DGIM Innere Medizin
Autoren
Bernd Krabbe und Rupert M. Bauersachs

Venöse Thromboembolie (VTE): Klinik und Diagnose

Der Begriff der venösen Thrombembolie umfasst die Krankheitsentitäten der tiefen Venenthrombose und der Lungenarterienembolie, die zwei unterschiedliche Seiten des gleichen pathophysiologischen Geschehens darstellen. Die klinische Präsentation von Lungenarterienembolie und tiefer Beinvenenthrombose ist dabei sehr variabel und oftmals unspezifisch, was die Diagnosestellung erschweren kann. Für beide Krankheitsbilder haben sich diagnostische Algorithmen etabliert, die ein rationelles Vorgehen ermöglichen. Dabei steht am Anfang die Vortestwahrscheinlichkeit, ein wichtiges Konzept zur Verbesserung der Aussagekraft der nachfolgenden Diagnostik.

Einleitung

Der Begriff der venösen Thrombembolie (VTE) umfasst die Krankheitsbilder der tiefen Venenthrombose (TVT) und der Lungenarterienembolie (LAE), die zwei klinisch unterschiedliche Seiten des gleichen pathophysiologischen Geschehens darstellen. Da neben der Symptomatik auch der Verlauf, die möglichen Komplikationen und die Letalität beider Krankheitsbilder unterschiedlich sind, ist es sinnvoll, das klinische Bild der beiden Krankheiten getrennt zu behandeln, obwohl bei etwa der Hälfte der TVT-Patienten gleichzeitig eine Lungenarterienembolie nachweisbar ist und bei der Mehrzahl der LAE-Patienten eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten vorliegt.
Das klinische Bild der LAE und der TVT ist im klinischen Alltag sehr variabel und oftmals unspezifisch, weshalb die Diagnosestellung häufig schwierig ist. Nichtsdestotrotz ist die klinische Präsentation wichtig, da sie den Verdacht auf eine TVT oder LAE auslöst und damit weitere diagnostische Algorithmen initiiert und die Vortestwahrscheinlichkeit bestimmt, ein wichtiges Konzept um die Aussagekraft der nachfolgenden Diagnostik zu verbessern.

Tiefe Venenthrombose

Klinisches Bild

Das klinische Bild der TVT ist sehr variabel und wenig spezifisch. Häufige Symptome einer TVT sind Schwellung, Schmerzen, Zyanose, Schweregefühl und Krämpfe in der betroffenen Extremität. Diese Symptomatik kann im Verlauf mehrerer Tage langsam zunehmen oder auch sehr plötzlich einsetzen. Postoperativ oder bei immobilisierten, bettlägerigen Patienten treten Thrombosen häufig ohne diese typische Symptomatik auf. Hier ist die Lungenembolie nicht selten das erste Symptom.
Für die TVT wurden in der Vergangenheit, als noch keine objektiven Diagnoseverfahren zur Verfügung standen, eine Vielzahl von klinischen Zeichen beschrieben: Druckschmerz der medialen Plantarfläche (Payr-Zeichen), Wadendruckschmerz (Tschmarke-Zeichen), Schmerzhaftigkeit der Venen in der Kniekehle (Prattsches Zeichen), Schmerzen im Wadenbereich bei Dorsalflexion im Fuß (Homansches Zeichen) oder der Löwenberg Test als Versuch, das Homans-Zeichen mittels einer Blutdruckmanschette zu quantifizieren. Gemeinsame Grundlage dieser Zeichen ist die Schmerzhaftigkeit in der Wade oder im Verlauf der tiefen Venen.
Diese klinischen Zeichen haben zwar bei ambulanten Patienten eine Sensitivität von 60–90 %, sind jedoch ausgesprochen unspezifisch. Nur etwa die Hälfte der Patienten mit diesem Zeichen hat letzten Endes eine objektiv bestätigte TVT (Flanc et al. 1968; Haeger 1969).

