DGIM Innere Medizin
Autoren
Christoph A. Nienaber

Thorakoabdominelle und abdominelle Aneurysmen der Aorta

Ein häufiger Prädilektionsort von Aneurysmen bei älteren Menschen ist die absteigende thorakale und abdominelle Aorta. Eine lokale Dilatation der Aorta um mehr als 50 % der Norm definiert ein Aneurysma. Aneurysmen distal der linken Arteria subclavia werden nach der modifizierten Crawford-Klassifikation in Typ I bis V eingeteilt. Die meisten thorakoabdominellen und abdominellen Aneurysmata zeigen wenige oder gar keine Symptome und werden häufig durch Zufall bei Ultraschalluntersuchungen oder im Rahmen einer Schnittbilddiagnostik entdeckt. Patienten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma äußern heftige Bauch- und Rückenschmerzen und entwickeln Symptome von Hypotension und Schock. Für die Diagnose eines thorakoabdominellen oder abdominellen Aneurysmas eignen sich im Prinzip alle bildgebenden Verfahren. Für thorakoabdominelle Aneurysmata stehen neben der konservativen Strategie mit antihypertensiver Medikation und Statinen im Wesentlichen zwei Verfahren zur Verfügung: zum einen die extensive chirurgische Resektion und der Ersatz der aneurysmatischen Aorta im Rahmen eines Zweihöhleneingriffs, zum anderen die endovaskuläre Versorgung mit fenestrierten oder seitenastbewhrten Endoprothesen.

Definition

Ein häufiger Prädilektionsort von Aneurysmen bei älteren Menschen ist die absteigende thorakale und abdominelle Aorta; Alter und Kofaktoren scheinen von besonderer Bedeutung zu sein (Conrad et al. 2007). Der normale Durchmesser der absteigenden thorakalen Aorta liegt bei 1,6 cm/m (Hager et al. 2002), unabhängig von Gewicht, Größe und Körperoberfläche, jedoch mit gewissen Unterschieden in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht (Hager et al. 2002). Auch eine Durchmesserzunahme um 1 mm pro Dekade ist normal. Im praktischen Alltag genügt die lokale Dilatation um mehr als 50 % der Norm für die Definition eines Aneurysmas Johnston et al. 1991 . Aneurysmen distal der linken Arteria subclavia werden nach der modifizierten Crawford-Klassifikation in Typ I bis V eingeteilt (Crawford et al. 1986; Safi und Miller 1999) (Abb. 1). Auch das infrarenale Bauchaortenaneurysma wird anatomisch definiert, wobei eine suprarenale Beteiligung vorliegt, wenn die Renalarterien in den aneurysmatischen Prozess einbezogen sind. Das Aneurysma wird es juxtarenal bezeichnet, wenn es auf Höhe der Nierenarterien beginnt und infrarenal, wenn ein normales Aortensegment zwischen Nierenarterien und Aneurysma vorliegt (Abb. 2).

Epidemiologie

Die Prävalenz des thorakoabdominellen Aneurysmas ist nicht genau bekannt. Nach einer Populationsstudie liegt eine alters- und geschlechtsangepasste Inzidenz von 5,99 Aneurysmen pro 100.000 Personenjahre in der amerikanischen Bevölkerung vor bei einem Alter von 65 Jahren für Männer und 77 Jahren für Frauen (Clouse et al. 1998). Thorakoabdominelle Aneurysmen haben eine ausgewogene Verteilung zwischen Männern und Frauen (Clouse et al. 1998; Lilienfeld et al. 1987), während abdominelle Aneurysmen überwiegend bei Männern auftreten. Die Inzidenz des Bauchaortenaneurysmas wurde im Rahmen von Screeningprogrammen mit 3,5 pro 1000 Personenjahre ermittelt (Brown und Powell 1999). Die Prävalenz ist möglicherweise genauer als die Inzidenz, zumal diese Daten auf Ultraschallscreeningverfahren beruhen. Die Prävalenz des Bauchaortenaneurysmas mit einem Durchmesser von 2,9–4,9 cm liegt bei 1,3 % für Männer im Alter von 45–54 Jahren und bei 12,5 % für Männer zwischen 75 und 84 Jahren. Für Frauen liegt die Prävalenz bei 0 bzw. 5,2 % (Singh et al. 2001). Mit dem Kriterium von >30 mm Durchmesser liegt die Prävalenz bei 65–75 Jahre alten Männern bei 16,9 % und entsprechend bei 3,5 % für Frauen (Wanhainen 2008). Die Prävalenz wird neben dem Alter und dem Geschlecht von Faktoren wie Rassenzugehörigkeit, Familienanamnese, arterieller Hypertonus und Zigarettenkonsum beeinflusst. Alter, Geschlecht und Rauchen scheinen die größte Bedeutung zu haben. Das Risiko einer Ruptur steigt ebenfalls mit dem Alter und liegt zwischen 1 und 21 % pro 100.000 Personenjahre.

