DGIM Innere Medizin
Autoren
Albert Lukas

Schmerztherapie im Alter

Die Schmerztherapie im Alter weist einige Besonderheiten und Herausforderungen auf, die es überzeugend zu managen gilt. Vor dem Hintergrund einer oftmals anzutreffenden Multimorbidität, damit verbundener erhöhten Vulnerabilität und verminderten Kompensationsfähigkeit sowie eingeschränkten (Organ-)Funktionsleistung älterer Menschen kann die Wahl des richtigen Analgetikums deutlich erschwert sein. Altersbedingte, physiologische Veränderungen können z. B. zu einer erheblichen Steigerung des Nebenwirkungs- und Interaktionsrisikos führen. Grundlage jeder medikamentösen Behandlung im Alter – auch der Analgetikatherapie – sollte daher eine differenzierte Risiko-Nutzen-Abwägung sein. Allerdings bleibt auch festzuhalten, dass das Vorenthalten einer notwendigen Schmerztherapie als unethisch abzulehnen ist, auch wenn die Therapie gewisse Risiken nach sich zieht.

Einleitung

Die Schmerztherapie im Alter weist einige Besonderheiten und Herausforderungen auf, die es überzeugend zu managen gilt. Vor dem Hintergrund einer oftmals anzutreffenden Multimorbidität, damit verbundener erhöhten Vulnerabilität und verminderten Kompensationsfähigkeit sowie eingeschränkten (Organ-)Funktionsleistung älterer Menschen kann die Wahl des richtigen Analgetikums deutlich erschwert sein. Altersbedingte, physiologische Veränderungen können z. B. zu einer erheblichen Steigerung des Nebenwirkungs- und Interaktionsrisikos führen. Grundlage jeder medikamentösen Behandlung im Alter – auch der Analgetikatherapie – sollte daher eine differenzierte Risiko-Nutzen-Abwägung sein. Allerdings bleibt auch festzuhalten, dass das Vorenthalten einer notwendigen Schmerztherapie als unethisch abzulehnen ist, auch wenn die Therapie gewisse Risiken nach sich zieht.

Definition

Unter Schmerz versteht man ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder als solche beschrieben wird. Dabei ist Schmerz immer subjektiv, d. h. nur der Patient selbst kann seinen Schmerz beschreiben.

Einteilung und Ursachen

Schmerzen können eingeteilt werden nach dem Entstehungsort (z. B. Zahnschmerzen, Bauchschmerzen), nach der Entstehungsursache (z. B. Tumorschmerz), nach der Zeitdauer (akuter, chronischer Schmerz) und nach der Pathogenese (nozizeptiver, neuropathischer und „mixed-pain“).
Von einem nozizeptiven Schmerz spricht man, wenn dieser durch Erregung von afferenten Aβ und C-Fasern entsteht. Der neuropathische Schmerz wird hervorgerufen durch Schädigung der Nervenfaser selbst, der „mixed-pain“ durch eine Kombination beider Ursachen.
Neben der reinen Kategorisierung hat die Einteilung, vor allem nach der Zeitdauer sowie nach der Pathogenese auch klinisch praktische Bedeutung. Chronische Schmerzen sind deutlich schwieriger zu behandeln als akute. Sie bedürfen in der Regel multimodaler Ansätze. Neuropathische Schmerzen müssen üblicherweise mit speziellen, in der Epileptologie angewendeten Medikamenten, behandelt werden.
Während der „akute Schmerz“ eine sinnvolle und lebenserhaltende Funktion hat, indem er dem Körper eine Meldung über eine eingetretene bzw. drohende Schädigung gibt und damit eventuelle Schutzreaktionen auslöst (z. B. Ruhigstellung einer Extremität), hat der chronische Schmerz diese sinnvolle Melde-, Schutz- und Heilfunktion verloren. Der akute Schmerz hat also eine sinnvolle Warnfunktion, während der chronische Schmerz als Fehlverarbeitung gesehen werden kann.
Von chronischen Schmerzen spricht man, wenn der Schmerz länger als 3–6 Monate anhält. Er hat sich „verselbstständigt“, wird häufig als diffus beschrieben und bestimmt zunehmend den Alltag des Patienten. Während der akute Schmerz in der Regel gut behandelbar ist, stellt der chronische Schmerz häufig eine therapeutische Herausforderung dar. Schmerzmedikamente wirken schlechter und psychiatrische Auffälligkeiten (z. B. Angststörungen, Depression) nehmen zu. Betroffene zeigen häufig eine soziale Rückzugstendenz, werden teilnahmsloser und inaktiver, was gerade im Alter mit fatalen Folgen, bis hin zur Immobilität verbunden ist.
Als Ursache für eine Chronifizierung werden eine Reihe verschiedener Ursachen diskutiert. Ein ungenügend behandelter akuter Schmerz – wie etwa im Rahmen von Durchhaltestrategien – ist sicherlich einer der wichtigsten Entstehungsgründe. Auch vorbestehende depressive Störungen oder Angstzustände werden mit einem erhöhten Risiko einer Chronifizierung in Verbindung gebracht.
Ursächlich für Schmerzen im Alter kommen vor allem Erkrankungen des Bewegungsapparates, der Nerven sowie tumorbedingte Schmerzen in Frage. Degenerative Veränderungen im Bereich der großen Gelenke, insbesondere der unteren Extremitäten (Hüfte- und Kniegelenk) sowie der Wirbelsäule sind besonders häufig. Von Seiten der Neuropathien sind die Polyneuropathien (besonders die diabetische) sowie die Zosterneuralgie zu nennen. „Mixed pain“ tritt vor allem im Rahmen von degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen auf.

