DGIM Innere Medizin
Autoren
Denise Hilfiker-Kleiner, Edith Podewski, Philipp Roentgen und Johann Bauersachs

Schwangerschaftsassoziierte Kardiomyopathie

Die Peripartum-Kardiomyopathie (PPCM) tritt in bisher herzgesunden Frauen gegen Ende einer Schwangerschaft, unter der Geburt oder in den ersten postpartalen Monaten auf. Es handelt sich dabei um eine möglicherweise lebensbedrohliche Herzerkrankung diagnostiziert über eine systolische linksventrikuläre Dysfunktion mit einer Auswurfsfraktion von <45 %. Die Inzidenz der PPCM in Deutschland basierend auf Schätzungen geht von 1 auf ca. 1.500 bis 2.000 Schwangerschaften aus. Die Symptome sind die einer Herzinsuffizienz mit Ödemen, Atemnot, Antriebslosigkeit und Schwäche, die z. T. aber auch als normale Beschwerden einer Schwangerschaft auftreten können. Dies führt häufiger zu einer verzögerten Diagnosestellung und Behandlung. Die Therapie der PPCM erfolgt nach den Richtlinien zur Therapie der Herzinsuffizienz. Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie, krankheitsspezifischen Therapieansätzen und diagnostischen Markern werden im folgenden Kapitel vorgestellt.

Einleitung

Die peripartale Kardiomyopathie (PPCM) ist eine akute Herzinsuffizienz unbekannter Ursache, die zum Ende einer Schwangerschaft und in den Monaten nach einer Entbindung auftritt. Das klinische Bild entspricht meist einer dilatativen Kardiomyopathie (DCM) (Sliwa et al. 2010b). Diverse Risikofaktoren für eine PPCM werden diskutiert, z. B. Präeklampsie, Mehrlingsschwangerschaft, Alter; prospektive Studien, die Risikoprofile herausarbeiten könnten, fehlen aber (Sliwa et al. 2010b). Symptome weisen häufig in der peripartalen Situation nicht eindeutig auf eine Herzinsuffizienz hin, da sie auch aufgrund normaler physiologischer Veränderungen oder grippaler Infekte auftretenkönnen, ohne dass eine Kardiomyopathie besteht. Eine klare Diagnosestellung kann nur echokardiographisch oder mittels Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgen. Seit neuerem gibt es aber auch eine Reihe von Biomarkern, wie erhöhtes N-terminales pro-Brain natriuretisches Peptid (NT-proBNP), erhöhte Mengen an zirkulierenden endothelialen Micropartikeln (Walenta et al. 2012) oder die microRNA-146a (Halkein et al. 2013), die bei der Diagnosestellung helfen können. Eine frühzeitige Behandlung nach den Leitlinien der Herzinsuffizienztherapie wirkt sich positiv auf den Verlauf der Erkrankung aus. Eine rechtzeitige Diagnose der PPCM ist von essenzieller Bedeutung, da die frühe Erkennung und Therapie die Prognose der Patientinnen verbessert. Die Diagnosestellung ist auch wichtig, weil eine erneute Schwangerschaft ein hohes Risiko für ein Rezidiv mit schlechter Prognose haben kann. Neue Forschungsergebnisse entschlüsseln pathophysiologische Mechanismen der PPCM, so z. B. eine ursächliche Rolle des durch erhöhten oxidativen Stress entstehenden Prolaktinspaltproduktes 16 kDa Prolaktin und/oder einer Störung im Signalweg des „Vascular Endothelial Growth Factor“ (VEGF) (Hilfiker-Kleiner et al. 2007; Sliwa et al. 2010b; Patten et al. 2012). Diese Erkenntnisse führen zu zusätzlichen krankheitsspezifischen Therapien wie der Prolaktinblockade mit Bromocriptin, die erste Erfolge verzeichnen (Sliwa et al. 2010a), in randomisierten Studien aber noch evidenzbasiert etabliert werden müssen.

Definition

Die Arbeitsgruppe für peripartale Kardiomyopathie der Heart Failure Association der European Society of Cardiology definierte die Kriterien für eine PPCM als eine idiopathische Kardiomyopathie, die sich am Ende einer Schwangerschaft und in den Monaten nach Entbindung als eine Herzinsuffizienz ohne eine vorbestehende Kardiomyopathie entwickelt. Die Herzkammern können dilatiert sein, regelhaft findet sich eine eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (EF) unter 45 % (Sliwa et al. 2010b). Die Diagnose der PPCM ist eine Ausschlussdiagnose, bei der keine kardiale Vorerkrankung bestanden hat und keine andere Ursache für die Kardiomyopathie gefunden werden kann (Sliwa et al. 2010b).

