Relapsing Polychondritis

Die Relapsing Polychondritis (RP) ist eine seltene und potenziell lebensbedrohliche Autoimmunerkrankung unklarer Ätiologie. Sie ist charakterisiert durch eine entzündliche Zerstörung verschiedener Knorpel und kartilaginärer Strukturen einschließlich der Ohrmuschel und Nase, des Larynx, der Trachea und Bronchien und der peripherer Gelenke; es können auch das Auge, das Herz und die Haut befallen sein. Eine laryngotracheobronchiale Beteiligung kommt in nahezu der Hälfte der Patienten vor und ist nach einer inflammatorischen Phase durch späte lokale Obstruktionen gekennzeichnet. Diagnostische Kriterien der Relapsing Polychondritis (RP) nach McAdam et al. (1976) sind:

Für die Diagnose einer RP müssen 3 oder mehr Kriterien positiv sein.

Andere Autoren (Damiani und Levine 1979) fordern zur Diagnose eines der McAdams-Kriterien plus eine histologisch gesicherte Perichondritis oder alternativ eine Chondritis zweier anatomisch unabhängiger Regionen mit deutlicher klinischer Besserung auf systemische Kortikosteroide und/oder Dapson.

Die RP ist eine immunvermittelte Erkrankung. Obwohl die Zielantigene noch nicht sicher definiert sind, gibt es aus immunpathologischen Studien und Mausmodellen Hinweise auf eine Rolle von Kollagen-Typ-II (C II) und Matrilin-1 als potenzielle Kandidatenantigene. Im Serum von Patienten mit aktiver RP werden erhöhte Spiegel von Interferon (IFN)-γ, Interleukin [IL]-12 und und IL-2 gefunden, was für eine TH1-vermittelte Erkrankung spricht; zudem zeigen sich erhöhte Konzentrationen von IL-8 und bestimmten Chemokinen, die für die Rekrutierung von Monozyten und Neutrophilen in RP-Gewebsläsionen verantwortlich gemacht werden. Genetisch ist die RP signifikant mit HLA-DR4 assoziiert, jedoch nicht mit einem spezifischen DRB1*04-Subtyp.

Sehr seltene Erkrankung mit einer jährlichen Inzidenz von ca. 3,5 pro 1 Mio. Erkrankungsgipfel in der 5. Lebensdekade, obwohl Einzelfälle auch bei Kindern und im hohen Lebensalter berichtet wurden. Sie kommt bei Männern und Frauen mit gleicher Häufigkeit vor.

Die Erstmanifestation ist in der Regel plötzlich und hoch entzündlich mit einer Entzündung der Ohrmuschel als primärem Symptom bei nahezu allen Patienten, es findet sich eine schmerzhafte Rötung und Schwellung (Abb. 1), Rückbildung zwischen einigen Tagen und Wochen. Rezidivierende aurikuläre Entzündungen führen zu einem Verlust der Form der Ohrmuschel („blumenkohlartig“). Die Ohrmanifestation kann von einer Meatus-externus-Obstruktion, Mittelohrentzündung mit sensoneuraler Hörminderung und vestibulärer Dysfunktion begleitet sein. An 2. Stelle der Manifestationen folgen Gelenkschmerzen und/oder eine nichterosive, rheumafaktornegative Polyarthritis. Es folgen Entzündungen des Nasenknorpels mit der Folge der Ausbildung einer Sattelnase. Ca. 60 % der Patienten haben okuläre Manifestationen (Skleritis, Episkleritis, Keratitis und Konjunktivitis, seltener Uveitis). Gefährlich, potenziell letal können die respiratorischen Manifestationen sein: Der Befall des Knorpels von Larynx, Trachea oder Bronchien äußert sich als Heiserkeit, Husten, Dyspnoe, Giemen oder inspiratorischer Stridor. Ein Kollaps der oberen oder unteren Luftwege und Strikturen können zu Notfallsituationen führen. Seltenere klinischen Manifestationen betreffen das kardiovaskuläre System (Aorten- und Mitrainsuffizienz, Dilatation der Aorta ascendens, thorakale und abdominelle Aortenaneurysmen, AV-Blockaden), die Niere (Glomerulonephritis), Hautmanifestationen (Erythema nodosumartig, Ulcera u. a.) und sehr selten neurologische Veränderungen.

Die RP ist in ca. einem Drittel der Fälle mit anderen Erkrankungen assoziiert. Die häufigsten assoziierten, meist entzündlichen Erkrankungen sind: Vaskulitiden (Granulomatose mit Polyangiitis [GPA, M. Wegener], eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, Churg-Strauss-Syndrom), rheumatoide Arthritis, Kollagenosen (systemischer Lupus erythematodes, Morbus Sjögren), seronegative Spondyloarthritiden (ankylosierende Spondylitis, Psoriasisarthritis), Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, Hashimoto-Thyreoiditis, Pyoderma gangraenosum, Myelodysplastische Syndrome, maligne Lymphome, familiäres Mittelmeerfieber.

Bakterielle (Streptokokken, Lues, Lepra, Tuberkulose) oder durch Pilzinfektionen bedingte Perichondritis, Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener), Erfrierung, Trauma, Midline Granuloma.

Es existieren keine kontrollierten Studien zur Therapie dieser seltenen und heterogenen Erkrankung. Bei milden Verläufen werden systemische Kortikosteroide in niedriger Dosis eingesetzt, zudem gibt es Berichte zu Dapson (50–200 mg pro Tag) oder Minocyclin. Um Steroide einzusparen, wird der additive Einsatz von Methotrexat, Leflunomid, Azathioprin oder Ciclosporin empfohlen. Bei lebensbedrohlicher Organmanifestation sollte Cyclophosphamid zur Remissionsinduktion eingesetzt werden. Verschiedene Biologika wurden bei therapierefraktären Verläufen eingesetzt, so z. B. Infliximab, Rituximab oder Tocilizumab. Bei einem Befall der Larynx-, Tracheal- oder Bronchialknorpel können Tracheostomien oder Stenteinlagen notwendig werden.

Der Verlauf ist progressiv mit akuten Schüben, aber auch persistierenden Symptomen zwischen den Schüben. Die Überlebensrate beträgt nach neueren Studien 94 % im 8-Jahres-Follow-up. Todesursachen sind an erster Stelle Pneumonien in Assoziation mit Strikturen der Atemwege und bei Langzeitsteroidtherapie. Es folgen Ateminsuffizienzen bei Atemwegskollaps oder Obstruktion oder Komplikationen infolge der Herzklappenerkrankung oder Vaskulitis.