DGIM Innere Medizin
Autoren
K. Alexander Iwen

Struma

Der Begriff Struma beschreibt eine Vergrößerung der Schilddrüse. Die Definition wird unabhängig von der Ursache der Struma und möglicher funktioneller Auswirkungen genutzt. Ohne Nachweis von Schilddrüsenknoten wird von einer Struma diffusa gesprochen, bei Nachweis von Knoten von einer Struma nodosa (bei Nachweis multipler Knoten ist der Begriff Struma multinodosa üblich). Eine Ultraschalluntersuchung ist die genaueste Methode, das Schilddrüsenvolumen zu bestimmen. Die Summe beider Lappenvolumina sollte bei Frauen 18 ml und bei Männern 25 ml nicht überschreiten, oberhalb dieser Grenzbereiche wird formal von einer Struma gesprochen. Eine Struma kann sowohl mit einer Schilddrüsendysfunktion (Hypothyreose oder Hyperthyreose) einhergehen, jedoch auch mit einer normalen Schilddrüsenfunktion vergesellschaftet sein. Neben funktionellen Veränderungen kann eine Vergrößerung der Schilddrüse auch umliegende Strukturen komprimieren und zum Beispiel Schluckbeschwerden, Luftnot und eine obere Einflussstauung verursachen. Dieser Beitrag wird die unterschiedlichen Aspekte einer Struma bei erwachsenen Patienten diskutieren.

Definition

Der Begriff Struma beschreibt eine Vergrößerung der Schilddrüse. Die Definition wird unabhängig von der Ursache der Struma und möglicher funktioneller Auswirkungen genutzt. Ohne Nachweis von Schilddrüsenknoten wird von einer Struma diffusa gesprochen, bei Nachweis von Knoten von einer Struma nodosa (bei Nachweis multipler Knoten ist der Begriff Struma multinodosa üblich). Eine Ultraschalluntersuchung ist die genaueste Methode, das Schilddrüsenvolumen zu bestimmen. Die Summe beider Lappenvolumina sollte bei Frauen 18 ml und bei Männern 25 ml nicht überschreiten, oberhalb dieser Grenzbereiche wird formal von einer Struma gesprochen (Führer et al. 2012; Gutekunst et al. 1988).
Eine Struma kann sowohl mit einer Schilddrüsendysfunktion (Kap. „Hypothyreose“ und Kap. „Hyperthyreose“) einhergehen, jedoch auch mit einer normalen Schilddrüsenfunktion vergesellschaftet sein. Neben funktionellen Veränderungen kann eine Vergrößerung der Schilddrüse auch umliegende Strukturen komprimieren und zum Beispiel Schluckbeschwerden, Luftnot und eine obere Einflussstauung verursachen.
Dieser Beitrag wird die unterschiedlichen Aspekte einer Struma bei erwachsenen Patienten diskutieren.

Pathophysiologie

Die einer Struma zugrunde liegende Pathophysiologie ist ebenso mannigfaltig wie die unterschiedlichen Ursachen einer Schilddrüsenvergrößerung.
Ein Jodmangel ist die häufigste Ursache einer Struma, da dieser mit einer Reduktion der Schilddrüsenhormonsynthese vergesellschaftet ist, wodurch im Rahmen eines normalen Feedbackmechanismus vermehrt Thyreoidea-stimulierendes-Hormon (TSH) sezerniert wird. TSH wiederum stimuliert das Wachstum der Schilddrüse. Im weiteren Krankheitsverlauf kann eine noduläre Transformation auftreten, die multifaktoriell bedingt ist. Neben einem Jodmangel spielen hier genetische Prädispositionen, Geschlecht, strumigene Substanzen (wie Rauchen) und somatische Mutationen (z. B. im TSH-Rezeptorgen) Rollen (Krohn et al. 2005; Paschke 2011).
In Regionen mit einer ausreichenden Jodversorgung sind autoimmune Schilddrüsenerkrankungen häufige Ursachen einer Struma. So führt eine chronische autoimmune (Hashimoto-)Thyreoiditis zu einer lymphozytären Infiltration der Schilddrüse und Beeinträchtigung der Schilddrüsenhormonsynthese, wodurch wiederum die TSH-Konzentration ansteigt (Dong und Fu 2014). Ein Morbus Basedow zeichnet sich ebenfalls durch eine lymphozytäre Infiltration sowie durch eine vermehrte Organdurchblutung aus, darüber hinaus werden TSH-Rezeptor-stimulierende Autoantikörper gebildet, die ebenfalls direkt das Schilddrüsenwachstum stimulieren (Dong und Fu 2014).
Weitere seltenere Ursachen einer Struma sind Schilddrüsenkarzinome, eine Thyreoiditis de Quervain, Schilddrüsenzysten, Medikamente (Lithium, Thyreostatika), Infiltrationen der Schilddrüse (z. B. Sarkoidose, Histiozytose oder Metastasen) oder eine Schilddrüsenhormonresistenz (Führer et al. 2012). Darüber hinaus kann auch ein TSH-produzierendes Hypophysenadenom (TSHom) zu einer Vergrößerung der Schilddrüse führen, ebenso wie eine Akromegalie, die IGF-1-vermittelt eine Struma induzieren kann (Führer et al. 2012).

