DGIM Innere Medizin
Autoren
Norman Kripke

Sterbebegleitung

Für Palliativmediziner ist die Sterbephase die wohl wichtigste Phase im Leben eines Menschen. Das Kapitel zeigt nicht nur eine Übersicht über die Todesursachen und die Sterbeorte, sondern behandelt die Symptomlast und die Ziele einer menschenwürdigen Begleitung. In ihr liegt eine humanmedizinische Kunst: Nicht nur in der medikamentösen Therapie, sondern auch in der zwischenmenschlichen Kommunikation mit den Sterbenden und ihren Angehörigen.

Einleitung

Ärzte sollen „Sterbende(n) … so helfen, dass sie menschenwürdig sterben können“. So steht es in den Grundsätzen der Bundesärztekammer von 2011 zur ärztlichen Sterbebegleitung (Bundesärztekammer 2011).
Selbst wenn die Endlichkeit des irdischen Lebens den Menschen nicht immer bewusst ist, so ist das Sterben für jeden einzelnen unabdingbar. So sagte bereits Marc Aurel: „Verachte nicht den Tod, sondern befreunde dich mit ihm, da auch er eines von den Dingen ist, die die Natur will.“
Während im 14. Jh. die geschätzte durchschnittliche Lebenserwartung bei ca. 35 Jahren lag, werden 2011 in Deutschland geborene Mädchen durchschnittlich 82,7 Jahre und Jungen 77,7 Jahre alt. 80-jährige Frauen leben durchschnittlich noch 9,2 und Männer 7,8 Jahre (Statistisches Bundesamt 2015a). Zuletzt lag der Anstieg der Lebenserwartung bei 2,3 bis 2,5 Jahren in einer Dekade (Müller-Busch 2012).
Dennoch liegt auch im 21. Jh. die Lebenserwartung der Menschen in einzelnen afrikanischen Ländern bei unter 50 Jahren (Statistisches Bundesamt 2015b).

Todesursachen und Verläufe am Lebensende

Laut Bundesamt für Statistik ist die Anzahl der Verstorbenen in Deutschland in den letzten 20 Jahren relativ konstant und liegt zwischen 818.000 und 897.000 Menschen. Im Jahre 2013 sind in Deutschland 893.825 Menschen verstorben (Statistisches Bundesamt).
Tab. 1
Sterbefälle insgesamt 2013 nach den 10 häufigsten Todesursachen der ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). (Nach Statistisches Bundesamt)
ICD 10
Todesursache
Gestorbene (Anzahl)
Gestorbene (Anteil in %)
I25
Chronische ischämische Herzkrankheit
73.176
8,2
I21
52.044
5,8
I50
45.815
5,1
C34
Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge
44.813
5,0
J44
Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit
28.882
3,2
F03
Nicht näher bezeichnete Demenz
24.738
2,8
I11
Hypertensive Herzkrankheit
24.669
2,8
I64
Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet
18.883
2,1
J18
Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
18.797
2,1
C50
Bösartige Neubildung der Brustdrüse (Mamma)
18.009
2,0
Die Haupttodesursachen kommen aus dem Bereich der kardiovaskulären Erkrankungen. Die chronische ischämische Herzkrankheit liegt an erster Stelle (Tab. 1).
Ein Viertel der Menschen sind an einer bösartigen Erkrankung verstorben.
Wenn man die 10 häufigsten Todesursachen betrachtet, sind lediglich der akute Myokardinfarkt, die zerebrale Apoplexie und die Pneumonie Ereignisse, die plötzlich und unerwartet geschehen.
Erkrankungen wie die koronare Herzerkrankung, chronische obstruktive Lungenerkrankungen oder auch Lungen- oder Brustkrebs sind länger andauernde Erkrankungen. Schätzungen gehen davon aus, dass mehr als 70 % der Menschen nach einer länger bestehenden Erkrankung versterben. Das sind Menschen, für die der Tod nicht etwas Unerwartetes oder Plötzliches war und die man mit ihren Zugehörigen1 auf das Kommende vorbereiten und bis zum Lebensende begleiten kann (Müller-Busch 2012).
Nicht nur fortgeschrittene onkologische Erkrankungen, sondern auch nicht maligne Erkrankungen haben mitunter eine eingeschränkte Prognose. So haben Patienten mit einer dekompensierten Herzinsuffizienz, aufgrund derer eine stationäre Aufnahme notwendig wird, und Patienten mit dementiellen Entwicklungen eine deutlich eingeschränkte Lebenserwartung. Diese entspricht teilweise der malignen Erkrankung (Lee et al. 2009; Solomon et al. 2007; Mitchell et al. 2009).
Und dennoch beschäftigen sich die meisten Menschen erst dann konkret mit dem eigenen Tod, wenn dieser unmittelbar bevorsteht.

