Systemische Sklerodermie

Die systemische Sklerose (SSc) ist eine systemische Autoimmunerkrankung mit Hyperreagibilität und Obliteration der Gefäße sowie Fibrose unterschiedlichen Ausmaßes. Die Veränderungen beginnen an den Akren, die Raynaud-Symptomatik, ein Zeichen der Hyperreagibilität der Gefäße, ist häufig das erste Symptom der Erkrankung, die progressiv ist und nahezu alle Organe erfassen kann. Bei nahezu allen Patienten treten spezifische antinukleäre Antikörper (ANA) auf, deren Differenzierung mit klinischen Manifestationen der Erkrankung einhergeht. Während die früheren Klassifikationskriterien die Fibrose stark in den Vordergrund stellten und ein Großteil der Patienten die Kriterien nicht erfüllte, umfassen die neueren EULAR/ACR-Kriterien das Erkrankungsbild besser (Tab. 1).

Die systemische Sklerose gehört zu den seltenen Erkrankungen. Nach den alten diagnostischen Kriterien wurde eine Häufigkeit zwischen 5 und 200 pro eine Millionen Einwohner angegeben, große epidemiologische Daten nach den neueren ACR/EULAR-Kriterien liegen noch nicht vor. Eine erste Untersuchung zeigte eine Prävalenz von 300–400 pro eine Millionen Einwohner. Die Inzidenz wird zwischen 5–20 pro eine Millionen Einwohner angegeben. Der Erkrankungsgipfel liegt etwa zwischen dem 35. und 55. Lebensjahr, wobei auch Kinder oder ältere Patienten erstmals erkranken können.

Leitsymptom der systemischen Sklerose ist die Vaskulopathie, die sich als erstes Symptom in einer Raynaud-Symptomatik widerspiegelt, häufig vor Beginn der Erkrankung. In der Hälfte der Fälle treten im Verlauf der Erkrankung Fingergeschwüre oder auch Hyperkeratosen an den Fingerspitzen auf. Eine pulmonale arterielle Hypertonie lässt sich bei einer Minderheit nachweisen, kann aber zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung auftreten. Die gastrointestinale Beteiligung ist ebenfalls häufig. Nach dem Hautbefall unterscheidet man vielfach eine limitierte von einer diffusen Form der systemischen Sklerose, wobei die Abgrenzung durch die Verteilung der Hautfibrose oberhalb oder unterhalb der Ellenbogen oder Kniegelenke erfolgt. Der Grad und das Ausmaß der Hautbeteiligung sind jedoch nur bei einem Teil der Patienten wirklich kennzeichnend und die Antikörper spiegeln die Prognose und das Risiko der Erkrankung besser wider. Viele Patienten mit diffuser systemischer Sklerose weisen zwar das typische Antikörperprofil und die Organbeteiligung auf, die Hautbeteiligung ist jedoch limitiert auf die Akren, sodass die Einteilung nach der kutanen Ausprägung kritisch zu werten ist. Schwere Fibrosen, auch an der Lunge, sind häufig mit einer diffusen kutanen systemischen Sklerose assoziiert. Die vaskulären Komplikationen können bei beiden Formen auftreten, die renale Krise ist jedoch häufiger bei der diffusen systemischen Sklerose und kommt hier zu Beginn der Erkrankung vor. Die wesentlichen Symptome und ihre Häufigkeiten sind in Tab. 2 genannt.

Die meisten Patienten führt eine mit Komplikationen einhergehende Raynaud-Symptomatik zum Arzt. Dieser wird dann weitere Symptome der systemischen Sklerose erfragen.

Bei der körperlichen Untersuchung wird die Hautsklerose mittels modifiziertem Rodnan-Hautscore quantifiziert, außerdem wird nach strukturellen Veränderungen (z. B. Kontrakturen, Mundverkleinerung, verkürztes verdicktes Zungenbändchen, Nekrosen, Arthritis, Sklerophonie, Teleangiektasien, Kalzinosen, Bursitis) gefahndet. Überlappungssyndrome zu anderen Kollagenosen (z. B. primär biliäre Zirrhose, Sjögren-Syndrom, Mischkollagenose) sollen erkannt werden.