Epidemiologie

Die Inzidenz der PPCM wird je nach Literatur auf eine von 2.500–4.000 Entbindungen in Europa und in den USA geschätzt, wobei prospektive, populationsbasierte epidemiologische Studien aber noch ausstehen. In anderen geografischen Regionen scheint die PPCM häufiger zu sein: Südafrika 1 auf 1000, Haiti 1 auf 300, Nigeria 1 auf 100 Geburten (Sliwa et al. 2010b).
Verschiedene Risikofaktoren werden im Zusammenhang mit einer PPCM erwähnt, zu denen höheres Alter der Mutter, zahlreiche Entbindungen, Mehrlingsschwangerschaften, Adipositas, Rauchen, afrikanische Herkunft und schwangerschaftsbedingte Bluthochdruckkomplikationen wie Präeklampsie und das HELLP-Syndrom gehören (Sliwa et al. 2010b). Auch Sectio caesarea und tokolytische Therapie sind mit dem Auftreten einer PPCM assoziiert worden (Sliwa et al. 2010b).

Klinik

Symptome der PPCM treten selten vor der 36. Schwangerschaftswoche auf. Dennoch sind auch schon Kardiomyopathien nach einem Abort in den ersten Monaten der Schwangerschaft beschrieben. Meist manifestiert sich die PPCM aber unter der Geburt und in den ersten Tagen bis Wochen nach der Entbindung. Die Klinik der PPCM ist sehr variabel. In vielen Fällen kommt es direkt nach der Entbindung zu einer akuten kardialen Dekompensation mit führender Belastungs- und ggf. Ruhedyspnoe der Patientinnen bis hin zum kardiogenen Schock. Auch kann die Erstmanifestation als Herzkreislaufstillstand aufgrund maligner Herzrhythmusstörungen erfolgen. Andere Patientinnen haben nur eine geringe klinische Symptomatik wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Beinödeme. Typische klinische Symptome sind in Tab. 1 aufgelistet.
Tab. 1
Klinische Zeichen der PPCM
Dyspnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe
Angina pectoris
Erschöpfung, Leistungsminderung
Beinödeme, Nykturie
Feuchte Rasselgeräusche über der Lunge, Systolikum
Stauungszeichen im Röntgen-Thorax
Neue EKG-Veränderungen
Herzrhythmusstörungen
Arterielle Embolie
Bei Patientinnen, die eines oder mehrere dieser Symptome aufweisen, sollte unbedingt eine kardiologische Abklärung erfolgen.

Diagnostik

Entsprechend dem klinischen Bild der PPCM sind auch die körperlichen Untersuchungsbefunde variabel und nicht sehr spezifisch. Feuchte feinblasige Rasselgeräusche, Beinödeme und ein 3. Herzton können auf eine kardiale Genese der Beschwerden hindeuten. Ein typisches Systolikum mit Fortleitung in die Axilla findet sich bei Vorliegen einer sekundären Mitralklappeninsuffizienz. In vielen Fällen aber finden sich bei Erstpräsentation noch keine sicheren Zeichen einer Herzinsuffizienz in der körperlichen Untersuchung. Laborchemisch findet sich im Allgemeinen eine deutliche Erhöhung des NT-proBNPs. Im Gegensatz dazu sind andere typische kardiale Marker wie Troponin oder Kreatinkinase (CK) nicht, oder nur geringfügig erhöht. Für die CK und auch den Entzündungsmarker C-reaktives Protein (CRP) ist zudem bekannt, dass sie auch bei herzgesunden Frauen postpartal kurzfristig erhöht sein können. (Haghikia et al. BRIC 2013).

Elektrokardiogramm (EKG)

Die bei der PPCM auftretenden EKG-Veränderungen sind meist unspezifisch. Eine Sinustachykardie wird relativ häufig festgestellt, und bei vielen Patientinnen finden sich unpezifische EKG-Veränderungen wie T-Negativierungen. In Einzelfällen sind auch Störungen der atrioventrikulären Überleitung oder ein atrioventrikulärer Block (AV-Block) beschrieben worden. Diese EKG-Veränderungen bilden sich im Laufe der Erholung der linksventrikulären Funktion meist zurück. Das Auftreten eines Linksschenkelblocks während der Schwangerschaft kann mit einer PPCM verbunden sein bzw. dieser auch vorausgehen (Labidi et al. 2011). Neu aufgetretene EKG-Veränderungen in der Schwangerschaft sollten also Anlass zu einer weiteren kardiologischen Abklärung sein.
Zu beachten ist jedoch, dass das EKG bei einer PPCM auch mit massiver Herzinsuffizienz normal sein kann und deshalb nicht als alleiniges Diagnoseinstrument verwendet werden sollte (Sliwa et al. 2010b). Wichtig ist die EKG-Diagnostik auch zur Abgrenzung eines peripartalen Myokardinfarktes mit ST-Hebungen.