Sterbeorte

Das Thema Tod wurde und wird teilweise in unserer Gesellschaft im wahrsten Sinne des Wortes totgeschwiegen. Aktuell geht man wieder offensiver mit dem Thema Sterben und Tod – insbesondere in den Medien – um, und wir Menschen machen uns um diese letzte Lebensphase mehr Gedanken (Nauck und Dlubis-Mertens 2011).
Aber wo und wie wollen wir heutzutage sterben und wo sterben wir tatsächlich?
Eine statistische Erfassung findet in Deutschland leider nicht statt. Bei Durchsicht der Literatur will die Mehrzahl der Menschen zu Hause in vertrauter Umgebung und bei geliebten Menschen versterben (Higginson und Sen-Gupta 2000; Wilson et al. 2013). Aber wie sieht es mit der Wirklichkeit aus? Wer kennt jemanden, der zu Hause gestorben ist und von dem sich die Zugehörigen verabschieden konnten? In einer Erhebung von 1995 starben im Bundesland Rheinland-Pfalz nur 37 % in der häuslichen Umgebung. Die Mehrzahl der Menschen verstarb im Krankenhaus (44,1 %) oder in einer Pflegeeinrichtung (12,8 %) (Ochsmann et al. 1997).
In einer empirischen Erhebung in Thüringen von 2002–2004 wurden Angehörige von Palliativpatienten befragt. Es waren in diesem kleinen Kollektiv (n = 90) 52,3 % der Menschen in einem Krankenhaus verstorben (van Oorschot et al. 2005). In einer amerikanischen Erhebung wird geschätzt, dass in den USA im Jahr über eine halbe Million Menschen auf Intensivstationen versterben. In Bezug auf die Gesamtanzahl der Verstorbenen liegt der prozentuale Anteil bei etwas über 20 % (Angus et al. 2004).
Aktuell zeigen Untersuchungen, dass wieder mehr Menschen zu Hause versterben. Aber auch immer mehr Menschen verbringen ihre letzte Lebenszeit in einem Hospiz oder auf einer Palliativstation.
In Katalonien wurden über ein Projekt innerhalb von 11 Jahren (von 1990–2001) 87 Palliativbetten geschaffen und „palliative care“ implementiert. Hiermit gelang es, dass mehr Patienten (bis 65 %) zu Hause sterben konnten. Der Anteil der im Krankenhaus aufgenommenen sterbenden Patienten ging auf weniger als 5 % zurück (Husebø und Klaschik 2009).
Allerdings wird im Zuge der zunehmenden Anzahl von Einzelhaushalten die Wahrscheinlichkeit größer, dass diese Menschen ihre letzte Lebensphase aufgrund der fehlenden Betreuung bei einem erhöhten Pflegeaufwand nicht in ihrem Zuhause verbringen können.

