Struktur der geriatrischen Versorgung

In Deutschland hat die Entwicklung der Geriatrie in den letzten Jahren einen deutlichen Aufschwung erfahren. Gemessen an den Fachabteilungen, den aufgestellten Betten und den Fallzahlen zeigt sich ein schon früher prognostizierter Anstieg (Bundesverband Geriatrie 2010), der sich nunmehr – resultierend aus der demographischen Veränderung – zunehmend vollzieht (Bundesverband Geriatrie 2016; Augurzky et al. 2017). Diese Entwicklung ist unterschiedlich in den einzelnen Bundesländern, in den stationären Versorgungsbereichen (Krankenhaus und Rehabilitation) wie auch in der ambulanten Versorgung. Die grundsätzliche Problematik liegt nicht nur in der historischen Entwicklung und der länderrechtlichen Ausgestaltung von Versorgungsstrukturen, z. B. das Fach in der stationären Versorgung eher dem Krankenhausbereich nach § 39 (§ 108/109) oder der stationären Rehabilitation nach § 40 (§ 111) SGB V zuzuordnen, sondern auch darin, dass der Versorgungsbedarf des alten Patienten „weder zu der sektoralen Trennung von Krankenhaus und Rehabilitation noch zu der strikten sozialversicherungsrechtlichen Aufteilung in stationäre und ambulante Versorgung bzw. der strukturellen Trennung der Behandlung durch niedergelassene Ärzte“ passt (Bundesverband Geriatrie 2016, S. 7). Hinzu tritt das „Spannungsverhältnis zwischen den beiden eigenständigen Sozialversicherungssystemen gesetzliche Krankenversicherung und gesetzliche Pflegeversicherung“ (Bundesverband Geriatrie 2016, S. 7).

Die erste Definition des Faches Geriatrie in Deutschland erfolgte 1992 durch eine gemeinsame Expertenkommission der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (Bruder et al. 1992). Die Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch-Geriatrischer Einrichtungen veröffentlichte 1998 eine komprimierte Form (Meier-Baumgartner et al. 1998).

Parallel entwickelten sich auf europäischer Ebene Initiativen für die Definition des Faches, die 2004 als Positionspapier der European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) publiziert wurde (Duursma et al. 2004). Trotz der Heterogenität des Vorhandenseins des Faches Geriatrie in Europa und der Postgraduiertenausbildung (Stuck et al. 2016) konnte von der Sektion Geriatrie der UEMS ein europäischer Konsens über die Definition des Faches erreicht werden:

„Geriatrie ist die medizinische Spezialdisziplin, die sich mit physischen, psychischen, funktionellen und sozialen Aspekten bei der medizinischen Betreuung älterer Menschen befasst. Dazu gehört die Behandlung alter Patienten bei akuten Erkrankungen, chronischen Erkrankungen, präventiver Zielsetzung, (früh-)rehabilitativen Fragestellungen und speziellen, auch palliativen Fragestellungen am Lebensende.

Diese Gruppe älterer Patienten weist eine hohe Vulnerabilität (‚Frailty‘) auf und leidet an multiplen aktiven Krankheiten. Sie ist deshalb auf eine umfassende Betreuung angewiesen. Krankheiten im Alter können sich different präsentieren und sind deshalb oft besonders schwierig zu diagnostizieren. Das Ansprechen auf Behandlung ist oft verzögert, und häufig besteht ein Bedarf nach (gleichzeitiger) sozialer Unterstützung.

Geriatrische Medizin geht daher über einen organzentrierten Zugang hinaus und bietet zusätzliche Behandlung in einem interdisziplinären Team an. Hauptziel dieser Behandlung ist die Optimierung des funktionellen Status des älteren Patienten mit Verbesserung der Lebensqualität und Autonomie.

Die geriatrische Medizin ist zwar nicht spezifisch altersdefiniert; konzentriert sich jedoch auf typische bei älteren Patienten gefundene Erkrankungen. Die meisten Patienten sind über 65 Jahre alt.

Patienten, die am meisten von der geriatrischen Spezialdisziplin profitieren, sind in der Regel 80-jährig und älter“ (UEMS 2008).

