen von Alarmsymptomen, die primär an eine organische Erkrankung denken lassen.
Bei Patienten mit Diarrhö als Leitsymptom findet sich in mehr als 80 % eine andere Ursache für die Beschwerden (Fernandez-Banares et al. 2007). Aber auch eine Beschwerdekonstellation ohne Durchfall und ohne Alarm- oder Entzündungszeichen wird bei mehr als 10 % durch eine andere, gezielt zu behandelnde Erkrankung verursacht. Wenn die Diagnose Reizdarm initial gründlich und verlässlich gestellt wurde, sollte keine Wiederholungsdiagnostik erfolgen, außer die klinische Situation ändert sich.
Baisdiagnostik
Eine Basisdiagnostik ist grundsätzlich erforderlich bei Patienten, die noch nicht voruntersucht sind. In Abhängigkeit von der speziellen Anamnese und Symptomkonstellation soll diese dann durch eine individuell angepasste weiterführende Stufendiagnostik ergänzt werden. Das empfohlene diagnostische Prozedere zur Abklärung unklarer, chronischer abdomineller Beschwerden wird in Anlehnung an die Leitlinie der DGVS in Abb. 1 dargestellt (Fernandez-Banares et al. 2007). Die im Rahmen der Basisdiagnostik bei unklaren chronischen Abdominalbeschwerden empfohlenen Laboruntersuchungen sind in Tab. 2 dargestellt.
Tab. 2
Empfohlene Laboruntersuchungen zur Abklärung chronischer abdomineller Beschwerden (Layer et al. 2011).
Bei allen Patienten:
 - Blutbild
 - Entzündungsparameter (BSG/CRP)
 - Urinstatus
Je nach Symptomatik zusätzlich:
 - Serumelektrolyte
 - Nierenretentionswerte
 - Leber- und Pankreasenzyme
 - TSH-Wert
 - Blutzucker/HbA1c-Wert
 - Stuhlmikrobiologie
 - Zöliakie-Diagnostik
 - Calprotectin A/Lactoferrin im Stuhl
Bei chronischer Diarrhö soll prinzipiell eine ausführliche diagnostische Abklärung erfolgen, welche die Erregerdiagnostik im Stuhl sowie endoskopische (mit Stufenbiopsien) und funktionsdiagnostische Untersuchungen einschließt (Abb. 1). Wenn die Patienten nicht unter Durchfällen leiden und eine unauffällige Basisdiagnostik haben, kann demgegenüber zunächst probatorisch therapiert werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Beschwerden eher gering und konstant sind. In einer solchen Situation ist nach den aktuellen DGVS-Leitlinien allerdings die Diagnose RDS noch nicht gesichert. Die Diagnosesicherung erfordert beim Erwachsenen eine unauffällige Ileokoloskopie. Individuell können außerdem weitere endoskopische, bildgebende und funktionsdiagnostische Untersuchungen erforderlich werden.

Therapie

Es gibt bislang keine kausale Therapieoption für das RDS, und bei vielen Patienten wird keine dauerhafte Beschwerdefreiheit erreicht. Ziel der Behandlung ist somit zumeist die befriedigende Symptomkontrolle und die damit verbundene Verbesserung der Lebensqualität.

Basistherapie

Zur für jeden Patienten wichtigen Basistherapie gehört die klare Vermittlung der Diagnose als eigenständige, aber nicht bedrohliche Erkrankung. Häufig kann auch eine Linderung der Symptome durch eine an individuellen Triggerfaktoren (z. B. Nahrungsmittel, Stress) orientierte Veränderung der Lebens- und Ernährungsgewohnheiten sowie die Anwendung von Entspannungsübungen erzielt werden. Vor allem bei Blähungen und Obstipation kann leichte körperliche Aktivität gute Effekte haben.

