DGIM Innere Medizin
Autoren
Wolfgang A. Schmidt

Takayasu-Arteriitis

Die Takayasu-Arteriitis gehört zu den primären Vaskulitiden großer Gefäße. Es finden sich mononukleäre Zellinfiltrate, Riesenzellen und/oder Granulome der Gefäßwand. Die Takayasu-Arteriitis ist charakterisiert durch eine Vaskulitis der Aorta und ihrer primären Äste mit der Folge von Stenosen und Verschlüssen dieser Gefäße. Am häufigsten sind die linke Arteria subclavia und die linke Arteria carotis communis betroffen. Bildgebende Verfahren sind meistens wegweisend für die Diagnose, insbesondere bei der Abgrenzung zu anderen entzündlichen Erkrankungen wie Malignome (Lymphome) und Infektionen. Die Behandlung im floriden Stadium erfolgt mit Kortikosteroiden.

Definition und Klassifikation

Die Takayasu-Arteriitis gehört ebenso wie die Arteriitis temporalis zu den primären Vaskulitiden großer Gefäße. Die histologischen Befunde beider Erkrankungen sind ähnlich. Es finden sich mononukleäre Zellinfiltrate, Riesenzellen und/oder Granulome der Gefäßwand. Dennoch unterscheiden sich beide Krankheiten häufig bezüglich ihres klinischen Bildes und des Krankheitsverlaufs. Die Takayasu-Arteriitis ist charakterisiert durch eine Vaskulitis der Aorta und ihrer primären Äste mit der Folge von Stenosen und Verschlüssen dieser Gefäße.
Tabelle 1 listet die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology von 1990 auf (Arend et al. 1990). Das Vorliegen von mindestens drei dieser sechs Kriterien macht die Präsenz einer Takayasu-Arteriitis wahrscheinlich. Es besteht eine Sensitivität von 91 % und eine Spezifität von 98 % für die Abgrenzung zu anderen Vaskulitiden. Die Klassifikationskriterien beschreiben vorwiegend Befunde von Stenosen und Verschlüssen und sind für die Frühdiagnostik der Erkrankung nutzlos.
Tab. 1
Klassifikationskriterien der Takayasu-Arteriitis
1
Alter bei Krankheitsbeginn ≤40 Jahre
2
Claudicatio intermittens der Extremitäten (bewegungsabhängige Muskelbeschwerden mindestens einer Extremität, insbesondere der Arme)
3
Abgeschwächte Pulsation der Arteria radialis und/oder Arteria ulnaris
4
Systolische Blutdruckdifferenz ≥10 mmHg zwischen beiden Armen
5
Auskultierbare Strömungsgeräusche über der Arteria subclavia (ein- oder beidseits) oder über der Aorta abdominalis
6
Arteriographischer Nachweis typischer Gefäßveränderungen der Aorta, der aortalen Äste oder großer Arterien der proximalen oberen oder unteren Extremitäten (meist fokalsegmentale, stenosierende oder okkludierende Veränderungen), die nicht auf Arteriosklerose oder fibromuskuläre Dysplasie oder ähnliche Ursachen zurückzuführen sind

Pathophysiologie

Histologischer Befund und Pathophysiologie sind bei Arteriitis temporalis/Riesenzellarteriitis und Takayasu-Arteriitis ähnlich. Die Pathomechanismen sind bei der Arteriitis temporalis besser untersucht. Einzelheiten dazu finden sich im Kap. Arteriitis temporalis.

Epidemiologie

Etwa 80–90 % der Patienten sind Frauen. Fast alle Patienten sind jünger als 40 Jahre bei Krankheitsbeginn. Die Erkrankung kann bereits im Kindesalter auftreten. Die meisten Patienten sind zu Beginn ihrer Erkrankung zwischen 20 und 30 Jahre alt. In westeuropäischen Ländern ist die Erkrankung sehr selten, im östlichen Mittelmeerraum und in Mittel- und Südamerika etwas häufiger und besonders häufig in Südostasien und Indien. Die Inzidenz in der europäischen Bevölkerung wird auf 2 pro 1 Million Einwohner pro Jahr geschätzt.