Ätiologie und Pathogenese

Die Pathogenese von Aortenaneurysmen ist multifaktoriell bedingt durch Umweltfaktoren und genetische Disposition (Panneton und Hollier 1995). Die Media der Aortenwand besteht aus glatten Muskelzellen und Proteinen der extrazellulären Matrix, im Wesentlichen Elastin und Kollagen in einem ausgewogenen Verhältnis zur Sicherung der funktionellen Eigenschaften und der Elastizität der Aorta. Eine Störung der metabolischen Balance mit Abbau von Proteinen der extrazellulären Matrix ist eine wesentliche Voraussetzung für veränderte Eigenschaften der Aortenwand und für ein erhöhtes Risiko einer Aneurysmabildung und Ruptur. Dieser Prozess wird durch hohen Blutdruck, Dyslipoproteinämie, Diabetes und Rauchen modifiziert. Unter den genetischen Faktoren spielen das Marfan-Syndrom, das Ehlers-Danlos-Syndrom und andere familiäre Formen von Bindegewebserkrankungen die Hauptrollen. Des Weiteren sind entzündliche Systemerkrankungen und der Genuss von Kokain oder Amphetaminen in Einzelfällen kausal beteiligt. Auch in Folge von Dezelerationstraumata (Stürze- und Auffahrunfälle) können Läsionen an der Aorta auftreten, die eine spätere Aneurysmabildung befördern (Parmley et al. 1958; Lawrie et al. 1993).
Insbesondere bei Bauchaortenaneurysmen spielen auch inflammatorische Prozesse eine wichtige Rolle, wie die Infiltration von T-Zellen, B-Zellen, dendritischen Zellen und Makrophagen (Beckman 1986; Bobryshev et al. 1998; Koch et al. 1990). Die inflammatorische Zellreaktion ist offensichtlich stimuliert durch proinflammatorische Mediatoren und Zytokine sowie Abbauprodukte der Matrixdegradation und Metalloproteinasen (Visee und Nagase 2003; Nagase und Woessner 1999). Metalloproteinasen werden von Zellen in der Aorta sowie von Makrophagen produziert und können den Abbau der extrazellulären Matrix bis zur Entwicklung von Aneurysmen befördern (Lopez-Candales et al. 1997).

Klinik

Die meisten thorakoabdominellen und abdominellen Aneurysmata zeigen wenige oder gar keine Symptome und werden häufig durch Zufall bei Ultraschalluntersuchungen oder im Rahmen einer Schnittbilddiagnostik entdeckt. Gelegentlich kann ein abdominelles Aneurysma im Rahmen der Palpation des Bauchs auffallen, allerdings in Abhängigkeit von Bauchumfang und Aneurysmagröße (Lederle und Simel 1999). Die meisten Aneurysmata bleiben asymptomatisch bis zur gedeckten oder freien Ruptur; symptomatische Aneurysmata mit Bauch- oder Rückenschmerzen haben ihrerseits eine erhöhte Rupturgefahr. Eine akute Thrombose eines Bauchaortenaneurysmas ist äußerst selten, während peripher embolische Ereignisse häufiger bei etwa 2–5 % aller Patienten mit Bauchaortenaneurysmen vorkommen (Jaakkola et al. 1996).
Patienten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma äußern heftige Bauch- und Rückenschmerzen und entwickeln Symptome von Hypotension und Schock. Bei gedeckten Rupturen kann es zur vorübergehenden Stabilisierung auf niedrigem Blutdruckniveau infolge der Tamponade durch das umgebende Retroperitoneum kommen. Überlebenschancen liegen in dieser Situation bei ca. 25 %, wobei allerdings nur die Hälfte der Patienten ein geeignetes Krankenhaus erreicht.

Diagnostik

Für die Diagnose eines thorakoabdominellen oder abdominellen Aneurysmas eignen sich im Prinzip alle bildgebenden Verfahren.

