Venöse Thromboembolie (VTE): Klinik und Diagnose

Das klinische Bild der TVT ist sehr variabel und wenig spezifisch. Häufige Symptome einer TVT sind Schwellung, Schmerzen, Zyanose, Schweregefühl und Krämpfe in der betroffenen Extremität. Diese Symptomatik kann im Verlauf mehrerer Tage langsam zunehmen oder auch sehr plötzlich einsetzen. Postoperativ oder bei immobilisierten, bettlägerigen Patienten treten Thrombosen häufig ohne diese typische Symptomatik auf. Hier ist die Lungenembolie nicht selten das erste Symptom.

Für die TVT wurden in der Vergangenheit, als noch keine objektiven Diagnoseverfahren zur Verfügung standen, eine Vielzahl von klinischen Zeichen beschrieben: Druckschmerz der medialen Plantarfläche (Payr-Zeichen), Wadendruckschmerz (Tschmarke-Zeichen), Schmerzhaftigkeit der Venen in der Kniekehle (Prattsches Zeichen), Schmerzen im Wadenbereich bei Dorsalflexion im Fuß (Homansches Zeichen) oder der Löwenberg Test als Versuch, das Homans-Zeichen mittels einer Blutdruckmanschette zu quantifizieren. Gemeinsame Grundlage dieser Zeichen ist die Schmerzhaftigkeit in der Wade oder im Verlauf der tiefen Venen.

Diese klinischen Zeichen haben zwar bei ambulanten Patienten eine Sensitivität von 60–90 %, sind jedoch ausgesprochen unspezifisch. Nur etwa die Hälfte der Patienten mit diesem Zeichen hat letzten Endes eine objektiv bestätigte TVT (Flanc et al. 1968; Haeger 1969).

In Abhängigkeit von der klinischen Erstbewertung durch den initial konsultierten Arzt haben nur etwa 15–30 % der Patienten mit Thromboseverdacht letzten Endes eine bestätigte TVT. Die klinische Differenzialdiagnose bei Patienten mit Thromboseverdacht wird durch das spezifische Setting und das Patientenkollektiv beeinflusst. Bei 200 konsekutiven ambulanten Patienten, die sich mit Thromboseverdacht vorstellten, wurden nach der Untersuchung die in Tab. 1 gelisteten Differenzialdiagnosen festgestellt.

Weitere Differenzialdiagnosen bei Thromboseverdacht sind zum Beispiel Muskelfaserrisse, akute arterielle Verschlüsse, Kompression der venösen oder lymphatischen Strombahn im Becken, (pathologische) Femurfrakturen, Hämarthros oder Kniegelenksempyem, Meniskusverletzungen, Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom, rasch wachsender Tumor sowie ein Münchhausen-Syndrom. Viele der genannten Diagnosen stellen gleichzeitig auch einen Risikofaktor für das Auftreten von Thrombosen dar und können daher zusammen mit einer TVT vorliegen.

Unter Zusammenführung von Risikofaktoren ((Tab. 2), klinischen Zeichen, Symptomen und Differenzialdiagnosen lassen sich numerische Scores ableiten, die es erlauben, die Vortestwahrscheinlichkeit einer TVT zu quantifizieren. Derzeit ist der Wells-Score der am weitesten verbreitete Score (Tab. 2) (Wells et al. 2003; 1995). Ergebnis dieses Scores ist eine Aussage über die klinische Wahrscheinlichkeit für eine TVT. Für jedes der enthaltenen Kriterien ergibt sich ein Punkt, der im Score aufsummiert wird. Dieser teilt die Patienten dann entweder in eine niedrige, mittlere und hohe Wahrscheinlichkeit für eine TVT ein oder dichotomisiert die Patienten in niedrige und hohe TVT-Wahrscheinlichkeit.

D-Dimer ist das Abbauprodukt von quervernetztem Fibrin. Die Plasmakonzentration hängt einerseits vom Ausmaß der Fibrinentstehung bzw. dem nachfolgenden Abbau durch das endogene fibrinolytische System ab. Daher sind D-Dimere bei Patienten mit akuter VTE erhöht, und D-Dimere können damit prinzipiell für die Diagnostik einer VTE eingesetzt werden. Andererseits sind D-Dimere aber auch bei anderen klinischen Situationen mit vermehrter Fibrinbildung erhöht, wie zum Beispiel Tumorerkrankungen, Trauma, zunehmendem Alter, Verbrauchskoagulopathie, Entzündungen, Infektion, postoperativ, Sepsis und Präeklampsie sowie zahlreichen weiteren klinischen Situationen. Daher ist die Spezifität von erhöhten D-Dimeren für die Diagnose einer akuten VTE schlecht. Um die Spezifität zu erhöhen kann bei Patienten über 50 Jahren ein altersadjustierter Cut-off Wert verwendet werden: Schwellenwert: Alter × 10 μg/l (Schouten et al. 2013).