Epidemiologie/Alter/Gender

Schilddrüsenvergrößerungen und Schilddrüsenknoten sind häufige Befunde, in populationsbasierten Kohortenstudien betrug die Strumaprävalenz zwischen rund 10–35 % und die Knotenprävalenz rund 20 % (Führer et al. 2012). Regionale und studienspezifische Unterschiede hängen vor allem mit einer veränderten (zumeist verbesserten) Jodversorgung zusammen. So konnte zum Beispiel im Nordosten der Bundesrepublik Deutschland ein Rückgang der Strumaprävalenz von 35,1 % (1997–2001) auf 29,4 % (2008–2012) nachgewiesen werden (Khattak et al. 2016). Generell sind in Deutschland ältere Patienten häufiger von einer Struma betroffen. Diese Beobachtung ist vor allem dadurch zu erklären, dass die Jodversorgung bis in die 90er-Jahre des letzten Jahrhunderts insuffizient war (Khattak et al. 2016). Genetische Prädispositionen spielen bei der Pathogenese einer Struma eine wichtige Rolle, diese Beobachtung wird unter anderem dadurch illustriert, dass Frauen häufiger an einer Struma leiden als Männer (Paschke 2011).

Klinik

Die klinischen Beschwerden, an denen Patienten mit einer Struma leiden, sind sehr variabel. Die meisten Betroffenen sind jedoch asymptomatisch, und die Diagnose ist ein Zufallsbefund.
Eine Struma kann sowohl mit einer Hypothyreose als auch mit einer Hyperthyreose einhergehen, an dieser Stelle ist auf die entsprechenden Kapitel (Kap. „Hypothyreose“ und Kap. „Hypothyreose“) zu verweisen.
Darüber hinaus kann eine große Struma zu lokal-zervikalen Beschwerden führen. Hierzu gehört eine Dyspnoe durch Kompression der Trachea; ein inspiratorischer Stridor wird hörbar, wenn der Durchmesser deutlich (zumeist weniger als 5 mm) reduziert ist (Al-Bazzaz et al. 1975). Patienten berichten auch oft von Hustenreiz. Eine Kompression des Ösophagus kann zu einer Dysphagie führen, tritt aufgrund der posterioren Lage des Ösophagus jedoch erst relativ spät auf. Bei sehr großer Struma kann eine obere Einflussstauung auftreten, die durch das Pemberton-Manöver untersucht werden kann: Anheben der Arme des Patienten über den Kopf für ca. 60 s; das Pemberton-Zeichen ist positiv, wenn sich die Halsvenen stauen, eine Plethora zu beobachten ist oder eine Zyanose auftritt (Blum et al. 1974).
Infiltrationen des umliegenden Gewebes durch maligne Schilddrüsenprozesse können zu einer Recurrensparese und Heiserkeit führen, ebenso kann die Funktion des Nervus phrenicus beeinträchtigt sein oder ein Horner-Syndrom verursacht werden.

