DGIM Innere Medizin
Autoren
L. Christian Napp und Johann Bauersachs

Takotsubo-Kardiomyopathie

Die Takotsubo-Kardiomyopathie ist eine spezielle Form der akuten Herzinsuffizienz, bei der es zu einer transienten Kontraktilitätseinschränkung des linken Ventrikels mit charakteristischen Wandbewegungsstörungen kommt. Die Erkrankung wurde 1990 in Japan erstbeschrieben, hat jedoch aufgrund ihres charakteristischen Profils in kurzer Zeit weltweite Aufmerksamkeit erlangt. Die Genese ist bis heute nicht abschließend geklärt. Im typischen Fall sind Vorderwand und Herzspitze hypo- bis akinetisch, die basalen Wandabschnitte jedoch hyperkontraktil. Da das resultierende Kontraktionsmuster einer traditionellen japanischen Oktopusfalle sehr stark ähnelt, wurde die Erkrankung nach der japanischen Bezeichnung „takotsubo“ genannt. Der Takotsubo-Kardiomyopathie geht oft aber nicht immer ein starkes emotionales (z. B. Streß, Verlust des Partners) oder physisches Ereignis (Operation, Trauma, Luftnot) als Trigger voraus. Die klinischen Symptome gleichen denen des akuten Koronarsyndroms (Angina pectoris, Luftnot). Es treten regelmäßig Laborkonstellationen wie bei einem Herzinfarkt auf, jedoch sind CK und Troponin charakteristischerweise eher milde erhöht und erreichen nicht das Niveau eines typischen transmuralen Myokardinfarkts. Im EKG zeigen sich oft ST-Streckenhebungen und T-Negativierungen, aber selten ST-Streckensenkungen. Somit ist eine Takotsubo-Kardiomyopathie bei Aufnahme kaum von einem akuten Koronarsyndrom zu unterscheiden, und in Ermangelung neuer diagnostischer Parameter und zum Ausschluss einer behandlungsbedürftigen Koronarläsion ist daher fast immer eine Herzkatheteruntersuchung erforderlich. Während meistens eine rasche Erholung der LV-Funktion nach Tagen (bis Wochen) eintritt, gibt es nach neueren Daten ein eindeutiges Risiko für lebensbedrohliche Ereignisse (Reanimation, invasive Beatmung, Arrhythmien, Tod) in der Akutphase, wofür es bis jetzt aber noch keine sicheren Prädiktoren gibt.

Definition

Die Takotsubo-Kardiomyopathie ist eine Sonderform der akuten Herzinsuffizienz, bei der es zu einer transienten regionalen Kontraktilitätseinschränkung des linken Ventrikels kommt. Die häufigste apikale Form betrifft Vorderwand und Herzspitze, die basalen Wandabschnitte sind hingegen hyperkontraktil. Das global resultierende Kontraktionsmuster ähnelt einer traditionellen japanischen Oktopusfalle, sodaß die Erkrankung nach der japanischen Bezeichnung „tako tsubo“ (tako: jap. für Oktopus, tsubo: jap. für Topf) benannt wurde. Es gibt jedoch auch atypische Formen (s. u.).
Die Takotsubo-Kardiomyopathie ist eine relativ junge Entität. Sie wurde 1990 in einem Buchkapitel erwähnt und 1991 von den gleichen Autoren aus Japan offiziell erstbeschrieben (Dote et al. 1991). Zwei Jahre zuvor gab es bereits einen Fallbericht aus Japan, der eine reversible Herzinsuffizienz infolge eines Phäochromozytoms beschrieb (Iga et al. 1989). Es folgten Berichte aus den USA (Hachamovitch et al. 1995) und Europa (Desmet et al. 2003). 2005 erlangte die Erkrankung durch eine Publikation im New England Journal of Medicine weltweite Aufmerksamkeit (Wittstein et al. 2005), und 2006 wurde sie von der American Heart Association offiziell in die Klassifikation der Kardiomyopathien aufgenommen (Maron et al. 2006). Es existiert eine Fülle synonym verwendeter Bezeichnungen, u. a. „apical ballooning“, „broken heart syndrome“, „myocardial stunning“, „ampulla cardiomyopathy“ oder „stressinduzierte Kardiomyopathie“. In jüngerer Zeit wird international aber überwiegend der Name Takotsubo-Kardiomyopathie verwendet (Sharkey et al. 2011).