Radiologische Diagnostik

In vielen Fällen wird ein Röntgenbild unter der Verdachtsdiagnose einer Pneumonie angefertigt. Die Veränderungen im Röntgen-Thorax sind wie bei der EKG-Diagnostik häufig nicht spezifisch. Hier findet sich in einigen Fällen eine Verbreiterung der Herzsilhouette mit pathologischem Herz-Thorax-Diameter. Im Rahmen der Linksherzdekompensation können Zeichen der pulmonalen Stauung oder Pleuraergüsse auftreten.

Echokardiographie

Wichtigstes Werkzeug in der Diagnostik der PPCM ist die transthorakale Echokardiografie aufgrund ihrer guten Verfügbarkeit und nicht invasiven Anwendung. Ein normales Echokardiogramm schließt die Diagnose einer PPCM aus (Sliwa et al. 2010b). Typischerweise findet man bei einer PPCM eine deutliche Einschränkung der systolischen linksventrikulären Funktion, per Definition ist die linksventrikuläre Auswurfsfraktion (EF) <45 %, die häufig, aber nicht immer mit einer linksventrikulären Dilatation, respektive mit Dilatationen aller 4 Herzhöhlen einhergehen kann (Sliwa et al. 2010b) (Abb. 1 und 2). Die Echokardiografie zur Beurteilung des rechten Ventrikels ist auch bei der Diagnostik einer potenziell koexistenten bzw. als Differenzialdiagnose zu bedenkenden Lungenembolie wertvoll. Weiterhin können mit der Echokardiografie assoziierte Pathologien wie die sekundäre Mitralinsuffizienz, intrakardiale Thromben und Perikardergüsse nachgewiesen werden. Aufgrund der beliebigen Wiederholbarkeit der Echokardiografie sollte sie insbesondere auch für die Verlaufsbeurteilung eingesetzt werden.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Eine kardiale MRT-Untersuchung ist bei Patientinnen mit Verdacht auf eine PPCM empfehlenswert (s. Abb. 2). Neben einer sehr genauen Messung der systolischen linksventrikulären Funktion und der Herzdimensionen kann mittels MRT auch die Myokardtextur analysiert werden. Nach Kontrastmittelgabe kann durch das Late Enhancement eine mögliche Fibrosierung des Myokards bzw. in den T2-gewichteten Sequenzen ein intramyokardiales Ödem festgestellt werden. Weitere Befunde wie z. B. linksventrikuläre Thromben können sehr sensitiv nachgewiesen werden. Die MRT-Untersuchung kann insbesondere zur Abklärung der Differenzialdiagnosen einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion von Nutzen sein. Große myokardiale ischämietypische Narben sollten differenzialdiagnostisch an einen peripartalen Myokardinfarkt oder die Befunde eines typischen epi- oder intramyokardialen Late Enhancements in Verbindung mit einem myokardialen Ödem an eine Myokarditis denken lassen. Sowohl bei der Echokardiografie als auch bei der MRT-Untersuchung stellt sich in einigen Fällen ein regional unterschiedlich ausgeprägtes „non-compactes“ Myokard dar (s. Abb. 2). Häufig werden auch regionale Wandbewegungsstörungen beobachtet, die auch dem Phänotyp einer Takotsubo-Kardiomyopathie gleichen können (s. Video 1 und Video 2) (s. Kap. Takotsubo-Kardiomyopathie). In seltenen Fällen kann der PPCM-Phänotyp einer Patientin sogar den Kriterien einer Non-compaction-Kardiomyopathie ähneln, diese bildet sich aber häufig unter Herzinsuffizienztherapie zurück (Hilfiker-Kleiner et al. 2012). Die Reversibilität von „non-compact“ scheinendem Myokard und der anamnestische Befund, dass die Patientin vor und während der Schwangerschaft belastungsfähig war ohne Herzbeschwerden, spricht in diesen Fällen gegen eine genetisch bedingte Non-compaction-Kardiomyopathie und eher für eine PPCM. Eine rechtsventlichen Dgsfunktion und/oder Diatation wurde kürzlich als Proguostisch relevant für eine schlechtere Proguose beim PPCM beschrieben (Haghikia et al. ESC

Herzkatheter

Eine invasive Diagnostik mittels Herzkatheter ist bei einer PPCM selten notwendig, insbesondere bei unauffälligen Herzenzymen. Eine Herzkatheteruntersuchung muss jedoch durchgeführt werden, wenn eine Koronarinsuffizienz als Ursache der Kardiomyopathie nicht ausgeschlossen werden kann, oder eine Myokardbiopsie zur Analyse einer Stoffwechselerkrankung oder einer schweren Myokarditis nötig erscheint. Die Befunde einer Myokardbiopsie bei PPCM sind jedoch meist unspezifisch und nicht wegweisend. Dem gegenüber steht das erhöhte Risiko einer Biopsie bei biventrikulärer Dilatation.