Differenzialdiagnose

In Abhängigkeit von der klinischen Erstbewertung durch den initial konsultierten Arzt haben nur etwa 15–30 % der Patienten mit Thromboseverdacht letzten Endes eine bestätigte TVT. Die klinische Differenzialdiagnose bei Patienten mit Thromboseverdacht wird durch das spezifische Setting und das Patientenkollektiv beeinflusst. Bei 200 konsekutiven ambulanten Patienten, die sich mit Thromboseverdacht vorstellten, wurden nach der Untersuchung die in Tab. 1 gelisteten Differenzialdiagnosen festgestellt.
Tab. 1
Differenzialdiagnosen bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose. (Nach Bauersachs und Evers 2011)
Häufigkeit (%)
Differenzialdiagnose
30
Bestätigung der TVT
11
Ödem, einschließlich Lymphödem
6
Wadenhämatom
7
Oberflächliche Venenthrombose
6
Muskelvenenthrombose
6
4
Varikosis
4
Baker-Zyste mit und ohne Ruptur oder akute Gonarthrose
2
Affektion der Achillessehne
1
Trauma
1
1
21
Ohne Befund/keine Differenzialdiagnose
Weitere Differenzialdiagnosen bei Thromboseverdacht sind zum Beispiel Muskelfaserrisse, akute arterielle Verschlüsse, Kompression der venösen oder lymphatischen Strombahn im Becken, (pathologische) Femurfrakturen, Hämarthros oder Kniegelenksempyem, Meniskusverletzungen, Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom, rasch wachsender Tumor sowie ein Münchhausen-Syndrom. Viele der genannten Diagnosen stellen gleichzeitig auch einen Risikofaktor für das Auftreten von Thrombosen dar und können daher zusammen mit einer TVT vorliegen.

Klinische Scores

Unter Zusammenführung von Risikofaktoren ((Tab. 2), klinischen Zeichen, Symptomen und Differenzialdiagnosen lassen sich numerische Scores ableiten, die es erlauben, die Vortestwahrscheinlichkeit einer TVT zu quantifizieren. Derzeit ist der Wells-Score der am weitesten verbreitete Score (Tab. 2) (Wells et al. 2003; 1995). Ergebnis dieses Scores ist eine Aussage über die klinische Wahrscheinlichkeit für eine TVT. Für jedes der enthaltenen Kriterien ergibt sich ein Punkt, der im Score aufsummiert wird. Dieser teilt die Patienten dann entweder in eine niedrige, mittlere und hohe Wahrscheinlichkeit für eine TVT ein oder dichotomisiert die Patienten in niedrige und hohe TVT-Wahrscheinlichkeit.
Tab. 2
Wahrscheinlichkeit für eine Thrombose basierend auf dem klinischen Bild, Symptomen und Risikofaktoren (Wells-Score)
Symptome
Wells (1997)
Wells (2003)
Aktive oder behandelte Krebserkrankung in den letzten 6 Monaten
1
1
Lähmung, Parese oder kürzliche Immobilisation der unteren Extremitäten
1
1
Bettruhe (länger als 3 Tage)
Große Operation (innerhalb der letzten 12 Wochen)
1
1
Schmerz/Verhärtung entlang des tiefen Venensystems
1
1
Schwellung des gesamten Beins bis zum Oberschenkel
1
1
Schwellung Unterschenkel >3 cm zur Gegenseite
1
1
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein
1
1
Erweiterte oberflächliche (nicht variköse) Kollateralvene
1
1
Bereits zuvor dokumentierte tiefe Venenthrombose
 
1
Alternative Diagnose ebenso wahrscheinlich wie TVT
−2
−2
Klinische Wahrscheinlichkeit
Cut-off des Summenwertes: Wahrscheinlichkeit für eine Thrombose
0: gering
0: gering
1–2: moderat
1–2: moderat
≥3: hoch
≥3: hoch
Dichotomisierung des Summenwertes: Wahrscheinlichkeit für eine Thrombose
<2: unwahrscheinlich
<2: unwahrscheinlich
≥2: wahrscheinlich
≥2: wahrscheinlich