Damit übereinstimmend konsentierten die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie, die Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie und der Bundesverband Geriatrie 2007: Geriatrische Patienten sind definiert durch erstens geriatrietypische Multimorbidität und zweitens Lebensalter (meist über 70 Jahre) oder drittens durch Alter über 80 Jahre, wegen der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität (z. B. wegen des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen), der Gefahr der Chronifizierung und des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus (Bollheimer und Lüttje 2014). Trotz der aus fachlicher Sicht vorrangigen Multimorbidität hat die deutsche Rechtsprechung generell einschränkend festgelegt, dass bezogen auf die Abrechnung der geriatrischen Frührehabilitationsprozedur ein Mindestalter von 60 Jahren vorliegen müsse (Van den Heuvel und Klein 2017).

Die aktuelle Entwicklung zeigt, im Wesentlichen bedingt durch die Strukturen und Organisationsformen des Gesundheitswesens, dass die Diskussion nicht als abgeschlossen betrachtet werden kann (Kolb 2017). Kein Zweifel besteht aber an den Prinzipien geriatrischer Herangehensweise in einem Kontext von altersassoziierter Multimorbidität (American Geriatrics Society Expert Panel 2012), nämlich dem geriatrischen Assessment (Ellis et al. 2011) und dem interdisziplinären Behandlungsansatz im Team (Gogol 2014).

Die stationäre Versorgung geriatrischer Patienten findet überwiegend im Akutkrankenhaus statt. Nach Erhebungen des Bundesverbandes Geriatrie – eine Organisation von ca. 300 Trägern mit 355 Einrichtungen (Tab. 1) und ca. 22.000 Betten/Behandlungsplätzen (Bundesverband Geriatrie 2017) – zum Stichtag 1. Januar 2015 und zusätzlichen Angaben seiner Landesverbände (Tab. 2) sind 426 von 597 (71,2 %) vollstationären Abteilungen nach § 109 SGB V im Krankenhaus eingerichtet (Bundesverband Geriatrie 2016). Bei der Bettenverteilung ist die Zuordnung Akutkrankenhaus zu Rehabilitationseinrichtung mit 18.000 (69,2 %) zu 8000 (30,7 %) Betten etwas geringer zugunsten des Krankenhausbereiches ausgeprägt (Van den Heuvel 2017). Die Position, die die stationäre Geriatrie inzwischen eingenommen hat, ist begründet in der historischen Ausgangssituation, in der Versorgungs- und Krankenhausplanung der Bundesländer – die dies i. d. R. abgestimmt haben zwischen Leistungsanbietern, Kostenträgern, Verbänden und den verantwortlichen gesetzgeberischen Einrichtungen – sowie der Positionierung der Geriatrie im DRG-System (Kolb et al. 2014).

Eine Besonderheit besteht in Baden-Württemberg, wo an 36 Standorten Geriatrische Schwerpunkte, von denen 24 nicht bettenführend sind, bestehen. Diese dienen der flächenhaften Sicherstellung geriatrischer Kompetenz im integrierten Teamansatz, um z. B. geriatrische Patienten zu identifizieren (Ministerium für Soziales und Integration 2014).

Nach Angaben der Weissen Liste rechneten 2015 613 Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen die geriatrische Frührehabilitationsprozedur OPS 8–550.- ab. Dabei unterschieden sich die Mengengerüste erheblich. Im Mittel wurden 493 Fälle für 2015 abgerechnet, wobei die Mittelwerte der Quintilen stark variierten von (absteigend) 1276, 643, 361, 173 und 23 abgerechneten Prozeduren (Tab. 3) (Weisse Liste 2017).

Noch ausgeprägter als im vollstationären Bereich findet sich bei der teilstationären Behandlung die starke Positionierung der Geriatrie im Krankenhausbereich. Von den zum Stichtag 1. Januar 2015 (Bundesverband Geriatrie 2016) bestehenden 209 teilstationären Einrichtungen waren 170 (81,3 %) im Krankenhausbereich nach § 109 SGB V angesiedelt (Tab. 2). Damit verfügten 39,4 % der vollstationären Einrichtungen auch über ein teilstationäres Behandlungsangebot.

Nach Angaben der Weissen Liste rechneten 2015 allerdings nur 147 Einrichtungen die teilstationäre geriatrische Prozedur OPS 8–98a, die tagesgleich abzurechnen ist, ab. Auch hier differieren die Mengengerüste stark. Der Mittelwert abgerechneter Behandlungstage beträgt 2433, die Mittelwerte der Quintilen betrugen absteigend 4859, 3014, 2449, 1688 und 35 Tage (Tab. 4) (Weisse Liste 2017). Das Statistische Bundesamt berichtet für das Erhebungsjahr 2014 von 215 geriatrischen Fachabteilungen/Krankenhäusern mit 148 teilstationären Behandlungsangeboten, die 36.350 Patienten mit 436.102 Berechnungstagen angaben (Verweildauer im Mittel 11,99 Tage). Des Weiteren wurden in 134 Einrichtungen vorstationäre 3223 Patienten (24,05 Fälle/Einrichtung) und in 111 Einrichtungen 529 Patienten (4,77 Fälle/Einrichtung) nachstationär behandelt (Statistisches Bundesamt 2016).

