Definition
Der Begriff Struma
beschreibt eine Vergrößerung der Schilddrüse
. Die Definition wird unabhängig von der Ursache der Struma und möglicher funktioneller Auswirkungen genutzt. Ohne Nachweis von Schilddrüsenknoten
wird von einer Struma diffusa
gesprochen, bei Nachweis von Knoten von einer Struma nodosa
(bei Nachweis multipler Knoten ist der Begriff Struma multinodosa
üblich). Eine Ultraschalluntersuchung ist die genaueste Methode, das Schilddrüsenvolumen zu bestimmen. Die Summe beider Lappenvolumina sollte bei Frauen 18 ml und bei Männern 25 ml nicht überschreiten, oberhalb dieser Grenzbereiche wird formal von einer Struma gesprochen (Führer et al.
2012; Gutekunst et al.
1988).
Eine Struma kann sowohl mit einer Schilddrüsendysfunktion (Kap. „Hypothyreose“ und Kap. „Hyperthyreose“) einhergehen, jedoch auch mit einer normalen Schilddrüsenfunktion vergesellschaftet sein. Neben funktionellen Veränderungen kann eine Vergrößerung der Schilddrüse auch umliegende Strukturen komprimieren und zum Beispiel Schluckbeschwerden, Luftnot und eine obere Einflussstauung verursachen.
Dieser Beitrag wird die unterschiedlichen Aspekte einer Struma bei erwachsenen Patienten diskutieren.
Pathophysiologie
Die einer Struma zugrunde liegende Pathophysiologie ist ebenso mannigfaltig wie die unterschiedlichen Ursachen einer Schilddrüsenvergrößerung.
Ein Jodmangel
ist die häufigste Ursache einer Struma, da dieser mit einer Reduktion der Schilddrüsenhormonsynthese vergesellschaftet ist, wodurch im Rahmen eines normalen Feedbackmechanismus vermehrt Thyreoidea-stimulierendes-Hormon (TSH)
sezerniert wird. TSH wiederum stimuliert das Wachstum der Schilddrüse. Im weiteren Krankheitsverlauf kann eine noduläre
Transformation auftreten, die multifaktoriell bedingt ist. Neben einem Jodmangel spielen hier genetische Prädispositionen, Geschlecht, strumigene Substanzen (wie
Rauchen) und
somatische Mutationen (z. B. im TSH-Rezeptorgen) Rollen (Krohn et al.
2005; Paschke
2011).
In Regionen mit einer ausreichenden Jodversorgung sind autoimmune
Schilddrüsenerkrankungen häufige Ursachen einer Struma. So führt eine chronische autoimmune (Hashimoto-)Thyreoiditis
zu einer lymphozytären Infiltration der Schilddrüse und Beeinträchtigung der Schilddrüsenhormonsynthese, wodurch wiederum die TSH-Konzentration ansteigt (Dong und Fu
2014). Ein
Morbus Basedow zeichnet sich ebenfalls durch eine lymphozytäre Infiltration sowie durch eine vermehrte Organdurchblutung aus, darüber hinaus werden TSH-Rezeptor-stimulierende
Autoantikörper gebildet, die ebenfalls direkt das Schilddrüsenwachstum stimulieren (Dong und Fu
2014).
Weitere seltenere Ursachen einer Struma sind
Schilddrüsenkarzinome, eine
Thyreoiditis de Quervain, Schilddrüsenzysten, Medikamente (
Lithium, Thyreostatika), Infiltrationen der Schilddrüse (z. B.
Sarkoidose, Histiozytose oder Metastasen) oder eine Schilddrüsenhormonresistenz (Führer et al.
2012). Darüber hinaus kann auch ein TSH-produzierendes Hypophysenadenom (TSHom) zu einer Vergrößerung der Schilddrüse führen, ebenso wie eine Akromegalie, die IGF-1-vermittelt eine Struma induzieren kann (Führer et al.
2012).
