DGIM Innere Medizin
Autoren
Dirk Sibbing und Steffen Massberg

Stabile koronare Herzerkrankung

Die koronare Herzerkrankung (KHK) ist definiert als der angiographische Nachweis mindestens einer signifikanten Stenose in mindestens einer epikardialen Koronararterie. Eine signifikante Stenose ist dann gegeben, wenn der Diameter des Gefäßes angiographisch um ≥50 % reduziert ist. Neben dieser eher technischen Definition der KHK spricht man klinisch betrachtet von einer KHK, wenn eine myokardiale Ischämie auftritt, die sich zumeist als stabile Angina pectoris (Stenokardie, Brustenge) äußert. Andere Manifestationen der KHK, wie eine instabile Angina pectoris, ein Myokardinfarkt, eine Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und der plötzliche Herztod müssen hiervon abgegrenzt werden. Eine stabile Angina pectoris liegt dann vor, wenn thorakale Beschwerden über einen längeren Zeitraum (Wochen bis Monate) in ähnlicher Intensität und Häufigkeit bestehen.

Definition

Die koronare Herzerkrankung (KHK) ist definiert als der angiographische Nachweis mindestens einer signifikanten Stenose in mindestens einer epikardialen Koronararterie. Eine signifikante Stenose ist dann gegeben, wenn der Diameter des Gefäßes angiographisch um ≥50 % reduziert ist. Neben dieser eher technischen Definition der KHK spricht man klinisch betrachtet von einer KHK, wenn eine myokardiale Ischämie auftritt, die sich zumeist als stabile Angina pectoris (Stenokardie, Brustenge) äußert. Andere Manifestationen der KHK, wie eine instabile Angina pectoris, ein Myokardinfarkt, eine Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und der plötzliche Herztod müssen hiervon abgegrenzt werden. Eine stabile Angina pectoris liegt dann vor, wenn thorakale Beschwerden über einen längeren Zeitraum (Wochen bis Monate) in ähnlicher Intensität und Häufigkeit bestehen.

Pathophysiologie

Pathophysiologisch besteht bei der Angina pectoris (AP) ein reproduzierbares Missverhältnis zwischen dem Sauerstoffangebot für das Herz und dem Sauerstoffverbrauch der Herzmuskulatur (definiert als Koronarinsuffizienz). Dieses Missverhältnis entsteht durch eine atheromatöse Stenosierung (stabile Plaque) der Koronararterie. Hierdurch kommt es, insbesondere unter Belastung (oberhalb einer gewissen Belastungsschwelle), zu einer Minderversorgung der Herzmuskulatur distal der Stenose. Tatsächlich müssen im Regelfall Diameterstenosen von ≥50 % erreicht werden, bevor der koronare Blutfluss unter Belastung als unzureichend bezeichnet werden kann.

Epidemiologie

Die Prävalenz einer stabilen koronaren Herzerkrankung mit entsprechender Angina-pectoris-Symptomatik ist für beide Geschlechter gleichermaßen extrem altersabhängig. Während sie bei Frauen im Alter von 45–54 Jahren lediglich bei 0,1–1 % liegt, steigt sie in der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen auf 10–15 % an. Für das männliche Geschlecht beträgt die Prävalenz 2–5 % bei den 45- bis 54-jährigen und 10–20 % bei den 65- bis 74-jährigen Männer. Es handelt sich somit um eine sehr häufige Erkrankung mit einem deutlichen Anstieg der Erkrankungsfälle im höheren Alter. Das Lebenszeitrisiko für Männer im Alter von 40 Jahren eine KHK zu entwickeln ist 1:2 und für Frauen im Alter von 40 Jahren 1:3 (Lloyd-Jones et al. 1999).