Die nächsten Schritte sind die Bestimmung der Autoantikörper, vor allem der antinukleären Antikörper, ihre Differenzierung und die Kapillarmikroskopie. Beide Verfahren, aber insbesondere die Autoantikörperdiagnostik, haben einen hohen prädiktiven Stellenwert für die systemische Sklerose. Die Blut- und Urinuntersuchungen können eine Hypergammmaglobulinämie, Rheumafaktoren, eine Lymphopenie, eine Komplementerniedrigung, eine Anämie, die Erhöhung der Entzündungsparameter, einen Vitamin-D-Mangel, eine Herzbelastung (erhöhtes NT-proBNP) und eine Proteinurie nachweisen.

Bei klinischem Verdacht auf eine systemische Sklerose wird sich eine Lungenfunktion und Echokardiographie anschließen, ggf. kann auch eine organspezifische Diagnostik je nach Beschwerden (z. B. Ösophagusmanometrie, Gastroskopie, hochauflösende Computertomographie bei diffuser systemischer Sklerose, Röntgen-Thorax ggf. bei limitierter systemischer Sklerose z. B. bei Anti-Centromer-Antikörpern, Oberbauchsonographie, Spiroergometrie, 6-Minuten-Gehtest) erfolgen.

Die Klassifikation der Erkrankung erfolgt nach den oben beschriebenen Kriterien. Man kann dann in Abhängigkeit von den Befunden die Erkrankung entweder nach dem Autoantikörperprofil oder nach der Verteilung der Hautfibrose einteilen, wobei die Einteilung nach den Autoantikörpern aussagekräftiger ist.

Vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie empfiehlt sich die Überprüfung des Impfstatus und auch der Hepatitisserologie.

Die systemische Sklerose sollte von anderen fibrotischen Syndromen abgegrenzt werden, zu denen beispielsweise das Skleromyxödem, das Sklerödem Buschke, die eosinophile Fasziitis, die Graft-versus-Host-Erkrankung, die Morphea, die lineare oder zirkumskripte Sklerodermie oder sehr seltene Syndrome gehören. Die Raynaud-Symptomatik oder Zeichen einer Vaskulopathie treten bei diesen Patienten in der Regel nicht auf. Patienten mit Mischkollagenose (MCTD) oder viele Überlappungssyndrome zu den anderen Kollagenosen werden häufiger die neuen Kriterien erfüllen und können somit der systemischen Sklerose zugeordnet werden, was auch die erhöhte Prävalenz mit erklärt. Patienten mit MCTD zeigen aber mitunter eine stärkere inflammatorische Komponente und auch ein besseres Ansprechen auf Immunsuppressiva.

Die Therapie ist individuell verschieden und richtet sich nach der Organbeteiligung, nach der Schwere und Aktivität der Erkrankung und nach der Prognose.

Die Diagnose einer systemischen Sklerose ist prognoseentscheidend, und sie verkürzt die Lebenserwartung deutlich, in einer Studie aus Hongkong bei Frauen um 34 Jahre, bei Männer um 16 Jahre. Die Ärzte unterschätzen die Schwere der Erkrankung häufig und auch die Morbidität der Patienten. Die Organbeteiligung ist prognostisch entscheidend, die Fibrose der Haut kann sich im Verlauf bessern, während die Vaskulopathie, die Lungenfibrose und auch die Einschränkungen im muskuloskelettalen System progressiv sind. Prädiktoren für den Tod sind eine Proteinurie, ein hoher Hautscore, eine signifikante Lungenfibrose, eine pulmonale arterielle Hypertonie, die renale Krise, hohe Antikörpertiter gegen Angiotensin- und Endothelinrezeptoren und auch die Mangelernährung. Die Arbeitsfähigkeit ist insbesondere bei der diffusen systemischen Sklerose oft nicht mehr vorhanden, ca. 50 % sind fünf Jahre nach Diagnosestellung berentet.

Die systemische Sklerose weist als Autoimmunerkrankung eine hohe Zahl von Komorbiditäten auf, auf die geachtet werden sollte. Im Einzelnen sind dies:

Die systemische Sklerose ist selten und schwer. Mittlerweile haben sich Netzwerke gebildet, um die Erkrankung besser zu erforschen. Jeder Patient wird in Registern erfasst (siehe Internetseiten). Therapiestudien werden inzwischen häufiger durchgeführt, um neue Optionen zu erschließen. Es ist sinnvoll, die Patienten an Zentren anzubinden, häufig genügen eine einmal jährliche Vorstellung und eine Abstimmung für die Therapieentscheidung. Selbsthilfegruppen können wertvolle Tipps geben und unterstützend tätig sein.