Auswirkungen

Schmerzen haben, und das gilt vor allem für ältere Menschen, erhebliche Auswirkungen auf den Alltag der Betroffenen. So führen Schmerzen, bei älteren Menschen noch eher als bei jüngeren, zu Einschränkungen der Aktivität und Teilhabe am sozialen Leben. Schmerz kann zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen.

Epidemiologie

Schmerz ist ein häufiges Ereignis im Alter. Bis zu 50 % der noch zu Hause lebenden und bis zu 80 % der in Pflegeheimen lebenden älteren Menschen leiden unter Schmerzen unterschiedlicher Intensität. Bis heute ist unklar, ob die Häufigkeit von Schmerzen mit dem Älterwerden abnimmt. Einige Autoren berichten von dieser Beobachtung, wobei ursächlich mannigfaltige Gründe angeführt werden, die von einer tatsächlichen Alteration der physiologischen Schmerzverarbeitung (hier insbesondere der Fortleitung) bis hin zu einer zunehmend stoischen Haltung reichen. Andere sahen zwar regional altersabhängige Veränderungen (mit zunehmendem Alter häufigere Beteiligung der unteren Körperhälfte, Hüfte und Knie), insgesamt aber gleich hohe Schmerzprävalenzen wie bei Jüngeren.

Diagnostik

Grundlage jeder Therapie ist zunächst das sichere Erkennen von Schmerzen. Neben einer ausführlichen Anamnese sowie körperlichen Untersuchung sollte eine umfassende Schmerzanamnese, einschließlich Art, Dauer, Ort und Stärke der Schmerzen sowie lindernder und verstärkender Faktoren erhoben werden. Speziell für chronische Schmerzen im Alter wurde das Strukturierte Schmerzinterview (Basler et al. 2001) vom Arbeitskreis Schmerz und Alter der Deutschen Schmerzgesellschaft entwickelt (abrufbar unter www.dgss.org).
Im Alter können eine Reihe von Barrieren, die die Schmerzerkennung erschweren, auftreten und unterschieden werden. Für viele ältere Menschen gehört der Schmerz zum normalen Altern. Betroffene berichten bei ihrem Hausarztbesuch in vielen Fällen nicht von ihren Beschwerden. In der Fachwelt wird dieses Phänomen als „Underreporting of Pain“ bezeichnet. Auch von Seiten der Ärzte wird Schmerz oftmals als Teil des Alterns angesehen. Beide Einstellungen führen letztlich dazu, dass Schmerz im Alter häufig nicht richtig erkannt und infolgedessen auch nicht therapiert wird. Im Alter findet man daneben öfter eine atypische Schmerzpräsentation wie z. B. bei Angina pectoris oder Schmerz im Rahmen einer Peritonitis. Eine besondere Herausforderung in der Altersmedizin stellen Menschen mit Kommunikationsstörungen dar, wie einer Aphasie nach zerebraler Ischämie oder im Rahmen einer fortgeschrittenen Demenz. Demenzkranke verlieren im Krankheitsverlauf zusehends die Fähigkeit, Schmerzen zu beschreiben; sie vergessen ihren Schmerz, selbst wenn sie danach gefragt werden. Hier rückt die systematische Beobachtung auffälliger, häufig schmerzassoziierter Verhaltensauffälligkeiten als Diagnosekriterium in den Vordergrund. Aufgrund der beschriebenen Schwierigkeiten der Schmerzerkennung bei an Demenz Erkrankten, konnte wiederholt gezeigt werden, dass Demenzkranke signifikant weniger Analgetika bei vergleichbaren schmerzassoziierten Erkrankungen erhalten als kognitiv unauffällige Patienten.
Aufgrund der Subjektivität von Schmerz gilt die Selbsteinschätzung als Goldstandard in der Schmerzerkennung. Wann immer möglich, sollte der Betroffene hinsichtlich der Lokalisation, Intensität, Dauer und Art der Beschwerden selbst befragt werden. Zur Intensitätseinschätzung der Schmerzen stehen zahlreiche unterschiedliche Schmerzassessments zur Verfügung (Hadjistavropoulos et al. 2007). Bei älteren Patienten ist hier vor allem die „Numerische Rating Skala“ – eine Skala von 0 (= kein Schmerz) bis 10 (= stärkster vorstellbarer Schmerz) und die „Verbale Rating Skala“ (Schmerzbeschreibung mittels Adjektiven in unterschiedlichen Stufen: kein, leicht, mäßiger und starker Schmerz) zu nennen. Als Interventionsgrenze gelten Werte >3 bei der NRS oder „mäßig starke“ Schmerzen bei der VRS. Schmerzen ≥7 gelten als dringliche Indikation. Nicht jedes Selbsteinschätzungsinstrument für Schmerz ist für jeden älteren Menschen geeignet. Die NRS gilt aufgrund ihres Schwierigkeitsgrades vor allem bei kognitiv unauffälligen älteren Menschen als ein probates Schmerzassessment. Bei ersten kognitiven Einschränkungen des Patienten, hat sich dagegen die VRS bewährt. Erst wenn eine Selbsteinschätzung, z. B. im Rahmen einer dementiellen Entwicklung, nicht mehr möglich ist, sollte auf eine Fremdbeurteilung (durch Pflegekräfte) zurückgegriffen werden (Lukas et al. 2012). Auch hier wurden in den letzten Jahren zahlreiche Erfassungsinstrumente entwickelt. Im deutschsprachigen Raum sind vor allem die „BESD-Skala“ (Beurteilung des Schmerzes bei Demenz), die „BISAD-Skala“ (Beobachtung für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit schwerer Demenz) sowie die „Doloplus-Skala“ zu nennen. Grundlage dieser Fremdbewertungsskalen ist eine 2002 zusammengestellte Auflistung verschiedener schmerzassoziierter Verhalten (Körpersprache, Gesichtsausdruck, sprachliche Äußerungen, Interaktion, Aktivitäten und Gewohnheiten, geistiger Zustand) (AGS 2002). Ziel der Fremdbeobachtungsinstrumente ist die systematische Erfassung von häufig mit Schmerz assoziiertem Verhalten. Fordernde Verhaltensweisen müssen nicht immer ihre Ursache in unentdeckten Schmerzen haben; Schmerzen stellen aber eine der häufigsten Gründe für scheinbar unerklärliches Verhalten bei Demenz dar. Beweisend ist nicht selten ein Therapieversuch mit wiederholter „Schmerzmessung“ und Dokumentation des Therapieerfolges.

Therapie

Medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen sollten sich in der Schmerztherapie ergänzen. Am erfolgreichsten sind multidisziplinäre Ansätze unter Einschluss pharmakologischer, bewegungstherapeutischer, pflegerischer und psychologischer Ansätze. Gerade psychologische Ansätze sind allerdings im Alter, mangels entsprechender flächendeckender Angebote, aber auch wegen häufig zunehmender kognitiver Einschränkungen älterer Patienten, oftmals schwierig umsetzbar. Im Alter stehen deshalb vor allem medikamentöse und begleitende nichtmedikamentöse Ansätze im Vordergrund.

