DGIM Innere Medizin
Autoren
Sacha Weilemann

Suizidale und parasuizidale Handlungen

Sowohl national wie international stellen suizidale und parasuizidale Handlungen eine große gesellschaftliche wie auch medizinische Herausforderung dar. Die Suizidforschung und die Nachsorge dieser Patienten bedarf nach wie vor großer Anstrengungen. Darüber hinaus ist eine Aufklärung hinsichtlich Mythen und Sichtweisen geboten.

Einleitung

Die WHO schätzt, dass es weltweit 1 Mio. Suizide pro Jahr gibt und 10- bis 20-mal mehr Versuche (www.who.int/research/en). Das Bundesamt für Statistik hat im Jahr 2011 10.144 Suizide erfasst, wobei der Anteil der Männer gegenüber Frauen prozentual überwiegt (www.gbe-bund.de; www.destatis.de).
In der Suizidforschung gilt das Interesse sowohl perisuizidalem Verhalten wie auch der Wahl der verwendeten Mittel. So überwiegen nach der aktuellen Statistik in Deutschland bei den Suiziden die „harten Methoden“, d. h. Erhängen und Sturz in die Tiefe. An 3. Stelle folgen jedoch bereits die Arzneimittelintoxikationen, die zu den sog. „weichen Methoden“ zählen, wobei die Versuche 10- bis 20-mal höher liegen. Genaue Zahlen sind nicht verfügbar, da es für suizidale und parasuizidale Handlungen keine Meldepflicht gibt.
Eine 5-Jahres-Auswertung der Giftinformationszentrale Mainz bei der 31.570 suizidale und parasuizidale Handlungen erfasst wurden, ergab folgendes Bild bei der Wahl der „weichen Mittel“. Es dominieren eindeutig die Arzneimittelintoxikationen(Abb. 1).
In engem Zusammenhang mit der Wahl der Mittel ist die Frage des Risikos zu sehen. Hier muss jedoch zwischen dem objektiven und dem subjektiven Risiko unterschieden werden. Vom medizinischen Standpunkt aus kann eine Intoxikation objektiv harmlos sein, der intoxikierte Patient war jedoch bei der Handlung subjektiv von der Gefährlichkeit des Medikamentes überzeugt.

Terminologie

Die Terminologie im Zusammenhang mit der Suizidproblematik ist teilweise fragwürdig und nicht korrekt. Seit dem Konzil von Arles 452 nach Christus wird die als Selbstmord bezeichnete Abhandlung als Verbrechen und furor diabolicus gebrandmarkt. Selbstmörder wurden noch bis Anfang des vorigen Jahrhunderts außerhalb der Friedhofsmauern begraben.
Der Begriff Selbstmord beinhaltet den Begriff Mord und suggeriert eine kriminelle Handlung. Er ist – obwohl im alltäglichen Sprachgebrauch weitverbreitet – abzulehnen. Auch der Begriff des sog. Bilanzsuizids ist fragwürdig. Er suggeriert eine rationale Abwägung, ist jedoch die subjektiv als negativ empfundene Lebensbilanz. Der Begriff Freitod ist ein Euphemismus und negiert Entwicklungsschritte auf dem Weg zum Suizid und hier insbesondere die situative Einengung.
Die korrekte Terminologie unterscheidet:
  • Suizid
  • suizidale Handlung oder Suizidversuch
  • parasuizidale Handlung
    • parasuizidale Pause (appelativ)
    • parasuizidale Geste (manipulativ)
Im Wort Suizid steckt der lateinische Stamm „sui caedere“, d. h. „sich selbst zu Fall bringen“ und somit zu sterben. Die suizidale Handlung bzw. der Suizidversuch ist der nicht vollendete Weg.
Die moderne Suizidforschung unterscheidet von den klassischen Suizidhandlungen die parasuizidalen Handlungen. Oftmals als „cry for help“ bezeichnet. Es ist die tatsächliche oder scheinbare Ausweglosigkeit, die einen Patienten zu dieser Handlung treibt, ohne jedoch sterben zu wollen. Der Todeswunsch ist nicht führend.
Die Trennung ist nicht unproblematisch, da die Übergänge durchaus fließend sein können. Der Begriff parasuizidale Pause betont den appelativen Charakter, der Begriff parasuizidale Geste eher den manipulativen. Unabhängig von terminologischen Unterscheidungen besteht immer die Notwendigkeit der Exploration, Hilfe und Zuwendung.
Gerade im Bereich der Arzneimittelintoxikationen überwiegen die parasuizidalen Handlungen. Dies führt leicht dazu, der Handlung des Patienten bereits bei Aufnahme einen psychodynamischen Stellenwert aufzudrücken im Sinne von „nicht ernst gemeint“, „demonstrativer Selbstmordversuch“, „hysterische bedeutungslose Handlung“.
Dies wird dem Patienten jedoch nicht gerecht und verletzt die Sorgfaltspflicht des Arztes, wobei – wie bereits eingangs betont – immer das subjektive Risiko des Patienten in die objektive Sicht des Arztes bei der Beurteilung einfließen muss.