Sonographie

Ultraschall ist die am häufigsten angewandte Methode zur Diagnose eines Bauchaortenaneurysmas; B-Mode-Ultraschall ist die kostengünstigste nicht-invasive Untersuchung, um den Verdacht eines Aneurysmas zu bestätigen oder auszuschließen und eine Überwachung von kleinen Aneurysmata mit einer Interobserver-Variabilität von ungefähr 5 mm zu gewährleisten (Jaakkola et al. 1996). Allerdings können Ultraschallverfahren eine gedeckte Ruptur nicht sicher ausschließen und häufig das obere Ende einer thorakoabdominellen Ausdehnung nicht darstellen (Shuman et al. 1988; Pavone et al. 1990).

CT-Angiographie

Die CT-Angiographie ist eine hervorragend geeignete Methode sowohl für die Darstellung der thorakalen als auch der abdominellen Ausdehnung eines Aneurysmas, erfordert allerdings ionisierende Strahlung und die intravenöse Gabe von Kontrastmittel. Die Evaluation der Aorta ist mit einer Variabilität von weniger als 5 mm in 91 % der Fälle weitgehend untersucherunabhängig (Jaakkola et al. 1996). Zur exakten Vermessung sind häufig eine 3D-Rekonstruktion sowie die perpendikulare Vermessung von segmentalen Durchmessern erforderlich. Mit dem Zugriff auf multiplanare Rekonstruktion durch entsprechende Computertomogramme stellt die kontrastverstärkte CT-Angiographie derzeit die Methode der Wahl für die Diagnose und Quantifizierung von thorakalen und abdominellen Aneurysmen dar. Die Rekonstruktionen der Aorta erlauben zudem die Selektion von Patienten für endovaskuläre Therapie und Planung der Prozedur.

MR-Angiographie

Auch die MR-Angiographie kann ähnlich wie die CT-Angiographie multiplanare Rekonstruktionen und 3D-Rekonstruktionen bieten, obwohl die MR-Angiographie hinsichtlich der räumlichen Auflösung Nachteile gegenüber der CT-Angiographie hat und mehr Zeit kostet; sie kommt ohne Kontrastmittel aus und erfordert keinerlei Strahlenbelastung. Problematisch bleibt die Untersuchung weiterhin für klaustrophobische Patienten und Patienten mit Metallimplantaten.

Arterielle Angiographie

Auch die arterielle Angiographie kann relevante Informationen liefern, ist allerdings im Zeitalter der CT-Angiographie weitgehend überflüssig. Lediglich die Beurteilung von Stenosen in abdominellen Seitenästen kann unter Umständen bei direkter angiographischer Darstellung genauer sein.

Behandlungsmethoden

Medikamentöses Management

Für thorakoabdominelle Aneurysmata stehen neben der konservativen Strategie mit antihypertensiver Medikation und Statinen im Wesentlichen zwei Verfahren zur Verfügung: zum einen die extensive chirurgische Resektion und der Ersatz der aneurysmatischen Aorta im Rahmen eines Zweihöhleneingriffs, zum anderen die endovaskuläre Versorgung mit fenestrierten oder seitenastbewährten Endoprothesen, die in einigen Zentren seit etwa fünf Jahren zur Verfügung stehen. Für beide Verfahren wird eine hohe Expertise und gefäßchirurgische oder interventionelle Erfahrung vorausgesetzt. Eine große vergleichende Studie zwischen 352 Patienten nach endovaskulärer Rekonstruktion und 372 Patienten mit chirurgischer Resektion des thorakoabdominellen Aneurysmas zeigte allerdings ein vergleichbares Ergebnis mit ähnlichen Überlebensraten und Komplikationen, wobei die endovaskulär versorgten Patienten allerdings einen höheren Komorbiditätsindex aufwiesen und im Prinzip kranker waren. Auch die Häufigkeit von neurologischen Schäden infolge einer Spinalischämie unterschied sich nicht signifikant, sondern war überwiegend vom Ausmaß der Pathologie abhängig. Für beide Methoden muss mit einer 1-Jahres-Mortalität von 15–18 % gerechnet werden (Abb. 3). Angesichts der technologischen Weiterentwicklung der endovaskulären Versorgung ist allerdings davon auszugehen, dass die offen chirurgische Behandlung der thorakoabdominellen Aneurysmata in Zukunft von einer endovaskulären Strategie abgelöst werden wird (Greenberg et al. 2008).
Beim Bauchaortenaneurysma konnte gezeigt werden, dass bis zu einem maximalen Durchmesser von 55 mm ein konservatives Vorgehen mit Risikoreduktion durch Blutdruckeinstellung und Nikotinverzicht sicher und therapeutisch sinnvoll ist (The UK Small Aneurysm Trial Participants 1998; Lederle et al. 2002). Die konservative Strategie erfordert allerdings halbjährliche Kontrollen und serielle Messungen mit Ultraschall, um die Indikation zur Behandlung aufgrund von Expansion und Durchmesserzunahme über 55 mm stellen zu können.
Im Rahmen der konservativen Behandlungsstrategie steht die Einnahme von Betablockern im Vordergrund, obwohl die klinischen Ergebnisse hinsichtlich eines reduzierten Wachstums des Bauchaortenaneurysmas nicht eindeutig sind (Wilmink et al. 2000; Investigators 2002); ähnliches gilt für ACE-Hemmer. Auch Doxycycline und Roxythromycin haben jeweils positive Effekte auf die Wachstumsgeschwindigkeit von Bauchaortenaneurysmen gezeigt (Baxter et al. 2002; Vammen et al. 2001); offensichtlich existieren günstige Effekte hinsichtlich der Aktivität von Metalloproteinasen und der Präsenz von Chlamydien. Auch die Gabe von Statinen hat sich inzwischen etabliert, obwohl die wissenschaftliche Evidenz hinsichtlich einer reduzierten Expansionsrate nicht eindeutig ist.