Definition und Phaseneinteilung in der Palliativmedizin

Durch die Entwicklung der Palliativmedizin wurden und werden sowohl die Ärzte als auch die Bevölkerung im Umgang mit schwerstkranken Menschen sensibilisiert.
Die Weltgesundheitsorganisation hat Palliativmedizin bzw. „palliative care“ folgendermaßen definiert: Ein Ansatz, mit dem die Lebensqualität der Patienten und ihrer An- und Zugehörigen im Falle einer lebensbedrohlichen Krankheit sowie den damit verbundenen Problemen verbessert werden soll. Dies soll durch Vorbeugung und Linderung von Leiden, durch ein frühzeitiges Erkennen und genaues Erfassen sowie durch die Behandlung von Schmerzen und anderen physischen, psychosozialen und spirituellen Problemen erreicht werden (Sepulveda et al. 2002).
Die Palliativmedizin akzeptiert das Sterben als einen Teil des Lebens und möchte ein friedliches, kontrolliertes und humanes Sterben ermöglichen. Nicht Lebenszeit um jeden Preis, sondern Lebensqualität, Würde, Wünsche und das grundsätzliche Befinden stehen im Vordergrund. Das palliativmedizinische Konzept besteht aus einer ganzheitlichen Behandlung der Patienten und ihrer Zugehörigen in einem interdisziplinären Team, bestehend u. a. aus Pflegenden, Ärzten, Physiotherapeuten, Sozialpädagogen, Psychologen und Seelsorgern als Stütze und Begleitung in der verbliebenen Lebenszeit.
Die Palliativmedizin betreut Patienten nicht nur in der Finalphase, sondern idealerweise bereits mit Beginn einer nicht mehr kurativ behandelbaren Erkrankung. Bei fehlender Symptomlast und subjektiver Beschwerdefreiheit benötigt aber nicht jeder sterbenskranke Patient eine spezialisierte palliativmedizinische Begleitung.
Die Patienten mit einer fortgeschrittenen und fortschreitenden Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung werden in verschiedene Phasen eingeteilt (Tab. 2).
Tab. 2
Lebensphasen in der Palliativmedizin. (Modifiziert nach Aulbert et al. 2011)
Phase
Aktivität
Prognose
Diagnostik/Therapie
(in Absprache mit Patienten)
1. Rehabilitationsphase
Weitgehend normales gesellschaftliches Leben trotz fortgeschrittener Krankheit
Viele Monate bis Jahre, „die letzten Monate/Jahre“
(Phasenlänge nimmt mit medizinischem Fortschritt zu)
Durchführung der sinnvollen diagnostischen und therapeutischen Optionen, auch invasive Maßnahmen durchführbar
2. Präterminalphase
Einschränkungen im Bereich des aktiven Lebens
Mehrere Wochen bis Monate, „die letzten Monate/Wochen“
Anpassung der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, Therapieziel wendet sich immer mehr der Symptomkontrolle und Begleitung zu
3. Terminalphase
Bettlägerigkeit, Schwäche, oft Rückzug nach innen oder Ruhelosigkeit
Wenige Tage bis einige Wochen, „die letzten Wochen/Tage“
Begrenzung der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, Vermeidung belastender Therapien, Reduktion der Medikation
4. Finalphase
Mensch liegt im Sterben, Bewusstsein nicht auf Außenwelt gerichtet, aber zumeist aufnahmefähig
Einige Stunden bis wenige Tage, „die letzten Stunden“
Vermeidung jeglicher diagnostischer oder therapeutischer Handlungen, Absetzen der Medikation, die nicht der Symptomkontrolle dient
5. Trauerphase der
Zugehörigen
  
Seelsorgerische und psychosoziale Unterstützung
Die Präterminalphase wird von einigen Autoren noch in eine frühe und in eine späte Phase aufgeteilt.
In Abhängigkeit davon, in welcher Phase sich der Patient befindet, plant man die Diagnostik und Therapie.
Der Übergang zwischen den einzelnen Phasen ist fließend und kann mitunter nicht eindeutig getroffen werden. Betont werden muss, dass dieses Modell lediglich eine orientierende Hilfestellung darstellt und sehr vereinfacht ist.