Für den klinischen Einsatz ist entscheidend, dass der D-Dimer-Test im Zusammenhang mit der VTE Diagnostik nur im Zusammenhang mit der klinischen Schätzung der Vortestwahrscheinlichkeit (Wells-Score) eingesetzt werden soll. Ist die klinische Wahrscheinlichkeit niedrig, so bedeutet der negative D-Dimer-Test, dass keine behandlungsbedürftige TVT vorliegt und keine weitere Diagnostik benötigt wird. Ein positives Testresultat hat keine spezifische Aussagekraft und soll ohne entsprechende Fragestellung oder dokumentierte Schätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit auch nicht Anlass zu einer speziellen Bildgebung hinsichtlich einer venösen Thromboembolie geben (Hach-Wunderle et al. 2010).

Noch mehr als bei der TVT sind die klinischen Symptome und Zeichen bei der LAE unspezifisch und das klinische Bild kann völlig variabel sein, in Abhängigkeit vom Zeitverlauf und dem Ausmaß, wie schnell und wie stark die pulmonale Zirkulation durch die Embolien beeinträchtigt ist (Goldhaber 2008). Im Hinblick auf das diagnostische und therapeutische Vorgehen ist die Unterscheidung zwischen hämodynamisch stabilen und hämodynamisch instabilen Patienten bei der Lungenembolie entscheidend. Instabile Patienten weisen einen systolischen Blutdruck von unter 90 mmHg oder einen Blutdruckabfall von mehr als 40 mmHg innerhalb von 15 Minuten auf, ohne dass eine neu aufgetretene Arrhythmie, Hypovolämie oder Sepsis vorliegt (Agnelli und Becattini 2010). So befindet sich auf der einen Seite des klinischen Spektrums der Patient mit Schmerzen und extremer Atemnot bei leichter Anstrengung oder in Ruhe bis hin zum akuten Kreislaufversagen mit Bewusstlosigkeit. Auf der anderen Seite des Spektrums finden sich Patienten mit nicht massiver LAE, die kreislaufstabil sind und wenig oder sogar keine klinischen Beschwerden aufweisen (Stein et al. 2007).

Zumeist wird der Verdacht auf eine LAE durch die klinischen Symptome von Atemnot, Brustschmerzen oder Synkope ausgelöst, die allein oder in Kombination auftreten können (Konstantinides et al. 2014). Typischerweise umfasst das klinische Bild einer LAE akute Dyspnoe, Brustschmerzen oder Husten mit und ohne Hämoptysen (Tab. 3). Insbesondere eine Synkope sollte als typische, allerdings eher seltene Präsentation der LAE berücksichtigt werden, die zugleich eine reduzierte hämodynamische Reserve anzeigt. Synkopen treten in etwa 8–19 % der Fälle auf. Eine isolierte, rasch zunehmende Dyspnoe ist oft mit einer eher zentralen LAE korreliert, die mit stärkeren hämodynamischen Folgen und einem möglichen Lungeninfarkt einhergeht. Die LAE kann auch mit Brustschmerzen einhergehen, die ähnlich wie bei Angina pectoris sind und eine rechtsventrikuläre Ischämie anzeigen. Manchmal entwickelt sich die Dyspnoe auch erst innerhalb von mehreren Wochen, und die Diagnose einer LAE wird dann erst gestellt, nachdem andere Ursachen für eine progredierende Dyspnoe ausgeschlossen wurden. Die Diagnosestellung einer LAE bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen kann daher ganz besonders schwierig sein.