Differenzialdiagnostik

Die PPCM ist eine Ausschlussdiagnose. Kardiomyopathien bei Schwangeren, die sich vor dem letzten Trimenon manifestieren, haben meist andere Ursachen wie z. B. vorbestehende Herzerkrankungen, die unter der zunehmenden hämodynamischen Belastung durch die fortschreitende Schwangerschaft dekompensieren. Angeborene oder erworbene Klappenvitien bzw. vorbestehende asymptomatische Kardiomyopathien werden in der Schwangerschaft oft symptomatisch. Auch eine hypertensive Herzerkrankung aufgrund einer schlecht eingestellten Hypertonie oder eine Schwangerschaftshypertonie kann Ursache einer Herzinsuffizienz in der Schwangerschaft sein.
Eine besondere Gruppe stellen die schwangerschaftsassozierten Kardiomyopathien nach Chemotherapie dar. Patientinnen, die während einer Chemotherapie eine (transiente) Herzinsuffizienz entwickelt haben, können im Rahmen von Entbindung und Stillzeit eine Verschlechterung der linksventrikulären Funktion erfahren. Bei diesen Patientinnen trifft die Definition der PPCM nicht zu, da sie eine vorbestehende Kardiomyopathie haben. Anders sieht es bei Patientinnen aus, bei denen durch die Chemotherapie keine Kardiomyopathie ausgelöst wurde und die somit bis zu ihrer Schwangerschaft als herzgesund galten. Kommt es bei diesen Patientinnen in der peripartalen Phase zu einer linksventrikulären Funktionseinschränkung, entsprechen sie den Diagnosekriterien einer PPCM. In beiden Fällen profitiert die Patientin von einer frühzeitig eingeleiteten Herzinsuffizienztherapie. Eine frühere Chemotherapie sollte deshalb auf jeden Fall als Risikofaktor für eine peripartale Herzinsuffizienz beachtet werden. Wir empfehlen deshalb, dass sich solche Patientinnen vor, während und auch nach einer Schwangerschaft kardiologisch untersuchen lassen.
Peripartale Herzinfarkte sind selten, dennoch werden sie insbesondere auch im Zusammenhang mit der Gabe von Oxytozin immer wieder beobachtet. Es ist insbesondere zu beachten, dass die peripartale Phase mit einem erhöhten prokoagulatorischen Status assoziert ist, so dass das Risiko für thromboembolische Ereignisse auch bei gesunden Gebärenden erhöht ist. Deshalb ist eine Lungenembolie häufig ursächlich für Dyspnoe in der peripartalen Phase und stellt somit eine wichtige Differenzialdiagnose dar. Thromboembolische Ereignisse treten jedoch auch im Rahmen einer PPCM aufgrund des reduzierten Herzzeitvolumens gehäuft auf. Daher sollte bei peripartalen Embolien auf jeden Fall auch eine Echokardiografie zum Ausschluss einer rechts- bzw. linksventrikulären Funktionseinschränkung durchgeführt werden.
Auch bei Verdacht auf eine Pneumonie in der Schwangerschaft und/oder im Wochenbett sollte eine echokardiographische Untersuchung erfolgen, da vermeintlich eindeutige Hinweise auf eine Pneumonie wie Husten, Auswurf und Dyspnoe ebenfalls auf eine Herzinsuffizienz aufgrund einer PPCM hinweisen können.

Pathophysiologie

Bis heute ist die Pathophysiologie der PPCM ungeklärt. Es wird vermutet, dass weniger ein spezifischer als eher das Zusammenspiel verschiedener Faktoren für die Auslösung einer PPCM verantwortlich sein könnten.

Inflammation

Eine Vermutung deutet auf ein Rolle einer infektbedingten oder autoimmun bedingten erhöhten Inflammation in der peripartalen Phase hin. In diesem Zusammenhang wurden viruspositive Myokardbiopsien bei einigen PPCM-Patientinnen gefunden und experimentelle Befunde deuten darauf hin, dass ein myokardialer Virusbefall die Ausprägung einer PPCM verstärken kann (Selle et al. 2009). Es wurden auch erhöhte Autoimmunantikörper bei PPCM-Patientinnen beschrieben (Warraich et al. 2005; Haghikia et al. BRIC 2015). Eine Inflammation liegt bei südafrikanischen PPCM-Patientinnen nahezu regelhaft vor, da in diesen Kollektiven beinahe immer erhöhte Serumspiegel proinflammatorischer Zytokine wie Interleukin-6 (IL6), Tumornekrosefaktor α (TNFα) und Interferon-γ (IFNγ) festgestellt wurden (Sliwa et al. 2002, 2010b; Forster et al. 2008). Bei diesen Patientinnen korrelieren chronisch erhöhte IFN-γ Spiegel mit einer schlechten Prognose (Forster et al. 2008). Zudem konnte eine Studie bei diesen Patientinnen zeigen, dass Pentoxifyllin, ein Inhibitor von TNF-α, einen günstigen Effekt auf die Heilung der PPCM hatte (Sliwa et al. 2002).