Epidemiologie/Alter/Gender
Schilddrüsenvergrößerungen und Schilddrüsenknoten sind häufige Befunde, in populationsbasierten Kohortenstudien betrug die Strumaprävalenz zwischen rund 10–35 % und die Knotenprävalenz rund 20 % (Führer et al.
2012). Regionale und studienspezifische Unterschiede hängen vor allem mit einer veränderten (zumeist verbesserten) Jodversorgung zusammen. So konnte zum Beispiel im Nordosten der Bundesrepublik Deutschland ein Rückgang der Strumaprävalenz von 35,1 % (1997–2001) auf 29,4 % (2008–2012) nachgewiesen werden (Khattak et al.
2016). Generell sind in Deutschland ältere Patienten häufiger von einer Struma betroffen. Diese Beobachtung ist vor allem dadurch zu erklären, dass die Jodversorgung bis in die 90er-Jahre des letzten Jahrhunderts insuffizient war (Khattak et al.
2016). Genetische Prädispositionen spielen bei der Pathogenese einer Struma eine wichtige Rolle, diese Beobachtung wird unter anderem dadurch illustriert, dass Frauen häufiger an einer Struma leiden als Männer (Paschke
2011).
Klinik
Die klinischen Beschwerden, an denen Patienten mit einer Struma leiden, sind sehr variabel. Die meisten Betroffenen sind jedoch asymptomatisch, und die Diagnose ist ein Zufallsbefund.
Eine Struma kann sowohl mit einer
Hypothyreose als auch mit einer
Hyperthyreose einhergehen, an dieser Stelle ist auf die entsprechenden Kapitel (Kap. „Hypothyreose“ und Kap. „Hypothyreose“) zu verweisen.
Darüber hinaus kann eine große Struma zu lokal-zervikalen Beschwerden führen. Hierzu gehört eine Dyspnoe durch Kompression der Trachea; ein inspiratorischer Stridor wird hörbar, wenn der Durchmesser deutlich (zumeist weniger als 5 mm) reduziert ist (Al-Bazzaz et al.
1975). Patienten berichten auch oft von Hustenreiz. Eine Kompression des Ösophagus kann zu einer Dysphagie führen, tritt aufgrund der posterioren Lage des Ösophagus jedoch erst relativ spät auf. Bei sehr großer Struma kann eine obere Einflussstauung auftreten, die durch das Pemberton-Manöver
untersucht werden kann: Anheben der Arme des Patienten über den Kopf für ca. 60 s; das Pemberton-Zeichen ist positiv, wenn sich die Halsvenen stauen, eine Plethora zu beobachten ist oder eine Zyanose auftritt (Blum et al.
1974).
Infiltrationen des umliegenden Gewebes durch maligne Schilddrüsenprozesse können zu einer Recurrensparese und Heiserkeit führen, ebenso kann die Funktion des Nervus phrenicus beeinträchtigt sein oder ein
Horner-Syndrom verursacht werden.
Diagnostik (klinisch, Labor, Bildgebung)
Die Struma-Diagnostik fokussiert darauf, Ursache, mögliche Schilddrüsendysfunktionen, lokale
Kompressionssyndrome und Infiltrationen abzuklären.
An erster Stelle stehen Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung der Patienten. Die Anamnese zielt darauf ab, die in Tab.
1 aufgelisteten möglichen Ursachen zu erfassen. Darüber hinaus muss auf einen Stridor als Zeichen einer Tracheakompression oder Recurrensparese, aber auch auf eine obere Einflussstauung geachtet werden.