Medikamentöse Therapie

Bei Patienten, bei denen die Basismaßnahmen nicht genügen, wird anhand der vorherrschenden Symptomatik über den Einsatz verschiedener Medikamente entschieden. Die Studienlage zu den jeweiligen Präparaten beim Reizdarmsyndrom ist allerdings vielfach unbefriedigend (Layer et al. 2011).
Schmerzen
Krampfartige Schmerzen werden bevorzugt mit Substanzen mit spasmolytischer Wirkung behandelt wie Anticholinergika (z. B. Butylscopolamin) oder Muskelrelaxanzien (z. B. Mebeverin oder Pfefferminzöl). Bei ausgeprägten, persistierenden abdominellen Schmerzen, die auf sonstige Maßnahmen nicht ausreichend ansprechen, kann die Indikation für niedrig dosierte Psychopharmaka (z. B. Amitriptylin, Imipramin, Doxepin) gestellt werden. Dies gilt insbesondere bei depressiver Komorbidität und erfolgt aufgrund der analgetischen, neuromodulatorischen und anticholinergen Effekte dieser Substanzen.
Stuhlunregelmäßigkeiten
Bei allen Formen von Stuhlunregelmäßigkeiten (Diarrhö oder Obstipation) können Ballaststoffe probatorisch eingesetzt werden. Hierbei ist aber zu beachten, dass vor allem Faserstoffe (z. B. Weizenkleie, Leinsamen) bei vielen Patienten die Symptome nicht bessern, sondern sogar vermehrt abdominelle Beschwerden im Sinne von Krämpfen und Blähungen auslösen. Meist werden Gelbildner-Präparate (z. B. Pektine, Plantago-afra-/-ovata-Samenschalen, Hemicellulose) besser vertragen.
Diarrhö
Bei Diarrhö kommt in erster Linie der Einsatz von Loperamid in bedarfsadaptierter Form infrage. Auch Colestyramin ist bei einigen Patienten hilfreich. Neue Studien deuten auf eine Wirksamkeit des nur lokal im Darm wirkenden Antibiotikums Rifaximin bei Reizdarmpatienten ohne Obstipation hin (Pimentel et al. 2011).
Obstipation
Bei Obstipation sind osmotisch wirksame Substanzen indiziert, vorzugsweise Polyethylenglykol-(PEG-)haltige Trinklösungen. Auch sie werden bedarfsadaptiert dosiert. Demgegenüber verursacht Laktulose wiederum häufig Meteorismus und wird deshab von Reizdarmpatienten besonders schlecht vertragen. Andere Laxanzien wie z. B. Bisacodyl wirken zwar oft gut gegen die Obstipation, können aber ebenfalls Krämpfe und vermehrte Beschwerden verursachen. Wenn die Obstipation auf Laxanzien nicht ausreichend anspricht, steht seit einiger Zeit der 5-HT4-Rezeptoragonist Prucaloprid als Prokinetikum zur Verfügung (Camilleri et al. 2008). Das Präparat ist aktuell allerdings nur für Frauen zugelassen und wurde nicht gezielt bei Reizdarmpatienten untersucht. Dennoch sind positive Effekte auf die Obstipationsbeschwerden beim RDS zu erwarten. Als weitere therapeutische Option kommt für diese Patienten außerdem Linaclotid, ein Guanylatcyclase-C-Agonist, in Frage. Linaclotid wirkt prosekretorisch und schmerzlindernd und hat sich in Studien an Reizdarmpatienten mit Obstipation als effektiv erwiesen (Quigley et al. 2013). Das Medikament ist in Deutschland zur Therapie von Reizdarmpatienten zugelassen, aber auf dem Markt aktuell nicht verfügbar und muss deshalb über die Internationale Apotheke bezogen werden.
Blähungen
Ein Therapieversuch mit oberflächenaktiven Substanzen (z. B. Dimethylpolysiloxan) ist bei Blähungen sinnvoll. Gute Ergebnisse wurden hier auch mit Phytotherapeutika und Probiotika erzielt, die prinzipiell auch bei anderen Reizdarmbeschwerden eingesetzt werden können (Layer et al. 2011).
Therapierefraktäre Beschwerden
Bei therapierefraktären Beschwerden kommt prinzipiell auch der Einsatz von psychotherapeutischen Verfahren infrage. Dies gilt insbesondere wiederum dann, wenn von Patient und/oder Arzt psychische Faktoren im Zusammenhang mit den Beschwerden gesehen werden (Layer et al. 2011).

Verlauf

Der natürliche Verlauf des Reizdarmsyndroms ist bei den einzelnen Patienten nicht sicher vorherzusagen. Bei einem Teil der Patienten ist es spontan rückläufig, oft verläuft es aber auch chronisch. Es besteht keine gesteigerte Koprävalenz mit anderen schwerwiegenden Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts. Demgegenüber tritt das Reizdarmsyndrom durchaus überzufällig häufig gemeinsam mit anderen schwerwiegenden Erkrankungen auf, wie z. B. einer Depression (Layer et al. 2011), und Reizdarmpatienten haben ein höheres Risiko, operiert zu werden (Hysterektomie, Cholezystektomie).
Studien zeigen, dass nach sieben Jahren nur noch etwas mehr als die Hälfte der Patienten (55 %) die angewandten Reizdarmsymptomkriterien erfüllen (Spiller et al. 2007). Die meisten anderen Patienten haben eine deutliche Symptomminderung, ein kleinerer Teil wird beschwerdefrei. Außerdem kann es zur Symptomverschiebung zu einem anderen Subtypus des Reizdarmsyndroms oder einer anderen funktionellen gastrointestinalen Erkrankung, insbesondere zur funktionellen Dyspepsie, kommen. Ungünstige Faktoren in Bezug auf die Wahrscheinlichkeit der Symptomminderung bzw. des Verschwindens der Symptome sind eine lange Krankengeschichte und permanenter Lebensstress.
Literatur
Camilleri M, Kerstens R, Rykx A et al (2008) A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med 358:2344–2354CrossRefPubMed
Fernandez-Banares F, Esteve M, Salas A et al (2007) Systematic evaluation of the causes of chronic watery diarrhea with functional characteristics. Am J Gastroenterol 102:2520–2528CrossRefPubMed
Keller J, Wedel T, Seidl H et al (2011) S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) zu Definition, Pathophysiologie. Diagnostik und Therapie intestinaler Motilitätsstörungen. Z Gastroenterol 49:17
Layer P, Andresen V, Pehl C et al (2011) S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM). Z Gastroenterol 49:237–293CrossRefPubMed
Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD et al (2006) Functional bowel disorders. Gastroenterology 130:1480–1491CrossRefPubMed
Pimentel M, Lembo A, Chey WD et al (2011) Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med 364:22–32CrossRefPubMed
Quigley EM, Tack J, Chey WD et al (2013) Randomised clinical trials: linaclotide phase 3 studies in IBS-C - a prespecified further analysis based on European Medicines Agency-specified endpoints. Aliment Pharmacol Ther 37:49–61CrossRefPubMed
Spiller R, Garsed K (2009) Postinfectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology 136:1979–1988CrossRefPubMed
Spiller R, Aziz Q, Creed F et al (2007) Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 56:1770–1798PubMedCentralCrossRefPubMed