Die vollstationäre rehabilitative Behandlung erfolgte zum Stichtag 1. Januar 2015 in Deutschland in 171 Fachabteilungen bzw. Einrichtungen (Bundesverband Geriatrie 2016) und entsprach 28,6 % der vollstationären Abteilungen (Tab. 2). Nicht zu kalkulieren ist dabei, wie viele weitere vollstationäre Behandlungsangebote im Sinne einer geriatrischen Abteilung existieren und in welchem Ausmaß geriatrische Patienten mit einer typischen Indexdiagnose, z. B. Hüftfraktur, und zugleich vorliegender Multimorbidität und/oder Risikoprofil entsprechend der Definition des geriatrischen Patienten in einer fachgebundenen, z. B. orthopädischen, Rehabilitationseinrichtung behandelt wurden.

An teilstationären geriatrischen Behandlungsangeboten bestanden zum Stichtag 1. Januar 2015 39 Einrichtungen (Bundesverband Geriatrie 2016), entsprechend 18,7 % aller teilstationären Einrichtungen – s. a. Anmerkung Baden-Württemberg in Tab. 2. Der relative Anteil an teilstationärer Behandlungsmöglichkeit ist im Vergleich zum Krankenhausbereich mit 22,8 % deutlich geringer (p = 0,0001). Bezogen auf die Anzahl vollstationärer Rehabilitationseinrichtungen verfügen nur 22,8 % auch über ein teilstationäres Angebot. (Hinweis: leistungsrechtlich ist die teilstationäre Versorgung der ambulanten Leistungserbringung zuzuordnen, wird hier aber aus Gründen der historischen Entwicklung und der analogen Struktur als eigener Abschnitt dargestellt.)

Im Vergleich zur voll- und teilstationären geriatrischen Behandlungskapazität ist die ambulante Versorgungsstruktur bisher nur rudimentär ausgeprägt (Bundesverband Geriatrie 2016). Insgesamt bestanden 5 Einrichtungen der Mobilen Geriatrischen Rehabilitation (MGR; 3 in Bayern, je 1 in Brandenburg und in Baden-Württemberg). In Schleswig-Holstein wird die MGR von den Kliniken nur vereinzelt durchgeführt (Willkom 2017). Nach Angaben des Geriatriekonzepts Baden-Württemberg sowie nach Internetrecherche bestehen dort 2 Angebote (Ministerium für Soziales und Integration 2016), ferner existieren weitere Anbieter in Bremen und Berlin. Nach den Angaben der Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile Rehabilitation ist nicht sicher zu differenzieren, ob und in welchem Ausmaß dort genannte Angebote qualifizierte geriatrische Rehabilitation einschließen (Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile Rehabilitation 2017).

Ein Angebot der Ambulanten Geriatrischen Rehabilitation (AGR) bzw. Ambulanten Geriatrischen Rehabilitativen Versorgung (AGRV) bestand an 12 Standorten, 8 in Bayern (Bundesverband Geriatrie 2016) und 4 in Schleswig-Holstein (Willkom 2017). Zum Teil scheinen in AGR/AGRV-Angeboten teilstationäre Äquivalente enthalten zu sein.

Schwerpunktpraxen mit geriatrischer Zielsetzung existierten 5, davon 3 in Mecklenburg-Vorpommern und 2 in Sachsen-Anhalt (Bundesverband Geriatrie 2016).

Die Geriatrische Institutsambulanz (GIA) nach § 118a SGB V wurde vom Gesetzgeber zum 1. November 2013 als weitere Behandlungsoption in Kraft gesetzt, doch erfolgte die Vereinbarung über die Rahmenbedingungen erst zum 15. Juli 2015 (GKV-Spitzenverband 2015). Bis zum Frühsommer 2017 wurden bundesweit 13 Anträge auf Einrichtung einer GIA genehmigt und weitere 14 befanden sich im Antragsverfahren (Van den Heuvel 2017).