Tab. 1Häufigste Strumaformen und -ursachen inklusive wichtiger Charakteristika
Struma diffusa | Zumeist Euthyreose | Gegebenenfalls lokal-zervikale Beschwerden | TSH, gegebenenfalls fT4 | Sonografie, gegebenenfalls Schilddrüsenszintigrafie bei Hyperthyreose |
Struma nodosa | Euthyreose oder Hyperthyreose | Gegebenenfalls lokal-zervikale Beschwerden und/oder Hyperthyreose | | Sonografie, gegebenenfalls Schilddrüsenszintigrafie bei Hyperthyreose |
Struma maligna | Euthyreose | Gegebenenfalls zervikale Lymphadenopathie, zervikale Radiatio in der Vorgeschichte, gegebenenfalls positive Familienanamnese | Calcitonin bei medullärem (C-Zell-)Schilddrüsenkarzinom, Thyreoglobulin bei von Thyreozyten ausgehenden Schilddrüsenkarzinomen (nach totaler Thyreoidektomie und ablativer Radiojodtherapie) | Sonografie, (Ganzkörper-)Schilddrüsenszintigrafie, gegebenenfalls FDG-PET/CT |
Hashimoto-Thyreoiditis | Oft initial Hyperthyreose, im Verlauf Hypothyreose; z. T. auch Euthyreose | Kap. „Hypothyreose“ | TSH, fT4, TPO-Autoantikörper | Sonografie |
| Hyperthyreose | Kap. „Hyperthyreose“ | TSH, fT3, fT4, TSH-Rezeptorautoantikörper | Sonografie |
| Bei mildem Verlauf Euthyreose, bei schwerem Verlauf initial Hyperthyreose, später Hypothyreose | Druckschmerzhafte Schilddrüse, Fieber, reduzierter Allgemeinzustand | TSH, fT4, BSG, CRP | Sonografie |
Schilddrüsenzyste | Euthyreose | Gegebenenfalls lokal-zervikale Beschwerden | Gegebenenfalls TSH | Sonografie |
Schilddrüsenhormonresistenz | Uneinheitlich (gleichzeitig gewebespezifische Hypo- und Hyperthyreose) | Zumeist positive familiäre Anamnese (De-novo-Mutationen jedoch auch möglich) | TSH, fT3, fT4, SHBG, humangenetische Untersuchung | Sonografie |
TSHom | Hyperthyreose | Kap. „Hyperthyreose“ und Kap. „Hypophysentumore“ | TSH, fT3, fT4, freie alpha-Glykoprotein-Untereinheit, SHBG | MRT der Hypophyse |
Akromegalie | Euthyreose | Kap. „Hypophysentumore“ | IGF-1 | MRT der Hypophyse |
Aus praktischen Gründen wird in der Regel zunächst eine sonografische Untersuchung durchgeführt (Iwen
2020), hierbei wird das Volumen der Schilddrüse quantifiziert. Bei nach retrosternal reichenden Strumen muss unter Umständen von einem Linearschallkopf auf einen Konvexschallkopf gewechselt werden, um die Struma komplett erfassen zu können. Darüber hinaus dient die Untersuchung der Identifikation von Schilddrüsenknoten. Sind Knoten nachweisbar, ist das Malignitätsrisiko anhand sonomorphologischer Kriterien abzuschätzen (z. B. gemäß EU-TIRADS-Kriterien; Russ et al.
2017) und gegebenenfalls ist eine (Feinnadel-)Punktion durchzuführen (Kap. „Punktionen: Punktion der Schilddrüse“). Die Beschreibung des Schilddrüsenparenchyms lässt Rückschlüsse auf eine mögliche autoimmune Schilddrüsenerkrankung (Hashimoto-Thyreoiditis,
Morbus Basedow) zu. Die Duplex-sonografische Untersuchung des Schilddrüsenparenchyms kann hilfreich sein, einen Morbus Basedow von einer Hashimoto-Thyreoiditis zu unterscheiden (erhöhte Perfusion bei Morbus Basedow), stellt jedoch nur eine ergänzende Untersuchung dar (Iwen
2015). Eine Elastografie ist ebenfalls lediglich eine fakultative Untersuchungsmethode.