Pathophysiologie

Die Pathogenese der Takotsubo-Kardiomyopathie ist bisher nicht abschließend geklärt; ebenso sind die auffallende Geschlechterverteilung und der Mechanismus der unterschiedlichen regionalen Kontraktionsmuster noch unverstanden. In Anbetracht nicht seltener Rezidive ist es wahrscheinlich, daß es eine endogene Suszeptibilität gibt, und exogene (emotionale bzw. physische Trigger, s. u.) und/oder endogene Faktoren (Katecholaminexzess, psychische Alteration, etc.) hinzukommen.
Es wird diskutiert, dass Katecholamine durch direkte Kardiomyozytenschädigung oder indirekt eine wichtige Rolle in der Pathogenese spielen (Wittstein et al. 2005; Nef et al. 2007; Paur et al. 2012), oder dass koronare Spasmen (Angelini 2008) und/oder Mikrozirkulationsstörungen (Ito et al. 2003) Ursache der regionalen Wandbewegungsstörung sind. Auch über einen sich spontan wieder aufgelösten Thrombus in einem Herzkranzgefäß wurde spekuliert (Ibanez et al. 2006). Gegen die letztere Theorie spricht jedoch, dass das Areal der Wandbewegungsstörung meistens keinem Versorgungsgebiet eines Herzkranzgefäßes entspricht (Hoyt et al. 2010), insbesondere im Falle der midventrikulären Form (s. u.). Biopsiedaten zeigen histologische Merkmale der Katecholamintoxizität im Myokard ohne besondere Entzündungsaktivität (Kurisu et al. 2002; Nef et al. 2007). Diese Veränderungen sind im Verlauf reversibel, und es ist unklar, wie spezifisch diese histologischen Merkmale sind. Koronare Spasmen wurden auch diskutiert, jedoch waren diese in einer Studie nur in wenigen Takotsubo-Patienten zu induzieren (Tsuchihashi et al. 2001). Eine andere Untersuchung konnte diese in 10 von 14 Patienten provozieren (Kurisu et al. 2002). Erhöhte Katecholaminspiegel sind in vielen, aber nicht in allen Patienten messbar: Eine Studie verglich 13 Takotsubo-Patienten mit 7 Patienten mit einem schweren Herzinfarkt (Wittstein et al. 2005). Im Vergleich zu den Infarktpatienten waren sowohl Epinephrin (im Mittel 1264 vs. 376 pg/ml) als auch Norepinephrin (im Mittel 2.284 vs. 1.100 pg/ml) deutlich erhöht. Eine andere Studie erbrachte hingegen normale Spiegel von Stresshormonmetaboliten (Madhavan et al. 2009), so dass nicht abschließend geklärt ist, ob erhöhte zirkulierende Katecholamine ein uniformes Merkmal bzw. (Mit-)Auslöser der Takotsubo-Kardiomyopathie sind.
In einer eindrucksvollen experimentellen Studie in Ratten konnte kürzlich gezeigt werden, dass hohe Dosen von Epinephrin durch eine veränderte Signaltransduktion in Kardiomyozyten nicht positiv inotrop, sondern negativ inotrop wirken (Paur et al. 2012): Im Falle niedriger Epinephrinspiegel werden über den β2-Rezeptor stimulierende G-Proteine (Gs) aktiviert, was positiv inotrop wirkt. Im Falle hoher Epinephrinspiegel scheinen die β2-Rezeptoren mit inhibitorischen (Gi) anstatt mit stimulierenden G-Proteinen (Gs) zu koppeln. Da die β2-Rezeptorendichte im linken Ventrikel apikal höher als basal ist, schlussfolgern die Autoren, dass bei der Takotsubo-Kardiomyopathie ein Überfluss an Epinephrin zu der charakteristischen transienten Wandbewegungsstörung führt. Diese Ergebnisse wurden jedoch bisher nicht am Menschen bestätigt und können daher noch nicht als allgemeingültige pathophysiologische Erklärung dienen. Weiterhin sind mit diesem Modell die unterschiedlichen Wandbewegungsmuster bei den atypischen Takotsubo-Formen nicht erklärt. Patienten die ein Rezidiv erleiden, zeigen interessanterweise meistens eine andere Form der Takotsubo-Kardiomyopathie (Xu et al. 2014), was dieses Modell als einzige Erklärung weiter unwahrscheinlich werden läßt.
Eine koronare Herzerkrankung war initial ein Ausschlusskriterium für die Diagnosestellung (Bybee et al. 2004a), und später wurde eine niedrige Prävalenz einer koexistenten koronaren Herzerkankung beschrieben (Haghi et al. 2010; Delgado et al. 2011). Neuere Daten zeigen jedoch, dass in einem relevanten Anteil der Takotsubo-Patienten (bis zu 20 %) eine KHK vorliegt (Parodi et al. 2013). Keinesfalls darf aufgrund einer vorliegenden KHK eine Takotsubo-Kardiomyopathie ausgeschlossen werden (Napp et al. 2015). In der akuten Phase zeigen sich eine Perfusionsstörung in den Arealen der Wandbewegungsstörung (Ito et al. 2003; Eitel et al. 2011) und ein gestörter Fluss in den Herzkranzarterien (Bybee et al. 2004b). Allerdings sind diese Befunde wahrscheinlich Folge einer Mikrozirkulationsstörung im betroffenen Myokardareal (Patel et al. 2013; Galiuto et al. 2010) und nicht durch einen Prozess in den epikardialen Leitungsgefäßen bedingt, deren Versorgungsgebiet regelhaft nicht mit dem betroffenen Myokardareal übereinstimmt.
Das Troponin als Marker einer Myokardschädigung ist bei der Takotsubo-Kardiomyopathie erhöht, die Werte sind aber typischerweise niedriger als bei einem akuten Koronarsyndrom (s. u.). Das betroffene Myokardareal ist tendenziell ausgedehnter als beim akuten Koronarsyndrom, aber die diastolische Funktion ist zumindest echokardiographisch besser („funktionelles Paradox“) (Park et al. 2009). Dies weist auf eine nichttransmurale Schädigung des Myokards hin.
In der Zusammenschau ist die Ursache der Takotsubo-Kardiomyopathie bisher nicht abschließend geklärt. Ein Zusammenspiel des katecholaminergen Systems mit weiteren Faktoren und einer individuellen geschlechtergebundenen Suszeptibilität ist wahrscheinlich. Einen interessanten Fortschritt liefert die o. g. jüngere Studie (Paur et al. 2012), deren Ergebnisse jedoch noch am Menschen bestätigt werden müssen und die auch noch nicht die auffallende Geschlechterverteilung und die atypischen Takotsubo-Formen erklärt. Weitere mögliche Mechanismen sollten zukünftig untersucht werden, z. B. ist unklar, ob es Veränderungen im zellulären Kalzium- oder Lipidstoffwechsel gibt und ob die Takotsubo-Kardiomyopathie prinzipiell eine vaskulär oder myozytär bedingte Erkrankung ist.