Im Vertragsarztbereich ist das Angebot mit qualifizierten geriatrischen Ärzten (Zusatzweiterbildung/Zusatzbezeichnung bzw. Schwerpunkt Geriatrie) gleichfalls gering ausgeprägt. 2008 betrug die Zahl entsprechend qualifizierter niedergelassener Kollegen 377 (0,32 % aller Vertragsärzte), davon 39,4 % in der Allgemeinmedizin, 35,6 % in der Inneren Medizin, 20,2 % in der Neurologie und 4,8 % in der Psychiatrie/Psychotherapie (Lübke et al. 2008). In der Nachfolgeerhebung zum Stichtag 31. Dezember 2012 hatte sich die Zahl auf 756 verdoppelt, machte aber dennoch nur 0,5 % aller Vertragsärzte aus (Pippel et al. 2014). Inwieweit die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für die ambulante Versorgung eingeführten Ziffern zu einer vermehrten Identifikation geriatrischer Patienten führen wird, kann derzeit nicht abgeschätzt werden.

Seit 2012 besteht ein mit der Bundesärztekammer abgestimmtes Curriculum Geriatrische Grundversorgung mit einem Umfang von 60 Stunden (Bundesärztekammer 2012). Diese Fortbildung hatten bis zum 31. Dezember 2012 377 Ärzte absolviert (Pippel et al. 2014).

Über die spezifische Versorgungssituation von alten Menschen in Alten- und Pflegeheimen liegen keine Untersuchungen vor.

Über lange Jahre war die Geriatrie als Fach nur an wenigen Universitäten vertreten. Erfreulicherweise ist diesbezüglich in den letzten 10 Jahren eine positive Entwicklung zu verzeichnen. Nach dem Medizinischen Fakultätentag (MFT) bestehen zurzeit in der Bundesrepublik Deutschland 38 medizinische Fakultäten. Das Klinikum Oldenburg ist die einzige Fakultät mit einem ausländischen Kooperationspartner (University of Groningen), die bisher vom MFT anerkannt wurde. Ferner bestehen medizinische Studiengänge, z. T. mit ausländischen Kooperationspartnern, am Klinikum Kassel (in Kooperation mit der Universität Southampton), am Klinikum Minden als neue Fakultät der Ruhr-Universität Bochum, an der Medizinischen Hochschule Brandenburg und am Klinikum Nürnberg (Kooperation mit Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg), sodass von aktuell 42 ausbildenden Fakultäten bzw. Studiengängen in der Bundesrepublik Deutschland auszugehen ist.

An 17 von 42 (40,5 %) Fakultäten bzw. Ausbildungsgängen bestehen geriatrische Lehrstühle, nämlich in Aachen, Berlin, Bochum, Dresden, Duisburg-Essen, Erlangen, Göttingen (im Auswahl-/Besetzungsverfahren), Halle (im Auswahl-/Besetzungsverfahren), Hamburg, Heidelberg, Mainz, Minden, Neuruppin (im Auswahl-/Besetzungsverfahren), Nürnberg, Oldenburg (im Auswahl-/Besetzungsverfahren), Ulm und Witten/Herdecke. Darüber hinaus bestehen universitäre klinische Abteilungen für Geriatrie in Mannheim, Jena und München (LMU) sowie klinische Subabteilungen bzw. Spezialisierungen im Bereich Geriatrie in Freiburg (Neurologie/Psychiatrie), Hannover (Allgemeinmedizin), Jena (Neurologie), Kiel (Innere Medizin, Neurologie), Köln (Innere Medizin), Marburg (Unfallchirurgie), Münster (Psychosomatik), Tübingen (Innere Medizin) und Würzburg (Neurologie). Ferner befindet sich eine Professur für translationale Geriatrie in Jena im Auswahl-/Besetzungsverfahren (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie 2018 und eigene Recherche).

Trotz der insgesamt erfreulichen Entwicklung muss kritisch angemerkt werden, dass die meisten universitären geriatrischen Fachabteilungen sich nicht an der Universität selbst, sondern an externen Kliniken befinden, was im interdisziplinären Diskurs wie für Forschungsverbünde eine Barriere darstellen kann, aber nicht muss. Trotz dieser formal existierenden Barrieren sind das Netzwerk Alternsforschung in Heidelberg (http://www.nar.uni-heidelberg.de/) und die FAU Erlangen (http://www.ica.fau.de/) Beispiele gut funktionierender Forschungskooperationen. Nichtsdestotrotz ist aus fachlicher Sicht ein weiterer Ausbau der universitären Repräsentanz und der Forschung unabdingbar, da die medizinische Forschung heute die besondere Situation alter Patienten und deren Fragestellungen weitgehend ausschließt (Nationale Akademie der Wissenschaften et al. 2015).