Diagnostik (klinisch, Labor, Bildgebung)

Die Struma-Diagnostik fokussiert darauf, Ursache, mögliche Schilddrüsendysfunktionen, lokale Kompressionssyndrome und Infiltrationen abzuklären.
An erster Stelle stehen Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung der Patienten. Die Anamnese zielt darauf ab, die in Tab. 1 aufgelisteten möglichen Ursachen zu erfassen. Darüber hinaus muss auf einen Stridor als Zeichen einer Tracheakompression oder Recurrensparese, aber auch auf eine obere Einflussstauung geachtet werden.
Tab. 1
Häufigste Strumaformen und -ursachen inklusive wichtiger Charakteristika
Strumaform
Schilddrüsenstoffwechsellage
Anamnese und Befund
Wichtigste Laboruntersuchungen
Relevante Begebung
Struma diffusa
Zumeist Euthyreose
Gegebenenfalls lokal-zervikale Beschwerden
TSH, gegebenenfalls fT4
Sonografie, gegebenenfalls Schilddrüsenszintigrafie bei Hyperthyreose
Struma nodosa
Euthyreose oder Hyperthyreose
Gegebenenfalls lokal-zervikale Beschwerden und/oder Hyperthyreose
TSH, gegebenenfalls fT4, Calcitonin
Sonografie, gegebenenfalls Schilddrüsenszintigrafie bei Hyperthyreose
Struma maligna
Euthyreose
Gegebenenfalls zervikale Lymphadenopathie, zervikale Radiatio in der Vorgeschichte, gegebenenfalls positive Familienanamnese
Calcitonin bei medullärem (C-Zell-)Schilddrüsenkarzinom, Thyreoglobulin bei von Thyreozyten ausgehenden Schilddrüsenkarzinomen (nach totaler Thyreoidektomie und ablativer Radiojodtherapie)
Sonografie, (Ganzkörper-)Schilddrüsenszintigrafie, gegebenenfalls FDG-PET/CT
Hashimoto-Thyreoiditis
Oft initial Hyperthyreose, im Verlauf Hypothyreose; z. T. auch Euthyreose
Kap. „Hypothyreose“
TSH, fT4, TPO-Autoantikörper
Sonografie
Hyperthyreose
Kap. „Hyperthyreose“
TSH, fT3, fT4, TSH-Rezeptorautoantikörper
Sonografie
Thyreoiditis de Quervain
Bei mildem Verlauf Euthyreose, bei schwerem Verlauf initial Hyperthyreose, später Hypothyreose
Druckschmerzhafte Schilddrüse, Fieber, reduzierter Allgemeinzustand
TSH, fT4, BSG, CRP
Sonografie
Schilddrüsenzyste
Euthyreose
Gegebenenfalls lokal-zervikale Beschwerden
Gegebenenfalls TSH
Sonografie
Schilddrüsenhormonresistenz
Uneinheitlich (gleichzeitig gewebespezifische Hypo- und Hyperthyreose)
Zumeist positive familiäre Anamnese (De-novo-Mutationen jedoch auch möglich)
TSH, fT3, fT4, SHBG, humangenetische Untersuchung
Sonografie
TSHom
Hyperthyreose
Kap. „Hyperthyreose“ und Kap. „Hypophysentumore“
TSH, fT3, fT4, freie alpha-Glykoprotein-Untereinheit, SHBG
MRT der Hypophyse
Akromegalie
Euthyreose
Kap. „Hypophysentumore“
IGF-1
MRT der Hypophyse
BSG, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit; CRP, C-reaktives Protein; fT3, freies Triiodthyronin; fT4, freies Thyroxin; IGF-1, insulin-like growth factor 1; SHBG, sex hormone-binding globulin; TSH, Thyreoidea-stimulierendes-Hormon; TPO, Thyreoperoxidase-Autoantikörper
Aus praktischen Gründen wird in der Regel zunächst eine sonografische Untersuchung durchgeführt (Iwen 2020), hierbei wird das Volumen der Schilddrüse quantifiziert. Bei nach retrosternal reichenden Strumen muss unter Umständen von einem Linearschallkopf auf einen Konvexschallkopf gewechselt werden, um die Struma komplett erfassen zu können. Darüber hinaus dient die Untersuchung der Identifikation von Schilddrüsenknoten. Sind Knoten nachweisbar, ist das Malignitätsrisiko anhand sonomorphologischer Kriterien abzuschätzen (z. B. gemäß EU-TIRADS-Kriterien; Russ et al. 2017) und gegebenenfalls ist eine (Feinnadel-)Punktion durchzuführen (Kap. „Punktionen: Punktion der Schilddrüse“). Die Beschreibung des Schilddrüsenparenchyms lässt Rückschlüsse auf eine mögliche autoimmune Schilddrüsenerkrankung (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow) zu. Die Duplex-sonografische Untersuchung des Schilddrüsenparenchyms kann hilfreich sein, einen Morbus Basedow von einer Hashimoto-Thyreoiditis zu unterscheiden (erhöhte Perfusion bei Morbus Basedow), stellt jedoch nur eine ergänzende Untersuchung dar (Iwen 2015). Eine Elastografie ist ebenfalls lediglich eine fakultative Untersuchungsmethode.