Oxidativer Stress und Prolaktinspaltung

Experimentellen Untersuchungen an Mäusen, denen der Transskriptionsfaktor „signal transducer and activator of transcription 3“ (STAT3) oder der PPARa Cofaktor „Peroxisome proliferator-activated receptor gamma coactivator-1 α“ (PGC-1α) im Herzmuskel fehlt, implizieren, dass ein Mangel an antioxidativen Enzymen im peripartalen maternalen Herzen zu erhöhter Sauerstoffradikalbildung und oxidativem Stress führt. Dies hat eine Spaltung des Stillhormons Prolaktin in eine proapoptotische und antiangiogenetische 16 kDa-Subform zur Folge (Hilfiker-Kleiner et al. 2007; Patten et al. 2012). Das 16 kDa-Prolaktin zerstört das Endothel, schädigt die Mikrozirkulation im Myokard und erniedrigt die metabolische Aktivität der Herzmuskelzellen. Dies führt zu einer erheblich eingeschränkten Pumpfunktion und klinischen Zeichen einer PPCM im Mausmodell. Eine pharmakologische Inhibition der Prolaktinsekretion durch den Dopamin D2-Rezeptoragonisten Bromocriptin verhindert die Entstehung der PPCM in der Maus (Hilfiker-Kleiner et al. 2007; Patten et al. 2012) und zeigt erste positive Wirkungen bei Patientinnen mit akuter PPCM und zur Verhinderung eines PPCM-Rezidivs bei PPCM-Patientinnen mit erneuter Schwangerschaft (Hilfiker-Kleiner et al. 2007; Sliwa et al. 2010b).

Störung des vaskulären Systems

Verschiedene Studien zeigen, dass Patientinnen mit schwangerschaftsbedingtem Bluthochdruck und damit assozierten Komplikationen wie Präeklampsie und HELLP-Syndrom ein erhöhtes Risiko für eine PPCM haben. Hierbei spielt vermutlich eine Störung des Gleichgewichts von pro- und antiangiogenetischen Faktoren, insbesondere des Soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFLt1) und „Vascular endothelial growth factor“ (VEGF) eine bedeutende Rolle. In der Spätschwangerschaft werden von der Plazenta VEGF-inhibierende Faktoren wie sFlt1 ausgeschüttet, dessen Spiegel vor allem im Rahmen von Mehrlingsschwangerschaften und Präeklampsie stark erhöht sein können. Auch im Blut von PPCM-Patientinnen ist sFlt1 stark erhöht (Patten et al. 2012). Mäuse, denen PGC-1α, welches die hypoxieunabhängige Expression von VEGF fördert, im Myokard fehlt, entwickeln eine PPCM mit einem massiven Verlust myokardialer Blutgefäße (Patten et al. 2012). In diesen Tieren ist die peripartale Expression von VEGF im Myokard deutlich vermindert und der Anteil an sFlt1 erhöht. Eine Infusion von sFlt1 alleine kann in diesen Tieren auch ohne Schwangerschaft eine Kardiomyopathie auslösen. Im Gegensatz dazu kann die Behandlung mit rekombinantem VEGF und dem Prolaktinblocker Bromocriptin die PPCM verhindern (Patten et al. 2012). Diese Befunde unterstreichen die Bedeutung einer Störung im vaskulären System für die Entstehung der PPCM und würden erklären, weshalb eine Präeklampsie und/oder eine Mehrlingsschwangerschaft Risikofaktoren für die PPCM sein könnten. Sie zeigen zudem neue und möglicherweise effizientere Therapieansätze auf, bei denen z. B. Bromocriptin mit VEGF-Analoga kombiniert werden könnte.

