DGIM Innere Medizin
Autoren
Lena Bös, Ralf Otto-Knapp und Torsten Bauer

Tuberkulose

Die Tuberkulose ist eine durch Erreger des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes ausgelöste bakterielle Infektionskrankheit, die in der Regel durch Aerosole von Mensch zu Mensch übertragen wird. Häufigster Manifestationsort ist die Lunge. Weltweit zählt die Tuberkulose zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Die klinische Symptomatik wird von der jeweiligen Organmanifestation bestimmt. Zur Diagnose der latenten tuberkulösen Infektion werden entweder der Tuberkulinhauttest oder ein Interferon-Gamma-Release Assay angewendet. Zur Diagnose der aktiven Tuberkulose gilt der kulturelle Nachweis von Bakterien des M. tuberculosis-Komplexes weiterhin als Goldstandard. Darüber hinaus spielen Röntgendiagnostik, Mikroskopie und Nukleinsäureamplifikationstests eine Rolle in der Diagnose der aktiven Tuberkulose. Die Behandlung der Tuberkulose erfolgt immer mit einer Medikamentenkombination. Bei einer vollsensiblen Tuberkulose erfolgt eine initiale zweimonatige Vierfachtherapie mit Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB). Anschließend wird die Therapie mit INH und RMP über weitere vier Monate fortgesetzt. Die Therapie der resistenten Tuberkulose gehört immer in die Hände von erfahrenen Tuberkuloseärzten.

Definition

Die Tuberkulose (TB, früher auch Schwindsucht genannt) ist eine durch Erreger des Mycobacteriumtuberculosis-Komplexes ausgelöste bakterielle Infektionskrankheit, die in der Regel durch Aerosole von Mensch zu Mensch übertragen wird. Häufigster Manifestationsort der Erkrankung ist die Lunge.

Pathophysiologie

Bei den Erregern der Tuberkulose, den Mykobakterien, handelt es sich um aerobe, unbewegliche Stäbchenbakterien, die aufgrund ihrer besonderen Färbeeigenschaften als „säurefest“ bezeichnet werden. In Deutschland wird die Tuberkulose am häufigsten durch M. tuberculosis verursacht. Weitere mögliche Erreger, die zum M. tuberculosis-Komplex gehören, sind M. bovis (ssp. bovis und caprae), M. africanum, M. microti, M. canetti und M. pinnipedii.
Die Übertragung der Tuberkulose erfolgt i. d. R. aerogen durch kleinste Tröpfchen. Ansteckend sind Personen mit einer „offenen“ Lungentuberkulose, bei der die Erreger Anschluss an die Luftwege gefunden haben und somit mikroskopisch, kulturell oder durch molekularbiologische Methoden aus Sputum oder Bronchialsekret nachweisbar sind. Die Infektionsgefahr ist abhängig von der Menge der inhalierten Erreger. Diese wird bedingt durch die kumulative Kontaktdauer zum infektiösen Patienten, die Art des Kontaktes (enger Kontakt z. B. beim Zusammenleben oder bei medizinischen Maßnahmen), die Anzahl der Erreger pro Volumeneinheit Luft (abhängig von Lüftung und Raumgröße) sowie durch persönliche Schutzmaßnahmen.
Nach Infektion mit Erregern des M. tuberculosis-Komplexes kommt es innerhalb von zwei bis sechs Wochen zunächst zu einer zellulären Immunantwort des Organismus. Häufig gelingt es der körpereigenen Abwehr, die Erreger zu kontrollieren. Typisch ist hierbei die Ausbildung von zentral nekrotisierenden, epitheloidzelligen Granulomen. Sollte die Infektionskontrolle nicht gelingen, ist eine akute Infektion (Primärtuberkulose), unter Umständen mit disseminierter Aussaat der Erreger (Miliartuberkulose), möglich. Bis zu 13 % der Infizierten entwickeln überwiegend innerhalb der ersten zwei Jahre nach Infektion eine akute Erkrankung (Diel et al. 2011a). Möglich ist die Erkrankung aber auch Jahre nach Erstinfektion, z. B. durch Reaktivierung bei Immunsuppression (postprimäre Tuberkulose). Das Risiko, an einer aktiven Tuberkulose zu erkranken, kann sich von etwa 10 % der Infizierten mit intaktem Immunsystem, die im Laufe ihres Lebens an TB erkranken, auf bis zu 10 % pro Jahr z. B. bei Menschen mit HIV- Infektion erhöhen. Auch Faktoren wie medikamentöse Immunsuppression, Alkoholabusus, Drogenabusus, Malnutrition, sehr niedriges oder hohes Lebensalter und Diabetes mellitus steigern das Risiko für die Entwicklung einer aktiven Tuberkulose.
Sollte durch entsprechende Tests (Abschn. 5) ein Hinweis auf eine Infektion mit Tuberkuloseerregern erbracht werden, spricht man nach Ausschluss eines Organbefundes von einer latenten tuberkulösen Infektion (LTBI).