D-Dimer

D-Dimer ist das Abbauprodukt von quervernetztem Fibrin. Die Plasmakonzentration hängt einerseits vom Ausmaß der Fibrinentstehung bzw. dem nachfolgenden Abbau durch das endogene fibrinolytische System ab. Daher sind D-Dimere bei Patienten mit akuter VTE erhöht, und D-Dimere können damit prinzipiell für die Diagnostik einer VTE eingesetzt werden. Andererseits sind D-Dimere aber auch bei anderen klinischen Situationen mit vermehrter Fibrinbildung erhöht, wie zum Beispiel Tumorerkrankungen, Trauma, zunehmendem Alter, Verbrauchskoagulopathie, Entzündungen, Infektion, postoperativ, Sepsis und Präeklampsie sowie zahlreichen weiteren klinischen Situationen. Daher ist die Spezifität von erhöhten D-Dimeren für die Diagnose einer akuten VTE schlecht. Um die Spezifität zu erhöhen kann bei Patienten über 50 Jahren ein altersadjustierter Cut-off Wert verwendet werden: Schwellenwert: Alter × 10 μg/l (Schouten et al. 2013).
Für den klinischen Einsatz ist entscheidend, dass der D-Dimer-Test im Zusammenhang mit der VTE Diagnostik nur im Zusammenhang mit der klinischen Schätzung der Vortestwahrscheinlichkeit (Wells-Score) eingesetzt werden soll. Ist die klinische Wahrscheinlichkeit niedrig, so bedeutet der negative D-Dimer-Test, dass keine behandlungsbedürftige TVT vorliegt und keine weitere Diagnostik benötigt wird. Ein positives Testresultat hat keine spezifische Aussagekraft und soll ohne entsprechende Fragestellung oder dokumentierte Schätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit auch nicht Anlass zu einer speziellen Bildgebung hinsichtlich einer venösen Thromboembolie geben (Hach-Wunderle et al. 2010).

Bildgebende Diagnostik

Phlebographie

Die Kontrastphlebographie war für viele Jahrzehnte die Standardmethode in der Diagnostik der TVT. Nachdem sich der Kompressionsultraschall (CUS) als zuverlässiges, nicht invasives und kostengünstiges Verfahren flächendeckend durchgesetzt hat, hat die Phlebographie den Status als Goldstandard verloren und ist mittlerweile nicht mehr generell verfügbar und hat damit auch den hohen Qualitätsanspruch eingebüßt.
Dennoch ist die Phlebographie prinzipiell geeignet, als intraluminalen Füllungsdefekte nach Kontrastmittelinjektion Thrombosen nachzuweisen. Bei negativer Phlebographie kann mit ausreichender Sicherheit auf eine Behandlung verzichtet werden, da nur 1,3 % Patienten im 6-Monats-Follow-up eine TVT entwickelten. Ob diese hohe Zuverlässigkeit auch heute noch erreicht werden würde, ist nicht untersucht. Aber prinzipiell ist eine gut durchgeführte Phlebographie geeignet, auch kleinste Gerinnsel darzustellen und erlaubt es routinemäßig auch, Muskelvenenthrombosen zu diagnostizieren. Ein Vorteil ist auch die gut nachvollziehbare Dokumentation des Untersuchungsbefundes. Als Nachteile sind insbesondere die Verwendung des Kontrastmittels sowie die Strahlenbelastung zu nennen. Weiterhin erlaubt sie im Gegensatz zur Ultraschalldiagnostik nicht die Erfassung von Differenzialdiagnosen.

