Tuberkulose

Auch wenn Tuberkulose in Deutschland eine seltene Erkrankung ist, bleibt sie weiterhin weltweit eine der häufigsten Infektionskrankheiten. Aufgrund der oft unspezifischen Symptomatik und dem breiten Spektrum der klinischen Manifestationen muss daher an Tuberkulose als Differenzialdiagnose gedacht werden, insbesondere bei Risikogruppen. Die rechtzeitige Diagnosestellung, die rasche und korrekte Therapieeinleitung sind wichtig für den individuellen Therapieerfolg, aber auch zur Verhinderung von Ansteckungen und Folgefällen.

Die Erreger der Tuberkulose sind aerobe, unbewegliche Stäbchenbakterien, welche aufgrund ihrer besonderen Färbeeigenschaften als „säurefest“ bezeichnet werden. Diese werden unter dem Begriff Mycobacterium-tuberculosis-Komplex zusammengefasst und umfassen M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis (ssp. bovis und caprae), M. microti und M. pinnipedii. In Deutschland wird die Tuberkulose am häufigsten durch M. tuberculosis verursacht. Außerhalb Europas wurden auch vereinzelt andere Tuberkulosestämme aus Tieren isoliert, die zum Mycobacterium-tuberculosis-Komplex zugerechnet werden. Davon abzugrenzen ist eine Vielzahl nichttuberkulöser Mykobakterien (NTM), die als Umweltkeime ubiquitär vorkommen und nur in seltenen Fällen zu Erkrankungen führen.

Die Übertragung der Tuberkulose erfolgt i. d. R. durch erregerhaltige Aerosole. Diese werden von Personen mit ansteckender Lungentuberkulose abgegeben, wenn der Erkrankungsherd Anschluss an die Luftwege hat. Der Erreger ist dann mikroskopisch, kulturell oder durch molekularbiologische Methoden aus Sputum oder tiefen Atemwegssekreten nachweisbar. Das Infektionsrisiko ist abhängig von der Anzahl der ausgeschiedenen Erreger im Sputum. Es wird auch durch die Menge der inhalierten Erreger beeinflusst. Diese wird durch die kumulative Kontaktdauer zu infektiösen Personen, die Art des Kontaktes (enger Kontakt z. B. beim Zusammenleben oder bei Reanimation), die Anzahl der Erreger pro Volumeneinheit Luft (abhängig von Lüftung und Raumgröße) sowie durch persönliche Schutzmaßnahmen (Mund-Nasen-Schutz) bestimmt (Ziegler et al. 2012).

Nach einer Infektion kommt es innerhalb von 2–6 Wochen zunächst zu einer zellulären, T-Zell-vermitteln Immunantwort des Organismus. Häufig gelingt es der körpereigenen Abwehr, die Erreger unter Ausbildung von zentral nekrotisierenden, epitheloidzelligen Granulomen abzukapseln. Wird dadurch eine Begrenzung der Infektion erreicht, bezeichnet man diesen Zustand als latente tuberkulöse Infektion (LTBI). Die Person ist klinisch gesund und somit auch nicht ansteckend. Bei Immunsuppression und bei Kindern kann diese Infektionskontrolle gestört bzw. noch nicht ausgebildet sein und eine akute Erkrankung an Tuberkulose, unter Umständen mit disseminierter Aussaat der Erreger (Miliartuberkulose), auftreten. Das höchste Progressionsrisiko besteht innerhalb der ersten zwei Jahre nach Infektion, eine Erkrankung ist aber auch noch Jahre später möglich. Das Risiko einer Progression steigt bei Vorliegen von immunsupprimierenden Faktoren, wie einer HIV-Infektion oder einer medikamentösen Immunsuppression, aber auch bei Alkoholabusus, Drogenabusus, Malnutrition, sehr niedrigem oder hohem Lebensalter und Diabetes mellitus, und wird auf 5–10 % geschätzt. Allerdings fehlen Tests, die das individuelle Progressionsrisiko zuverlässig vorhersagen. Daher wird sich an Risikoeinschätzungen und Modellierungen orientiert (Schaberg et al. 2022; Gupta et al. 2020). Die früher typisch beschriebenen Erkrankungsbilder von Primär- und Postprimär-Tuberkulose werden heute in dieser Form kaum noch verwendet, stattdessen werden ineinander übergehende Stadien beschrieben (Drain et al. 2018).