Chirurgische Therapie

Im Rahmen der chirurgischen Versorgung werden synthetische Grafts benutzt, die in Abhängigkeit von der Komorbidität der betroffenen Patienten mit hoher Sicherheit und guten Langzeitergebnissen implantiert werden und das aneurysmatische Aortengewebe ersetzen. Im Rahmen zweier wichtiger randomisierter Studien konnte gezeigt werden, dass jenseits von 55 mm Durchmesser die konservative Strategie von einer chirurgischen Resektion abgelöst werden sollte (The UK Small Aneurysm Trial Participants 1998; Lederle et al. 2002). Darüber hinaus stellte sich heraus, dass insbesondere bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, familiär gehäuft auftretenden Aneurysmata, schlecht eingestelltem Hypertonus und einem raschen Wachstum von mehr als 5 mm in sechs Monaten eine höhere Rupturrate vorliegt und möglicherweise bereits früher operiert werden sollte (Brewster et al. 2003). Der populärste Zugangsweg für den chirurgischen Ersatz ist der transabdominelle, gefolgt von einem retroperitonealen Zugang. Die chirurgische Behandlung erfordert ein komplexes Umfeld und ein professionelles hämodynamisches Management postoperativ, da erhebliche Volumenschwankungen und Adaptationsmechanismen beobachtet werden müssen. Die Frühmortalität wird sehr unterschiedlich angegeben; erfahrene Zentren berichten über eine 30-Tages-Mortalität zwischen 1 und 5 %. Aufgrund der Komorbidität sind jedoch nicht selten perioperative Herzinfarkte, Pneumonien, Nierenfunktionsstörungen und Blutungskomplikationen zu erwarten.