Die Schilddrüsenfunktion sollte durch die Bestimmung von TSH und gegebenenfalls freiem Thyroxin (fT4) sowie freiem Triiodthyronin (fT3) untersucht werden. Der Nachweis von Thyreoperoxidase-Autoantikörpern (TPO-Autoantikörper) deutet auf eine autoimmune Schilddrüsenerkrankung hin, TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) sprechen für einen Morbus Basedow. Die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie empfiehlt darüber hinaus, bei jedem Patienten mit einer euthyreoten Knotenstruma die Bestimmung von Calcitonin, um ein medulläres Schilddrüsenkarzinom zu diagnostizieren (Führer et al. 2012), wenngleich diese Empfehlung unter Berücksichtigung des Kostens-Nutzens-Verhältnisses nicht von allen Fachgesellschaften befürwortet wird. Die Bestimmung von Thyreoglobulin ist initial entbehrlich. Besteht der klinische und sonografische Verdacht auf eine Thyreoiditis de Quervain, sollten auch Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) und gegebenenfalls die Konzentration des C-reaktiven Proteins bestimmt werden. Weitere relevante Laboruntersuchungen sind in Tab. 1 aufgelistet.
Eine Schilddrüsenszintigraphie (Technetium-Pertechnetat) sollte primär dafür eingesetzt werden, fokale und disseminierte Schilddrüsenautonomien zu diagnostizieren. Dieses nuklearmedizinische Verfahren zeichnet sich in der Dignitätsabklärung durch eine hohen negativen prädiktiven Wert aus, das heißt, ein mehrspeichernder („heißer“) Knoten ist mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit benigne, ein minderspeichernder („kalter“) Knoten ist zumeist auch benigne, jedoch zeichnen sich Schilddrüsenkarzinome praktisch immer durch eine Minderspeicherung aus (Bongiovanni et al. 2016). Diese Untersuchung kann aus praktischen Erwägungen bei Patienten mit einer Struma multinodosa und mehreren, nach sonomorphologischen Kriterien punktionswürdigen Knoten genutzt werden, um „heiße“ Knoten zu detektieren und bei diesen auf eine Punktion zu verzichten.
Bei sehr großen Strumen und Hinweisen auf Kompressionen der Trachea sollte eine Trachea-Zielaufnahme angefertigt werden.
Bei sehr großen retrosternalem Strumen, die sonografisch nicht komplett erfasst werden können, kann es (v. a. präoperativ) erforderlich sein, eine Computertomografie durchführen zu lassen. Nach Möglichkeit sollte auf eine Kontrastmittelgabe verzichtet werden, soweit vaskuläre Strukturen nicht gezielt dargestellt werden müssen. Eine Kontrastmittelgabe kann bei kompensierten Schilddrüsenautonomien zu einer manifesten Hyperthyreose führen. Sollte histologisch ein maliger Befund erhoben werden, wäre die zusätzlich Durchführung einer ablativen Radiojodtherapie nach Kontrastmittelgabe zunächst nicht möglich. Alternativ kann auch eine Kernspintomografie durchgeführt werden.
Als weitere nuklearmedizinische Untersuchung wird von einigen Autoren auch eine Sestamibi-Szintigrafie propagiert. Hierbei ist jedoch darauf hinzuweisen, dass der Einsatz von Sestamibi zur Dignitätsabklärung von Schilddrüsenknoten ein Off-lable-Use ist und eine relativ geringe Spezifität hat (Bongiovanni et al. 2016).