Desgleichen sind trotz aller Fortschritte über die Jahre bezüglich der Repräsentanz der Geriatrie im Unterrichtsfach „Q7 – Medizin des Alterns und des alten Menschen“ weitere Anstrengungen notwendig, um das Fach von den eigenen Spezialisten unterrichten zu lassen (Kolb 2009; Singler et al. 2014).

Die Gerontopsychiatrie ist als eine eigene Subspezialität in Deutschland, im Gegensatz zu vielen anderen Ländern, bisher nicht anerkannt, obwohl psychiatrische Erkrankungen im höheren und hohen Lebensalter eine hohe Prävalenz und Inzidenz aufweisen. Nichtdestotrotz werden an fast allen psychiatrischen Kliniken entsprechende Einrichtungen vorgehalten (Gutzmann 2014; Pantel 2014). Zu den gerontopsychiatrischen Tageskliniken schwanken die Zahlenangaben stark: Berichtet wird von einer Zunahme von 14 auf 42 in den Jahren 1991–2006 (Gutzmann 2017), während andererseits schon 2004 60 Einrichtungen gezählt wurden (Wolter 2004). Aguirreche et al. (2003) nennen für das Jahr 2001 61 Gedächtnissprechstunden. Trotz der unterschiedlichen Bezeichnungen und Arbeitsschwerpunkte ist die teilstationäre Versorgungsstruktur, verglichen mit der Geriatrie und insbesondere mit Institutsambulanzen, deutlich besser aufgestellt – praktisch alle stationären Einrichtungen betreiben auch eine Institutsambulanz; bei vorhandener gerontopsychiatrischer Abteilung dort ebenso. Die große Mehrheit gerontopsychiatrischer Patienten wird allerdings hausärztlich behandelt, wobei eine deutliche psychiatrisch-nervenärztliche Unterversorgung besteht, insbesondere in Regionen, die nicht durch die gerontopsychiatrischen Institutsambulanzen erreicht werden (Gutzmann 2017), was noch ausgeprägter ist – trotz erkennbarer Verbesserung (Mühlig et al. 2015) – im Bereich der Gerontopsychotherapie und -psychosomatik.

Die Deutsche Alzheimer Gesellschaft gibt zum Stichtag 21. August 2017 178 ambulante Einrichtungen (Gedächtnissprechstunde, Memory Clinic) an sowie 8 Einrichtungen mit speziellen Angeboten für Migranten und 2 Einrichtungen für Gehörlose mit kognitiven Störungen (Tab. 5) (Deutsche Alzheimer Gesellschaft 2017a). Außerdem werden 561 Einrichtungen der Selbsthilfe genannt, davon sind 136 Einrichtungen Mitglieder der Deutschen Alzheimer Gesellschaft und 394 andere Angehörigen- und Selbsthilfegruppen. Ferner bestehen 7 Angebote für Migranten, 2 für Gehörlose mit Demenz und eines für Menschen im Frühstadium einer Demenz (Tab. 6) (Deutsche Alzheimer Gesellschaft 2017b). Für Angehörige von Patienten mit frontotemporaler Demenz existieren 21 Gruppen (Deutsche Alzheimer Gesellschaft 2017c). Es ist auffallend, dass viele Angebote sich auf neurodegenerative Erkrankungen beziehen, sodass die Gefahr besteht, dass das Fach Gerontopsychiatrie fälschlicherweise auf diesen Bereich beschränkt verstanden wird.

Die universitäre Repräsentanz der Gerontopsychiatrie ist deutlich schlechter als die der Geriatrie. Es kann zwar davon ausgegangen werden, dass in den universitären psychiatrischen Kliniken auch die Gerontopsychiatrie integriert ist, doch sind Lehrstühle rar. Diese bestehen nach Pantel (2014) in Dresden, Heidelberg, Leipzig, Mannheim und Ulm. In Frankfurt besteht ferner ein Lehrstuhl für Altersmedizin mit Schwerpunkt Psychogeriatrie und klinische Gerontologie im Institut für Allgemeinmedizin. Damit wäre das Fach nur an 6 von 42 (16,7 %) Fakultäten vertreten. Weitere gerontopsychiatrische Schwerpunktsetzungen bestehen in Bonn, Freiburg, Göttingen, Köln, München (LMU und TU), Rostock und Tübingen; gerontopsychotherapeutische und -psychosomatische Schwerpunktsetzungen in Essen, Freiburg, Münster und Siegen (Wolter 2017). Im weitesten Sinne sind also gerontopsychiatrische Schwerpunkte an 16 von 42 (38,1 %) medizinischen Fakultäten und Studiengängen zu identifizieren.