In Deutschland ist Tuberkulose mit knapp 4000 Fällen im Jahr 2021 eine seltene Erkrankung (RKI-Bericht zur Epidemiologie der TB in Deutschland 2021), wobei etwa ¾ der Betroffenen im Ausland geboren sind. Männer weisen eine höhere Inzidenz als Frauen auf, der Altersgipfel der Erkrankung liegt im jungen Erwachsenenalter, daneben erkranken vor allem sehr junge und sehr alte Personen. Weltweit zählt Tuberkulose mit ca. 10 Mio. Neuerkrankungen pro Jahr zu den häufigsten Infektionskrankheiten und ist eine der häufigsten Todesursachen in Ländern mit niedrigem Einkommen. Durch die COVID-19-Pandemie kam es zu einem Rückgang der gemeldeten und damit diagnostizierten TB-Fälle, sodass in 2022 sowohl die Anzahl der Neuerkrankungen als auch der durch TB bedingten Todesfälle anstieg (WHO Global Tuberculosis Report 2022b).

Besorgniserregend ist das Auftreten von resistenter und multiresistenter Tuberkulose (MDR-TB = Resistenz gegen mindestens Isoniazid und Rifampicin) mit weltweit geschätzten 450.000 Fällen im Jahr 2021. Hohe MDR-TB-Raten finden sich in vielen Staaten Osteuropas und Zentralasiens, wo bis zu 26 % der neu aufgetretenen TB-Fälle und 57 % der vorbehandelten Patienten einen resistenten Bakterienstamm aufweisen. Auch die Koinfektion mit HIV hat einen bedeutenden Einfluss auf die Inzidenz und die Mortalität der TB, insbesondere bei fehlender ART oder schlechter Immunrekonstitution.

Während die latente tuberkulöse Infektion (LTBI) symptomlos ist, wird die klinische Präsentation bei Patientinnen und Patienten mit einer Tuberkuloseerkrankung von der jeweiligen Organmanifestation bestimmt. Der klinische Verlauf ist oft langsam progredient und Betroffene können nur geringe Beschwerden haben oder auch teilweise asymptomatisch sein. Oft treten unspezifische Allgemeinsymptome wie subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme, Appetitverlust und allgemeine Schwäche auf. Bei ca. 70 % der diagnostizierten TB-Fälle ist die Lunge betroffen, typische Symptome sind ein länger persistierender Husten, z. T. mit Hämoptysen, aber auch Brustschmerzen und Atemnot. Die extrapulmonale Tuberkulose befällt am häufigsten extra- und intrathorakale Lymphknoten und die Pleura, seltenere Manifestationen sind der Verdauungstrakt, Knochen und Gelenke, zentrales Nervensystem (ZNS) und das Urogenitalsystem. Theoretisch kann jedes Organ erkranken, die Beschwerden richten sich dann nach dem betroffen Organsystem. In einigen Fällen, vor allem bei Kindern aber auch bei Immunschwäche, können typische Symptome fehlen. Es kann aber auch zu einem schweren, generalisierten Krankheitsbild (Milartuberkulose) kommen, welches mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist.

Wegen der unspezifischen Symptomatik ist das Spektrum der möglichen Differenzialdiagnosen groß und sollte zu einer rationalen Diagnostik führen, die vor allem regional häufige Erkrankungen, unter Einbeziehung von Herkunftsland und ggf. Fluchtroute, miteinschließt.

Bei der pulmonalen TB sind das Lungenkarzinom, Pneumonien, Erkrankungen durch nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) und pulmonale Aspergillosen einige mögliche Differenzialdiagnosen. Bei Lymphadenopathien ist immer auch an maligne Erkrankungen, Sarkoidose oder NTM-Infektionen zu denken. Auch für andere extrapulmonale Tuberkulosen muss bei Verdacht gezielt an die TB als Differenzialdiagnose gedacht und ein mykobakteriologischer Nachweis versucht werden.

Die Prognose ist bei rechtzeitiger und adäquater Therapie sehr gut, die TB ist dann heilbar. Das Therapieoutcome verschlechtert sich jedoch bei ausgedehnten und destruierenden Veränderungen, bei Vorliegen von Resistenzen, bei mangelnder Compliance sowie bei hohem Alter oder Vorliegen schwerer Begleiterkrankungen. Bei ausbleibendem Therapieansprechen nach 2–3 Monaten sollten nach Ausschluss erworbener Medikamentenresistenzen Spiegelbestimmungen der Medikamente durchgeführt werden. Auch nach Beendigung der Therapie können Symptome persistieren. Diese heterogene Gruppe an Folgeerkrankungen wird unter dem Begriff „Post-TB-lung-disease“ zusammengefasst und erfordert eine weitere Abklärung (Migliori et al. 2021). Eine behandelte Tuberkulose schützt nicht vor einer Reinfektion, auch Rezidive können auftreten. Daher ist eine Nachsorge der Patientinnen un Patienten empfohlen, insbesondere bei resistenter Tuberkulose.

Ohne eine Therapie ist die langfristige Morbidität und Mortalität der Tuberkulose allerdings hoch (Tiemersma et al. 2011).