Klinik

Leitsymptom Thoraxschmerz

Das Leitsymptom der stabilen koronaren Herzerkrankung ist die Angina pectoris (AP). In diesem Zusammenhang ist es wichtig, eine typische Angina-pectoris-Symptomatik zu definieren. Typische AP-Beschwerden sind definiert durch ein thorakales (meist linksthorakales oder retrosternales) Druck- oder Engegefühl. Die Patienten beschreiben die Beschwerden oft als einen „Stein auf der Brust“ oder „als würde der Brustkorb mit einem Gürtel zugezogen“. Häufig tritt dazu eine Schmerzausstrahlung in Richtung der linken Schulter oder des linken Arms auf. Mitunter kann es aber auch zu einer Schmerzausstrahlung in Richtung Hals oder Unterkiefer oder den Oberbauch kommen. Typisch für die Beschwerden ist auch, dass sie durch körperliche oder emotionale Belastung sowie mitunter auch durch Kälte ausgelöst werden und sich in Ruhe oder Entspannung vollständig zurückbilden. Ferner ist als typischer Aspekt der Beschwerden zu nennen, dass die Gabe von Nitroglyzerin (Nitrospray) die Beschwerden verbessert oder ganz verschwinden lässt. Jedoch sind bei älteren Patienten, bei Diabetikern und insbesondere auch bei Frauen atypische Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen) ein häufig anzutreffendes Phänomen.
Mitunter kann es auch durch Fortsetzung der Belastung nach kurzer Zeit zu einer Besserung der AP kommen. Man spricht hier von der sog. „Walking-Through Angina“. Eine unter Belastung auftretende Dyspnoesymptomatik ist als Anginaäquivalent zu werten. Ferner unterscheidet man eine „Fixed-threshold“-Angina mit einer stabilen Belastungsschwelle oberhalb der Schmerzen empfunden werden und einer „Variant-threshold“-Angina mit einer dynamischen Belastungsschwelle ausgelöst durch Interferenzfaktoren (Temperatur, Mahlzeiten). Die funktionelle Klassifizierung der Angina pectoris erfolgt nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS) in 4 CCS-Klassen (Tab. 1):
Tab. 1
Klassifizierung der Angina pectoris nach CCS
Stadium
Definition
CCS 0
Stumme Ischämie
CCS I
Keine Angina bei normaler körperliche Belastung, Angina bei schwerer körperlicher Belastung
CCS II
Geringe Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP
CCS III
Erhebliche Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP
CCS IV
Angina bei geringer körperlicher Belastung oder Ruheschmerz

Diagnostik

Die klinische Untersuchung des Patienten, wenn auch wichtig um Begleiterkrankungen zu erkennen, liefert kaum Hinweise auf das Vorliegen einer stabilen KHK. Die Diagnostik erstreckt sich somit über verschiedene Ebenen bzw. Modalitäten der apparativen Diagnostik. Grundsätzlich ist zu klären, ob eine KHK vorliegt, wo und wie ausgedehnt das ischämische Myokardareal ist und unter welchen Bedingungen es zu Beschwerden kommt. Die Diagnostik soll aber auch klären, inwieweit die Symptomatik für den Patienten beeinträchtigend ist. Die technischen Modalitäten, die zur Anwendung kommen, umfassen funktionelle Methoden des Ischämienachweises und bildgebende Verfahren zur Darstellung der Koronararterien. Die wichtigsten Verfahren werden im Folgenden erläutert.

EKG (Ruhe-EKG/Belastungs-EKG)

Das Schreiben eines 12-Kanal-Ruhe-EKGs ist als essentieller Bestandteil der Diagnostik anzusehen. Repolarisationsstörungen (ST-Senkungen, T-Negativierungen) können hier hinweisend auf eine Koronarischämie sein. Es ist aber zu beachten, dass sich bei >50 % der Patienten mit stabiler KHK ein normales 12-Kanal-EKG zeigt. Auch während eines AP-Anfalls ist das Ruhe-EKG in ca. der Hälfte der Fälle nicht wegweisend. Das Belastungs-EKG ist somit ein wesentlicher Bestandteil einer sich anschließenden Stufendiagnostik. Hier erfolgt eine körperliche Belastung des Patienten (z. B. Fahrradfahren), das stufenweise erhöht wird und sich entweder durch Symptome (Angina pectoris) limitiert, die vom Patienten nicht mehr toleriert werden, oder aber durch das Erreichen einer Herzfrequenzgrenze, die einer submaximalen Belastung entspricht (220 – Lebensalter in Jahren – 10 bis 15 %). Neben den Symptomen des Patienten unter Belastung kann das mitgeschriebene EKG oder die Dokumentation eines Blutdruckabfalls hinweisend auf das Vorliegen einer KHK sein. Die Sensitivität (ca. 60 %) und die Spezifität (ca. 70–80 %) der Methode (bei Vorhandensein einer relevanten Koronarstenose >70 %) sind aber als moderat zu bezeichnen. Die Zuverlässigkeit des Belastungs-EKGs hängt ganz entscheidend von der Häufigkeit der KHK in einem definierten Kollektiv ab (sog. Pre-Testwahrscheinlichkeit). Details zur Methodik sind an anderer Stelle aufgeführt (s. Kap. EKG).