Epidemiologie

Weltweit zählt die Tuberkulose zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Jährlich werden von der WHO knapp neun Millionen TB-Neuerkrankungen geschätzt, von denen der größte Anteil in Asien (56 %) und in Afrika (29 %) auftritt (World Health Organization 2014). Die Koinfektion mit HIV hat einen bedeutenden Einfluss auf die Inzidenz und die Mortalität der TB-Infektion. In Deutschland zählt die Tuberkulose mit derzeit ca. 4.300 Neuerkrankungen pro Jahr zu den seltenen Erkrankungen. Etwa die Hälfte der Betroffenen ist im Ausland geboren (Robert Koch-Institut 2015).
Ein bedeutendes Problem stellt das Auftreten resistenter und multiresistenter Tuberkulose (MDR-TB: Resistenz gegen mindestens Isoniazid und Rifampicin) dar. Die Anzahl neudiagnostizierter multiresistenter Tuberkulosefälle wurde 2013 weltweit auf etwa 480.000 geschätzt. In etwa 9 % dieser Fälle lag bereits eine extensiv-resistente Tuberkulose (XDR-TB: MDR-TB plus Resistenz gegenüber einem Fluorchinolon sowie einem Aminoglykosid/Polypeptid) vor (World Health Organization 2014).
Besorgniserregend ist insbesondere die Entwicklung in vielen Staaten Osteuropas und Zentralasiens, wo in einigen Regionen bei bis zu 35 % der neu aufgetretenen TB-Fälle multiresistente Bakterienstämme nachgewiesen werden. Bei vorbehandelten Patienten beträgt dieser Anteil sogar bis zu 62 % (World Health Organization 2014). In Deutschland stieg der Anteil an MDR-TB im Jahr 2013 auf 3,4 % der gemeldeten TB-Fälle verglichen mit 2,1 % im Vorjahr. (Robert Koch-Institut 2015).

Klinik

Während die latente tuberkulöse Infektion i. d. R. symptomlos verläuft, wird die klinische Symptomatik bei Patienten mit einer aktiven TB-Erkrankung von der jeweiligen Organmanifestation bestimmt. In Deutschland handelte es sich 2013 bei 77 % der diagnostizierten TB-Fälle um eine pulmonale Tuberkulose, in 23 % lag eine extrapulmonale Manifestation vor (Robert Koch-Institut 2015).
Die häufigsten Symptome sind subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme, Appetitverlust, Müdigkeit oder Schwäche. Bei einer Lungentuberkulose können zudem Husten, Auswurf, Brustschmerzen, Atemnot und Hämoptysen auftreten. Extrapulmonale Tuberkulosen, wie z. B. Urogenitaltuberkulosen, Knochen- oder Gelenktuberkulosen oder Lymphknotentuberkulosen, machen sich durch organspezifische Beschwerden bemerkbar. In einigen Fällen, vor allem bei Immunschwäche, fehlen die tuberkulosespezifischen Symptome, in wenigen Fällen verläuft die Erkrankung sogar komplett beschwerdefrei.