Medikamentöse Therapie

Analgetika

Die medikamentöse Schmerztherapie stellt die übliche Therapie zur Schmerzkontrolle bei älteren Menschen dar. Sie orientiert sich an dem WHO-Stufenschema, wobei das WHO-Schema eher als Leitkonzept, denn als starr einzuhaltendes Behandlungsschema gesehen werden sollte. Die Auswahl des Analgetikums richtet sich in erster Linie nach der Intensität der Schmerzen. Leichte Schmerzen werden mit einem „einfachen“ Analgetikum-Stufe I, schwere Schmerzen mit einem WHO-Stufe-II- oder -III-Analgetikum therapiert. Es müssen daher auch nicht alle Stufen im Rahmen einer Analgetikaeskalation zunächst durchlaufen werden, bevor ein Stufe-III-Analgetikum angesetzt werden kann.
Mit einem höheren Lebensalter gehen physiologische Veränderungen und eine erhöhte interindividuelle Heterogenität einher, die nur im Rahmen einer wachsamen Behandlung begegnet werden kann. Von Seiten der Pharmakokinetik und -dynamik gilt es zahlreiche altersbedingt veränderte Faktoren wie Absorption, Distribution, Metabolismus und Exkretion zu beachten. Im Rahmen einer veränderten Magenmotilität kann beispielsweise die Resorption verändert sein. Ein verändertes Verteilungsvolumen, z. B. im Rahmen eines reduzierten Körperwasseranteils bei relativer Zunahme des Fettanteils, wird sich auf die Verteilung von Arzneistoffen auswirken. Als Grundregel in der Geriatrie gilt, mit der niedrigsten zu erwartenden Wirkdosis zu beginnen und die Dosis langsam bis zum gewünschten Effekt zu steigern, nach dem Motto – „start low, go slow“. Darüber hinaus sollte, entsprechend den allgemeinen WHO-Empfehlungen, auf ein möglichst einfaches Einnahmeschema und feste Einnahmezeiten geachtet werden. Um einer Chronifizierung akuter Schmerzen entgegenzuwirken, sollte eine Schmerztherapie möglichst fest angesetzt und zeitgerecht verabreicht werden. Hierbei gilt es die spezifische Pharmakokinetik- und dynamik des jeweiligen Medikamentes zu berücksichtigen. Bei deutlich schmerzhaften Zuständen sollte eine „Analgetikagabe nur nach Bedarf“ wegen des größeren Missbrauchspotenzials eher vermieden werden. Eine orale Gabe ist vorzuziehen und auch in der überwiegenden Zahl der Fälle möglich. Bei Patienten mit Schluckstörungen sollte ggf. auf alternative Applikationswege (z. B. dermal, rektal) ausgewichen werden.
In Tab. 1, 2 und 3 sind, geordnet nach den WHO-Stufen, die gebräuchlichsten Analgetika mit ihrer üblichen Startdosis in der Geriatrie sowie zu beachtender Nebenwirkungen und Besonderheiten aufgeführt. Zu erwähnen bleibt, dass ältere Menschen zwar zu den häufigsten Anwendern analgetischer Medikamente zählen, der Evidenzgrad hinsichtlich der Sicherheit und Effektivität bei ihrer Anwendung in dieser oftmals vulnerablen Altersgruppe aber immer noch begrenzt ist (McLachlan et al. 2011). Ein Anspruch auf Vollständigkeit besteht nicht. Ergänzt werden die initialen Dosierempfehlungen durch einen Auszug häufiger Nebenwirkungen sowie praktische Hinweise für den Alltag.
Tab. 1
WHO-Stufe-1-Analgetika. (Aus Lukas et al. 2014)
Wirkstoff
Übliche Dosierungen im Altera
Nebenwirkungen (Auszug)
Bemerkungen
Acetylsalicylsäure
 
Magen-Darm-Ulzera, Perforationen, auch mit letalem Ausgang, Blutungen, Blutbildveränderungen, Ödeme, erhöhtes Risiko besonders bei älteren Menschen
In der Altersmedizin nicht als Schmerzmittel empfohlen! Thrombozytenaggregationshemmung mit Blutungsrisiko.
Relative COX-1-Inhibition
Ibuprofen
3-mal 400 mg
 
Stark analgetisch, schwach antiphlogistisch, weniger Nebenwirkungen als Diclofenac. In der Altersmedizin dem Diclofenac vorzuziehen. Interaktion mit Acetylsalicylsäure bezüglich Thrombozytenaggregationshemmung. Kontraindikation bei schwerer Nieren- und Leberfunktionsstörung
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen
Diclofenac
2-mal 50 mg
 