Myokardszintigraphie

Die Myokardszintigraphie ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, das Informationen zur Durchblutung, Vitalität und Funktion des Myokards liefert. Auch hier erfolgt eine in der Regel medikamentöse Belastung zur möglichen Demaskierung eines Ischämieareals. Es kann im speziellen eine medikamentöse Belastung mit dem Ziel der Herzfrequenzsteigerung erfolgen. Dies geschieht durch die Gabe von positiv inotropen Substanzen wie Dobutamin. Alternativ werden koronare Vasodilatatoren wie Adenosin eingesetzt, die durch Beeinflussung der Widerstandsgefäße den Blutfluss steigern, was bei Vorhandensein signifikanter Stenosen in den epikardialen Gefäßen limitiert ist und zur Minderanreicherung des Tracers führt. Neben der Dokumentation des EKG ermöglicht die Gabe eines Tracers (z. B. 99 m-Tc-Sestamibi) die Visualisierung der Ischämieareale. Das Prinzip ist hier in der Regel die getrennte Aufnahme unter Ruhebedingungen, wo Myokardnarben in der Bildgebung als Füllungsdefekt auffallen, und unter Belastung, wo Ischämieareale demaskiert werden, die in Ruhe noch adäquat perfundiert wurden, unter Belastung jedoch ischämisch werden, was sich in einer Minderspeicherung des Tracers widerspiegelt. Die Myokardszintigraphie ist bezüglich Sensitivität (>80 %) und Spezifität (>80 %) dem Belastungs-EKG deutlich überlegen.

Stressechokardiographie

Das Grundprinzip der Stressechokardiographie ist die Darstellung von Wandbewegungsstörungen unter ergometrischer oder zumeist medikamentöser (z. B. Dobutamin) Belastung. Zumeist wird die medikamentöse Belastung bevorzugt, da nur so eine adäquate Anfertigung von Ultraschallbildern parallel zur Belastung möglich ist. Die Aussagekraft der Untersuchung ist natürlich sehr von der Erfahrung des Untersuchers sowie der Schallbarkeit des Patienten abhängig. Die Methode ermöglicht aber eine genaue funktionelle Analyse der Kontraktion des Myokards sowie eine Lokalisation des Ischämiebefundes. Die Sensitivität und Spezifität der Untersuchung beträgt ca. 80–90 %.

Koronarcomputertomographie

Die Koronarcomputertomographie ist ein neuartiges und nichtinvasives bildgebendes Verfahren, das die Darstellung der Koronararterien und deren Wände ermöglicht. Atherosklerotische Plaques und Stenosen der nativen Koronararterien und von Bypass-Gefäßen können hiermit visualisiert werden, indem ein Röntgenkontrastmittels intravenös appliziert wird und parallel hochauflösende CT-Bilder generiert werden. Ferner ist mittels dieses Verfahrens eine Quantifizierung des Koronarkalks (Agatson-Score) möglich. Diese Methode findet heutzutage häufig im Rahmen der Diagnostik von Patienten mit niedriger Pre-Testwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK (atypische Beschwerden, Fehlen von Risikofaktoren) Anwendung. Bei einem Nachweis relevanter Stenosen oder bei hohem Agatson-Score schließt sich aber an das Koronar-CT oft eine Koronarangiographie an, um den Verdacht auf eine KHK zu bestätigen oder zu verwerfen.