Diagnostik

Diagnose der latenten tuberkulösen Infektion

Zur Diagnose der latenten tuberkulösen Infektion werden entweder der Tuberkulinhauttest oder ein Interferon-Gamma-Release Assay (IGRA) angewendet. Beim Tuberkulinhauttest wird die durch T-Zellen vermittelte Reaktion auf das Tuberkulin PPD RT23 gemessen. Die Testsubstanz wird intrakutan an der Beugeseite des Unterarmes appliziert, die Reaktion ist nach 48–72 Stunden ablesbar und je nach Durchmesser der Induration quantifizierbar.
Beim IGRA handelt es sich um ein In-vitro-Testverfahren, das nach Zugabe von M. tuberculosis-spezifischen Antigenen die Menge des durch sensibilisierte T-Zellen freigesetzten Interferon-γ mittels ELISA oder ELISPOT misst. Bei vergleichbarer Sensitivität weisen IGRAs eine etwas bessere Spezifität als der Tuberkulinhauttest auf, da weder eine BCG-Impfung noch eine Infektion mit nichttuberkulösen Mykobakterien zu einer falsch-positiven Reaktion des Tests führen. Beide Tests sind nur in der Lage, den Kontakt zu Erregern des M. tuberculosis-Komplexes nachzuweisen, eine Differenzierung zwischen einer latenten tuberkulösen Infektion und einer aktiven Tuberkulose ist allerdings weder durch den Tuberkulinhauttest noch durch den IGRA möglich.
Während bei Erwachsenen ab dem 15. Lebensjahr zum Ausschluss einer latenten tuberkulösen Infektion ein routinemäßiger Einsatz des IGRA empfohlen wird, wendet man bei Kleinkindern unter fünf Jahren aufgrund der unzureichenden Datenlage hinsichtlich der Aussagekraft des IGRA weiterhin den Tuberkulinhauttest an. Bei Kindern zwischen 5 bis einschließlich 14 Jahren können beide Testverfahren angewendet werden.
Eine latente Infektion liegt bei positivem Testergebnis und nach Ausschluss einer aktiven Tuberkulose zumindest durch eine Thorax-Röntgenaufnahme vor. Bei Unsicherheiten oder hinweisender Symptomatik sollte weitere Diagnostik erfolgen, bis eine Tuberkulose mit ausreichender Sicherheit ausgeschlossen ist. Die Tests auf eine latente TB-Infektion sollten nur bei Personen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer Tuberkulose (z. B. enge Kontaktpersonen zu einem ansteckenden, an TB erkrankten Indexfall, HIV-positive Personen, vor immunsuppressiver Therapie etc.) durchgeführt werden, da deren Aussagewert bei niedriger Tuberkulosewahrscheinlichkeit sinkt.