Ziele einer Sterbebegleitung

Das Hauptziel der Sterbebegleitung ist die bestmögliche Symptomkontrolle unter Beachtung der Würde des Menschen. Aktive Lebenshilfe, würdevoller Umgang, Empathie und kompetente allumfassende medizinische, pflegerische, psychosoziale und seelsorgerische Versorgung sind anzustreben.
Wenn Menschen in der letzten Lebensphase begleitet werden, müssen sich die Begleitenden täglich vor Augen führen, wo sich der Patient gerade befindet, was er sich wünscht bzw. nicht wünscht und was getan bzw. unterlassen werden sollte. Hauptaugenmerk liegt in der ganzheitlichen Betreuung einschließlich der Zugehörigen. Erkennen, kümmern, umsorgen und Leiden lindern sind wesentliche Aspekte der Versorgung. In der Begleitung eines sterbenden Menschen müssen individuell und intuitiv die Bedürfnisse des Menschen erkannt und dann auch thematisiert werden. Voraussetzung hierfür ist der Respekt und die Achtung der Würde, der Autonomie, der Identität und der Spiritualität im Umgang mit dem Patienten, der Familie und weiterer Zugehöriger. Ein Sterbender sollte nicht allein sterben müssen, eine Betreuung an vertrauten Orten sollte angestrebt werden. Sterbende sollten nicht leiden. Sie müssen sich eventuell um unerledigte Angelegenheiten wie z. B. eine Versöhnung oder Aussprache kümmern und sich mit spirituellen Fragen wie dem persönlichen Lebenssinn beschäftigen. Jeder Lebenstag kann als Geschenk empfunden werden.
Eine der wichtigsten Aufgaben in einer Sterbebegleitung liegt in den Händen der Pflegenden. Hierbei kann es sich um die Familie, Freunde oder eine professionelle Pflege handeln. Professionelle Unterstützung erfährt man durch den (Haus-)Arzt oder durch die ambulante bzw. stationäre Palliativ- oder Hospizversorgung.
Lebensqualität, Würde und Unerträglichkeit sind subjektive Begriffe, die jeder Mensch auf seine spezielle Situation bezieht und die individuell definiert werden. Für einen tetraplegischen Patienten kann ein Gespräch oder Blumenduft Lebensqualität bedeuten. Inkontinenz und Impotenz nach einer radikalen Prostataresektion aufgrund einer Tumorerkankung kann das persönliche Leben unerträglich machen. Wir müssen uns immer an den Patienten orientieren und uns seine Individualität vor Augen führen. Patienten, die sich in der Terminal-/Finalphase befinden, haben nach Steinhauser et al. 2000 folgende Erwartungen:
  • gute Symptomkontrolle
  • Wahrhaftigkeit
  • erfüllte Spiritualität
  • Gefühl der Erfüllung/Vollendung
  • Willen und Identität respektieren
  • Ordnen/Klären von letzten Dingen/Beziehungen
  • empathische Behandlung und einfühlsame Vorbereitung auf die Sterbesituation
  • Sterben zu Hause

Symptome in der Sterbephase

Hinweise für das Finalstadium können sein, wenn zusätzliche schwere Begleiterkrankungen oder weitere schwere Symptome auftreten, mehrere Organsysteme versagen, der Patient selbst keine Kraft mehr hat oder wenn das Bewusstsein zunehmend eingeschränkt ist.
Die letzten Stunden des Lebens sind häufig dadurch gekennzeichnet, dass der Patient die Augen geschlossen hat und immer weniger auf äußere Reize reagiert und das Sprechen einstellt. Eine erschwerte Atmung tritt häufig auf. Die Patienten sind in sich gekehrt, können aber wahrscheinlich die eigene Umgebung wahrnehmen, reflektieren aber nicht mehr, bis es dann zum Versterben kommt (Tab. 3).
Tab. 3
Symptome und Häufigkeiten in der Finalphase. (Nach Nauck 2000)
Somnolenz
55 %
Rasselatmung
45 %
Unruhe
43 %
26 %
Dyspnoe
25 %
Übelkeit/Erbrechen
14 %
Weitere belastende Symptome, die bei unheilbar kranken Menschen auftreten und mitunter der Kontrolle bedürfen, sind: Schwäche, Appetitlosigkeit, Obstipation, Obstruktion, Diarrhö, Schlaflosigkeit, Husten, Ödeme, Harnverhalt, Dysurie, neuropsychiatrische Störungen wie Delir, Agitiertheit, Krämpfe, Verwirrtheit oder Schwindel, Aszites, Tumorblutung, Mundtrockenheit, Pruritus, Fieber, Singultus, Schwitzen, motorische Unruhe, unangenehme Geruchsbildung und schwierig zu versorgende Wunden.
Neben der rein medizinischen Symptombehandlung geht es auch um die professionelle medizinische Begleitung, um Trost zu spenden, um ein würdiges Sterben zu ermöglichen und um Beistand für die Zugehörigen. Dem Tod muss Raum und Zeit gegeben werden. Wie soll die vielleicht wichtigste Zeit im Leben eines Menschen gestaltet werden?