Mythen und Sichtweisen

Die moderne Suizidforschung hat in den letzten Jahren nicht nur der Suizidprävention entscheidende Impulse gegeben, sondern auch hartnäckige Mythen widerlegen können. Die wichtigsten Behauptungen, die sich als falsch erwiesen haben, sind:
  • Wer von Suizid redet wird ihn nicht begehen.
  • Suizid geschieht ohne Vorzeichen.
  • Suizid ist erblich.
  • Alle, die einen Suizid begehen, sind geisteskrank.
Zur letzten falschen Behauptung gehört auch die weitverbreitete Annahme, dass jede suizidale oder parasuizidale Handlung meldepflichtig ist bzw. eine stationäre Einweisung nach sich ziehen muss. Die Nachsorge eines solchen Patienten unterliegt keinem Automatismus in diese Richtung.
Was die Sichtweisen der suizidalen und parasuizidalen Handlung betrifft gibt es unterschiedliche Forschungsansätze, die hier nur informativ genannt seien:
  • Biologische Sichtweise (Mars et al. 2000)
    • „trait related effects“
    • oder „state dependent“
  • Biochemische Sichtweise (Mars et al. 2000)
    • Liquorveränderungen
    • oder Rezeptorveränderungen

Entwicklungsstadien

Nach W. Pöldinger (1982) vollzieht sich die präsuizidale Entwicklung in 3 Stadien:
1.
Erwägung
 
2.
Ambivalenz
 
3.
Entschluss
 
Im 1. Stadium spielen sowohl psychodynamische Faktoren wie auch suggestive Moment eine große Rolle. Das 2. Stadium ist geprägt vom Kampf zwischen Selbsterhaltung und Selbstzerstörung und häufig durch Appelle gekennzeichnet, die als solche von Außenstehenden oft nicht erkannt werden. Erst im Stadium 3 kommt es meist zu einer Phase der Beruhigung und letztlich zum Entschluss.
Aus einer Vielzahl von Beobachtungen arbeitete Ringel (1969) das präsuizidale Syndrom heraus, das sich unabhängig von der psychiatrischen oder psychologischen Diagnose zur Beurteilung der Suizidalität bewährt hat. Dieses präsuizidale Syndrom weist in jedem Fall auf einen psychopathologischen Zustand hin und beinhaltet folgende Gliederung:
  • Einengung
    • situative Einengung
    • dynamische Einengung mit einseitiger Ausrichtung der Apperzeption, Assoziation, Affekte, Verhaltensmuster und der Reduktion der Abwehrmechanismen
    • Einengung der zwischenmenschlichen Beziehungen
  • Aggression
    • gehemmte und gegen die eigene Person gerichtete Aggression
    • Aggressionsumkehr
  • Suizidphantasien
    • die Vorstellung, tot zu sein
    • die Beschäftigung mit der Mittelwahl