Endovaskuläre Therapie

In den letzten 15 Jahren ist mit großem Interesse und erheblichem technischen Aufwand die endovaskuläre Therapie von Aneurysmen weiterentwickelt worden. Die ersten Prototypen von Endoprothesen wurden von Volodos et al. und Parodi et al. entwickelt und erstmals beim Menschen eingesetzt (Volodos et al. 1991; Parodi et al. 1991), womit eine neue Ära in der Behandlung von Bauchaortenaneurysmen begann. Für die endovaskuläre Behandlung ist die Selektion der Patienten von essentieller Bedeutung, denn bestimmte anatomische Voraussetzungen sind für eine erfolgreiche endovaskuläre Behandlung erforderlich. Dabei spielt die Bildanalyse vor EVAR („endovascular aneurysm repair“) eine wesentliche Rolle und entscheidet über den Erfolg der Behandlung. Inzwischen ist die technische Entwicklung der Endoprothesen deutlich vorangeschritten, sodass viele anatomische Varianten versorgt werden können. Dennoch gibt es Limitationen wie das Fehlen eines proximalen Halses oder weite aneurysmatische Iliakalarterien, die eine endovaskuläre Versorgung komplizieren oder verhindern. Üblicherweise wird im Team zwischen Radiologen, Gefäßchirurgen und interventionellen Kardiologen die anatomische Auswahl der Patienten für eine endovaskuläre oder chirurgische Versorgung des Bauchaortenaneurysmas getroffen.
Neben der interventionellen Komponente ist die Kenntnis der unterschiedlichen Materialien und Endoprothesen wichtig, um für jeden Patienten mit seiner individuellen Anatomie die optimale therapeutische Lösung zu planen. Als Beispiele seien hier nur die suprarenale Fixierung, die Verwendung von Seitenastprothesen bei fehlender Fixierungszone und die Möglichkeit der perkutanen Platzierung ohne gefäßchirurgischen Eingriff genannt. Für komplexe endovaskuläre Eingriffe sind eine hohe Expertise und ein erfahrenes multidisziplinäres Team erforderlich. Idealerweise werden endovaskuläre Prothesen in einem Hybrid-OP oder unter den Sterilitätskautelen der Kategorie Ib in einem entsprechend ausgerüsteten Angiographielabor durchgeführt. Wenn das Umfeld eines OP mit integrierter Bildgebung nicht gewährleistet ist, muss der gewählte Raum in jedem Fall den Hygiene- und Sterilitätskriterien eines OP Genüge leisten. Ideal zur Bildgebung ist ein fest installiertes digitales Durchleuchtungssystem mit hoher räumlicher Auflösung und entsprechender Bildbearbeitungssoftware und mit der Möglichkeit, weitere bildgebende Verfahren wie Ultraschall simultan zu nutzen; mobile C-Arm-Durchleuchtungsgeräte sind nicht adäquat hinsichtlich Bildqualität und Strahlenbelastung. Die endovaskulären Stentgraftinterventionen können unter genereller Anästhesie mit Beatmung durchgeführt werden oder auch bei ausgesuchten Patienten unter Lokalanästhesie und Analgosedierung. In jedem Fall ist ein erfahrener Anästhesist erforderlich, um Oxygenierung und Schmerzfreiheit zu garantieren und intraprozedural das Volumenmanagement zu übernehmen.
Eine endovaskuläre Prozedur ist erfolgreich, wenn mit Abschluss der Platzierung von Stentgrafts, Stents oder anderen Komponenten das Aneurysma komplett von Blutfluss und Blutdruck ausgeschlossen ist. Dazu sind dichte Landezonen sowohl proximal als auch distal erforderlich; nicht optimal abgedichtete Landezonen führen zu einem Endoleak Typ I, das im Prinzip ein Kriterium für eine nicht erfolgreiche prothetische Versorgung ist. Andere Endoleaks, bedingt durch Rückfluss aus Lumbalarterien (Endoleak Typ II) oder durch die Porosität des Gewebes, sistieren häufig spontan und sind nicht als Misserfolg zu verstehen. Gelegentlich müssen Endoleaks vom Typ II sekundär verschlossen werden.
Nach erfolgreicher endovaskulärer Versorgung sollten Patienten in ein Nachsorgeprogramm einbezogen werden. Dazu gehören eine CT-Angiographie innerhalb eines Monats nach EVAR sowie nach sechs und zwölf Monaten und dann in jährlichen Abständen. Offensichtlich eignet sich CT-Angiographie besser als die Duplex-Ultraschalluntersuchung für das Aufspüren von Endoleaks (Mc Williams et al. 2002; Sato et al. 1998), allerdings sollte mit Blick auf die Strahlenexposition insbesondere bei erfolgreicher Platzierung der alternative Einsatz der Duplex-Ultraschalldiagnostik durchaus erwogen werden. Bei Auftreten von Endoleckagen ist eine Reintervention zur Abdichtung, die Platzierung einer neuen Endoprothese oder eine Konversion erforderlich.