Die Schilddrüsenfunktion
sollte durch die Bestimmung von TSH und gegebenenfalls freiem Thyroxin (fT4) sowie freiem Triiodthyronin (fT3) untersucht werden. Der Nachweis von Thyreoperoxidase-Autoantikörpern (TPO-Autoantikörper) deutet auf eine autoimmune Schilddrüsenerkrankung hin, TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) sprechen für einen
Morbus Basedow. Die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie empfiehlt darüber hinaus, bei jedem Patienten mit einer euthyreoten Knotenstruma die Bestimmung von
Calcitonin, um ein medulläres
Schilddrüsenkarzinom zu diagnostizieren (Führer et al.
2012), wenngleich diese Empfehlung unter Berücksichtigung des Kostens-Nutzens-Verhältnisses nicht von allen Fachgesellschaften befürwortet wird. Die Bestimmung von
Thyreoglobulin ist initial entbehrlich. Besteht der klinische und sonografische Verdacht auf eine
Thyreoiditis de Quervain, sollten auch Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) und gegebenenfalls die Konzentration des C-reaktiven Proteins bestimmt werden. Weitere relevante Laboruntersuchungen sind in Tab.
1 aufgelistet.
Eine Schilddrüsenszintigraphie
(Technetium-Pertechnetat) sollte primär dafür eingesetzt werden, fokale und disseminierte Schilddrüsenautonomien zu diagnostizieren. Dieses nuklearmedizinische Verfahren zeichnet sich in der Dignitätsabklärung durch eine hohen negativen prädiktiven Wert aus, das heißt, ein mehrspeichernder („heißer“) Knoten ist mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit benigne, ein minderspeichernder („kalter“) Knoten ist zumeist auch benigne, jedoch zeichnen sich
Schilddrüsenkarzinome praktisch immer durch eine Minderspeicherung aus (Bongiovanni et al.
2016). Diese Untersuchung kann aus praktischen Erwägungen bei Patienten mit einer Struma multinodosa und mehreren, nach sonomorphologischen Kriterien punktionswürdigen Knoten genutzt werden, um „heiße“ Knoten zu detektieren und bei diesen auf eine Punktion zu verzichten.
Bei sehr großen Strumen und Hinweisen auf Kompressionen der Trachea sollte eine Trachea-Zielaufnahme angefertigt werden.
Bei sehr großen retrosternalem Strumen, die sonografisch nicht komplett erfasst werden können, kann es (v. a. präoperativ) erforderlich sein, eine Computertomografie durchführen zu lassen. Nach Möglichkeit sollte auf eine Kontrastmittelgabe verzichtet werden, soweit vaskuläre Strukturen nicht gezielt dargestellt werden müssen. Eine Kontrastmittelgabe kann bei kompensierten Schilddrüsenautonomien zu einer manifesten
Hyperthyreose führen. Sollte histologisch ein maliger Befund erhoben werden, wäre die zusätzlich Durchführung einer ablativen Radiojodtherapie nach Kontrastmittelgabe zunächst nicht möglich. Alternativ kann auch eine Kernspintomografie durchgeführt werden.
Als weitere nuklearmedizinische Untersuchung wird von einigen Autoren auch eine Sestamibi-Szintigrafie propagiert. Hierbei ist jedoch darauf hinzuweisen, dass der Einsatz von Sestamibi zur Dignitätsabklärung von Schilddrüsenknoten ein Off-lable-Use ist und eine relativ geringe Spezifität hat (Bongiovanni et al.
2016).
Therapie
Die Therapie der Struma hängt von der Strumagenese und der Schilddrüsenstoffwechsellage ab.
Bei Nachweis eines oder bei hochgradigem Verdacht auf einen malignen Prozess ist in der Regel ein chirurgisches Vorgehen zur histologischen Sicherung (und nach Möglichkeit Therapie) das Behandlungsverfahren der ersten Wahl.
Tritt eine Struma in Kombinationen mit einer (latenten/subklinischen)
Hypothyreose auf, ist die Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis wahrscheinlich. In dieser Konstellation sollte eine Therapie mit Levothyroxin eingeleitet werden (Kap. „Hypothyreose“).