Es ist deshalb von zentraler Bedeutung, dass „die Anzahl der Lehrstühle für Gerontopsychiatrie erhöht, das Fach Gerontopsychiatrie in der Weiterbildungsordnung stärker verankert und ein Schwerpunkt Gerontopsychiatrie im nervenärztlichen Fächerkanon eingerichtet werden“ (AG Psychiatrie der AOLK 2012). Zur Förderung dieser Entwicklung hat die Deutsche Akademie für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie e.V. für verschiedene Zielgruppen Qualifikationskurse entwickelt: das DGPPN/DGGPP-Zertifikat Gerontopsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik (2012), ein Zertifikat Gerontopsychiatrische Grundversorgung (für alle Ärzte) sowie ein Zertifikat Gerontopsychiatrische Grundversorgung für Hausärzte mit je 40 Stunden Umfang sowie ein Kompaktkurs Gerontopsychiatrie für Hausärzte mit 8 Stunden (Deutsche Akademie für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie 2018).

Es besteht kein Zweifel daran, dass in den letzten 10 Jahren die Geriatrie in Deutschland insbesondere im Krankenhaus sich quantitativ und qualitativ deutlich entwickelt hat. Tab. 7 zeigt zum Vergleich die Angaben des Barmer-Krankenhausreports (Augurzky et al. 2017), die auf den Angaben des Statistischen Bundesamtes von 2013 beruhen und entsprechend von der aktuellen Erhebung des Bundesverbandes Geriatrie abweichen.

Inzwischen kann angenommen werden, dass im Vergleich zur Erhebung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM 2009, 2011) die Geriatrie der numerisch führende Schwerpunkt im Gebiet Innere Medizin bei Krankenhausabteilungen ist. Ergab die Erhebung der DGIM 180 geriatrische Fachabteilungen auf Basis von 1460 – Krankenhäusern (12,3 %), dokumentiert der Bundesverband Geriatrie zum Stichtag 31. Januar 2015 426 geriatrische Fachabteilungen im Krankenhaus (1980 Krankenhäuser in 2014 entsprechend 21,5 %). Die Weisse Liste gibt für 2015 mehr als 600 Einrichtungen an, die die OPS-Prozedur 8–550.- abrechneten. Dies entspräche – die Abrechnung durch ein Krankenhaus gleichgesetzt mit dem Vorhandensein einer Fachabteilung – bei 1980 Krankenhäusern 30,9 %. Umgekehrt bedeutet es aber auch, dass mehr als zwei Drittel der deutschen Krankenhäuser keine geriatrische Fachabteilung aufweisen, was in der Regel damit gleichzusetzen ist, dass ein geriatrischer Patient noch nicht einmal konsiliarisch gesehen wird. Dieser Mangel an einer fachspezifischen (Mit-)Behandlung ist eklatant. Niemand würde aus fachlicher Sicht heute ernsthaft auf den Gedanken kommen, dass ein Patient mit Herzinfarkt nicht (auch) kardiologisch oder ein pädiatrischer Patient nicht auch kinderärztlich betreut werden sollte.

Diese immer noch ungenügende Repräsentanz des Faches Geriatrie ist angesichts der bisherigen und zukünftig zu erwartenden demografischen Veränderung erstaunlich und zeigt einen großen Bedarf für die nächsten Jahre (Deutscher Bundestag 2016). Insbesondere die Zunahme von chronischen Krankheiten (Beske 2009) ist zu beobachten, die typischerweise im höheren und hohen Alter im Kontext von Multimorbidität auftritt (American Geriatric Society Expert Panel 2012; Meinck et al. 2012) und die von verschiedenen Forschungsverbünden in Deutschland adressiert wird (von Renteln-Kruse et al. 2011; Thiem et al. 2010, 2011). Auch der scheinbar jetzt zu beobachtende Stillstand im Anstieg demenziell Erkrankter (Satizabal et al. 2016) wird an der Morbiditätslast und den resultierenden Bedarfen zunächst nichts ändern – vielmehr hält die Zunahme einer altersassoziierten funktionalen Einschränkung an (He et al. 2014) bei zugleich längerer und gesünderer Lebensdauer (Christensen et al. 2013).