Prognose nach Behandlung

Die endovaskuläre Versorgung von Bauchaortenaneurysmen hat sich als valide Alternative zur offenen Chirurgie etabliert. Allerdings ist der Vergleich zwischen beiden Techniken nicht einfach aufgrund der Komplexität im Einzelfall. Beide Verfahren sind prophylaktische Maßnahmen, um eine Ruptur zu verhindern, also ein Ereignis, was nicht prognostizierbar ist und relativ selten auftritt. Periinterventionelle Todesfälle sind bei beiden Verfahren ebenfalls selten, die ihrerseits unterschiedliche Komplikationen mit sich bringen können. Das Auftreten von Endoleaks und Stentmigration tritt bei offen chirurgischer Versorgung nicht auf. Da EVAR ein nicht invasives Verfahren ist, sind verständlicherweise weniger pulmonale, kardiale, renale und abdominelle Komplikationen zu erwarten. Das erklärt den kürzeren stationären Aufenthalt und die raschere Erholung nach EVAR im Vergleich zur offenen Chirurgie (Moore und Rutherford 1996; Makaroun et al. 2002; Maher et al. 2003; Moore et al. 1999). Für den direkten Vergleich zwischen chirurgischer und interventioneller Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas stehen drei randomisierte Studien, nämlich EVAR I aus Großbritannien, DREAM aus den Niederlanden und die OVER-Studie aus den Vereinigten Staaten (United Kingdom 2010; DeBruin et al. 2010; Lederle et al. 2009) zur Verfügung.
In der EVAR-I-Studie wurden 1082 Patienten mit Bauchaortenaneurysma zwischen offener Chirurgie und EVAR randomisiert; es zeigte sich eine 30-Tage-Mortalität von 1,7 % in der EVAR-Gruppe und 4,7 % in der offen chirurgisch versorgten Gruppe (p < 0,01). Nach vier Jahren betrug die vaskuläre Mortalität in der EVAR-Gruppe 4 % gegenüber 7 % in der offen chirurgisch versorgten Gruppe (p < 0,04). Am Ende der Nachsorgeperiode war kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen hinsichtlich der Gesamtmortalität nachzuweisen (p = 0,72). Der Anteil der interventionsbedingten Komplikationen und Reinterventionen war höher nach endovaskulärer Versorgung mit Spätkomplikationen nach acht Jahren und insgesamt höheren Kosten. Insgesamt war zwar eine initial geringere Mortalität mit dem endovaskulären Verfahren bewiesen worden, allerdings fanden sich langfristig keine Unterschiede hinsichtlich der Gesamtmortalität bei häufigeren Spätkomplikationen und höheren Kosten nach EVAR.
Die DREAM-Studie an insgesamt 351 Patienten zeigte nach zwei Jahren eine Überlebensrate von 89,6 % nach offener chirurgischer Versorgung und 89,7 % nach EVAR (p = 0,86). Die Rate von gefäßbedingten Todesfällen innerhalb von zwei Jahren betrug 5,7 % nach chirurgischer und 2,1 % nach endovaskulärer Behandlung (p = 0,005). Nach zwei Jahren betrug die Überlebensrate ohne schwere Komplikationen 80,6 % nach offener chirurgischer, und 83,1 % nach endovaskulärer Behandlung (p = 0,039) und war damit vergleichbar hoch, wobei Reinterventionen in 13 % der Fälle nach EVAR notwendig waren und nur in 5 % nach chirurgischer Versorgung. Nach sechs Jahren war die Überlebensrate in beiden Gruppen mit 70 % und 69 % vergleichbar mit 18 % Reinterventionen nach chirurgischer Versorgung und nahezu 30 % Reinterventionen nach EVAR (p = 0,03).
Die OVER-Studie mit 881 Patienten bestätigte die bisherigen Erkenntnisse mit einer perioperativen Mortalität von 0,5 % nach EVAR gegenüber 3 % nach offener chirurgischer Versorgung (p = 0,004). Dieser Unterschied war allerdings nach zwei Jahren nivelliert bei einer kumulativen Mortalität von 7 % gegenüber 9,8 % (p = 0,13). In der OVER-Studie wurde der frühzeitige Vorteil der endovaskulären Versorgung nicht innerhalb von zwei Jahren durch gesteigerte Morbidität relativiert, da beide Gruppen initial vergleichbar krank waren.
Diese Resultate wurden in einer großen systematischen Metaanalyse mit insgesamt 28.862 Patienten aus 163 Studien bestätigt (Franks et al. 2007). Insgesamt demonstrierte die Metaanalyse eine geringere Mortalität und eine graduelle Reduktion der vaskulären Morbidität und Mortalität nach endovaskulärer Versorgung von Bauchaortenaneurysmen in den vergangenen zehn Jahren.

Ausblick

Mit der technischen Weiterentwicklung, der Verbesserung der Materialien und der Miniaturisierung der Einführungsbestecke wird die endovaskuläre Versorgung in Zukunft routinemäßig perkutan erfolgen. Mit der Option, fenestrierte und individuell angepasste Prothesen zu verwenden, wird sich ein größeres Spektrum an Patienten für die endovaskuläre Versorgung eignen und das offen chirurgische Verfahren in absehbarer Zeit vollends ersetzen.
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