Stark analgetisch und stark antiphlogistisch wirksam. Ältere Menschen sollten, wenn überhaupt, möglichst mit geringster Dosis und kurzer Anwendung (<4 Wochen) behandelt werden!
Retardpräparat 100 mg: 1-mal tgl. Retardpräparat 75 mg: 2-mal tgl.
Kontraindikation bei schwerer Nieren- und Leberfunktionsstörung
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen
Paracetamol
4-mal 500 mg
Tageshöchstdosis: 4.000 mg. Hepatotoxizität bei Tagesdosen >6.000 mg, Nephropathie
Gut antipyretisch, schwächer analgetisch nur geringe antiphlogistische wirkend. Weit verbreitet in der Selbstmedikation. Glomeruläre Filtrationsrate GFR <10 ml/min Dosisintervall vergrößern
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen
Metamizol
4-mal 500 mg
RR-Abfall, Schock, Agranulozytose (sehr selten: <1 zu 10.000, Red-Flag-Symptome: Fieber, Halsschmerzen Stomatitis)
Stark analgetisch, spasmolytisch und gut antipyretisch wirksam. Weit verbreitetes Analgetikum in der Altersmedizin (in Deutschland!). Keine Zulassung bei leichten und mittelstraken Schmerzen! Indikation: Starke Schmerzen soweit andere Maßnahmen nicht indiziert sind
Im Alter: Dosisreduktion aufgrund häufiger Nieren- und Leberfunktionseinschränkungen
Celecoxib
1-mal 100 mg
Magen-Darm-Ulzera, Muskelkrämpfe, Hypertonie, Ödeme, erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Kontraindikationen: Herzinsuffizienz NYHA II–IV, KHK und/oder zerebrovask. Erkrankung
Guter antiphlogistischer Effekt mit weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen, kardiovaskuläres Gefahrenpotenzial (auch bei NSAR), Blutdruckerhöhung.
Etoricoxib
1-mal 60 mg
 
Im Alter: Reservemedikament, möglichst kurze (<4 Wochen) und vorsichtige Anwendung, engmaschige Überwachung. Kontraindikationen Kreatinin-Clearance <30 ml/min, schwere Leberschädigung
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen
aAlle Dosisangaben beziehen sich auf im Alter übliche Startdosen. Im Einzelfall kann von diesen Dosierungen abgewichen werden. Vorsichtige Dosissteigerung in Abhängigkeit von der Schmerzstärke.
Wichtiger Hinweis für den Benutzer: Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Die Autoren dieser Tabellenwerke haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Benutzer aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Präparate zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesen Tabellen abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen
Tab. 2
WHO-Stufe-2-Analgetika. (Aus Lukas et al. 2014)
Wirkstoff
Übliche Dosierungen im Altera
Nebenwirkungen (Auszug)
Bemerkungen
Tilidin + Naloxon
Nicht retardiert: 4-mal 20 Tropfen.
Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Sedierung, Obstipation, Harnverhalt, Atemdepression, Bronchokonstriktion, Abhängigkeit, Krampfanfälle
Stärkste analgetische Wirkung unter nicht-BTM-pflichtigen Opioiden, Naloxon zur Verhinderung eines intravenösen Missbrauchs, Ceiling-Effekt, geringere Maximaldosis bei älteren Menschen (300 mg/d), geringere Häufigkeit von Übelkeit, gut bei Niereninsuffizienz. Kontraindiaktion bei schwerer Leberinsuffizienz.
(20 Tropfen entsprechen 50/4 mg)
Retardiert: 2-mal 50/4 mg
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf NW
Tropfen im Gegensatz zu retardierten Formen seit 2013 BTM-pflichtig!
Tramadol
Nicht retardiert: 4-mal 50 mg
 
Häufig Übelkeit, Auslösung von Krampfanfällen, Ceiling-Effekt, geringere Maximaldosis bei älteren Menschen (300 mg/d), geringere Atemdepression, Obstipation und Abhängigkeitspotenzial als andere Opioide. 20 % Non-Responder (Slow-Metabolizer von Cyp 450 2D6)
Retardiert: 2-mal 50 mg
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen. Bei Leber- und Niereninsuffizienz: verlängerte Elimination, ggf. Verlängerung des Dosisintervalls
Dihydrocodein
  