Epidemiologie, Alter, Geschlecht

Genaue Daten zur Inzidenz der Takotsubo-Kardiomyopathie liegen bisher nicht vor. Wahrscheinlich kommt sie aber häufiger vor als gedacht, da atypische Formen oft nicht bekannt sind und bei koexistenter KHK die Diagnose leider meistens nicht berücksichtigt wird. Studien zeigen, dass bei mindestens 1–2 % der Patienten mit Symptomen eines akuten Koronarsyndroms tatsächlich eine Takotsubo-Kardiomyopathie vorliegt (Gianni et al. 2006; Kurowski et al. 2007; Prasad et al. 2008). Eine Metaanalyse über 28 Fallserien fand eine Prävalenz von 0,7–2,5 % (Pilgrim und Wyss 2008) unter Patienten mit Symptomen eines akuten Koronarsyndroms. Wahrscheinlich ist die Inzidenz der Takotsubo-Kardiomyopathie noch deutlich höher als bisher angenommen (Sharkey und Maron 2014).
90–95 % der Patienten sind postmenopausale Frauen (Donohue und Movahed 2005; Sharkey et al. 2005; Kurowski et al. 2007; Eitel et al. 2011), was auf eine potenzielle Rolle der Geschlechtshormone hinweist. In einem tierexperimentellen Modell schützte eine Östrogenbehandlung zwar vor einer stressinduzierten Einschränkung der linksventrikulären Funktion (Ueyama et al. 2003), jedoch ist nicht klar, ob dieses Modell tatsächlich die Takotsubo-Kardiomyopathie reflektiert und ob eine Östrogensubstitution auch im Menschen die Ausbildung der Erkrankung verhindern kann. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 60–75 Jahre (Akashi et al. 2008), jedoch wurde eine Takotsubo-Kardiomyopathie auch schon bei Neugeborenen beobachtet (Greco et al. 2011). Das mittlere Alter liegt in Japan höher als in westlichen Ländern (Aizawa und Suzuki 2013). Gründe für die Alters- und Geschlechtsverteilung sind nicht bekannt.
Es gibt auch Berichte über familiäre Häufungen des Krankheitsbildes (Pison et al. 2004; Cherian et al. 2007; Kumar et al. 2010).