Sterbehilfe

Um Sterbehilfe besser eingrenzen zu können, wurden Begriffe wie aktive, passive und indirekte Sterbehilfe definiert. Aufgrund der schwierigen Trennbarkeit dieser Begriffe – auch durch die Spezialisten – verzichtete die Bundesärztekammer auf diese Begriffe in den 2011 aktualisierten Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung.
Folgende Begriffe, angepasst an die Vorschläge des Deutschen Ethikrates von 2006, sollten zur Vereinfachung und Vereinheitlichung benutzt werden:
  • Tötung auf Verlangen: Dieses entspricht der aktiven Sterbehilfe und ist nach Strafgesetzbuch §216 in Deutschland verboten. Der Tod wird aktiv und auf Verlangen herbeigeführt. Der Tod wird (anders als bei der Beihilfe zum Suizid) durch eine andere Person herbeigeführt.
  • Suizid und (Bei-)Hilfe zum Suizid: Beide Handlungen sind in Deutschland nicht strafbar. Bei der (Bei-)Hilfe zum Suizid führt der Sterbewillige den entscheidenden letzten Schritt vorsätzlich und eigenverantwortlich durch. (Bei-)Hilfe könnte z. B. das Bereitstellen eines tödlich wirkenden Getränkes sein.
  • Therapiezieländerung (mit Therapieverzicht, Therapieabbruch und Sterben zulassen): Das Unterlassen, Beenden oder auch Begrenzen von therapeutischen Maßnahmen wie z. B. künstliche Ernährung, Beatmung, Dialyse, Medikamentengabe, Reanimation oder Flüssigkeitsgabe ist nicht strafbar, wenn es dem Willen des Patienten entspricht.
  • Behandlung am Lebensende: Wenn durch stark wirkende Medikamente in Absprache mit dem Patienten bzw. nach dem mutmaßlichen Patientenwillen eine Symptomlinderung erreicht werden soll und wenn es hierdurch – nicht intendiert – zu einem vorzeitigem Versterben kommt, ist diese Therapie strafrechtlich und berufsrechtlich zulässig.
  • Ärztlich assistierter Suizid: Die ärztliche Beihilfe zum Suizid ist juristisch nicht strafbar, aber nach den Grundsätzen der Bundesärztekammer gehört die Beihilfe nicht zu den ärztlichen Aufgaben und darf nicht geleistet werden (Nauck et al. 2014). Diese Ansicht wird innerhalb der Ärzteschaft kontrovers diskutiert.
Wenn der Wunsch nach Tötung an einen Arzt herangetragen wird, muss dieser Wunsch als Hilferuf wahrgenommen, sensibel behandelt, intensiv erörtert und ggf. auch verstanden werden. Ist dieser Wunsch eventuell auch ein Ausdruck eines unerträglichen Leids und somit auch ein verborgener starker Lebenswunsch?

Bedeutung der Kommunikation

Nicht nur der Wunsch nach einem ärztlich assistierten Suizid muss eingehend besprochen werden, der gesamte hoch komplexe und individuelle Prozess der Sterbebegleitung muss empathisch mitbetreut werden. Und hier spielt die Kommunikation eine entscheidende Rolle. Der Arzt muss die Autonomie der Patienten achten. Die Kommunikation muss offen, wahrhaftig und wahrheitsgetreu sein. Die getroffenen Entscheidungen und der Weg müssen von allen reflektiert werden können. Der Grad zwischen Autonomie und weichem Paternalismus ist mitunter sehr schwierig. Das wichtige Ziel in der Begleitung liegt in einem informierten (beidseitigen) Einverständnis („informed consent“) über die weitere Behandlung und Betreuung. Dieser „informed consent“ ist mitunter nicht immer zu erreichen.
Bestimmte Entscheidungen brauchen Zeit, damit dann im Sinne des Patienten und zusammen mit dem Patienten eine Entscheidung getroffen werden kann. Es ist eine Entscheidung, die vom Arzt auch gestützt und auch mit verantwortet wird und sie sollte mit den Zugehörigen kommuniziert werden, damit keine Gewissenskonflikte auftreten.
Besonders schwierig ist die Situation, in der eine verbale Kommunikation nicht mehr oder nur eingeschränkt möglich ist. Es muss dann im besten Interesse des Patienten und nach seinem mutmaßlichen Willen entschieden werden. Mit Hilfe von Gesprächen mit den Zugehörigen und dem (Haus-)Arzt kann es zu einer Meinungsbildung kommen. Eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht können helfen, diesen Willen zu ermitteln. Idealerweise ist die als vorsorgebevollmächtigte Person mit diesem Willen vertraut und als differenzierter Ansprechpartner zu sehen.
Wichtige Therapieentscheidungen sollten im gesamten Team und selbstverständlich mit den Zugehörigen gemeinsam getroffen werden.