Diagnose der aktiven Tuberkulose

Röntgendiagnostik
Die Thorax-Röntgenaufnahme spielt bei der initialen Diagnostik der Lungentuberkulose und in der Verlaufsbeurteilung unter antituberkulöser Therapie eine wichtige Rolle.
Mikroskopie
Bei Verdacht auf eine aktive Tuberkulose sollten zunächst Sputumproben des Patienten auf Mykobakterien untersucht werden. Bei Kindern wird häufig wegen fehlender Sputumproduktion auch der Magensaft aspiriert. Bei Verdacht auf eine extrapulmonale Tuberkulose kann der Erregernachweis auch aus Urin, Pleuraerguss, Liquor oder Biopsien gelingen.
Die mikroskopische Untersuchung nach Ziehl-Neelsen- oder durch Auramin-Färbung ist die schnellste Methode zur Einschätzung der Infektiosität eines Patienten. Bei negativem Befund kann eine Tuberkulose allerdings nicht ausgeschlossen werden, da die Nachweisgrenze der mikroskopischen Untersuchung bei 103–104 Bakterien pro ml liegt.
Kultureller Nachweis
Der kulturelle Nachweis von Bakterien des M. tuberculosis-Komplexes ist nach wie vor der Goldstandard in der Mykobakteriendiagnostik und bei jeder Verdachtsdiagnose einer Tuberkulose obligat. Die Kultur liefert neben der Speziesdifferenzierung auch eine Resistenztestung für Erst- und Zweitrangmedikamente.
Die Beobachtung der Kulturen erfolgt im Allgemeinen über acht Wochen bei Festmedien bzw. über sechs Wochen bei Flüssigmedien. Aufgrund der langsamen Teilungsrate der Tuberkulosebakterien (16–20 h) werden erste Kulturergebnisse auf Festmedien nach drei bis vier Wochen und bei Flüssigmedien nach ein bis zwei Wochen erwartet. Eine positive Kultur beweist i. d. R. eine aktive TB. Auch eine negative Kultur schließt sie jedoch nicht vollständig aus, da die Nachweisgrenze der kulturellen Verfahren bei 10–100 Bakterien pro ml Probenmaterial liegt. Im Vergleich zu festen Kulturmedien besitzt die Flüssigkultur eine höhere Sensitivität. Im Jahr 2013 war in Deutschland bei ca. 80 % der pulmonalen Tuberkulosen ein bakteriologischer Erregernachweis möglich (Robert Koch-Institut 2015).
Nukleinsäuremplifikationstests (NATs)
Mit den NATs ist ebenso wie mit der Mikroskopie eine rasche Tuberkulosediagnostik möglich. Die mikrobiologisch-infektiologischen Qualitätsstandards (Richter et al. 2010) empfehlen die NATs bei begründetem Verdacht auf Lungentuberkulose aber negativer Mikroskopie, bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Tuberkulose (AIDS, Kinder), bei schweren Krankheitsbildern sowie in der Diagnostik aus schwer erreichbaren Untersuchungsmaterialien. Sie können bei mikroskopisch positivem Sputum zur Unterscheidung zwischen Erregern des M. tuberculosis-Komplexes und nichttuberkulösen Mykobakterien (NTM) eingesetzt werden.
Zusätzlich können NATs eine zeitnahe Aussage über Medikamentenresistenzen z. B. gegen die beiden wichtigsten Medikamente der Tuberkulosebehandlung, Isoniazid und Rifampicin, liefern. In vielen Fällen ist es möglich, schon nach ein bis zwei Tagen eine MDR-Tuberkulose zu entdecken und die Behandlung entsprechend anzupassen. Dies ist einer der Gründe für die wachsende Bedeutung der molekularbiologischen Diagnostik. Die Ergebnisse der NATs sollten jedoch durch eine kulturelle Resistenztestung bestätigt werden.
Empfindlichkeitsprüfung
Im Jahr 2013 lag in Deutschland bei etwa 14 % der gemeldeten Tuberkulosefälle eine Resistenz gegen mindestens eines der Erstrangmedikamente vor (Robert Koch-Institut 2015). Es sollte daher bei jedem Nachweis von M. tuberculosis eine Resistenztestung erfolgen. Diese kann entweder auf festen Kulturmedien (Dauer 3–4 Wochen), in Flüssigkulturen (Dauer 1–2 Wochen) oder mithilfe molekularbiologischer Schnellresistenzverfahren, z. B. automatisierter „Real-Time“-PCR oder „Line-Probe“-Assay (Dauer 1–2 Tage) erfolgen.
Vor allem wenn zum Zeitpunkt der Diagnose der Tuberkulose bereits wegen Vorbehandlung oder Herkunft des Patienten aus einem Hochprävalenzland der Verdacht auf das Vorliegen von Resistenzen besteht, sollten immer auch molekularbiologische Tests angefordert werden, um zeitnah ein Ergebnis zu erhalten. Während die durchschnittliche Sensitivität für den Nachweis einer Resistenz gegen Isoniazid hierbei unter 80 % angegeben wird, weisen die unterschiedlichen molekularbiologischen Tests bezüglich des Nachweises einer Resistenz gegen Rifampicin eine deutlich bessere Sensitivität (mit 93–98 %) auf. Es existieren zudem bereits molekularbiologische Tests, um Resistenzen gegen Zweitrangmedikamente zu untersuchen. Bislang können die molekularbiologischen Schnellresistenztests die phänotypische Sensibilitätsprüfung (Fest- und Flüssigkultur) jedoch noch nicht ersetzen.