Klinik

Die Takotsubo-Kardiomyopathie ist ein akutes Krankheitsbild, das meistens entweder bei der Akutvorstellung in Ambulanz bzw. Notaufnahme oder während eines Krankenhausaufenthalts aufgrund einer nichtkardialen Erkrankung (z. B. Sepsis, Trauma, Schlaganfall) diagnostiziert wird. Die klinischen Symptome gleichen denen des akuten Koronarsyndroms: Die meisten Patienten geben plötzlich aufgetretene Angina pectoris (ca. 70–80 %) und Dyspnoe (ca. 20–40 %) an, auch Beklemmungsgefühl und Schwäche kommen vor (Bybee et al. 2004b; Pilgrim und Wyss 2008; Eitel et al. 2011; Sharkey et al. 2010). Oft haben die Patienten ausgeprägte Beschwerden, so dass regelhaft zuerst ein akuten Koronarsyndrom vermutet wird. Einzelne Patienten zeigen auch Synkopen. Es kommt durchaus auch vor, dass sich die Patienten schwer krank bis hin zum kardiogenen Schock präsentieren oder die Takotsubo-Kardiomyopathie bei anderweitig erkrankten Patienten auf der Intensivstation diagnostiziert wird (Park et al. 2005).
Oft gehen dem Beschwerdebeginn akute emotionale Stresssituationen (Krankheit/Tod naher Verwandter, Sorge um die Kinder, Geldnot etc.) voraus (Sharkey et al. 2005). In Japan beispielsweise stieg nach einem schweren Erdbeben die Inzidenz in der Zone des Epizentrums um das 24fache an (Sato et al. 2006). Es gibt eine Vielfalt weiterer möglicher Trigger: Akute schwere Erkrankungen mit entsprechendem Leidensdruck (Park et al. 2005; Chockalingam et al. 2010), Operationen und Traumata, verschiedene Medikamente (Amariles 2011), Katecholamine (Abraham et al. 2009), inhalative β2-Mimetika (Mendoza und Novaro 2012), Drogenabusus (Arora et al. 2006), Erkrankungen des Hormonsystem (Lim et al. 2009), Phäochromozytome (Sanchez-Recalde et al. 2006; Kimura et al. 2010), Hyponatriämie (Santos et al. 2011), Hypoglykämie (Katoh et al. 2012) sowie ventrikuläre Rhythmusstörungen (Akashi et al. 2003). Eine sehr gute Übersicht der bekannten Trigger findet sich in der Literatur (Sharkey et al. 2010). In einem Teil der Fälle (wahrscheinlich mehr als 20 %) lässt sich jedoch auch bei ausführlicher Anamnese kein Trigger eruieren, so dass das Fehlen eines Triggers trotz ausführlicher Suche eine Takotsubo-Kardiomyopathie keinesfalls ausschließt. Dennoch ist eine gründliche Anamnese essentiell, um nach Triggern zu fahnden.
Die vergleichsweise gute Langzeitprognose der Erkrankung, die aufgrund der raschen Erholung der LV-Funktion angenommen wird, darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Patienten initial durchaus lebensbedrohliche Komplikationen erleiden können. Die Akutkomplikationen umfassen akute Herzinsuffizienz, tachykarde und bradykarde Rhythmusstörungen, Mitralklappeninsuffizienz, LV-Thrombus (Barrera-Ramirez et al. 2003) und kardiogenen Schock. Auch linksventrikuläre Rupturen wurden beschrieben (Mafrici et al. 2006; Jaguszewski et al. 2012). Eine weitere häufig beobachtete Folge der veränderten Kontraktilitätsverhältnisse im linken Ventrikel ist eine dynamische Ausflusstraktobstruktion (De Backer et al. 2011; Shah und Curzen 2011). Hierbei ist es besonders wichtig, keinesfalls positiv inotrope Substanzen einzusetzen, die in diesem Fall durch Aggravierung der Obstruktion den linksventrikulären Auswurf weiter reduzieren (s. u.).

Diagnostik

Da die klinischen Symptome der Takotsubo-Kardiomyopathie dem akuten Koronarsyndrom sehr stark ähneln, kommen generell die gleichen diagnostischen Verfahren zum Einsatz. Bei jedem Patienten mit Verdacht auf eine Takotsubo-Kardiomyopathie muss obligatorisch ein Myokardinfarkt ausgeschlossen werden. Von besonderer Bedeutung ist die Anamnese, da betroffene Patienten häufig eine typische Konstellation aufweisen (postmenopausale Frau, oft aber nicht immer ein emotionaler oder physischer Trigger).

Labor

Im Labor zeigt sich in über 90 % der Fälle das Bild eines Myokardinfarkts mit erhöhten Werten für CK, CK-MB und Troponin. Typischerweise sind die genannten Biomarker jedoch nur vergleichsweise milde erhöht (Eitel et al. 2011). Das natriuretische Peptid Typ B (BNP) steigt hingegen stärker an als beim akuten Koronarsyndrom (Madhavan et al. 2009), so dass im Akutfall ein überproportionales Verhältnis BNP/Troponin mit hoher Sensitivität und Spezifität für eine Takotsubo-Kardiomyopathie spricht (Fröhlich et al. 2012). Allerdings ist in praktisch allen Fällen eine Koronarangiographie indiziert, um ein Koronarereignis sicher auszuschließen, so dass das BNP/Troponin-Verhältnis nur einen begrenzten Nutzen in der klinischen Praxis hat. Spezifische diagnostische Biomarker, die in der klinischen Routine einsetzbar wären, sind zurzeit nicht bekannt.

EKG

Im EKG kommt es zu verschiedenen Veränderungen. Am häufigsten sind ST-Streckenhebungen (ca. 50 %) und T-Negativierungen (ca. 40–60 %), selten sind jedoch ST-Streckensenkungen oder Schenkelblockbilder (Pilgrim und Wyss 2008, Eitel et al. 2011; Sharkey et al. 2010). Nur in ca. 2 % der Fälle ist das Oberflächen-EKG normal (Sharkey et al. 2010). Besonders wichtig ist, dass das EKG keine sichere Differenzierung der Takotsubo-Kardiomyopathie zum akuten Koronarsyndrom ermöglicht. Zwar erlaubt das gleichzeitige Vorliegen einer ST-Streckensenkung in aVR und das Fehlen einer ST-Streckenhebung in V1 mit 91 % Sensitivität und 96 % Spezifität eine Takotsubo-Kardiomyopathie vorherzusagen (Kosuge et al. 2010), dennoch kann auf eine Koronarangiographie zum sicheren Ausschluss einer behandlungsbedürftigen Koronarläsion nicht verzichtet werden. Weitere typische Veränderungen sind ein negatives T in -aVR und ein positives T in V1 (Vorderwandinfarkt typischerweise positives T in -aVR und negatives T in V1) (Kosuge et al. 2012) sowie eine verlängerte QT-Zeit (QTc Takotsubo 445.8 ± 40, Vorderwandinfarkt 423.6 ± 35, Bonnemeier et al. 2006). Die T-Negativierungen haben typischerweise eine größere Amplitude als beim akuten Koronarsyndrom. Die ausgeprägten EKG-Veränderungen im Sinne eines „electrophysiological stunning“ stehen im Widerspruch zu der raschen Erholung der LV-Funktion und vergleichsweise geringen Biomarker-Ausschüttung („elektrophysiologisches paradox“) (Sclarovsky und Nikus 2010).