Differenzialdiagnostik

Die Differenzialdiagnostik einer Struma ist sehr breit gefächert, Raumforderungen am Hals können sowohl kongenitaler (z. B. eine vaskuläre Anormalität), inflammatorischer (z. B. Infektionen) oder neoplastischer Natur sein.

Therapie

Die Therapie der Struma hängt von der Strumagenese und der Schilddrüsenstoffwechsellage ab.
Bei Nachweis eines oder bei hochgradigem Verdacht auf einen malignen Prozess ist in der Regel ein chirurgisches Vorgehen zur histologischen Sicherung (und nach Möglichkeit Therapie) das Behandlungsverfahren der ersten Wahl.
Tritt eine Struma in Kombinationen mit einer (latenten/subklinischen) Hypothyreose auf, ist die Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis wahrscheinlich. In dieser Konstellation sollte eine Therapie mit Levothyroxin eingeleitet werden (Kap. „Hypothyreose“).
Eine Struma in Kombination mit einer (latenten/subklinischen) Hyperthyreose wird am häufigsten durch eine Schilddrüsenautonomie oder einen Morbus Basedow verursacht. Zunächst wird in diesen Fällen eine medikamentöse Therapie eingeleitet, um eine euthyreote Stoffwechsellage zu erlangen. In Abhängigkeit vom Verlauf und der genauen Ursache der Hyperthyreose sind auch eine Radiojodtherapie oder eine chirurgische Therapie indiziert (Kap. „Hyperthyreose“).
Bei euthyreoter Stoffwechsellage und einer Struma ohne Hinweise auf Malignität hängt die Indikation für eine Therapie vor allem davon ab, ob mechanische Beschwerden bestehen. Bei lokal-zervikalen Beschwerden ist eine chirurgische Therapie zu erwägen, da hierdurch die kompressionsbedingten Beschwerden rasch und effektiv beseitigt werden, die Indikationsstellung und Radikalität des Eingriffs sollten idealerweise interdisziplinär diskutiert werden (Bartsch et al. 2018). In Abhängigkeit vom Strumavolumen, der Nuklidaufnahme der Struma und ohne relevante Kompressionen umliegender Strukturen, insbesondere der Trachea, kann auch eine Radiojodtherapie in Erwägung gezogen werden. Es ist jedoch zu beachten, dass eine Radiojodtherapie mit einer passageren Schwellung der Schilddrüse einhergehen könnte. Durch diese Therapie kann nach 2 Jahren eine Volumenreduktion von rund 50 % erreicht werden (Führer et al. 2012).
Eine euthyreote Struma ohne lokal-zervikale Beschwerden sollte zunächst durch eine ausreichende Jodversorgung behandelt werden. Diese kann sowohl durch Konsum jodhaltiger Nahrungsmittel, insbesondere von Seefisch, sichergestellt werden, aber auch durch Einnahme von zum Beispiel Kaliumjodid. Auch bei einer kompensierten Schilddrüsenautonomie (d. h. Nachweis einer Schilddrüsenautonomie durch eine Schilddrüsenszintigrafie bei gleichzeitig euthyreoter Stoffwechsellage) ist bei der Einnahme von weniger als 200 μg Jodid pro Tag nicht davon auszugehen, dass eine relevante Hyperthyreose induziert wird. Unter Studienbedingungen konnte unter einer Jodidmonotherapie eine Volumenreduktion von ungefähr 9 % erreicht werden. In der gleichen Studie wurde auch eine Levothyroxin-Jodid-Kombinationstherapie (TSH-Ziel: 0,2–0,8 mU/l) untersucht, die zu einer Knotenvolumenreduktion von ca. 22 % führte (Grussendorf et al. 2011). Eine medikamentöse Therapie kann somit effektiv sein, bei Patienten ohne klinische Beschwerden sollte die Durchführung einer Levothyroxin-Jodid-Kombinationstherapie jedoch sehr individuell mit betroffenen Patienten diskutiert werden. Eine TSH-Suppression ist bei einer solchen Therapie zu vermeiden.
Bei Patienten mit einer Struma und Nachweis einer Schilddrüsenautonomie, einhergehend mit einer euthyreoten Stoffwechsellage, ist zu beachten, dass eine relevante Jodexposition, zum Beispiel in Form von Kontrastmittel, eine Hyperthyreose induzieren kann. Die Indikation für eine nuklearmedizinische oder chirurgische Behandlung hängt dann unter anderem davon ab, wie wahrscheinlich eine Kontrastmittelgabe ist und ob relevante Begleiterkrankungen bekannt sind. Bei einem Teil dieser Patienten wird sich im weiteren Verlauf eine hyperthyreote Stoffwechsellage entwickeln, die Datenlage über den Spontanverlauf ist jedoch vergleichsweise spärlich (Führer et al. 2012). Ohne relevante Begleiterkrankungen und ohne geplante Gabe von jodhaltigen Medikamenten/Kontrastmitteln kann auch der spontane Verlauf unter regelmäßigen Kontrollen abgewartet werden.