Kompressionsultraschall

Der Kompressionsultraschall (CUS) (Abb. 1, 2 und 3) hat sich in den letzten Jahrzehnten als Methode der Wahl zum Nachweis oder Ausschluss einer symptomatischen TVT durchgesetzt (Hach-Wunderle et al. 2010).
Mit diesem Verfahren wird die Vena femoralis und Vena poplitea sowie die Unterschenkelvenen direkt dargestellt und anschließend auf ihre Komprimierbarkeit in der Querschnittsdarstellung untersucht. Zusätzlich können auch die Muskelvenen der Wadenmuskulatur, die Vena profunda femoris und gegebenenfalls auch die oberflächlichen Venen einschließlich der Vena saphena magna und der Vena saphena parva untersucht werden. Die Untersuchung der Venen im Längsschnitt unter Benutzung der Duplexsonographie oder Farbkodierung erlaubt auch die Untersuchung von Beckenvenen und der Vena cava. Zusätzlich kann die Dopplersonographie zur Beurteilung des Flussprofils eingesetzt werden.
Die Zuverlässigkeit der Untersuchung hängt einerseits von der Auflösung des Gerätes und der Erfahrung des Untersuchers ab, andererseits von den Untersuchungsbedingungen, die zum Beispiel durch Ödeme, Hämatome, Schmerzen, Wunden, Narben oder Adipositas eingeschränkt sein können.
In diesen Situationen ist eine zweite Untersuchung nach einem Intervall von vier bis sieben Tagen und nach Möglichkeit zwischenzeitlicher Kompressionsbehandlung sinnvoll.
Werden die tiefen Venen der gesamten unteren Extremität einschließlich der Wadenvenen untersucht, so spricht man von einer kompletten Kompressionssonographie (CCUS). Werden nur die proximalen Venen einschließlich Vena poplitea untersucht wird dies als Kompressionssonographie (CUS) bezeichnet. Da hierbei Unterschenkelvenenthrombosen nicht ausgeschlossen sind, muss in einer Folgeuntersuchung eine Aszension in die proximalen Venen ausgeschlossen werden (Cogo et al. 1998).
Da über drei Viertel der Patienten eine zweite Untersuchung benötigen, ist dieses Vorgehen nicht kosteneffektiv. Ein wichtiger Vorteil, insbesondere der CCUS, ist außerdem die Erfassung von Differenzialdiagnosen wie Baker-Zysten, Blutungen, Muskelfaserrissen und ähnlichen Krankheitsbildern (siehe Tab. 1) (Bauersachs 2012).

Computertomographie(CT)- und Magnetresonanz(MR)-Phlebographie

In besonderen klinischen Situationen können beide Verfahren als alternative oder komplementäre bildgebende Modalitäten zum Ultraschall in Betracht kommen. Die Sensitivität der CT-Phlebographie wurde allerdings in einer Metaanalyse als begrenzt bewertet: 96 % mit einer Spezifität von 95 %. Für die MR-Phlebographie ergaben sich im Werte von 92 % und 94,8 % (Sampson et al. 2007; Thomas et al. 2008).

Diagnosestellung einer Rezidiv-TVT

Die Diagnosestellung einer Rezidivthrombose ist eine klinische Herausforderung (Schellong und Eichinger 2013), da die Vortestwahrscheinlichkeit erhöht ist und durchaus auch vorbetroffene Venensegmente erneut betroffen sein können. Daher ist es von erheblicher Bedeutung bei Beendigung der Antikoagulation, eine genaue Dokumentation des Rekanalisationsstatus zu erheben, um für diesen Fall neu aufgetretene Thrombosen von älteren Restthromben unterscheiden zu können. Auch D-Dimere oder Verlaufsuntersuchungen können bei Verdacht auf Rezidivthrombose zur weiteren Einschätzung beitragen (Hach-Wunderle et al. 2010; Hamadah et al. 2011).

Algorithmen

Diagnostische Algorithmen verknüpfen verschiedene Untersuchungen zu einer definierten Abfolge, die es erlaubt, mit einem möglichst geringen Ressourcenverbrauch zu einer Diagnose und damit einer Entscheidung hinsichtlich der Therapie zu gelangen. Dabei muss hinsichtlich der Alltagstauglichkeit neben der Zuverlässigkeit der einzelnen Untersuchungen auch die Verfügbarkeit der Methoden berücksichtigt werden.
Um die Aussagekraft der verschiedenen Tests bestmöglich miteinander zu kombinieren, folgen initialen Tests mit hoher Sensitivität im zweiten Schritt Tests, die eine hohe Spezifität aufweisen.
Für die Diagnostik der TVT hat sich die Kombination aus klinischer Wahrscheinlichkeit und D-Dimer-Bestimmung als erfolgreich und kosteneffektiv erwiesen. Dabei erfolgt in einem ersten Schritt die Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit mittels Wells-Score (Abb. 4). Anschließend wird bei den Patienten, die eine niedrige klinische Wahrscheinlichkeit aufweisen ein D-Dimer-Test durchgeführt, um diejenigen Patienten zu identifizieren, die noch eine weiterführende bildgebende Diagnostik benötigen. Ist der D-Dimer-Wert negativ, ist keine weitere Diagnostik erforderlich und die Verdachtsdiagnose einer TVT kann verworfen werden. Bei initial bereits hoher klinischer Wahrscheinlichkeit erfolgt kein D-Dimer-Test, da hier immer eine bildgebende Diagnostik erforderlich ist.