Echokardiographie

Folgende Fragen muss die Echokardiographie beantworten:
  • Wie stark ist die globale LV-Funktion eingeschränkt?
  • Liegt eine dynamische linksventrikuläre Ausflusstraktobstruktion vor?
  • Ist es zu einer sekundären Mitralklappeninsuffizienz gekommen?
  • Hat sich ein LV-Thrombus gebildet (Kontrastmittelgabe)?
  • Liegt eine rechtsventrikuläre Beteiligung vor?
Weiterhin ist die Echokardiographie hilfreich zur Abschätzung der diastolischen Funktionsstörung.
Die systolische LV-Funktion ist in der akuten Phase meistens mittelschwer bis schwer eingeschränkt (LVEF im Mittel um 35 %) (Medeiros et al. 2014; Sharkey et al. 2010). Die Erholung, die Tage bis manchmal Wochen benötigt, sollte engmaschig mittels Echokardiographie verfolgt werden.
Kürzlich wurden ein umfangreicher Leitfaden zur echokardiographischen Diagnostik bei Patienten mit Takotsubo-Kardiomyopathie veröffentlicht (Citro et al. 2014). Spezifische echokardiographische Parameter, die die Takotsubo-Kardiomyopathie sicher vom akuten Koronarsyndrom abgrenzen, sind nicht bekannt.

Herzkatheteruntersuchung

Da die Patienten klassischerweise unter dem klinischen Bild eines akuten Koronarsyndroms in die Klinik kommen und oft auch ST-Streckenhebungen im EKG zeigen, muss bei den meisten Patienten eine zeitnahe bzw. umgehende Herzkatheteruntersuchung erfolgen.
Hier zeigt sich gelegentlich eine koexistente koronare Herzerkrankung, wobei im typischen Fall angiographisch weitgehend unauffällige Koronarien vorliegen (Pilgrim und Wyss 2008). Die LV-Angiographie (Abb. 1, s. auch Video 1, 2 und 3) offenbart nun das charaktistische Kontraktionsmuster des linken Ventrikels.
Falls sich in der Herzkatheteruntersuchung ein „apical ballooning“ zeigt, ist es von entscheidender Bedeutung die Wandbewegungsstörungen genau mit der Koronaranatomie zu vergleichen (Patel et al. 2012). Im Falle eines akuten Koronarsyndroms und Nachweis einer Stenose der LAD kann nämlich trotzdem eine Takotsubo-Kardiomyopathie vorliegen, wenn das kontraktilitätsgestörte Areal vom Koronarversorgungsgebiet abweicht (Napp et al. 2015).

Kernspintomographie

In der Kernspintomographie lassen sich die Areale mit gestörter Wandbewegung gut abbilden. Im Gegensatz zum Myokardinfarkt zeigt sich kein bzw. nur ein minimales „late enhancement“ (Wittstein et al. 2005; Eitel et al. 2008): Bei knapp 10 % der Takotsubo-Patienten findet man ein geringes late enhancement, wenn man die Detektionsschwelle auf 3 Standardabweichungen über der Norm absenkt (Eitel et al 2011). Daher wird empfohlen, die übliche Schwelle von 5 Standardabweichungen über der Norm zu verwenden, die auch in der Infarkt- und Myokarditisdiagnostik Anwendung findet. Unter diesen Bedingungen findet sich bei der Takotsubo-Kardiomyopathie kein late enhancement im MRT. Ein Ödem findet sich wie beim Myokardinfarkt oder der Myokarditis in Arealen mit gestörter Wandbewegung. Basierend auf bisherigen Daten wurden folgende Kriterien zur MRT-Diagnostik aufgestellt (Eitel et al. 2011):
  • Schwere LV-Dysfunktion in einem Areal das keinem koronaren Versorgunsgebiet entspricht
  • Myokardiales Ödem im Bereich der Wandbewegungsstörung (quantitative Analyse der Signalintensität im Vergleich zum Skelettmuskel)
  • Fehlen eines late enhancements (unter Anwendung der Schwelle von 5 Standardabweichungen)
  • Nachweis eines „early enhancements“
Die Diagnose ist bestätigt, wenn mindestens 4 Wochen nach dem ersten MRT alle Kriterien nicht mehr oder nahezu nicht mehr nachweisbar sind.
Die Kernspintomographie ist vor allem dann von besonderer Bedeutung, wenn die Koronarangiographie in Verbindung mit der weiteren nicht-invasiven Standarddiagnostik keine sichere Diagnose zulässt. In solchen Fällen spricht die Abwesenheit eines „late enhancements“ im MRT für eine Takotsubo-Kardiomyopathie und dessen Anwesenheit für ein akutes Koronarsyndrom.