Medikamentengabe in der Sterbebegleitung

In der Terminal- und Finalphase sollte eine entsprechende Medikamentenanpassung erfolgen. So kann z. B. auf Kardiaka verzichtet werden. Es gibt aber auch Patienten, die bis zuletzt auf die Einnahme der eigenen Medikation bestehen. Die Medikamentengabe bezieht sich aber nur noch auf eine Linderung körperlicher Symptome.
Tabelle 4 gibt die wichtigsten Medikamente mit den entsprechenden Indikationen wieder. Die Angaben über die Möglichkeit einer subkutanen Gabe sind Erfahrungswerte. Eine offizielle Zulassung liegt nicht bei allen Medikamenten vor („off-lable use“).
Tab. 4
Beispiele der wichtigsten Medikamente in der letzten Lebensphase. (In Anlehnung an Bausewein et al. (2010))
Indikation
Wirkstoff
Dosierungsbeispiele
Opioide
Morphin 2,5 mg bei opioidnaiven Patienten, 5–10 mg s.c./i.v., Hydromorphon 0,5–1 mg s.c./i.v., Titration nach Bedarf
Luftnot
Opioide
Bei Angst/Panik:
Lorazepam
Morphin 2,5 mg s.c./i.v., Hydromorphon 0,5–1 mg s.c./i.v., Titration nach Bedarf
0,5–2 mg s.l./i.v., Titration nach Bedarf
Lungenrasseln („death rattle“)
Butylscopolamin
Scopolaminhydrobromid
Glycopyrroniumbromid
20 mg s.c., 60–120 mg/24 h s.c.
Scopolamin-Augentropfen 3 Tropfen alle 3–4 h auf die Mundschleimhaut oder Scopoderm-Pflaster retroaurikulär
200–400 μg alle 8 h s.c. oder 1.200 μg/24 h s.c.
Unruhe/Angst
Lorazepam
Midazolam
0,5–2 mg s.l., Titration nach Bedarf, ggf. i.v.-Gabe
2–5 mg s.c., Titration nach Bedarf, ggf. i.v.-Gabe, bei terminaler Agitiertheit und ohne Erfolg bis maximal 240 mg/24 h (übliche Dosis bis 60 mg/24 h), ggf. Wechsel auf Haloperidol
Haloperidol
Levomepromazin
2,5–5 mg s.c., Titration nach Bedarf, lokale Reizung bei s.c.-Gabe möglich, auch i.v.-Gabe möglich, Dosis bis 30 mg/24 h
25 mg s.c., Titration nach Bedarf, auch i.v.-Gabe möglich, Dosis bis 300 mg/24 h
Metamizol
500–1000 mg alle 4–6 h p.o., i.v., rektal oder s.c., ggf. als Perfusor über 24 h, maximale Dosis 6.000 mg/24 h
Übelkeit
Haloperidol
Olanzapin
Levomepromazin
1,5–3 mg p.o. oder s.c., Titration nach Bedarf, lokale Reizung bei s.c.-Gabe möglich, auch i.v.-Gabe möglich, Dosis bis 10 mg/24 h
1- bis 2-mal 2,5–5 mg p.o. – wenn orale Aufnahme möglich
5–10 mg s.c. oder p.o., höhere Dosis führt meist zur Sedierung
Hirnödem
Kortikoide
Absetzen wenn Finalphase erreicht ist, ansonsten (z. B. Dexamethason) 24–32 mg p.o., s.c. oder i.v. in 2–3 Gaben, lokale Reizung bei s.c.-Gabe, ggf. in 100 ml Aqua ad injectabilia verdünnen
Das sog. Lungenrasseln („deah rattle“) ist die laute Atmung in den letzten Stunden bis Tagen. Aufgrund der zunehmenden Schwäche kann der Patient den eigenen Speichel nicht mehr schlucken (Typ 1) bzw. den Schleim aus den Bronchien nicht abhusten (Typ 2).