Genetischer Hintergrund und familiäre Prädisposition

Verschiedene Studien berichten über PPCM bei Patientinnen mit einer positiven Familienanamnese für Kardiomyopathien (Morales et al. 2010; van Spaendonck-Zwarts et al. 2010; wax et al. 2016). In diesen Fällen wird angenommen, dass der erhöhte hämodynamische und/oder hormonelle Stress eine bereits vorhandene, aber bis jetzt klinisch nicht symptomatische Kardiomyopathie demaskiert hat. Unsere eigenen Beobachtungen deuten daraufhin, dass sich in diesen Fällen die Kardiomyopathie häufig, aber nicht immer, bereits im 2. Trimester herausbildet. Interessanterweise beobachten wir auch bei bekannten Mutationen, z. B. im Falle einer Patientin mit einer Lamin A/C-Mutation, dass sich die Kardiomyopathie unter Herzinsuffizienztherapie und Bromocriptin zurückbilden kann. Auf der anderen Seite scheinen schwere Fälle der PPCM, die eine Herztransplantation erforderlich machen, ebenfalls häufiger eine positive familiäre Anamnese für eine Kardiomyopathie zu haben. Insgesamt sind aber PPCM-Patientinnen mit einer klar positiven Familienanamnese für PPCM relativ selten (in unserem Register 17 %).

Therapie

Die neuesten Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) (Regitz-Zagrosek et al. 2011) empfehlen für die PPCM primär die bei Herzinsuffizienz generell übliche konservative und medikamentöse Therapie, d. h. insbesondere die Gabe von Betablockern, ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern, ARB) und Mineralokortikoidrezeptorblockern (MRA). Diuretika sollten symptomorientiert angewendet werden. Unsere Erfahrung zeigt, dass insbesondere Betablocker und ACE-Hemmer mit einer verbesserten Heilung der PPCM im Zusammenhang stehen. Wie oben erwähnt, haben PPCM-Patientinnen ein erhöhtes Thromboserisiko insbesondere bei stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion. Es sollte deshalb auch eine prophylaktische Antikoagulation diskutiert und bei bestehenden Thromben eine therapeutische Antikoagulation durchgeführt werden. Dies gilt vor allem auch, wenn mit Bromocriptin abgestillt oder therapiert wird, da hierunter ein zusätzlich weiter erhöhtes thrombotisches Risiko besteht.
Eine Therapie mit Katecholaminen (inotrope Substanzen und Vasopressoren) sollte möglichst vermieden werden. Unserer Erfahrung deutet sogar daraufhin, dass eine Behandlung mit Katecholaminen mit einer Verschlechterung der kardialen Situation und ggf. auch einer therapierefraktären terminalen Herzinsuffizienz verbunden sein kann; ursächlich ist hier möglicherweise eine Aggravierung der pathophysiologischen Stimuli der PPCM (Stapel et al. EHJ 2016). Andererseits scheint eine frühzeitige zunächst einschleichende Therapie mit Betablockern auch bei Patientinnen mit hochgradig reduzierter Ejektionsfraktion eher protektiv zu sein. Bei Sinustachykardie ohne Möglichkeit der Dosissteigerung der Betablockertherapie haben wir auch mit dem Einsatz von Ivabradin gute Erfahrungen gemacht Haghikia et al. Int. Journal of Cardiology.
In der therapierefraktären kardialen Dekompensation kann die „Extracorporal Life Support“ (ECLS) eine Patientin akut stabilisieren und den Transport in ein Zentrum möglich machen. Eine weitere Therapieoption im Verlauf stellt die Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems (LVAD) dar, sowohl als „bridge to recovery“, als auch als „bridge to transplantation“. Da sich aber die meisten Patientinnen, auch mit sehr schlechter linksventrikulärer Funktion zum Diagnosezeitpunkt (EF < 10 %) unter optimaler Herzinsuffizienztherapie stabilisieren lassen und sich im weiteren Verlauf meist erholen, sollten solche invasiven Therapiemethoden nicht übereilt angewendet werden. Bauersachs et al. EJHF. Auch die Herztransplantation sollte im Hinblick auf die insgesamt recht positive Prognose der PPCM und die eingeschränkte Prognose dieser Patientinnen nach Transplantation nur Ultima ratio sein.
Neuere Therapieansätze ergeben sich aus den experimentellen Befunden, die eine pathophysiologische Bedeutung des 16-kDa-Prolaktinfragments für die PPCM aufzeigen konnten. Erste Pilotstudien an PPCM-Patientinnen in Südafrika bei einem kleinen Patientenkollektiv mit engen Einschusskriterien (gleicher ethnischer Hintergrund, Diagnose im ersten postpartalen Monat, EF < 35 %) weisen darauf hin, dass diese Patientinnen von einer Prolaktinblockade mit Bromocriptin profitieren (Hilfiker-Kleiner et al. 2007; Sliwa et al. 2010b). Gravierende Nebenwirkungen von Bromocriptin wurden bei ausreichender Antikoagulation nicht beobachtet. Trotzdem ist die Behandlung mit Bromocriptin als nicht evidenzbasiert anzusehen und allenfalls im Rahmen eines Heilversuchs unter intensiver Patientenaufklärung zulässig. Die spezifische Wirkung von Bromocriptin als Therapie zusätzlich zur Standardtherapie der Herzinsuffizienz wurde in einer größeren kürzlich beendeten multizentrischen Studie in Deutschland untersucht (ClinicalTrials.gov, NCT00998556) Haghikia et al. Clin Res Cardiol 2015.
Unter der Vorstellung einer immunologischen, entzündlichen Komponente der PPCM wurde zur Inhibition der TNFα-Produktion Pentoxiphyllin eingesetzt, das einen günstigen Effekt auf die Genesung afrikanischer PPCM-Patientinnen zeigte (Sliwa et al. 2002).
Die Mortalität der PPCM ist bedingt durch ein progressives Herzversagen, thromboembolische Komplikationen oder den plötzlichen Herztod. Deswegen sollten Patientinnen mit einer schwer eingeschränkten Pumpfunktion ohne signifikante Besserung nach 6 Monaten einen ICD erhalten. Bei sehr stark reduzierter linksventrikulärer Funktion oder aber bei Hinweisen auf Rhythmusereignisse ist auch die Anpassung einer passager getragenen Defibrillatorweste sinnvoll Dunker et al. EJHF 2014.