Nuklearmedizinische Diagnostik

In den meisten Fällen ist nuklearmedizinische Diagnostik nicht erforderlich, da Labor/EKG, Echokardiographie, Herzkatheteruntersuchung und in Zweifelsfällen ein MRT in der Regel die Diagnose auch in Abgrenzung zum akuten Koronarsyndrom bestätigen können.
In Perfusionsuntersuchungen (Single photon emission CT, SPECT) zeigt sich in der Akutphase typischerweise ein Perfusionsdefekt im Areal der Wandbewegungsstörungen, der in Ruhe als auch unter medikamentöser Belastung mittels Adenosinrezeptoragonisten nachweisbar ist. Dieser ist begleitet von einem reduzierten Metabolismus in der Positronenemissions-Tomographie (PET). Beide Befunde bilden sich nach 1–3 Monaten in der Regel vollständig zurück (Alexanderson et al. 2007; Ghadri et al. 2014).

Diagnostikkriterien

Im Jahr 2004 wurden die ersten diagnostischen Kriterien erarbeitet, die die Diagnosestellung und Abgrenzung zum Myokardinfarkt erleichtern sollen, die sog. „Mayo-Kriterien“ (Bybee et al. 2004a):
  • Transiente Hypokinesie, Akinesie oder Dyskinesie der midventrikulären Abschnitte des linken Ventrikels, mit oder ohne Beteiligung der apikalen Wandabschnitte. Die Wandbewegungsstörungen gehen über ein koronares Versorgungsgebiet hinaus. Eine persönliche Stresssituation ist oft, aber nicht immer präsent
  • Fehlen einer stenosierenden koronaren Herzerkrankung und angiographischer Ausschluss einer akut rupturierten Plaque
  • Neue EKG-Veränderungen (ST-Hebung und/oder T-Negativierung) und/oder milde Erhöhung des Troponins
  • Fehlen eines Phäochromozytoms und einer Myokarditis
Die erste Auflage der Mayo-Kriterien wurde von einigen Wissenschaftlern kritisch gesehen, da sie z. B. die inverse (basale) Form der Takotsubo-Kardiomyopathie nicht abbildeten und gelegentlich eine Takotsubo-Kardiomyopathie bei vorbestehender koronarer Herzerkrankung auftritt. Außerdem gibt es Berichte typischer Takotsubo-Kardiomyopathien in Patienten mit Phäochromozytom. Die revidierte Auflage der Kriterien von 2008 umfasst auch den Fall einer Takotsubo-Kardiomyopathie bei koexistenter KHK (Prasad et al. 2008; Madhavan und Prasad 2010), da nach neueren Daten der Nachweis einer KHK die Diagnose Takotsubo-Kardiomyopathie keinesfalls ausschließt (Kurisu et al. 2009; Gaibazzi et al. 2009; Parodi et al. 2013). Neben den Mayo-Kriterien wurden auch von anderen Arbeitsgruppen Diagnostik-Kriterien aufgestellt, die sich aber im Vergleich nicht so breit durchgesetzt haben. Eine sehr aktuelle Publikation befasst sich ausführlich mit den verschiedenen Diagnostikkriterien der Takotsubo-Kardiomyopathie (Scantlebury und Prasad 2014). Etablierte Konsensuskriterien gibt es bisher nicht.

Varianten der Takotsubo-Kardiomyopathie

Es gibt verschiedene Formen der Takotsubo-Kardiomyopathie (Song et al. 2011). Die mit Abstand häufigste („klassische“) Form ist die apikale (Abb. 1), bei der es zu einer Hypo- bis Akinesie oder manchmal auch Dyskinesie der apikalen und midventrikulären Wandabschnitte des linken Ventrikels kommt (Dote et al. 1991). Sie liegt in ca. 75 % der Fälle vor. Die basalen Segmente sind hingegen oft ausgeprägt hyperkontraktil. Die zweithäufigste Form ist die midventrikuläre Form (Hurst et al. 2006; Cacciotti et al. 2007; Botto et al. 2008), bei der ringförmig die midventrikulären Wandabschnitte akinetisch und die basalen und apikalen Segmente hyperkontraktil sind (ca. 20 % der Takotsubo-Fälle, Abb. 1). Die seltene inverse („basale“) Form (Ennezat et al. 2005; Muller et al. 2007; Marechaux et al. 2008) verhält sich gegensätzlich zur apikalen: Hier sind die basalen Segmente akinetisch und die midventrikulären und apikalen zeigen normale bis gesteigerte Kontraktilität. Die wahrscheinlich seltenste Form ist die fokale, bei der ein umschriebenes, meist anterolaterales Areal des linken Ventrikels kontraktilitätsgestört ist (Suzuki et al. 2004). Diese Form kann prinzipiell jeden Abschnitt des Ventrikels betreffen. In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass das betroffene Areal mit einem koronaren Versorgungsgebiet überlappt, so dass es hier besonders schwierig sein kann im Akutfall eine Takotsubo-Kardiomyopathie von einem akuten Koronarsyndrom zu unterscheiden. Dann ist eine Kernspintomographie hilfreich.
Die Genese der einzelnen Formen ist bisher ungeklärt. Eine Studie an 256 Patienten fand eine Verteilung von 197 apikalen, 81 biventrikulären, 40 midventrikulären und 2 basalen Varianten (Eitel et al. 2011). Grundsätzlich ist zur Stellung der korrekten Diagnose ein präziser Vergleich der Koronaranatomie mit der Wandbewegungsstörung in korrespondierenden Projektionen der Herzkatheteruntersuchung unerlässlich (Patel et al. 2012; Napp et al. 2015).