Kardiomagnetresonanztomographie (Kardio-MRT)

Im Rahmen der Ischämiediagnostik bei stabiler KHK kommt heutzutage auch die sog. Stressmagnetresonanztomographie (Stress-MRT) zur Anwendung. In Analogie zur Myokardszintigraphie kann eine medikamentöse Belastung mit Dobutamin (Dobutamin-Stress-MRT) oder mit Adenosin (Adenosin-Stress-MRT) erfolgen. Myokardiale Wandbewegungsstörungen können so unter Belastung diagnostiziert werden. Ein Vorteil der Methodik im Vergleich zur Stressechokardiographie ist, dass keine Abhängigkeit in Bezug auf individuelle Schallbedingungen (Schallfenster) besteht. Ferner kann im Kardio-MRT auch simultan eine myokardiale Vitalitätsdiagnostik (Late Enhancement) erfolgen. Diese dient der Identifizierung von infarzierten Myokardarealen, Fibrosen oder Entzündungen. In Bezug auf die präzise Darstellung der Koronararterien und relevanter Koronarstenosen ist die Kardio-MRT dem Koronar-CT jedoch deutlich unterlegen.

Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie)

Im Rahmen einer Stufendiagnostik ermöglicht die Koronarangiographie (s. Kap. Herzkatheter) den definitiven Beweis oder den Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung. Nach Einführung einer arteriellen Schleuse in die A. femoralis oder A. radialis erfolgt mittels spezieller Katheter die selektive Darstellung der Koronararterien oder vorhandener Bypässe durch Applikation von Röntgenkontrastmittel in die Gefäße unter simultaner Röntgendurchleuchtung. Der Schweregrad der KHK (1-, 2-, oder 3-Gefäß-Erkrankung) lässt sich so exakt festlegen. Auch eine funktionelle Beurteilung von Koronarstenosen ist im Rahmen der Untersuchung möglich. Die Fraktionelle Flussreserve (FFR) ist ein etablierter Indexmesswert, der hier Rückschlüsse auf die funktionelle Bedeutung einer angiographisch diagnostizierten Stenose zulässt. Dazu wird eine simultane Druckmessung vor (Pa) und hinter (Pd) einer Stenose dokumentiert (intrakoronare Druckmessung). Aus dem Quotienten der Drücke (Pd/Pa) kann dann ermittelt werden, ob eine Stentimplantation im Bereich der Stenose notwendig und sinnvoll ist.
Ferner bietet nur die Koronarangiographie die Möglichkeit zur genauen Planung von Revaskularisationsstrategien bei Nachweis funktionell und angiographisch relevanter Koronarstenosen. Im Falle der perkutanen Koronarintervention (PCI) kann mittels Ballondilatation und Stentimplantation die therapeutische Maßnahme in derselben Untersuchung erfolgen. Bei komplexen Koronarbefunden dient die Koronarangiographie zur Planung einer sich anschließenden Bypass-Operation. Details zu beiden Verfahren mit ihren Einsatzgebieten und Limitationen sind an andere Stelle aufgeführt.

Differenzialdiagnostik

Das Leitsymptom der stabilen koronaren Herzerkrankung ist die AP-Symptomatik, die zumeist gut reproduzierbar oberhalb einer gewissen Belastungsschwelle entsteht. Im klinischen Alltag kann eine ähnliche Symptomatik im Sinne von thorakalen Schmerzen auch in Verbindung mit anderen kardialen und nichtkardialen Erkrankungen auftreten. In Tab. 2 sind wichtige Differenzialdiagnosen aufgelistet.
Tab. 2
Differenzialdiagnosen bei Angina pectoris
Andere kardiovaskuläre Erkrankungen
Pulmonale Erkrankungen
Gastrointestinale Erkrankungen
Gastritis, Ulkus ventrikuli, Ulkus duodeni, Pankreatitis, Ösophagitis, Gallenkolik
Muskuloskeletale Erkrankungen
HWS-Syndrom, BWS-Syndrom, Interkostalneuralgie, Rippenfraktur, Kostochondritis
Psychiatrische Erkrankungen
Herzneurose, Angstsyndrome (psychosomatische Herzbeschwerden)