Klinik

Krankheitsphasen

Der klinische Verlauf der Erkrankung kann in drei Phasen eingeteilt werden:
1.
Prästenotische Phase: Die Patienten haben unspezifische Allgemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Cephalgien, Myalgien und Arthralgien. Entzündungswerte wie BSG und CRP sind deutlich erhöht. In dieser Phase wird die Erkrankung selten diagnostiziert, da es noch nicht zu Gefäßstenosen oder Verschlüssen gekommen ist. Die erste Phase kann Monate bis Jahre dauern.
 
2.
Stenotische entzündliche Phase: Neben den entzündlichen Veränderungen treten Symptome durch die Stenosen oder Verschlüsse auf wie Armclaudicatio, Schwindel, apoplektische Insulte und renal-arterieller Hypertonus. Klinisch finden sich in betroffenen Regionen oft Strömungsgeräusche. Häufig kommt es zur Blutdruckdifferenz bzw. zur beidseitigen Pulsabschwächung. Diese Phase hält in der Regel über viele Jahre an. Die Erkrankung verläuft meistens schubweise.
 
3.
Stenotische postentzündliche Phase: Durch die immunsuppressive Therapie können Vaskulitis und Fortschreiten der Stenosen verhindert werden. Alternativ kann die Erkrankung auch nach vielen Jahren ohne Therapie inaktiv werden. Es bestehen noch Stenosen oder Verschlüsse und ggf. Folgeerscheinungen der Erkrankung.
 

Gefäßbefallsmuster

Am häufigsten ist die linke Arteria subclavia betroffen, an zweiter Stelle die linke Arteria carotis communis (Grayson TM et al. 2012). Je nach der Verschlusslokalisation werden fünf Typen unterschieden (Tab. 2) (Moriwaki et al. 1997).
Tab. 2
Einteilung des pathologischen Befallsmusters bei der Takayasu-Arteriitis nach der Konsensuskonferenz Singapur 1995
Typ
Befallsmuster
I
Supraaortale Äste
IIa
Supraaortale Äste und Aortenbogen
IIb
Supraaortale Äste, Aortenbogen und Aorta thoracica
III
Deszendierende Aorta thoracica, Aorta abdominalis mit großen Ästen
IV
Aorta abdominalis mit großen Ästen
V
Alle Abschnitte der Aorta und ihrer großen Äste
P+
Zusätzlich Pulmonalarterien befallen
C+
Zusätzlich Koronararterien befallen
Am häufigsten ist Typ I. Typ I, II und V führen zum Pulsverlust am Arm durch Stenosen oder Verschlüsse der Arteria subclavia. In diesen Fällen lässt sich der Blutdruck nicht mehr korrekt messen, und ein Hypertonus kann jahrelang unentdeckt bleiben. Dieser kann im Rahmen der Grunderkrankung bei Typ III, IV und V durch den Befall der Nierenarterien renovaskulär verursacht sein. Bei Typ I und II können außerdem Symptome einer zerebralen Ischämie auftreten: Schwindel und Synkopen durch ein Subclavian-Steal-Syndrom, fokal-neurologische Erscheinungen (TIA, Hirninsult) durch Befall des Truncus brachiocephalicus und der Karotiden. Bei Typ III, IV und V kann neben Symptomen seitens der großen Viszeralarterien eine typische Claudicatio intermittens beobachtet werden.
Bei etwa 10 % der Patienten kommt es zusätzlich zum Befall der Pulmonalarterien (P+), sodass sich eine pulmonale Hypertonie entwickeln kann. Ebenfalls kann es zu Angina pectoris und Myokardinfarkten bei Beteiligung der Aorta ascendens mit den Abgängen der Koronararterien bzw. zu Koronaritis (C+) kommen. Im Verlauf der Erkrankung können Aneurysmen entstehen, insbesondere im Bereich der Aorta thoracica.