Rechtsventrikuläre Beteiligung

In ca. 25 % der Fälle scheint der rechte Ventrikel mit betroffen (Elesber et al. 2006; Haghi et al. 2006, Novak et al. 2007; Nagao et al. 2012). Eine weitere Studie fand ebenfalls eine Inzidenz von knapp 30 % (Eitel et al. 2011). Ursache und Bedeutung der rechtsventrikulären Beteiligung sind weitgehend unklar. Es gibt auch Einzelfälle, bei denen isoliert nur der rechte Ventrikel betroffen ist (Burgdorf et al. 2011; Stähli et al. 2011).

Differenzialdiagnostik

Die wichtigste Differentialdiagnose zur Takotsubo-Kardiomyopathie ist das akute Koronarsyndrom. Da in ca. 50 % der Takotsubo-Fälle ST-Hebungen auftreten, wird die Diagnose Takotsubo-Kardiomyopathie oft während einer notfallmäßigen Herzkatheteruntersuchung bei initialem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom gestellt. Weitere Differentialdiagnosen sind die des akuten Thoraxschmerzes wie Lungenembolie, Aortendissektion etc. Auch an eine akute (Peri-)Myokarditis sollte gedacht werden.
Die Differenzierung zwischen Takotsubo-Kardiomyopathie und Herzinfarkt kann im Einzelfall schwierig sein, v. a. wenn eine koexistente KHK vorliegt. In einem solchen Fall ist es von entscheidender Bedeutung, die Koronaranatomie mit der Wandbewegungsstörung genau zu vergleichen (Patel et al. 2012; Napp et al. 2015). Eine Kernspintomographie ist empfehlenswert, wenn die Katheteruntersuchung die Diagnose nicht zweifelsfrei stellen kann: Im Falle eines Infarkts zeigt sich ein deutliches „late enhancement“, welches bei der Takotsubo-Kardiomyopathie fehlt. Kriterien zur Beurteilung der Kernspintomographie in fraglichen Fällen finden sich in der Literatur (Eitel et al. 2011).

Therapie

Zur Therapie der Takotsubo-Kardiomyopathie gibt es keine prospektiven Studien. Alle therapeutischen Empfehlungen basieren auf Expertenmeinungen.
Grundsätzlich sollten Medikamente, die die QT-Zeit verlängern, vermieden werden. Serielle EKGs sollten zur Dokumentation der QT-Zeit angefertigt werden, da diese in der Akutphase typischerweise zunimmt. Je stärker die QT-Zeit zunimmt (Madias et al. 2011), desto größer ist das Risiko höhergradiger Arrhythmien. Ein wichtiges Ziel ist die Eliminierung des Stressors ggf. mit psychosomatischer Unterstützung des Patienten. Da gefährliche Akutkomplikationen eintreten können, ist eine telemetrische Überwachung während des stationären Aufenthalts essentiell, zumindest für die ersten 48 Stunden. In Deutschland werden die Patienten bei unkompliziertem Verlauf üblicherweise für 3–5 Tage stationär behandelt.
Sind die Patienten hämodynamisch instabil, sollte unbedingt eine sofortige Echokardiographie durchgeführt werden, um eine dynamische Ausflusstraktobstruktion. Liegt diese vor (bis 20 % der Fälle, Pilgrim und Wyss 2008), können sehr vorsichtig ein Betablocker (idealerweise Esmolol i.v. via Perfusor) und Volumen gegeben werden (Villareal et al. 2001). Keinesfalls darf in einer solchen Situation Dobutamin eingesetzt werden. Wenn echokardiographisch keine Ausflusstraktobstruktion darstellbar ist, sollte ebenfalls auf Dobutamin verzichtet werden: Erstens wird ein Katecholaminüberschuss als zumindest mitverantwortlich in der Pathogenese diskutiert und zweitens erbringt Dobutamin erfahrungsgemäß aufgrund geringer kontraktiler Reserve bei ausgeprägtem „stunning“ keine relevante Verbesserung der Auswurfleistung. Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit kardiogenem Schock wurden in Einzelfällen bereits die intraaortale Ballonpumpe (IABP) (Nagao et al. 2004) und eine perkutan implantierbare Mikroaxialpumpe (Impella) (Hamid et al. 2013). zur Stabilisierung eingesetzt. Die Impella-Pumpe stellt aus hämodynamischen Überlegungen bei Patienten im schweren kardiogenen Schock bei Takotsubo-Kardiomyopathie ein sinnvolles Instrument dar und kann die ersten Tage bis zur Erholung der linksventrikulären Funktion überbrücken. Weiterhin kann, falls eine hämodynamische Stabilisierung nicht ausreichend gelingt, unter hämodynamischem Monitoring Levosimendan appliziert werden, da diese Substanz katecholaminunabhängig die Kontraktilität des linken Ventrikels verbessern kann. Über Fallstudien hinaus gibt es hierzu jedoch keine kontrollierten prospektiven Studien (Santoro et al. 2013).
Wichtig ist, die Patienten in der Akutphase, die meist nur 3–6 Tage anhält, telemetrisch zu überwachen und mehrfach zu echokardiographieren. Hierbei sollte man mit Kontrastmittel die Entwicklung eines LV-Thrombus ausschließen. Zeigt sich ein solcher, sollte mit einer Antikoagulation begonnen werden, falls keine Kontraindikationen vorliegen. Hierzu liegen jedoch keine Studiendaten vor, insbesondere nicht zur erforderlichen Dauer der Antikoagulation. Zur Verhinderung einer Thrombusentstehung favorisieren einige Autoren eine prophylaktische Antikoagulation bis zur Erholung der LV-Funktion. Hierzu gibt es jedoch keinerlei kontrollierte Daten, sodass eine prophylaktische Antikoagulation bis dato zurückhaltend bewertet werden sollte.
Zur weiteren Therapie kann je nach systolischer linksventrikulärer Funktion auf eine klassische Herzinsuffizienzmedikation zurückgegriffen werden (Betablocker, ACE-Hemmer). Da bei Takotsubo-Patienten häufig eine arterielle Hypertonie vorliegt, erscheint es sinnvoll, bei diesen Patienten auf Dauer einen ACE-Hemmer zu verordnen – auch wenn sich die Pumpfunktion rasch erholt. Betablocker sind nicht in der Lage, das Auftreten bzw. ein Rezidiv der Erkrankung zu verhindern (Sharkey et al. 2010); daher ist fraglich, ob Patienten überhaupt von einem Betablocker profitieren. Im Falle einer koexistenten koronaren Herzerkrankung sollten ASS und ein Statin gegeben werden.