Differenzialdiagnostik

Häufige Differenzialdiagnosen wie Lungenkarzinom und Pneumonie, aber auch seltenere Ursachen für Lymphknotenschwellungen und Infiltrate wie Sarkoidose oder pulmonale Mykosen sollten bei der Betrachtung des Röntgenbefundes bedacht werden. Wegen der unspezifischen Symptomatik ist das Spektrum der Differenzialdiagnosen groß und sollte zu einer rationalen Diagnostik führen, die vor allem regional häufige Erkrankungen einschließt.

Therapie

Die Behandlung der Tuberkulose erfolgt immer mit einer Medikamentenkombination. Gründe hierfür sind einerseits die unterschiedliche Wirksamkeit der verabreichten Medikamente abhängig von pH-Wert und Oxygenierung des biologisch sehr variablen Gewebes in der tuberkulösen Läsion und andererseits die Vermeidung von Resistenzen durch spontane Mutationen in der Mykobakterienpopulation. Eine nicht korrekt durchgeführte Therapie ist die Hauptursache für die Entwicklung resistenter Mykobakterienstämme sowie für Therapieversagen und Rezidive. Anfang 2012 wurden detaillierte Empfehlungen zur Therapie, Chemoprävention und Chemoprophylaxe der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter herausgegeben (Schaberg et al. 2012). Diese sind abrufbar unter https://www.thieme-connect.de/ejournals/kooperation/72/1341556322843.pdf.
Für Patienten ohne Risikofaktoren für eine Resistenz wird eine initiale Vierfachtherapie mit Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB) begonnen und nach Erhalt der Resistenztestung angepasst. Eine vollsensible Tuberkulose wird mit dieser Vierfachtherapie i. d. R. über zwei Monate (Initialphase) behandelt. In der Kontinuitätsphase folgt anschließend die Therapie mit Isoniazid und Rifampicin über weitere vier Monate bis zum Abschluss der sechsmonatigen Gesamttherapie. Tab. 1 gibt einen Überblick über Dosierung und wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) der Erstrangmedikamente.
Tab.1
Übersicht über Dosierung und wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) der Erstrangmedikamente bei Tuberkulose. (Modifiziert nach (Schaberg et al. 2012))
Substanz
Dosis (mg/kg KG)
Minimal- und Maximal-dosis (mg)
Wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Häufig
Selten
Sehr selten
Isoniazid (INH)
5
200/300
Transaminasenerhöhung, Akne
Hepatitis, kutane UAW, Polyneuropathie
Krampfanfälle, Vertigo, Optikusneuritis, Bewusstseinsstörungen, hämolytische Anämie, aplastische Anämie, Agranulozytose, Lupusreaktion, Arthralgien, Gynäkomastie
Rifampicin (RMP)
10
450/600
Transaminasenerhöhung, Cholestase, Rotfärbung von Körperflüssigkeiten
Hepatitis, kutane UAW, Übelkeit, Thrombopenie, Fieber, „Flu-like“-Syndrom
Anaphylaxie, hämolytische Anämie, akutes Nierenversagen, Wirkungen auf zentrales und peripheres Nervensystem (Müdigkeit, Kopfschmerzen, Benommenheit, Vertigo, Ataxie, Verwirrtheit, Adynamie, Sehstörungen)
Pyrazinamid (PZA)
25
1500/2500
Transaminasenerhöhung, Übelkeit, Erbrechen, Flush-Syndrom, Myopathie, Arthralgie, Hyperurikämie
Hepatitis, kutane UAW
Gicht, Photosensibilisierung, sideroblastische Anämie
Ethambutol (EMB)
15
800/1600
 
