DGIM Innere Medizin
Autoren
Esther Herath und Gunnar Heine

Thrombembolische vaskuläre Nephropathie

Arterielle und venöse thrombembolische Erkrankungen der Niere resultieren in einer Unterbrechung der renalen Durchblutung mit konsekutiver Stase bzw. Ischämie bis hin zum Niereninfarkt. Das Ausmaß des Organschadens und die klinische Relevanz korrelieren v. a. mit dem betroffenen Gefäßkaliber und ob eine oder beide Nieren betroffen sind.

Definition

Arterielle und venöse thrombembolische Erkrankungen der Niere resultieren in einer Unterbrechung der renalen Durchblutung mit konsekutiver Stase bzw. Ischämie bis hin zum Niereninfarkt. Das Ausmaß des Organschadens und die klinische Relevanz korrelieren v. a. mit dem betroffenen Gefäßkaliber und ob eine oder beide Nieren betroffen sind.

Pathophysiologie

Innerhalb der renalen Vaskulopathien werden thrombembolische vaskuläre Nephropathien von der atherosklerotischen Nierenarterienstenose abgegrenzt, die in einem eigenen Kapitel dargestellt wird. Die folgenden Ausführungen fokussieren auf:
  • Niereninfarkte, meist bei kardialer oder aortaler Thrombembolie (insbesondere bei Patienten mit Vorhofflimmern (Hazanov et al. 2004; Tunick et al. 2002), seltener bei in-situ-Thrombosen der Nierenarterie.
  • Seltener treten arterielle thrombembolische Komplikationen im Rahmen von Gefäßanomalien (bei fibromuskulärer Dysplasie, Marfan-Syndrom oder Ehler-Danlos-Syndrom), bei vaskulären Inflammationen und bei thrombotischen Mikroangiopathien auf.
  • Atheroembolien (ehemals „Cholesterinembolien“) nach endovaskulären Eingriffen oder seltener auch spontan, insbesondere bei ausgeprägter arterieller Plaquebildung, und Nierenvenenthrombosen (NVT), meist vergesellschaftet mit Komorbiditäten wie dem nephrotischen Syndrom, renalen Tumoren und Koagulopathien (Harris et al. 1994; Kayali et al. 2008).

Epidemiologie

Thrombembolische vaskuläre Nephropathien sind seltene Erkrankungen. So zeigten sich in Autopsiestudien lediglich bei 1,4 % der Allgemeinbevölkerung renale Embolisationen (Hoxie et al. 1940), während Atheroembolien nach interventionellen Gefäßeingriffen vermutlich etwas häufiger vorkommen (Haas et al. 2000; Polu et al. 2006).
Ebenso sind NVT bei Patienten ohne prädisponierende Faktoren (nephrotisches Syndrom oder maligne Grunderkrankung) selten (Zucchelli et al. 1992). In einer Kohorte von 218 Patienten mit NVT hatten 143 ein Malignom, 43 Patienten ein nephrotisches Syndrom (Wysokinski et al. 2008), wobei ein proportionaler Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer NVT und dem Ausmaß einer Hypalbuminämie besteht (Singhal et al. 2006; Llach et al. 1980).

Klinik

Die Klinik der thrombembolischen vaskulären Nephropathien ist unspezifisch und führt daher zu einer häufig verzögerten Diagnose oder Fehldiagnose (Hoxie et al. 1940; Tsai et al. 2007).
Bei einem Akutereignis wie dem Niereninfarkt durch Embolisation können typischerweise folgende Symptome auftreten: Flankenschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg und Fieber. Nur bei Beteiligung größerer Gefäßareale beider Nieren oder einer funktionellen Einzelniere tritt Oligurie auf (Domanovits et al. 1999; Hazanov et al. 2004; Chu et al. 2006).
Atheroembolien zeigen meist einen subakuten Verlauf (Scolari et al. 1968). Parallel zur Nierenfunktionsverschlechterung können sich extrarenale Embolisationen manifestieren, v. a. an der Haut („blue toe syndrome“, livedo reticularis) und der Retina.
Klinische Zeichen einer akuten NVT können Leisten-, Hoden-, Flankenschmerz, subfebrile Temperaturen und Übelkeit mit Erbrechen sein. Durch Erhöhung des intrarenalen Drucks kann es zur Organschwellung kommen. Eine bilaterale NVT kann zu einem akuten Nierenversagen führen. Die chronische Verlaufsform ist häufiger und verläuft zumeist klinisch stumm.

Diagnostik

Bei einem Niereninfarkt zeigen sich laborchemisch oftmals eine Leukozytose, Serumkreatininanstieg, Hämaturie, Proteinurie und erhöhtes Serum-LDH (Korzets et al. 2002; Bolderman et al. 2006; London et al. 1968). Der Goldstandard in der Bildgebung stellt das Kontrastmittel-CT, der klassische radiologische Befund entspricht einem keilförmigen Perfusionsausfall. Alternativ kommen MRT- oder szintigraphische Untersuchungen und die Kontrastmittelsonographie zur Anwendung.
Bei der Atheroembolie können zudem auch eine Eosinophilie und ein Hypokomplementämie auftreten (Wilson et al. 1991; Cosio et al. 1985). Selten findet sich ein aktives Urinsediment (Richards et al. 1965).
In unklaren Fällen kann zur definitiven Diagnosesicherung eine Biopsie erwogen werden, bei extrarenalen Manifestationen ist eine Hautbiopsie weniger invasiv.
Die NVT kann sonographisch oder mittels CT bzw. MRT zum einen direkt dargestellt werden. Des Weiteren kann eine Größenzunahme der betroffenen Niere gemessen werden. Hämaturie, Proteinurie und ein Anstieg der Serum-LDH sind häufig. Goldstandard der Diagnostik der NVT ist die Venographie, die aufgrund ihrer Invasivität jedoch selten zum Einsatz kommt.