Charakteristische Zeichen der LAE sind Tachykardie (>100/min) und Tachypnoe (>20/min) und natürlich die klinischen Zeichen einer TVT. Bei der Auskultation werden das typische Lederknarren und die Atemgeräusche durch das pleurale Reiben hervorgerufen. Abgeschwächte Atemgeräusche können Zeichen eines Lungeninfarktes sein. Durch die Pleuritis ergeben sich oft atemabhängige Schmerzen (Stein und Henry 1997). Ein lauter Pulmonalisklappenschluss, ein rechtsventrikulärer Galopprhythmus und ein erhöhter zentraler Venendruck, der sich an der Halsvenenstauung zeigen kann, können Zeichen einer pulmonalen Hypertonie sein. Bei der Mehrzahl der Patienten mit einer gesicherten LAE ist der Röntgen-Thoraxbefund pathologisch (z. B. Pleuraerguss, Zwerchfellerhöhung, keilförmige Atelektase, Minderperfusion, Amputation der Hilusarterien oder Infiltrate (Miniati et al. 1999)). Auch EKG-Veränderungen können eine Rechtsherzbelastung dokumentieren, zum Beispiel ein SI/QIII-Lagetyp oder ein Rechtsschenkelblock, insbesondere wenn diese Zeichen in vorausgegangenen EKG nicht vorlagen. Allerdings finden sich diese klassischen EKG-Veränderungen nur in 2–15 % der Patienten mit LAE (Wicki et al. 2001). Die arterielle Blutgasanalyse zeigt typischerweise eine Hypoxie (PaO₂ < 80 mmHg) und eine Hypokapnie sowie eine respiratorische Alkalose. Bis zu 20 % der Patienten mit LAE haben jedoch normale arterielle Sauerstoffdrücke (Stein et al. 1996).

Die Symptome und klinischen Zeichen einer LAE sind wie bei der TVT unspezifisch und finden sich auch bei verschiedenen anderen Krankheiten, sodass eine LAE andere Krankheitsbilder imitieren kann. So ergeben sich als Differenzialdiagnose zunächst Krankheitsbilder mit einer Manifestation im Thoraxbereich: Pneumonie, Asthma, COPD, Herzinsuffizienz, Perikarditis, Pleuritis, Interkostalneuralgie, muskuloskelettale Schmerzen, Rippenfrakturen, Pneumothorax, akutes Koronarsyndrom, Aortendissektion und Erkrankungen des Ösophagus. Aber auch Tumorerkrankungen, eine hypertensive Krise oder eine psychische Panikattacke können ähnliche Symptome verursachen (Goldhaber 2008).

Analog zur TVT lässt sich aus Risikofaktoren, klinischen Zeichen und Symptomen die klinische Wahrscheinlichkeit im Sinne einer Vortestwahrscheinlichkeit vor Durchführung weiterer Diagnostik bestimmen.

Tabelle 4 fasst die geläufigsten Scores zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie zusammen. Logischerweise ergeben sich deutliche Gemeinsamkeiten zwischen den verschiedenen Scores, und sie weisen eine ähnliche Genauigkeit auf (Ceriani et al. 2010).

Nach Summierung der Kriterien ergibt sich bei einer geringen Wahrscheinlichkeit eine Prävalenz von 3–10 %, bei einer mittleren Wahrscheinlichkeit eine Prävalenz von 15–35 % und bei einer hohen Wahrscheinlichkeit eine Prävalenz von 50–80 %. Bei der Einteilung in einen dichotomisierten Score ergeben sich Prävalenzen von 8–12 % zu 35 %. Klinisch hat sich der vereinfachte Wells-Score aufgrund des unkomplizierten Aufbaus bewährt.

Ähnlich wie bei der TVT werden auch bei dem Verdacht auf eine LAE standardisierte diagnostische Algorithmen verwendet, die einen raschen und sicheren sowie ressourcenschonenden Untersuchungsablauf sicherstellen sollen. Auch hier spielt die Vortestwahrscheinlichkeit in Form der klinischen Wahrscheinlichkeit eine Rolle, insbesondere da sich bei nur 10–35 % der Patienten mit klinischem Verdacht auf eine LAE auch tatsächlich eine LAE findet (Kearon et al. 2001; Perrier et al. 2005; van Belle et al. 2006; Wells et al. 2001).

Wichtig ist hier jedoch eine initiale Unterscheidung in klinisch stabile und klinisch instabile Patienten, die dann zu zwei verschiedenen Algorithmen leitet.

Bei klinisch instabilen Patienten (Abb. 5) erfolgt umgehend eine CT-Untersuchung oder ersatzweise eine Echokardiographie. Dies ist der schlechten Prognose und hohen Letalität bei klinisch instabilen Patienten geschuldet.

Bei klinisch stabilen Patienten (Abb. 6) erfolgt analog zur TVT zunächst die Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit. Anschließend wird bei Patienten mit niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit ein D-Dimer-Test durchgeführt. Erst ein positiver Test oder eine hohe klinische Wahrscheinlichkeit führen dann zu weiterer Diagnostik (Agnelli und Becattini 2010; Torbicki et al. 2008).