Eine Struma in Kombination mit einer (latenten/subklinischen)
Hyperthyreose wird am häufigsten durch eine Schilddrüsenautonomie oder einen
Morbus Basedow verursacht. Zunächst wird in diesen Fällen eine medikamentöse Therapie eingeleitet, um eine euthyreote Stoffwechsellage zu erlangen. In Abhängigkeit vom Verlauf und der genauen Ursache der Hyperthyreose sind auch eine Radiojodtherapie oder eine chirurgische Therapie indiziert (Kap. „Hyperthyreose“).
Bei euthyreoter Stoffwechsellage und einer Struma ohne Hinweise auf Malignität hängt die Indikation für eine Therapie vor allem davon ab, ob mechanische Beschwerden bestehen. Bei lokal-zervikalen Beschwerden ist eine chirurgische Therapie zu erwägen, da hierdurch die kompressionsbedingten Beschwerden rasch und effektiv beseitigt werden, die Indikationsstellung und Radikalität des Eingriffs sollten idealerweise interdisziplinär diskutiert werden (Bartsch et al.
2018). In Abhängigkeit vom Strumavolumen, der Nuklidaufnahme der Struma und ohne relevante Kompressionen umliegender Strukturen, insbesondere der Trachea, kann auch eine Radiojodtherapie
in Erwägung gezogen werden. Es ist jedoch zu beachten, dass eine Radiojodtherapie mit einer passageren Schwellung der Schilddrüse einhergehen könnte. Durch diese Therapie kann nach 2 Jahren eine Volumenreduktion von rund 50 % erreicht werden (Führer et al.
2012).
Eine euthyreote Struma ohne lokal-zervikale Beschwerden sollte zunächst durch eine ausreichende Jodversorgung behandelt werden. Diese kann sowohl durch Konsum jodhaltiger Nahrungsmittel, insbesondere von Seefisch, sichergestellt werden, aber auch durch Einnahme von zum Beispiel Kaliumjodid. Auch bei einer kompensierten Schilddrüsenautonomie (d. h. Nachweis einer Schilddrüsenautonomie durch eine Schilddrüsenszintigrafie bei gleichzeitig euthyreoter Stoffwechsellage) ist bei der Einnahme von weniger als 200 μg Jodid pro Tag nicht davon auszugehen, dass eine relevante
Hyperthyreose induziert wird. Unter Studienbedingungen konnte unter einer Jodidmonotherapie eine Volumenreduktion von ungefähr 9 % erreicht werden. In der gleichen Studie wurde auch eine Levothyroxin-Jodid-Kombinationstherapie
(TSH-Ziel: 0,2–0,8 mU/l) untersucht, die zu einer Knotenvolumenreduktion von ca. 22 % führte (Grussendorf et al.
2011). Eine medikamentöse Therapie kann somit effektiv sein, bei Patienten ohne klinische Beschwerden sollte die Durchführung einer Levothyroxin-Jodid-Kombinationstherapie jedoch sehr individuell mit betroffenen Patienten diskutiert werden. Eine TSH-Suppression ist bei einer solchen Therapie zu vermeiden.
Bei Patienten mit einer Struma und Nachweis einer Schilddrüsenautonomie, einhergehend mit einer euthyreoten Stoffwechsellage, ist zu beachten, dass eine relevante Jodexposition, zum Beispiel in Form von Kontrastmittel, eine
Hyperthyreose induzieren kann. Die Indikation für eine nuklearmedizinische oder chirurgische Behandlung hängt dann unter anderem davon ab, wie wahrscheinlich eine Kontrastmittelgabe ist und ob relevante Begleiterkrankungen bekannt sind. Bei einem Teil dieser Patienten wird sich im weiteren Verlauf eine hyperthyreote Stoffwechsellage entwickeln, die Datenlage über den Spontanverlauf ist jedoch vergleichsweise spärlich (Führer et al.
2012). Ohne relevante Begleiterkrankungen und ohne geplante Gabe von jodhaltigen Medikamenten/Kontrastmitteln kann auch der spontane Verlauf unter regelmäßigen Kontrollen abgewartet werden.