In der Altersmedizin nicht als Schmerzmittel empfohlen! Obstipationsneigung und Abhängigkeitspotenzial
aAlle Dosisangaben beziehen sich auf im Alter übliche Startdosen. Im Einzelfall kann von diesen Dosierungen abgewichen werden. Vorsichtige Dosissteigerung in Abhängigkeit von der Schmerzstärke.
Wichtiger Hinweis für den Benutzer: Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Die Autoren dieser Tabellenwerke haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Benutzer aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Präparate zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesen Tabellen abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen
Tab. 3
WHO-Stufe-3-Analgetika. (Aus Lukas et al. 2014)
Wirkstoff
Übliche Dosierungen im Altera
Nebenwirkungen (Auszug)
Bemerkungen
Fentanyl
Startdosis: 12–25 μg/h
Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Sedierung, Obstipation, Harnverhalt, Atemdepression, Bronchokonstriktion, Abhängigkeit
Pflaster: Träge Pharmakokinetik, deshalb nicht angemessen bei akuten Schmerzen, maximal analgetische Spiegel erst nach 24 h, langsamer Spiegelabfall nach Entfernen des Pflasters, geringere Obstipationsneigung, kein aktiver Metabolit
Wechsel nach 72 h (3 Tage)
Morphin
z. B.:
Für viele Applikationswege (oral, s.c., i.v., rektal) sowie in unterschiedlicher Galenik (= retardiert und unretardiert) verfügbar. Metabolit (Morphin-6-Glucuronid) analgetisch wirksam, Kumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz. Häufige Anwendung der subkutanen Applikation als Schmerzmittel im Finalstadium
10 mg alle 2–4 h (unretardiert)
10 mg alle 12 h (retardiert)
Hydromorphon
2-mal 4 mg (12-stündlich)
Äquivalenz zu Morphin 1:7,5, keine analgetisch aktiven Metabolite, geringere Übelkeit und Sedierung als Morphin
1-mal 4 mg (24-stündlich)
Bedarf: 1,3 mg
Oxycodon
2-mal 5 mg (12-stündlich)
Duale Freisetzungsgalenik: Frühes Wirkmaximum nach 1 h, Wirkdauer 8–12 h, nur als Retardpräparat verfügbar, keine aktiven Metabolite, Äquivalenz zu Morphin 1:2
Oxycodon + Naloxon
2-mal 5/2,5 mg (12-stündlich)
Geringere Obstipationsneigung
Buprenorphin
Pflasterstartdosis: 35 μg/h mit
 
Partieller Agonist, Ceiling-Effekt, keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz, träge Pharmakokinetik, deshalb nicht angemessen bei akuten Schmerzen
Wechsel nach 84 h (3,5 Tage) bzw.
Pflaster: Träge Pharmakokinetik, deshalb nicht angemessen bei akuten Schmerzen.
Pflasterstartdosis: 5 μg/h mit
Sublingual: Rasch wirksame Form
Wechsel nach 7 Tage
Bedarf: 0,2 mg s.l.
Tapentadol
Startdosis: 50 mg alle 12 h (retardiert)
 