Das Sekret sammelt sich im Bereich der Glottis und der Trachea sowie der Hauptbronchien. So kann es über Luftverwirbelung bei über der Hälfte der Patienten zu lauter rasselartiger Atmung kommen. Nach dem heutigen Kenntnisstand ist das Lungenrasseln für den Patienten nicht belastend. Hier müssen die Zugehörigen begleitet und aufgeklärt werden. Eine Therapieoption ist das Ausnutzen der anticholinergen Wirkung von Butylscopolamin, Scopolamin oder Glycopyrroniumbromid. Diese Medikamente vermindern die Schleimproduktion. Daher sollten sie rechtzeitig eingesetzt werden, da das bereits bestehende Sekret durch ihre Gabe nicht verringert wird. Ein eindeutiger Benefit wurde zuletzt nicht sicher nachgewiesen (Lokker et al. 2014; Campbell und Yarandi 2013).
Das Absaugen im Bereich des Pharynx, des Larynx oder der Trachea, das als unangenehm, belastend und als quälend empfunden wird, muss bei sterbenden Menschen vermieden werden. Wenn überhaupt, kann vorsichtig im Mundraum Flüssigkeit abgesaugt werden.
Die Sauerstoffgabe bei Palliativpatienten zur Behandlung der Dyspnoe sollte nur bei nachgewiesener Hypoxämie durchgeführt werden (Abernethy et al. 2010). Bei sterbenden Patienten sollte die Dyspnoe symptomatisch mit Opioiden und nicht mit Sauerstoff gelindert werden. Patienten, die bereits Sauerstoff erhalten haben, werden dieses zumeist auch bis zum Ende behalten wollen.
Da Patienten in der Terminal- bzw. Finalphase häufig nicht mehr schlucken können, müssen andere Applikationswege wie intravenöse, subkutane, sublinguale, transdermale, oder rektale Wege genutzt werden.
Die subkutane Verabreichung bietet hier theoretische und insbesondere in der ambulanten Betreuung praktische Vorteile. Die Applikation funktioniert im Regelfall problemlos, die häufigsten Komplikationen sind Schmerzen an der Injektionsstelle und Hautreizungen. Man sollte möglichst langsam injizieren und geringe Volumina verwenden. Häufig benötigt man zur guten Symptomkontrolle nur eine geringere Dosis im Vergleich zur Vormedikation.
Bei schwerwiegenden therapierefraktären Symptomen wie agitierte Verwirrtheit, stärkste Schmerzen oder therapierefraktäre Dyspnoe besteht als ultima ratio die Möglichkeit einer palliativen bzw. therapeutischen Sedierung. Hierunter wird der überwachte Einsatz von Medikamenten verstanden, mit dem Ziel einer verminderten oder aufgehobenen Bewusstseinslage (Bewusstlosigkeit), um die Symptomlast in therapierefraktären Situationen in einer für Patienten, Zugehörige und Mitarbeiter ethisch akzeptablen Weise zu reduzieren. Als Beispiel für Arzneimittel, die zur Anwendung kommen, sind Benzodiazepine (Midazolam, Lorazepam oder Flunitrazepam), Neuroleptika (Levomepromazin oder Chlorpromazin) oder Allgemeinanästhetika (Propofol) zu nennen (Alt-Epping et al. 2010; Müller-Busch et al. 2006).
Wenn der Patient nicht mehr in der Lage ist, verbal zu kommunizieren, ist eine gute Symptomkontrolle mitunter schwieriger zu erreichen. Die genaue Beobachtung mit Unterstützung der Zugehörigen hilft hier. Abwehrbewegungen beim Lagern können z. B. Zeichen von Schmerzen sein, Unruhe und Verwirrtheit z. B. Ausdruck eines Harnverhaltes.