Diagnostik

Entzündungsparameter wie BSG und CRP sind bei unbehandelter aktiver Erkrankung fast immer erhöht. Sie sind unspezifisch. Bei adipösen und sonst gesunden Frauen findet sich beispielsweise häufig eine leichte CRP-Erhöhung. Es gibt keine spezifischen Laborparameter für die Takayasu-Arteriitis.
Histologische Präparate sind meist nicht verfügbar, sollten aber bei einer notwendigen Operation falls möglich entnommen werden.
Somit haben bildgebende Methoden die größte Bedeutung für die Diagnosestellung. Die Sonographie zeigt an den betroffenen Arteriensegmenten eine homogene, bei perakuter Entzündung echoarme, sonst echogleiche, im Querschnitt konzentrische Verbreiterung der Gefäßwand und glatt begrenzte Stenosen. Sie erlaubt mit hoher Auflösung eine Beurteilung der supraaortalen Äste, der Bauchaorta und Viszeralarterien (Nierenarterienstenose) sowie der Becken- und Beingefäße. Durch die hohe räumliche Auflösung können Frühveränderungen schon in der entzündlichen Phase der Erkrankung dargestellt werden. Ein therapeutisches Ansprechen auf die Behandlung ist oft an einem Rückgang der Wandverbreiterung innerhalb von Monaten bis Jahren abzulesen. Der Vorteil der Methode liegt in der guten Verfügbarkeit, Wiederholbarkeit und niedrigen Belastung. Die meisten Abschnitte der thorakalen Aorta lassen sich transthorakal sonographisch nicht darstellen, allerdings ist dieser Bereich selten ausschließlich befallen.
Eine gute Alternative zur Sonographie ist die Magnetresonanztomographie (MRT) bzw. die MR-Angiographie (MRA). Sie bietet einen hervorragenden Überblick über den Gefäßbefall einschließlich der abdominellen Arterien, verpasst allerdings geringe Wandschwellungen aufgrund der schlechteren Auflösung und überinterpretiert häufig den Stenosegrad.
Die Positronenemissionstomographie (PET) wird in Verbindung mit 18-Fluorodesoxyglukose als Marker der Zellaktivität in der Gefäßwand eingesetzt. So können entzündliche von arteriosklerotischen Wandveränderungen abgegrenzt und Differenzialdiagnosen wie Lymphome ausgeschlossen werden. Ihre Bedeutung für eine Verlaufsbeurteilung der Erkrankung ist noch unklar. Das Auflösungsvermögen beschränkt die Methode (wie die Angio-Computertomographie) auf die Darstellung der Aorta und ihre abgangsnahen Äste.
Tabelle 3 gibt einen Überblick über die bildgebenden Verfahren (Schmidt 2013).
Tab. 3
Vergleich verschiedener bildgebender Verfahren in der Diagnostik der Takayasu-Arteriitis
Verfahren
Preiswert
Nicht invasiv
Abbildung der Arterienwand
Abbildung der Aorta
Intervention
Kleine Arterien
Angiographie
+
++
++
++
++
++
(+)
++
Computertomographie (CT)
+
+
++
++
CT-Angiographie
+
+
++
Magnetresonanztomographie (MRT)
+
+
++
++
++
+
+
++
+
Positronenemissionstomographie
+
++
Die transthorakale Echokardiographie sollte mit der Frage nach Linksherzhypertrophie, Aortenklappeninsuffizienz, pulmonaler Hypertonie und Dilatation der Aorta ascendens durchgeführt werden. Mit der transösophagealen Echokardiographie können Teile der thorakalen Aorta mit hoher Auflösung eingesehen werden.

Differenzialdiagnostik

Bildgebende Verfahren sind meistens wegweisend für die Diagnose, insbesondere bei der Abgrenzung zu anderen entzündlichen Erkrankungen wie Malignome (Lymphome) und Infektionen. Bei Nachweis von Stenosen oder Gefäßverschlüssen ist die Abgrenzung zur Arteriosklerose und zur fibromuskulären Hyperplasie wichtig. Beide gehen nicht mit Entzündungszeichen einher. Die Arteriosklerose ist häufig asymmetrisch, und es finden sich Verkalkungen. Die fibromuskuläre Hyperplasie ist meist lokalisiert.
Takayasu-Arteriitis und Riesenzellarteriitis großer Gefäße lassen sich primär durch das Alter bei Krankheitsbeginn unterscheiden. Die Takayasu-Arteriitis ist eher asymmetrisch, und häufiger sind Arteria subclavia und Arteria carotis communis befallen. Bei der Riesenzellarteriitis ist eher die Arteria axillaris auf beiden Seiten betroffen. Die Temporalarterien sind bei der Takayasu-Arteriitis nicht befallen. Der Krankheitsverlauf der Riesenzellarteriitis ist in der Regel weniger problematisch, kürzer, und es gibt seltener Verschlüsse großer Arterien.
Dennoch gibt es Patienten, bei denen Charakteristika beider Krankheitsbilder bestehen. So kann beispielsweise eine isolierte Aortitis zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr auftreten. Die Therapie beider Krankheitsbilder ist ähnlich.