BTM-pflichtig. Dualer Wirkmechanismus: Agonist am μ-Opioidrezeptor und selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Geringe Erfahrungen in der Altersmedizin. Im Alter üblicherweise keine Dosisanpassung erforderlich. Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz. Keine Anwendung bei schwerer Niereninsuffizienz. Datenlage bei Tumorschmerz noch ungenügend. Keine Langzeiterfahrungen
aAlle Dosisangaben beziehen sich auf im Alter übliche Startdosen. Im Einzelfall kann von diesen Dosierungen abgewichen werden. Vorsichtige Dosissteigerung in Abhängigkeit von der Schmerzstärke.
Wichtiger Hinweis für den Benutzer: Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Die Autoren dieser Tabellenwerke haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Benutzer aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Präparate zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesen Tabellen abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen
Die vermeintlich „harmloseren“ Stufe-I-Analgetika sollten streng nach Nutzen und Risikobewertung verordnet werden. Hier sind vor allem die gastrointestinalen, renalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen zu nennen, die im Alter auf einen oftmals bereits grenzkompensierten Organismus einwirken. Aufgrund ihres ungünstigen Wirkungsnebenwirkungsprofils sollten nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) möglichst nur zeitlich begrenzt (<4 Wochen) und möglichst niedrig dosiert eingesetzt werden (www.nice.org.uk). Wegen der geringeren Organtoxizität stellen Opioide, vorsichtig eingesetzt, gerade im Alter eine gute und verhältnismäßig sichere Alternative dar. Ein unkritischer Einsatz aber auch dieser Substanzgruppe sollte vermieden werden. Retrospektive Auswertungen von Arthritispatienten zeigen unter Opioiden ein im Vergleich zu Coxiben und NSAR erhöhtes Sturzrisiko, eine erhöhte Morbidität und Mortalität (Solomon et al. 2010). Nebenwirkungen wie Sedierung, Stürze oder Verwirrtheit sind allerdings oftmals auch Folge einer Überdosierung bzw. ungenügenden Anpassung an eine eingeschränkte Elimination (besonders der Niere). Die Einstellung auf Analgetika sollte daher immer „nierenangepasst“ erfolgen, am besten mittels Ermittlung der Nierenleistung, z. B. über die Cockroft-Gault-Formel. Starten mit einer niedrigen Anfangsdosis, enges Überwachen auf mögliche Nebenwirkungen sowie Vermeiden von Polypharmazie gelten in diesem Zusammenhang seit langem schon als sinnvolle Empfehlungen in der Altersmedizin. Bei Fortbestehen der Beschwerdesymptomatik trotz Dosissteigerung sollte ggf. auch ein Opiatwechsel erwogen werden.
Analgetika werden häufig kombiniert. Sinnvoll ist dabei die Kombination aus einem peripher wirkenden Stufe-I-Analgetikum (in der Altersmedizin häufig Paracetamol oder Novalgin) mit einem Stufe-II- (Tilidin/Naloxon oder Tramadol) oder Stufe-III-Analgetikum (diverse starke Opiate). Neben einer Opioidgrundtherapie, oftmals mit einem Retardpräparat, sollte auch eine Bedarfsmedikation (ein Sechstel bis ein Zehntel der Opiattagesdosis) mit einem nichtretardierten Präparat für eventuelle Durchbruchschmerzen prophylaktisch angesetzt werden.
Die Fähigkeit von Opioiden, Schmerzen zu lindern, ist in erster Linie eine Frage der Dosis. Klinisch relevante Unterschiede konnten in diesem Zusammenhang bisher nicht gefunden werden. Allerdings unterscheiden sich die Substanzen zum Teil erheblich in ihrem Nebenwirkungsprofil und ihrer individuellen Verträglichkeit. Die Auswahl des geeigneten Opiates sollte sich also, unter Berücksichtigung des Eliminationsweges (Leber- oder Niereninsuffiziens), von den potenziell zu erwartenden Nebenwirkungen und Interaktionen sowie den bisherigen Erfahrungen des Therapeuten und den Wünschen des Patienten leiten lassen.