Lungenembolie

Einleitung

Noch mehr als bei der TVT sind die klinischen Symptome und Zeichen bei der LAE unspezifisch und das klinische Bild kann völlig variabel sein, in Abhängigkeit vom Zeitverlauf und dem Ausmaß, wie schnell und wie stark die pulmonale Zirkulation durch die Embolien beeinträchtigt ist (Goldhaber 2008). Im Hinblick auf das diagnostische und therapeutische Vorgehen ist die Unterscheidung zwischen hämodynamisch stabilen und hämodynamisch instabilen Patienten bei der Lungenembolie entscheidend. Instabile Patienten weisen einen systolischen Blutdruck von unter 90 mmHg oder einen Blutdruckabfall von mehr als 40 mmHg innerhalb von 15 Minuten auf, ohne dass eine neu aufgetretene Arrhythmie, Hypovolämie oder Sepsis vorliegt (Agnelli und Becattini 2010). So befindet sich auf der einen Seite des klinischen Spektrums der Patient mit Schmerzen und extremer Atemnot bei leichter Anstrengung oder in Ruhe bis hin zum akuten Kreislaufversagen mit Bewusstlosigkeit. Auf der anderen Seite des Spektrums finden sich Patienten mit nicht massiver LAE, die kreislaufstabil sind und wenig oder sogar keine klinischen Beschwerden aufweisen (Stein et al. 2007).

Symptome

Zumeist wird der Verdacht auf eine LAE durch die klinischen Symptome von Atemnot, Brustschmerzen oder Synkope ausgelöst, die allein oder in Kombination auftreten können (Konstantinides et al. 2014). Typischerweise umfasst das klinische Bild einer LAE akute Dyspnoe, Brustschmerzen oder Husten mit und ohne Hämoptysen (Tab. 3). Insbesondere eine Synkope sollte als typische, allerdings eher seltene Präsentation der LAE berücksichtigt werden, die zugleich eine reduzierte hämodynamische Reserve anzeigt. Synkopen treten in etwa 8–19 % der Fälle auf. Eine isolierte, rasch zunehmende Dyspnoe ist oft mit einer eher zentralen LAE korreliert, die mit stärkeren hämodynamischen Folgen und einem möglichen Lungeninfarkt einhergeht. Die LAE kann auch mit Brustschmerzen einhergehen, die ähnlich wie bei Angina pectoris sind und eine rechtsventrikuläre Ischämie anzeigen. Manchmal entwickelt sich die Dyspnoe auch erst innerhalb von mehreren Wochen, und die Diagnose einer LAE wird dann erst gestellt, nachdem andere Ursachen für eine progredierende Dyspnoe ausgeschlossen wurden. Die Diagnosestellung einer LAE bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen kann daher ganz besonders schwierig sein.
Tab. 3
Häufigkeit von Symptomen, klinischen Zeichen und Befunden bei Patienten mit Lungenarterienembolie
Symptom oder klinisches Zeichen
Häufigkeit (%)
Dyspnoe
80
Hypoxämie (PaO2 < 80 mmHg)
68
Tachykardie (Herzfrequenz > 100/min)
65–70
Thoraxschmerz
58–66
Husten
43
Symptome einer Thrombose
35–47
Rechtsherzbelastungszeichen im EKG
30
Tachypnoe (Atemfrequenz > 20/min)
26–37
Pleurareiben bei der Auskultation
21
Abgeschwächte Atemgeräusche
21
Einseitiger Zwerchfellhochstand im Röntgenbild des Thorax
21
Pleuraerguss im Röntgenbild des Thorax
20
Synkope
8–17
Hämoptysen
6–13
Halsvenenstauung
5
SI/QIII-Lagetyp im EKG
2–15
Lauter Pulmonalklappenschluss
2