Therapie

Die Therapie der stabilen KHK stützt sich im Wesentlichen auf zwei Säulen: Zum einen eine bestmögliche medikamentöse Therapie und zum anderen die Revaskularisierung stenosierter Koronararterien. Wichtige Medikamente mit ihren pharmakologischen Ansatzpunkten, die in der Therapie der stabilen KHK Anwendung finden, sind in Tab. 3 aufgeführt.
Tab. 3
Medikamentöse Therapie der stabilen koronaren Herzkrankheit
Medikament
Wirkung
Aspirin (ASS)
Cyclooxygenasehemmer, Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse
Clopidogrel
P2Y12-Hemmer, Einsatz bei Aspirinunverträglichkeit und bekannter KHK oder im Rahmen einer dualen Plättchenhemmung bei Patienten nach koronarer Stentimplantation
Betablocker
Negativ chronotrope Wirkung, Sekundärprophylaxe nach Myokardinfarkt
Kalziumkanalblocker
Potente Vasodilatatoren mit Einsatz im Rahmen der der symptomatischen Therapie der stabilen KHK (insbesondere Kalziumkanalblocker vom Dihydropyridintyp
Nitrate
Schnell wirksames Vasodilatanz, Bedarfsmedikation (Nitrospray) bei Angina-pectoris-Anfällen, ggf. auch als chronische Therapie in Tablettenform
Ivabradin
Inhibitor des If-Kanals des Sinusknotens mit negativ chronotroper Wirkung, Einsatz insbesondere bei Unverträglichkeit von Betablockern
Statine
CSE-Hemmer, zur Cholesterinsenkung, laut Studienlage klare Mortalitätsreduktion bei KHK-Patienten
Abbildung 1 verdeutlicht den Einsatz von Medikamenten und präventiver Maßnahmen wie Lebensstilveränderungen und Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren zur:
  • symptomatischen Therapie der stabilen KHK und
  • Prävention von erneuten kardiovaskulären Ereignissen
Neben einer bestmöglichen medikamentösen Therapie ist die Revaskularisation von Koronarstenosen eine zentrale Therapiesäule. Prinzipiell bestehen nach stattgehabter Koronardiagnostik mittels Koronarangiographie zwei Optionen zur Revaskularisation der stabilen KHK:
  • perkutane Koronarintervention mittels Ballondilatation und Stentimplantation
  • Bypass-OP
Die Entscheidung für die eine oder andere Methode hängt wesentlich vom Koronarstatus und von Komorbiditäten des Patienten ab. Eine detaillierte Ausführung zu Indikationsstellung und zu den wesentlichen Charakteristika der Methoden sind in den entsprechenden Kapiteln aufgeführt.

Verlauf und Prognose

Der natürliche Verlauf und die Prognose einer stabilen KHK werden wesentlich durch den Umfang der Gefäßbeteiligung (1-, 2- oder 3-Gefäß-Erkrankung) und die systolische linksventrikuläre Auswurffraktion (EF = „ejection fraction“) bestimmt. Während z. B. nach Daten der CASS-Studie eine 1-Gefäß-Erkrankung mit erhaltener EF eine 4-Jahres-Überlebensrate von ca. 95 % zeigt, findet sich bei einer 3-Gefäß-Erkrankung mit einer EF < 35 % eine 4-Jahres-Überlebensrate von 46 %. Prognostisch ungünstig ist ferner auch eine Stenose des linkskoronaren Hauptstamms oder ein sog. Hauptstammäquivalent (relevante Stenose der proximalen LAD und LCx). Unter bestmöglicher medikamentöser Therapie der stabilen KHK zeigt sich aber nach neueren Untersuchungen des Euro Heart Survey (Daly et al. 2006) eine deutlich bessere Prognose mit einer 1-Jahres-Mortalität von ca. 2 %.
Literatur
Daly CA, De Stavola B, Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Clemens F, Danchin N, Delahaye F, Gitt A, Julian D, Mulcahy D, Ruzyllo W, Thygesen K, Verheugt F, Fox KM, Euro Heart Survey I (2006) Predicting prognosis in stable angina--results from the euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ 332:262–267PubMedCentralCrossRefPubMed
Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A, Levy D (1999) Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet 353:89–92CrossRefPubMed
Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, SabatÕ M, Senior R, Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJ; ESC Committee for Practice Guidelines, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S; Document Reviewers, Knuuti J, Valgimigli M, Bueno H, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H, Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M, Hasdai D, Husted S, James SK, Kervinen K, Kolh P, Kristensen SD, Lancellotti P, Maggioni AP, Piepoli MF, Pries AR, Romeo F, RydÕn L, Simoons ML, Sirnes PA, Steg PG, Timmis A, Wijns W, Windecker S, Yildirir A, Zamorano JL (2013) ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct; 34(38):2949-3003. doi: 10.1093/eurheartj/eht296. Epub 2013 Aug 30. Erratum in: Eur Heart J. 2014 Sep 1; 35(33):2260–2261