Eine völlige Schmerzfreiheit älterer Patienten ist in der Regel nicht zu erreichen. Um Enttäuschungen aufgrund unrealistisch gesteckter Ziele vorzubeugen, sollte dies im Rahmen der Therapieplanung mit dem Patienten ausführlich besprochen werden. Eine klinisch relevante Schmerzreduktion wird bei etwa 30 % festgelegt. Therapieziel ist in erster Linie die Förderung von Aktivität und Partizipation trotz weiterhin vorhandener, wenn auch geringerer Schmerzen.
Da die Evidenzgrundlage für eine Behandlung über 3 Monate hinaus nach den verfügbaren Leitlinien bisher mangelhaft ist, sollte im Verlauf einer Schmerztherapie in klinisch sinnvollen Zeiträumen ein Reduktionsversuch der Analgetikadosis unternommen werden und ggf. eine Anpassung erfolgen (AWMF-Leitlinie Nr. 041/003).

Coanalgetika und Zusatzmittel

Neben den klassischen Analgetika der 3 WHO-Stufen können noch ergänzende Schmerzmittel, sog. Co-Analgetika wie z. B. Antidepressiva und Antikonvulsiva, sowie Zusatzmittel wie z. B. Antiemetika, Antiobstruktiva und Antacida eingesetzt werden.
Ergänzend kann zur Schmerztherapie ein Antidepressivum verordnet werden. Wegen des kritischen Nebenwirkungsprofils trizyklischer Antidepressiva (kardial und vaskulär) sollte möglichst auf, im Alter besser verträgliche, selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) (z. B. Citalopram und Escitalopram) oder duale Noradrenalin/Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) (z. B. Venlafaxin) zurückgegriffen werden.
Neuropathische Schmerzen, etwa im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie, stellen eine besondere therapeutische Herausforderung dar. Sie bedürfen spezieller, „nervenstabilisierender“ Medikamente, wie sie häufig auch im Bereich der Epileptologie eingesetzt werden. Im Alter relativ gut verträglich sind die Substanzen Gabapentin und Pregabalin. Aber auch sie können, bei zu schneller Dosissteigerung, zu erhebliche Bewegungsstörungen verbunden mit erhöhter Sturzneigung führen. Auch die Antidepressiva Duloxetin und Venlafaxin stellen eine gute Therapieoption im Alter dar. Trizyklische Antidepressiva (so auch das Amitriptylin) sollten wegen ihrer delirogenen (= anticholinerge Wirkung) und kardiotoxischen Nebenwirkungen (QT-Verlängerung) bei älteren Patienten möglichst nicht zum Einsatz kommen. Zu beachten ist, dass insgesamt in der Regel auch nur eine ca. 30 %ige Schmerzreduktion mit den hier genannten Medikamenten gegen neuropathischen Schmerz erreicht werden kann, was im Hinblick auf die Festlegung realistischer Ziele der Therapie im Rahmen der Aufklärung vor Therapie von Bedeutung sein kann. Die Beurteilung der „Wirkungslosigkeit“ einer bestimmten Substanz sollte frühestens nach 2–4 Tagen gestellt werden, ein verfrühter Abbruch verspielt ansonsten mögliche Therapieoptionen.
Übelkeit und Erbrechen zählen zu den häufigsten Nebenwirkungen einer neu initiierten Schmerztherapie mit Opioiden. Im Verlauf der Therapie, meist nach etwa 1–2 Wochen, verschwinden diese unangenehmen Nebenwirkungen, die auf einer Erregung im Bereich der Area postrema (= „Brechzentrum“) im Hirnstamm zurückgehen. In der Regel kann deshalb ein Antiemetikum (z. B. Domperidon, Metoclopramid oder Haldol) nach ca. 1–2 Wochen abgesetzt werden. Bei fehlender Besserung sollte an einen Opioidrotation gedacht werden.
Die sehr häufig beschriebene Obstipationsneigung hält dagegen so lange an, wie eine Opioidtherapie fortgesetzt wird. Daraus ergibt sich die praktische Konsequenz, ein Laxans (z. B. Lactulose, Macrogol oder Bisacodyl) während der Dauer der Opioidtherapie als Comedikation anzusetzen.
Als Ulkusprophylaxe bei der Anwendung von NSAR wird die zusätzliche Gabe eines Protonenpumpenhemmers empfohlen.