Verlauf und Prognose

Die Takotsubo-Kardiomyopathie hat – soweit bisher bekannt – eine gute Langzeitprognose (Elesber et al. 2007). Bei Patienten, die die akute Phase überstehen, kommt es nahezu immer zu einer restitutio ad integrum (Kurisu et al. 2002; Wittstein et al. 2005; Eitel et al. 2011). Die systolische LV-Funktion erholt sich meistens schon deutlich innerhalb der ersten 3–6 Tage nach Erkrankungsbeginn (Sharkey et al. 2005), jedoch gibt es auch Fälle in denen es erst nach Wochen oder Monaten zu einer restitutio kommt (Sharkey et al. 2010).
Die akute Erkrankungsphase birgt ein deutliches Risiko akuter bedrohlicher Komplikationen: Bis 20 % der Patienten entwickeln eine akute Herzinsuffizienz (Madhavan et al. 2011; Sharkey und Maron 2014), bis 10 % einen kardiogenen Schock (Hachamovitch et al. 1995) und 10–20 % höhergradige Arrhythmien (Pilgrim und Wyss 2008; Migliore et al. 2013). Weiterhin kommt es nicht selten zu einer Ausflusstraktobstruktion (de Backer et al. 2014) die ggf. eine Mitralklappeninsuffizienz zur Folge hat, sowie zur Entwicklung von LV-Thromben (de Gregorio et al. 2008). Es wurden auch Ventrikelrupturen beschrieben (Mafrici et al. 2006; Jaguszewski et al. 2012). Die Takotsubo-Kardiomyopathie kann rezidivieren (Elesber et al. 2007), und zwar oft in verschiedenen Kontraktilitätsvarianten im gleichen Patienten (From et al. 2012; Ghadri et al. 2012; Xu et al. 2014). So wie Betablocker die Entstehung der Erkrankung nicht verhindern können, schützen sie auch nicht vor dem Wiederauftreten. Die intrahospitale Mortalität beträgt bis zu 8 % (Sharkey et al. 2005; Akashi et al. 2008), andere Studien fanden geringere Werte (Sharkey et al. 2010). Eine Übersicht über bis 2005 publizierte Fälle fand eine Mortalität von 3,2 % (Donohue und Movahed 2005). Männer scheinen eine schlechtere Prognose als Frauen zu haben (Brinjikji et al. 2012).
Definitive Daten zum Verlauf und der Langzeitprognose sind in naher Zukunft vom Internationalen Takotsubo-Register zu erwarten (s. u.)

Besondere Aspekte

Das Internationale Takotsubo-Register (Leitung: PD Dr. med. Dr. rer.nat. Christian Templin) mit Sitz am Universitätsspital in Zürich/Schweiz sammelt und analysiert retrospektiv und prospektiv Daten von Patienten mit Takotsubo-Kardiomyopathie. Mittlerweile sind hier nahe zu 2000 Patienten registriert. Von diesem Register sind in der nächsten Zeit wesentliche Erkenntnisse zur Ätiopathogenese, Biomarkern, Begleiterkrankungen und Therapie zu erwarten. Interessierte Kollegen und Zentren können jederzeit Kontakt aufnehmen und Patienten in das Register einschließen lassen (nähere Informationen unter http://www.takotsubo-registry.com).
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