Retrobulbäre Neuritis, Arthralgie, Hyperurikämie
Kutane UAW, Transaminasenerhöhung, Polyneuropathie
Die medikamentöse Therapie der resistenten Tuberkulose gehört immer in die Hände von erfahrenen Tuberkuloseärzten. Die Wahl der Medikamente ist dabei von der Resistenztestung abhängig. Bis die vollständige Resistenztestung vorliegt, muss kalkuliert behandelt werden. Einzelheiten hierzu finden sich in den Empfehlungen der WHO sowie in den Empfehlungen des Deutschen Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) (Schaberg et al. 2012). Die Gesamtdauer der MDR-TB-Therapie beträgt mindestens 20 Monate, wobei die erste intensive Phase mit injizierbaren Substanzen über acht Monate verabreicht wird. Neue Medikamente und Behandlungsregime sollen helfen, die Therapiedauer zu verkürzen und die Anzahl der mitunter sehr toxischen Medikamente zu reduzieren.

Verlauf und Prognose

Bei rechtzeitiger und adäquater antituberkulöser Therapie ist die Tuberkulose eine heilbare Erkrankung. Die Prognose und das Therapieergebnis verschlechtern sich jedoch bei Vorliegen von Resistenzen, bei mangelnder Compliance des Patienten sowie bei hohem Alter oder Vorliegen schwerer Begleiterkrankungen.
Die Letalität der Tuberkulose (d. h. der Anteil der an TB Verstorbenen unter den TB-Erkrankten) lag 2013 in Deutschland bei 4,4 %. Eine erfolgreiche Behandlung der Tuberkulose (d. h. Heilung oder vollständige Durchführung der empfohlenen Therapie) wurde vom Robert Koch-Institut mit 81,5 % bei sensibler Tuberkulose angegeben. Bei Nachweis von multiresistenten Erregern lag der Therapieerfolg hingegen nur noch bei 44,7 % der dokumentierten Fälle (Robert Koch-Institut 2015).
Da auch nach erfolgreichem Abschluss der sechsmonatigen Therapie Rezidive auftreten können, empfiehlt das DZK selbst bei günstigem klinischen Therapieerfolg die Durchführung von Röntgen-Thoraxkontrollen 3, 6, 12 und 24 Monate nach Abschluss der antituberkulösen Behandlung (Schaberg et al. 2012).

Prävention

Hygiene und Infektionsprävention

Bei der Tuberkulose handelt es sich nach dem Infektionsschutzgesetz um eine meldepflichtige Erkrankung. Ärzte sind verpflichtet, die Erkrankung oder den Tod an Tuberkulose zu melden. Für mikrobiologische Laboratorien besteht die Meldepflicht für den mikroskopischen Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum, für den direkten Erregernachweis von M. tuberculosis-Komplex (außer BCG) sowie für das nachfolgende Ergebnis der Resistenzbestimmung.
Als die drei wichtigsten Grundsätze der Infektionsprävention gelten die schnelle Diagnose, d. h. das rasche Auffinden von ansteckungsfähigen Patienten, die frühe Einleitung einer effektiven Therapie und adäquate Hygienemaßnahmen. Aktuelle Empfehlungen zur Infektionsprävention bei Tuberkulose sind ebenfalls beim DZK unter https://www.thieme-connect.de/ejournals/kooperation/72/1328170921256.pdf abrufbar (Ziegler et al. 2012).
Patienten mit einer vermuteten oder bestätigten Tuberkulose sollten für die Dauer der Ansteckungsfähigkeit isoliert werden. Die Isolierung sollte so lange erfolgen, bis mindestens drei Sputa an verschiedenen Tagen mikroskopisch negativ sind. Klinisches und radiologisches Ansprechen auf die antituberkulöse Therapie sind hierbei auch zu beachten. Bei Vorliegen von Resistenzen, bei komplexen klinischen Fällen oder bei verzögertem Therapieansprechen sollten auch die Kulturergebnisse abgewartet werden. Das Isolationszimmer sollte regelmäßig gelüftet oder sofern technisch möglich auf einen Unterdruck im Patientenzimmer eingestellt werden.
Während ansteckungsfähige Patienten beim Verlassen des Isolationszimmers oder bei Anwesenheit anderer Personen im Zimmer einen chirurgischen Mund-Nasen-Schutz tragen sollten, werden zum Schutz von Kontaktpersonen Atemschutzmasken empfohlen, die zumindest den Kriterien einer Feinstaubmaske „filtering face piece“(FFP)-2 entsprechen. Wenn die Gefahr einer Kontamination mit erregerhaltigem Material besteht, sind auch Schutzkittel und Schutzhandschuhe zu tragen.