Entscheidungen und Maßnahmen am Lebensende

Spätestens wenn ein Patient im Sterben liegt, sollten folgende Maßnahmen getroffen werden: Der Patient sollte ein Einzelzimmer erhalten, belastende Therapien abgesetzt, keine unnötigen lebensverlängernden Maßnahmen vollzogen werden, und es darf keine weitere Diagnostik erfolgen. Die gemeinsam besprochene Entscheidung gegen Reanimationsmaßnahmen sollte in der Krankenakte vermerkt und sofort sichtbar sein. Die Zugehörigen sind – wenn nicht schon vorher eng begleitet – rechtzeitig zu informieren und auch der Hausarzt sollte über den Zustand seines Patienten Bescheid wissen (Tab. 5).
Tab. 5
Nichtmedikamentöse Maßnahmen in der Sterbebegleitung. (Modifiziert nach Aulbert et al. 2011)
Ruhige Umgebung
Würdevoller Umgang mit Respekt
Hautberührung (wenn es gewünscht wird)
Kleine Pflegemaßnahmen (können gut von Zugehörigen durchgeführt werden) wie z. B. Stirn kühlen, Mundpflege, Kissen richten
Beruhigende Gespräche (evtl. Monolog)
Vertraute Musik
Eine laufende parenterale Ernährung sollte aufgrund der Sinnlosigkeit und der potenziellen Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Beschwerden, Diarrhoe) nicht mehr fortgeführt werden. Dieses muss mit dem Patienten aber auch insbesondere mit den Zugehörigen kommuniziert werden.
Die Flüssigkeitssubstitution am Lebensende wird mitunter kontrovers diskutiert und unterschiedlich durchgeführt. Leiden Patienten mehr, wenn ihnen an ihrem Lebensende keine Flüssigkeit gegeben wird? Tritt unter Flüssigkeitsgabe vermehrt eine bronchiale Sekretion mit konsekutiver Dyspnoe auf? Erreicht man durch Ausgleich einer Exsikkose eine Besserung eines bestehenden Deliriums?
Die Studienlage zeigt, dass es keinen Unterschied zwischen einer Flüssigkeitsgabe (1000 ml/24 h) und (fast) keiner Flüssigkeitsgabe bezüglich Symptomkontrolle, Lebensqualität oder Lebensverlängerung gibt (Bruera et al. 2013). Dieses wird auch überwiegend in der täglichen Palliativ- und Hospizarbeit so gesehen und praktiziert.
Eine beginnende Dehydration kann durch Ausschüttung von Endorphinen zu einer Schmerzreduktion führen und eine Agonie begünstigen, welche das Sterben erleichtern kann. Die sorgfältige Mundpflege z. B. mit Eis oder regelmäßige Befeuchtung ist zumeist effektiv, um Durst zu stillen, wenn dieser in der Sterbephase überhaupt auftritt.
Jede Maßnahme muss daraufhin überprüft werden, ob sie dem Patienten einen wirklichen Nutzen bringt. Auf keinen Fall darf eine medizinische Maßnahme zu einer Vermehrung des Leidens beitragen, also dem Patienten schaden. Medizin am Lebensende bedeutet nicht, dass alles was medizinisch gemacht werden kann, auch getan wird. Es bedeutet auch nicht, dass alles, was gewünscht wird, auch durchgeführt wird.
Die Therapie beschränkt sich nicht allein auf die physische Behandlung mit einer bestmöglichen Symptomkontrolle, sondern es muss auch die psychische, mentale, soziale und spirituelle Ebene mit erfasst werden.
Jedem Menschen muss beim Sterben seine persönliche Würde und Autonomie gelassen werden. Dieses zu erkennen und danach umsichtig und verständnisvoll zu handeln, ist ein wichtiges Kriterium für eine gute Begleitung. Jeder Sterbende und jeder Sterbeprozess ist einzigartig.

Schlussbemerkungen

Es kann am Lebensende vorkommen, dass die Symptomlast unerträglich ist und auch nicht mit den derzeitigen medizinischen Mitteln gelindert werden kann. Man stößt mitunter an Grenzen und Grenzsituationen. Wie soll mit diesen Patienten umgegangen werden? Welche Charakteristika weisen diese Patienten auf? Wie lange müssen Patienten behandelt werden, um sie als „therapierefraktär“ anzusehen? In der Bevölkerung wird die Tötung auf Verlangen offensiver diskutiert. Gibt es Fälle, in denen Tötung auf Verlangen erlaubt werden soll oder gar muss? Ist die palliative Sedierung die Lösung für dieses Problem?
Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin hat sich eindeutig gegen eine Legitimation der aktiven Sterbehilfe ausgesprochen. Es ist extrem wichtig, dass alle vorhandenen Ressourcen und Möglichkeiten auch ausgeschöpft werden und eine flächendeckende palliativmedizinische und hospizliche Versorgung mit hoher Expertise vorangetrieben wird.
Der medizinische Fortschritt, segensreich einerseits, andererseits ethisch durchaus auch als bedenklich zu werten, wird die würdevolle Sterbebegleitung vor neue Herausforderungen stellen und gleichzeitig an ihre Grenzen führen.
Der Einsatz sog. „ventricular assist devices“ (VAD) (Kunstherzen) erfolgt immer häufiger. Früher zur Zeitüberbrückung bis zur Transplantation nur im Krankenhaus eingesetzt können Patienten heute damit in die Häuslichkeit entlassen werden. Mit der damit gegebenen Möglichkeit der Kreislauferhaltung und zusätzlich der modernen intensivmedizinischen Komplextherapie (u. a. Beatmung, Dialyseverfahren), stelle ich mir bei diesen Überlegungen die Frage, woran wir in Zukunft sterben werden bzw. wann wir sterben dürfen.
Fußnoten
1
Zugehörigen: Es handelt sich um einen Begriff in der Palliativmedizin für die wichtigsten Bezugspersonen/Ansprechpartner inkl. Familienangehörige (nicht im Duden genannt).
 
Literatur
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