Therapie

Die Behandlung im floriden Stadium erfolgt mit Kortikosteroiden. Begonnen wird mit 1 mg/kg Körpergewicht Prednisolon/Tag oder mit 70 mg/Tag, wobei die Dosis unter Beachtung des klinischen Verlaufes, der BSG und der Gefäßveränderungen schrittweise reduziert und in niedriger Dosis über mindestens ein Jahr fortgeführt wird (Caspary et al. 2015). Ähnlich wie bei der Arteriitis temporalis soll zunächst um 10 mg wöchentlich reduziert werden, bis eine Tagesdosis von 20 mg erreicht ist, dann wöchentlich um 2,5 mg bis zu einer Tagesdosis von 10 mg. Anschließend kann die Dosis monatlich um 1 mg monatlich reduziert werden.
Zu kortikoidsparenden Langzeitmedikamenten wie Methotrexat (15–25 mg/Woche), Azathioprin (100–200 mg/Tag), Leflunomid (20 mg/Tag), Cyclophosphamid, Mycophenolat-Mofetil sowie Tumornekrosefaktor(TNF)-Alpha-Inhibitoren gibt es jeweils nur kleine, unkontrollierte Fallserien mit weniger als 20 Patienten. Dennoch wird bei den meisten Patienten im klinischen Alltag eine der oben genannten Substanzen mit Glukokortikoiden kombiniert mit dem Ziel, die Glukokortikoiddosis reduzieren zu können.
Der Nutzen von Thrombozytenaggregationshemmern ist nicht gesichert, ihr Einsatz wird aber überwiegend empfohlen.
Im entzündlichen Akutstadium sind interventionelle Eingriffe häufig durch Komplikationen oder Frührezidive belastet und daher nur bei vitaler Indikation (Aortenaneurysma, Aortitis mit Aorteninsuffizienz, hochgradige Karotisstenosen) indiziert (Miyata et al. 2003). Eine revaskularisierende Therapie richtet sich im chronischen Stadium bei gut beherrschter Entzündungsaktivität nach den Kriterien, die zur Behandlung einer chronischen peripher-arteriellen Verschlusskrankheit gültig sind. Nach chirurgischen Eingriffen ist neben Frühverschlüssen auch mit einer hohen Zahl von Anastomosenaneurysmen zu rechnen.

Verlauf und Prognose

Rezidive sind häufig. Sie können sich mit einer wieder aufflammenden klinischen Allgemeinsymptomatik manifestieren, einer erneuten laborchemischen Entzündungsaktivität und/oder dem Auftreten neuer Wandinfiltrationen und Stenosen. Neben einer regelmäßigen klinischen und laborchemischen Überwachung sind daher bildgebende Verlaufskontrollen, insbesondere mittels Sonographie, sinnvoll, um den Verlauf der entzündlichen Wandschwellung zu beurteilen. Im chronischen Stadium bestimmen zusätzlich die klassischen arteriosklerotischen Probleme die Therapie. Von diesen wird der arterielle Hypertonus bei Vorliegen von Subclaviastenosen und -verschlüssen oft unterschätzt. Der Blutdruck sollte an den Knöchelarterien gemessen werden, wenn die unteren Extremitäten nicht befallen sind.
Literatur
Arend WP et al (1990) The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteriitis. Arthritis Rheum 33:1129–1134CrossRefPubMed
Caspary L, Stiegler H, Schmidt WA, Specker C. Vaskulitiden (2015) In: Jung N, Mayet WJ, Mertens PR, Meyer J, Müller OA, Pfeifer M, Schellinger P, Weiss N, Wendtner CM. (Hrsg.). Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin, 41. Lieferung, München: Elsevier; Beitrag E9
Grayson PC, Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM et al (2012) Distribution of arterial lesions in Takayasu’s arteritis and giant cell arteritis. Ann Rheum Dis 71:1329–1334CrossRefPubMedPubMedCentral
Miyata T, Sato O, Koyama H et al (2003) Long-term survival after surgical treatment of patients with Takayasu’s arteritis. Circulation 108:1474–1480CrossRefPubMed
Moriwaki R, Noda M, Yajima M (1997) Clinical manifestations of Takayasu arteritis in India and Japan – new classification of angiographic findings. Angiology 48:369–379PubMed
Schmidt WA (2013) Imaging in vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 27:107CrossRefPubMed