Umgang mit engen Kontaktpersonen zu einem ansteckenden Tuberkulosefall

Die erforderliche kumulative Kontaktdauer für eine Infektion mit M. tuberculosis liegt bei einem Indexfall mit mikroskopisch offener Lungentuberkulose bei mindestens acht Stunden Raumkontakt. Bei kulturell offener Tuberkulose wird eine Kontaktdauer von mindestens 40 Stunden gefordert. Von Personen mit extrapulmonaler Tuberkulose geht keine realistische Ansteckungsgefahr aus (Diel et al. 2011b).
Bei in diesem Sinne ausreichendem Kontakt zu einem ansteckenden Tuberkulosefall, wird eine Umgebungsuntersuchung mit entweder dem Tuberkulinhauttest oder IGRA empfohlen. Bei positivem Testergebnis liegt nach Ausschluss einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose eine latente Tuberkuloseinfektion vor, die nach Abwägung individueller Risiken eine präventive Therapie erfordert.
Auch in anderen Situationen kann bei latenter Infektion eine präventive Therapie empfohlen werden, so z. B. bei positivem HIV-Status, iatrogener Immunsuppression nach Organtransplantation, vor geplanter Therapie mit Tumornekrosefaktor(TNF)-alpha-Inhibitoren oder bei Vorliegen einer schwerwiegenden Grunderkrankung.
Als Standard wird eine präventive Therapie mit 5 mg/kg KG (maximal 300 mg) Isoniazid täglich über neun Monate empfohlen. Alternativ können auch die Gabe von Isoniazid plus Rifampicin oder nur Rifampicin über drei bis vier Monate täglich erfolgen. Ein vielversprechender neuer Therapieansatz ist die einmal wöchentliche Gabe von Isoniazid und Rifapentin als überwachte Therapie. Rifapentin ist jedoch in Deutschland bislang nur über die internationale Apotheke zu beziehen. Bei präventiver Behandlung einer Kontaktperson, deren Indexfall eine resistente Tuberkulose hatte, sollte zur Wahl der präventiven Therapie ein Spezialist hinzugezogen werden.
Literatur
Diel R, Loddenkemper R, Niemann S, Meywald-Walter K, Nienhaus A (2011a) Negative and positive predictive value of a whole-blood interferon-γ release assay for developing active tuberculosis: An update. Am J Respir Crit Care Med 183:88–95CrossRefPubMed
Diel R, Loytved G, Nienhaus A, Castell S, Detjen A, Geerdes-Fenge H, Haas W, Hauer B, Königstein B, Maffei D, Magdorf K, Priwitzer M, Zellweger JP, Loddenkemper R (2011b) Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose: Neue Empfehlungen für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose. Pneumologie 65:359–378CrossRefPubMed
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Robert Koch-Institut (2015) Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2013. Berlin. http://​www.​rki.​de/​DE/​Content/​InfAZ/​T/​Tuberkulose/​Download/​TB2013.​pdf?​_​_​blob=​publicationFile. Zugegriffen am 10.09.2015.
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Ziegler R, Just HM, Castell S, Diel R, Gastmeier P, Haas W, Hauer B, Loytved G, Mielke M, Moser I, Nienhaus A, Richter E, Rüden H, Rüsch-Gerdes S, Schaberg T, Wischnewski N, Loddenkemper R (2012) Infektionsprävention bei Tuberkulose – Empfehlungen des DZK. Pneumologie 66:269–282CrossRefPubMed