Für die Geriatrie ist in diesem Kontext die Identifizierung von und die Intervention bei Malnutrition (Sieber 2010), Gebrechlichkeit (Frailty) und Sarkopenie von besonderer Bedeutung (Drey et al. 2011), was bis heute in Deutschland in nicht ausreichenden Maße geschieht (Gogol 2016). Es ist zu betonen, dass die positiven Ergebnisse geriatrischer Behandlung auch nachzuweisen sind bei bestehender Pflegebedürftigkeit und demenziellen Erkrankungen (Hager et al. 2014), Hochaltrigkeit (Kwetkat et al. 2014) sowie in verschiedenen stationären Settings (Krankenhaus vs. Rehabilitation; Bachmann et al. 2010). Insbesondere für demenziell Erkrankte wurden in den vergangenen Jahren erfolgreich Konzepte entwickelt (Hauer et al. 2012). Die ungenügende teilstationäre und ambulante Versorgungsstruktur mit Geriatrie mag mitverantwortlich dafür sein, dass ambulante Heilmitteltherapieverordnungen trotz Empfehlung nicht oder nicht in ausreichenden Maße erfolgen (Krupp et al. 2015).

Die Entwicklung der Geriatrie reflektiert also die Notwendigkeit, die aus der demografischen Entwicklung resultiert. Es verwundert nicht, dass dadurch zunächst höhere Fallzahlen und Kosten beobachtet werden, wie es der Krankenhausreport der Barmer feststellt (Augurzky et al. 2017). Ohne Zweifel werden die Konsequenzen der demografischen Entwicklung auch finanzielle Mehrkosten mit sich bringen (Felder 2012), doch kann und darf die finanzielle Erwägung nicht zum Vorenthalten einer elementaren Gesundheitsleistung führen (Leopoldina 2016). Es ist sehr bedenklich, dass der Barmer-Report zugleich auch feststellt, dass landesabhängig mehr als 50 % der Patienten mit der alterstypischen Indexdiagnose Hüftfraktur weder eine geriatrische Frühkomplex- noch eine anderweitige stationäre rehabilitative Behandlung erhält. Vergleicht man die Fallzahlen des Barmer-Reports mit denen des Statistischen Bundesamtes, so sind diese weiterhin gering. Das Bundesamt berichtet für 2014 von einem Anteil von 35,2 % akutstationärer Patienten im Lebensalter von 65–85 und 7,9 % mit einem Lebensalter >85 Jahren (insgesamt 19.632.764 Fälle, davon 6.910.733 65- bis 85-jährige und 1.555.988 über 85-jährige Patienten). In den stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen wurden 2014 vollstationär 32,6 % 65- bis 85-jährige und 2,6 % über 85-jährige Patienten behandelt (alle Fälle 1.661.452, 65–85 Jahre 541.635, >85 Jahre 43.198 Patienten). Die Weisse Liste gibt für 2015 302.570 Fälle mit geriatrischer Frührehabilitationsprozedur an, was bezogen auf die stationären Fallzahlen von 2014 einem Anteil von 3,57 % entsprechen würde. Der Barmer-Report zählt 226.600 Fälle mit geriatrischer Frührehabilitation, was bezogen auf 2014 einem Anteil von 2,67 % entspräche – in Anbetracht der Patientenstruktur keineswegs auffällige Zahlen. Vergleicht man diese Fallzahlen mit der Zahl der Schwerbehinderten und der Pflegebedürftigen in Deutschland (Tab. 8 und 9), so entsteht der Eindruck, dass höheres und hohes Lebensalter, Schwerbehinderung und Pflegebedürftigkeit assoziiert ist mit einer Abnahme von stationären rehabilitativen Leistungen. Dieser Umstand kann die stärkere Entwicklung der akutstationären gegenüber der rehabilitativen Geriatrie erklären. Die Geriatrie scheint gerade diejenige Disziplin zu sein, die die Potenziale (Kruse und Schmidt 2010) alter Patienten identifizieren (Ellis et al. 2011) und entsprechend handeln kann. Die Analyse von über 1 Million Patienten der AOK Baden-Württemberg des Jahres 2012 mit dem baden-württembergischen Geriatrie-Check und nach Merkmalskomplexen für Multimorbidität des Kompetenz-Centrums Geriatrie des Medizinischen Diensts des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) ergab eine Prävalenz von potenziell geriatrischen Patienten in der Altersgruppe 80–84 Jahre von 50 und in der Altersgruppe >85 Jahre von 100 % (Köster et al. 2017).