Physikalische und psychologische Therapie

Neben der medikamentösen Kontrolle des Schmerzes gehören physikalische und psychologische Verfahren zu den weiteren Bausteinen einer multimodalen Schmerztherapie.
Schmerz führt häufig zu Schonhaltung und Angst vor mobilisierenden Maßnahmen mit der Folge eines zunehmenden Funktionsdefizits. Körperliche Aktivität wird von Betroffenen eher mit einer Zunahme von Schmerzen, nicht aber deren Bekämpfung, gleichgesetzt. Hilflosigkeit, soziale Isolation, Einsamkeit und Depression sowie vermehrte geistige und körperliche Inaktivität sind die Folge. Hierdurch werden leicht weitere Schmerzen, im Sinne eines Circulus vitiosus, provoziert. Dabei ist bekannt, dass mangelnde Trainingszustände im Alter zum Einbruch der kardiovaskulären Leistungsfähigkeit, zu nachlassender Beweglichkeit, Reduktion der Muskelkraft, zu Haltungsschwächen und Muskeldysbalancen führen.
Nach den Leitlinien zur nichtpharmakologischen Schmerztherapie im Alter gehört vor allem ein Training der körperlichen Aktivität mit Übungen zu Beweglichkeit, Kraft und Ausdauer zu einem guten Schmerzmanagement. Übungen reichen von der Bewegungstherapie im Wasser bis hin zu isometrischen und dynamischen Übungsprogrammen.
Unterstützend können zu diesen aktiven Maßnahmen passive physikalische Maßnahmen wie Wärme- oder Kälteanwendungen eingesetzt werden. Sie gehören mit zu den ältesten schmerztherapeutischen Verfahren. Durch Wärme (z. B. Infrarotlicht, Fango, heiße Rolle) können vor allem chronische Schmerzzustände positiv beeinflusst werden. Kälteapplikationen (z. B. Kältespray oder Eisbeutel) sind dagegen sinnvoll bei akut schmerzhaften Reizerscheinungen. Die eingesetzten Maßnahmen wirken entweder muskelentspannend und fördern die Durchblutung oder wirken einer Entzündung entgegen. Auch eine Massagetherapie dient der Durchblutungsförderung, einem verbesserten Lymphabfluss sowie der Muskelentspannung.
Psychologische Verfahren wie Edukation und Selbstmanagement des Schmerzes (z. B. Entspannungsverfahren wie autogenes Training oder die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) können sinnvolle Ergänzungen darstellen, werden aber in der Altersmedizin noch zu selten angeboten.
Wichtig ist es, den Patienten zu überzeugen, dass vor allem aktive Therapieelemente sich besonders vorteilhaft auf die weitere Schmerzentwicklung auswirken. Passive Maßnahmen wirken dagegen eher unterstützend und dienen der Grundvoraussetzung, eine normale Beweglichkeit zu erreichen. Ängste sollten abgebaut werden und die körperliche Aktivität als unverzichtbarer Bestandteil der Schmerztherapie verdeutlicht werden.
Literatur
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