Verlauf und Prognose

Verlauf und Prognose einer Struma hängen entscheidend von der Ursache ab, sie sind individuell sehr unterschiedlich. Bei gleichzeitiger Schilddrüsendysfunktion ist an dieser Stelle auf die Kap. „Hypothyreose“ und Kap. „Hyperthyreose“ zu verweisen.

Besondere Aspekte

Bei schwangeren Frauen kann in Gebieten mit einem Jodmangel das Schilddrüsenvolumen in Einzelfällen um rund 40 % zunehmen, in Gebieten mit einer ausreichenden Jodversorgung steigt das Schilddrüsenvolumen durchschnittlich um rund 10 % (Iwen und Lehnert 2018).
Literatur
Al-Bazzaz F, Grillo H, Kazemi H (1975) Response to exercise in upper airway obstruction. Am Rev Respir Dis 111:631–640PubMed
Bartsch DK, Luster M, Buhr HJ et al (2018) Operationsindikation bei der benignen Struma des Erwachsenen. Dtsch Arztebl Int 115:1–7PubMed
Blum M, Biller BJ, Bergman DA (1974) The thyroid cork. Obstruction of the thoracic inlet due to retroclavicular goiter. JAMA 227:189–191CrossRef
Bongiovanni M, Trimboli P, Rossi ED et al (2016) Diagnosis of endocrine disease: high-yield thyroid fine-needle aspiration cytology: an update focused on ancillary techniques improving its accuracy. Eur J Endocrinol 174:R53–R63CrossRef
Dong YH, Fu DG (2014) Autoimmune thyroid disease: mechanism, genetics and current knowledge. Eur Rev Med Pharmacol Sci 18:3611–3618PubMed
Führer D, Bockisch A, Schmid KW (2012) Euthyreote Struma mit und ohne Knoten – Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 109:506–516PubMedPubMedCentral
Grussendorf M, Reiners C, Paschke R et al (2011) Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine and iodine alone and in combination: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 96:2786–2795CrossRef
Gutekunst R, Becker W, Hehrmann R et al (1988) Ultraschalldiagnostik der Schilddrüse. Dtsch Med Wochenschr 113:1109–1112CrossRef
Iwen KA (2015) Schilddrüse: Sonografie und Befunderstellung. In: Lehnert H (Hrsg) Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Thieme, Stuttgart, S 620–627
Iwen KA (2020) Schilddrüsensonografie – Schritt für Schritt. Dtsch med Wochenschr 145:260–267CrossRef
Iwen KA, Lehnert H (2018) Schilddrüse und Schwangerschaft. Der Internist 59:654–660CrossRef
Khattak RM, Ittermann T, Nauck M et al (2016) Monitoring the prevalence of thyroid disorders in the adult population of Northeast Germany. Popul Health Metr 14:39CrossRef
Krohn K, Fuhrer D, Bayer Y et al (2005) Molecular pathogenesis of euthyroid and toxic multinodular goiter. Endocr Rev 26:504–524CrossRef
Paschke R (2011) Molecular pathogenesis of nodular goiter. Langenbeck’s Arch Surg 396:1127–1136CrossRef
Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF et al (2017) European Thyroid Association guidelines for ultrasound malignancy risk stratification of thyroid nodules in adults: the EU-TIRADS. Eur Thyroid J 6:225–237CrossRef