Unzweifelhaft ist die Geriatrie durch die Einbindung in das deutsche System der Diagnosis Related Groups (DRGs) (Kolb et al. 2014) auch dessen Zwängen unterworfen. Da alle DRGs auch eine Verweilkomponente inne haben, macht sich dies mit stationären Behandlungsdauern mit Spitzenwerten um den 14. und 21. Tag in der Geriatrie besonders deutlich (Augurzky et al. 2017). Dies reflektiert aber primär die fehlende (OPS 8–550.0) bzw. unzureichende (OPS 8–550.2, letztere besonders im Vergleich zu anderen Frührehabilitationsprozeduren) Erlösstruktur dieser Behandlungen, wobei direktive Einflussnahmen von Controllern und Geschäftsführern aber nicht auszuschließen sind (Lapisch und Risse 2014; Schilling et al. 2017). Insgesamt ist das Überwiegen der geriatrischen Krankenhausbehandlung gegenüber der Rehabilitationsbehandlung auf mehrere Faktoren zurückzuführen. Neben den historischen und politischen Rahmenbedingungen ist dies in der Komplexität und Fallschwere geriatrischer Patienten (Instabilität, Multimorbidität), insbesondere der neurodegenerativen Komorbidität, sowie der empirisch seit langem zu beobachtenden negativen Haltung von Bewilligungen von Rehabilitationsmaßnahmen bei vorhandener Pflegebedürftigkeit, insbesondere bei der Kombination Pflegebedürftigkeit und kognitive Einschränkung, begründet.

Bei genauer Betrachtung des deutschen Krankenhausalltages ist aber zu konstatieren, dass vielfältige Aufgabengebiete der altersmedizinischen Versorgung noch nicht oder noch nicht in einem ausreichenden Maße entwickelt sind. Diese sind u. a.:

Es ist sicherlich nicht notwendig und nicht zielführend, alles Notwendige nur oder überwiegend im stationären Bereich zu entwickeln, doch steht die geringe ambulante und teilstationäre Versorgungsstruktur vielerorts gegen eine unmittelbare ambulante Umsetzung. Das – an die deutschen Ist-Verhältnisse – adaptierte Konzept eines geriatrischen Versorgungsverbundes (van den Heuvel et al. 2014) weist aber in eine Richtung, die eine sukzessive Entwicklung und Verbesserung der Versorgungsstruktur geriatrischer Patienten im deutschen Gesundheitswesen machen kann, die die geriatrische Rehabilitation in Ergänzung zur stationären Krankenhausbehandlung aufwertet (Becker und van den Heuvel 2013; Rummer und Schulz 2012) und die ambulante Strukturen ausbaut wie z. B. mobile Angebote der Leistungserbringer (GKV Spitzenverband 2007; Meinck et al. 2017; Pippel et al. 2017).

Letzten Endes wird die fortschreitende demografische Veränderung im Sinne eines Paradigmenwechsels (Lübke 2012; Beard et al. 2016) einen systematischen Ausbau geriatrischer Versorgungsstrukturen im ambulanten, teilstationären und stationären Bereich mit einer entsprechenden Berücksichtigung der Leistungserbringung im Krankenhaus und in Rehabilitationseinrichtungen notwendig machen, wobei die vielfältigen heute noch offenen Fragen (Nationale Akademie der Wissenschaften et al. 2015) nicht ohne einen Ausbau alternswissenschaftlicher und altersmedizinischer Forschung (Gerontologie, Geriatrie, Gerontopsychiatrie) an den deutschen Universitäten beantwortet werden können. Bis heute kaum oder nicht adressierte Problemfelder sind die Versorgung von alten Menschen in Pflegeheimen (Becker et al. 2012) und in der ambulanten Versorgung (Schaeffer und Kuhlmey 2012), die Prävention und Gesundheitsförderung (Leopoldina 2014; Denkinger 2014), die Prähabilitation (Hoogeboom et al. 2014), die notwendige intensivere Zusammenarbeit zwischen Geriatrie und Gerontopsychiatrie (Hewer und Stark 2010), die besonderen Bedarfe extrem hochaltriger Menschen (Jopp et al. 2013) sowie die Rückbesinnung auf und Förderung von Konzepten der Frühmobilisation von stationären Patienten (Liu et al. 2017).