Verlauf und Prognose

Da prospektive, populationsbasierte epidemiologische Studien zur PPCM noch ausstehen, und die Häufigkeit der PPCM bisher nicht sicher erfasst wurde, können Studien zum Verlauf der PPCM nur die Patientinnen jenseits der Dunkelziffer erfassen. Wie hoch die Zahl derjenigen Patientinnen mit einem sehr blanden Verlauf mit einer raschen Restitutio ad integrum ist, kann nicht einmal geschätzt werden.
Die Zahl der Patientinnen, die eine terminale Herzinsuffizienz entwickeln, transplantiert werden oder sterben, liegt in den Studien bei 10–23 %. Bei ca. 50 % der Patientinnen kommt es zu einer Erholung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LV-EF) auf über 50 %. Dabei sind Prädiktoren einer mangelnden Erholung der LV-EF: Eine LV-EF < 30 % bei Diagnose, ein „fractional shortening“ <20 %, ein linksventrikulärer enddiastolischer Diameter von >6 cm und ein erhöhtes Troponin T. Zudem führt eine späte Diagnose zu einer verzögerten Erholung (Sliwa et al. 2006, 2009, 2010b; Goland et al. 2009; Elkayam 2011). In einem südafrikanischen Kollektiv wurde auch ein niedriger BMI und niedriges Gesamtcholesterin als Marker für ein schlechtere Prognose beschrieben (Blauwet et al. 2012). Dennoch rechtfertigt auch eine schlechte Ausgangs-EF oder ein enddiastolischer Diameter von >6 cm keine Entscheidung zu einer raschen Transplantation, da unter Therapie auch noch nach Jahren eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion beobachtet wurde. Umgekehrt haben aber auch Patientinnen mit einer komplett normalen linksventrikulären Funktion ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod (Sliwa et al. 2009, 2010b). Dazu beobachten wir, dass bei einigen Patientinnen mit gut erholter linksventrikulärer Funktion eine Verschlechterung nach Absetzen der Herzinsuffizienzmedikation erfolgt, so dass möglicherweise klinisch nicht nachweisbare irreversible Schädigungen am Myokard und/oder am vaskulären System durch die PPCM entstanden sind, die eine verlängerte oder auch lebenslange Herzinsuffizienzmedikation erforderlich machen können Hilficker-kleiner et al. 2015.

Risiken für das Kind – Interdisziplinäre Betreuung

Tritt die PPCM bereits am Ende der Schwangerschaft auf, ist diese Situation auch für das Kind lebensbedrohlich. Sowohl der intrauterine Kindstod aufgrund einer Plazentainsuffizienz als auch ein Tod nach Frühgeburt sind die Risiken, mit denen sich Eltern und betreuende Ärzte auseinandersetzen müssen. Hier sollte in jedem Fall in einem interdisziplinären Team aus Kardiologen, Gynäkologen, Neonatologen, Anästhesisten und ggf. Herzchirurgen zusammengearbeitet und nach den ESC-Richtlinien für das Management kardiovaskulärer Erkrankungen in der Schwangerschaft vorgegangen werden (Regitz-Zagrosek et al. 2011) Und Bauersachs et al. EJFH 2016. Wichtig ist im Falle einer herzinsuffizienten Mutter eine engmaschige Überwachung des Kindes. Eine kardiale Dekompensation kann zu einer plazentaren Minderperfusion und damit zum Fruchttod führen, der bei rechtzeitiger Entbindung möglicherweise vermeidbar wäre. Andererseits sind unreife Kinder nach der Entbindung eventuell nicht lebensfähig. Für die Mutter stellt eine rasche Entbindung des Kindes die einzig sinnvolle Therapieoption dar, auch um eine intensive medikamentöse Therapie zu ermöglichen. Über die Art der Entbindung entscheiden die Umstände, insbesondere in Abhängigkeit der Anästhesiemöglichkeiten einer schwer herzinsuffizienten Patientin.