Krisenintervention

Trotz großer Fortschritte im Rahmen der somatischen Behandlung intoxikierter Patienten hat die psychische und soziale Nachsorge noch nicht die Bedeutung erlangt, die der Problematik angemessen ist. Eine Möglichkeit in der Klinik wäre beispielsweise, eine spezielle Kriseninterventionsstation, die sich ganz auf die Belange der Nachsorge konzentriert und fachübergreifend agiert. Die Einschätzung der Eigen- und Fremdgefährdung dieser Patienten durch einen Psychiater ist zwar nicht zwingend vorgeschrieben oder gesetzlich verankert, jedoch sinnvoll und wünschenswert. In jedem Falle sollte eine Exploration zur Suizidalität, zu psychischen oder psychiatrischen Auffälligkeiten erfolgen, um zu einem Konzept zur Therapie bzw. Nachsorge zu gelangen (Abb. 2).
Eine kurz gefasste Strategie zur Beurteilung ist in Abb. 3 dargestellt.
Die Bahnung oder Einleitung adäquater Maßnahmen ist unter Nutzung vielfältiger Hilfsangebote möglich und kann in Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen oder Institutionen und nicht zuletzt auch in Zusammenarbeit mit Angehörigen initialisiert werden (Abb. 4).

Prävention

Hinsichtlich der Prävention gibt es sowohl nationale wie internationale Forschungsprojekte und Initiativen. In Deutschland hat das Nationale Suizid Präventions Programm (www.suzidpraevention-deutschland.de), basierend auf der Erfahrung anderer Länder und unter internationaler Kooperation Grundsätze zur Suizidprävention formuliert. Der Organisation gehören z. T. beratend, z. T. aktiv mitarbeitend unterschiedliche wissenschaftliche und gesellschaftliche Organisationen an. Die Grundsätze seien abschließend ausschnittsweise zitiert (www.suzidpraevention-deutschland.de ):
  • Suizidprävention ist möglich
    Die Aussage basiert auf Erfahrungen in anderen Ländern, in denen eine positive Beeinflussung der Suizidraten dokumentiert werden konnte.
  • Suizidalität ist ein komplexes Problem
    Die Aspekte sind gesellschaftlich-kulturell, individuell-psychologisch.
    Suizidalität berührt geisteswissenschaftliche wie naturwissenschaftliche Aspekte, und eine Prävention ist nur interdisziplinär möglich.
  • Suizidprävention ist eine gesellschaftliche Aufgabe
    Tabuisierung und Einstellung müssen sich ändern. Aufklärung ist erforderlich.
  • Suizidprävention ist auf verschiedenen Ebenen nötig
    Regional angepasste Strukturen zur Prävention sind erforderlich.
    Bessere allgemeine primär-präventive Maßnahmen, bessere sekundäre Maßnahmen wie Erkennung und Behandlung sowie bessere tertiäre Maßnahmen in der Versorgung nach einem Suizidversuch.
  • Suizidprävention muss die Angehörigen miteinbeziehen
    Betroffene Angehörige brauchen oft selbst Hilfe, insbesondere wenn es zu Schuldgefühlen und Depressionen kommt.
Literatur
Mars RW et al (2000) Comprehensive textbook of suicidology. The Guilford Press, New York
Pöldinger W (1982) Erkennung und Beurteilung von Suizidalität. In: Reimers C (Hrsg) Suizid. Springer, Heidelberg/Berlin/New York
Ringel E (1969) Selbstmordverhütung. Huber, Bern
www.​destatis.​de. Zugegriffen am 05.05.2013
www.​gbe-bund.​de. Zugegriffen am 05.05.2013
www.​who.​int/​research/​en. Zugegriffen im Mai 2013