Differenzialdiagnostik

Aufgrund der Heterogenität des Krankheitsbildes und der unspezifischen Symptome kommt eine Vielzahl an Differenzialdiagnosen in Betracht. Relevante Differenzialdiagnosen zu den o. g. Entitäten sind in Tab. 1 dargestellt.
Tab. 1
Relevante Differenzialdiagnosen, in Klammern: ähnliche Klinik/Laborparameter
DD Niereninfarkt
DD Atheroembolie
DD Nierenvenenthrombose
(Flankenschmerz + Hämaturie)
(Flankenschmerz + Fieber)
Mesenteriale Ischämie
(Schmerz + LDH + VHF)
„Akutes Abdomen“ z. B. Cholezystitis/Pankreatitis/gynäkologische Krankheitsbilder
Akute Tubulusnekrose bzw. Kontrastmittelnephropathie
Systemische Vaskulitis (aktives Sediment)
Niereninfarkt (LDH + Schmerz)
Hernien
Nephrolithiasis
„Akutes Abdomen“
Pyelonephritis (Schmerz)

Therapie

Für die Therapie arterieller thrombembolischer Nephropathien besteht eine unzureichende Studienlage. Grundsätzlich stehen medikamentöse, interventionelle und, bei Traumata, chirugische Therapieverfahren zur Verfügung (Haas et al. 1998).
Bei der Antikoagulation ist die Verwendung von unfraktioniertem Heparin, gefolgt von oralen Vitamin-K-Antagonisten mit einem Ziel-INR 2–3 der aktuelle Standard (Domanovits et al. 1999; Korzets et al. 2002; Bolderman et al. 2006; Moyer et al. 1973). Oberstes Ziel ist hierbei die Vermeidung von Rezidivthrombembolien.
Bei früher Diagnosestellung (<24–48 h nach Symptombeginn) mit Verschluss der A. renalis bzw. einer Segmentarterie kann eine endovaskuläre Intervention erwogen werden (Blum et al. 1993; Salam et al. 1993).
Für die Atheroembolie steht keine spezifische Therapie zur Verfügung. Im Vordergrund steht eine intensivierte kardiovaskuläre Sekundärprophylaxe (Scolari et al. 2007; Scolari et al. 2003).
Die Gabe von niedrig dosierten Steroiden zeigte in prospektiven Studien keine Überlegenheit (Scolari et al. 2007).
NVT werden überwiegend antikoagulatorisch therapiert mit der Zielsetzung, einerseits zusätzliche embolische Ereignisse und andererseits eine Progression der Thrombose zu verhindern. Die Therapieempfehlungen entsprechen jenen bei tiefer Venenthrombose bzw. Lungenembolie mit initial unfraktioniertem Heparin und im Verlauf Vitamin-K-Antagonisten mit einem Ziel INR von 2–3 über 6–12 Monate. Die Bedeutung neuer oraler direkter Inhibitoren (ODI) von Faktor X und Thrombin ist noch nicht hinreichend untersucht.
Zur prophylaktischen Antikoagulation von Patienten mit erhöhtem Risiko für eine NVT, insbesondere Patienten mit membranöser Glomerulonephritis mit Hypalbuminämie, liegen keine evidenzbasierten Daten vor. In Einklang mit rezenten KDIGO-Empfehlungen sollte eine prophylaktische Antikoagulation erwogen werden bei Patienten mit Hypalbuminämie <20–25 g/l und Vorliegen mindestens eines weiteren Risikofaktors für thrombembolische Ereignisse (Immobilisation, größere operative Eingriffe, chronische Herzinsuffizienz NYHA III/IV, Adipositas [BMI >35 kg/m2], Proteinurie >10 g/d, familiäre Anamnese von Thrombembolien mit dokumentierter genetischer Prädisposition) (Singhal et al. 2006; Lionaki et al. 2012).

Verlauf und Prognose

Die renale Prognose nach stattgehabtem Niereninfarkt ist unsicher. Das Serumkreatinin war in den meisten Follow-up-Untersuchungen stabil oder lediglich leicht erhöht. Bei einigen Patienten bleibt dauerhaft ein reninvermittelter Hypertonus bestehen (Paris et al. 2006; Domanovits et al. 1999; Hazanov et al. 2004; Lessmann et al. 1978). Die Gesamtprognose wird von den häufig assoziierten Komorbiditäten beeinflusst (z. B. Atherosklerose; Vorhofflimmern) (Domanovits et al. 1999; Hazanov et al. 2004; Lessmann et al. 1978). In einem Review über 44 Fälle zeigte sich eine 11,4 %ige Mortalität im ersten Monat nach Diagnosestellung (Hazanov et al. 2004).
Patienten mit einer Atheroembolie haben eine schlechte Gesamtprognose. In einer Auswertung von 354 Patienten entwickelten 33 % eine terminale Niereninsuffizienz, 28 % verstarben innerhalb der Nachbeobachtung von 2 Jahren (Scolari et al. 2007).
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www.​uptodate.​com. Zugegriffen am 05.01.2013