Erneute Schwangerschaft

Zu beachten ist, dass das Risiko und die Schwere einer PPCM bei einer erneuten Schwangerschaft nach einer PPCM erhöht sind (Sliwa et al. 2006, 2010b). Eine besondere Gefährdung liegt vor, wenn die Patientin zuvor keine Normalisierung der Pumpfunktion erreicht hat (Sliwa et al. 2006, 2010b). Eine kleine Pilotstudie in Südafrika mit Patientinnen in einer Folgeschwangerschaft nach einer PPCM sowie wenige Heilversuche in Deutschland lassen vermuten, dass eine Therapie mit Bromocriptin zusammen mit adäquater Herzinsuffizienztherapie unmittelbar nach der Niederkunft einen Rückfall verhindern könnte. Die Anzahl der beschriebenen Fälle ist aber zu klein, um hier auf ein effizientes Therapiekonzept schließen zu können. Es gilt deshalb nach wie vor, dass PPCM-Patientinnen grundsätzlich von einer weiteren Schwangerschaft abgeraten werden sollte, insbesondere wenn sich die linksventrikuläre Funktion nicht erholt hat. Sollte es dennoch zu einer weiteren Schwangerschaft kommen, ist eine engmaschige kardiologische und gynäkologische Betreuung in einem erfahrenen Zentrum während und nach der Schwangerschaft unabdingbar. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch, dass eine Beendigung der Schwangerschaft die Frau nicht sicher vor einer PPCM schützt. Beobachtet wurden auch schon PPCM-Fälle nach frühen Aborten. Auf jeden Fall sollten PPCM-Patientinnen nach den ESC-Richtlinien für das Management kardiovaskulärer Erkrankungen in der Schwangerschaft behandelt werden (Regitz-Zagrosek et al. 2011), d. h. fetotoxische Medikamente wie ACE-Hemmer und ARB sollten abgesetzt werden, während eine Beta-Blocker-Therapie mit in der Schwangerschaft zugelassenen Präparaten fortgesetzt werden sollte.

Fazit

Die PPCM ist eine potenziell lebensbedrohliche schwangerschaftsassozierte kardiale Komplikation, die bis zur akuten Herzinsuffizienz mit irreversiblem Pumpversagen führen kann. Bei frühzeitiger Diagnose und unter adäquater Therapie besteht jedoch eine gute Chance auf Heilung. Patientinnen mit einem oder mehreren der oben aufgeführten Risikofaktoren oder den in Tab. 1 aufgelisteten Symptomen sollten echokardiographisch abgeklärt werden. Bessere und spezifischere Biomarkerprofile für die Diagnose und die Prognose müssen weiter entwickelt werden. Da aufgrund der niedrigen Inzidenz der PPCM meist keine bzw. nur geringe Erfahrungen in der Behandlung vorhanden sind und eine etablierte interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Betreuung unerlässlich ist, sollten PPCM-Patientinnen an erfahrenen großen Zentren behandelt werden. Optimale Therapiekonzepte schließen Betablocker, ACE-Inhibitoren und MRA ein und sollten angewendet werden. Neuere krankheitsspezifische Therapieansätze mit dem Prolaktinblocker Bromocriptin sind in der klinischen Testung.

Video/Audio

Below is the link to the Video/Audio.
Video 1
Echokardiographisch stellt sich im 4-Kammerblick (Video 1) die deutliche linksventrikuläre Dilatation und Dysfunktion dar. In der parasternalen kurzen Achse (Video 2) ist die Akinesie des interventrikulären Septums bei Hypokinesie der übrigen Wände zu erkennen (mp4 5233 kb)
Video 2
Echokardiographisch stellt sich im 4-Kammerblick (Video 1) die deutliche linksventrikuläre Dilatation und Dysfunktion dar. In der parasternalen kurzen Achse (Video 2) ist die Akinesie des interventrikulären Septums bei Hypokinesie der übrigen Wände zu erkennen (mp4 5634 kb)
Literatur
Blauwet LA, Libhaber E, Forster O, Tibazarwa K, Mebazaa A, Hilfiker-Kleiner D, Sliwa K (2012) Predictors of outcome in 176 South African patients with peripartum cardiomyopathy. Heart 99:308–313CrossRefPubMed
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