Klinische Zeichen und Befunde

Charakteristische Zeichen der LAE sind Tachykardie (>100/min) und Tachypnoe (>20/min) und natürlich die klinischen Zeichen einer TVT. Bei der Auskultation werden das typische Lederknarren und die Atemgeräusche durch das pleurale Reiben hervorgerufen. Abgeschwächte Atemgeräusche können Zeichen eines Lungeninfarktes sein. Durch die Pleuritis ergeben sich oft atemabhängige Schmerzen (Stein und Henry 1997). Ein lauter Pulmonalisklappenschluss, ein rechtsventrikulärer Galopprhythmus und ein erhöhter zentraler Venendruck, der sich an der Halsvenenstauung zeigen kann, können Zeichen einer pulmonalen Hypertonie sein. Bei der Mehrzahl der Patienten mit einer gesicherten LAE ist der Röntgen-Thoraxbefund pathologisch (z. B. Pleuraerguss, Zwerchfellerhöhung, keilförmige Atelektase, Minderperfusion, Amputation der Hilusarterien oder Infiltrate (Miniati et al. 1999)). Auch EKG-Veränderungen können eine Rechtsherzbelastung dokumentieren, zum Beispiel ein SI/QIII-Lagetyp oder ein Rechtsschenkelblock, insbesondere wenn diese Zeichen in vorausgegangenen EKG nicht vorlagen. Allerdings finden sich diese klassischen EKG-Veränderungen nur in 2–15 % der Patienten mit LAE (Wicki et al. 2001). Die arterielle Blutgasanalyse zeigt typischerweise eine Hypoxie (PaO2 < 80 mmHg) und eine Hypokapnie sowie eine respiratorische Alkalose. Bis zu 20 % der Patienten mit LAE haben jedoch normale arterielle Sauerstoffdrücke (Stein et al. 1996).

Differenzialdiagnose

Die Symptome und klinischen Zeichen einer LAE sind wie bei der TVT unspezifisch und finden sich auch bei verschiedenen anderen Krankheiten, sodass eine LAE andere Krankheitsbilder imitieren kann. So ergeben sich als Differenzialdiagnose zunächst Krankheitsbilder mit einer Manifestation im Thoraxbereich: Pneumonie, Asthma, COPD, Herzinsuffizienz, Perikarditis, Pleuritis, Interkostalneuralgie, muskuloskelettale Schmerzen, Rippenfrakturen, Pneumothorax, akutes Koronarsyndrom, Aortendissektion und Erkrankungen des Ösophagus. Aber auch Tumorerkrankungen, eine hypertensive Krise oder eine psychische Panikattacke können ähnliche Symptome verursachen (Goldhaber 2008).

Klinische Scores

Analog zur TVT lässt sich aus Risikofaktoren, klinischen Zeichen und Symptomen die klinische Wahrscheinlichkeit im Sinne einer Vortestwahrscheinlichkeit vor Durchführung weiterer Diagnostik bestimmen.
Tabelle 4 fasst die geläufigsten Scores zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie zusammen. Logischerweise ergeben sich deutliche Gemeinsamkeiten zwischen den verschiedenen Scores, und sie weisen eine ähnliche Genauigkeit auf (Ceriani et al. 2010).
Tab. 4
Validierte Scores zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie
Wells-Score
Punkte
Vereinfachter Wells-Score
Punkte
Revidierter Genfer Score
Punkte
Symptome einer TVT
3,0
Symptome einer TVT
1,0
Schmerzen bei Palpation einer tiefen Beinvene, einseitiges Ödem
4,0
    
Einseitiger Beinschmerz
3,0
Chirurgischer Eingriff oder Immobilisation in den letzten vier Wochen
1,5
Chirurgischer Eingriff oder Immobilisation in den letzten vier Wochen
1,0
Operation oder Knochenfraktur innerhalb des letzten Monats
2,0
Herzfrequenz > 100/min
1,5
Herzfrequenz >100/min
1,0
Herzfrequenz 75–94/min
3,0
    
Herzfrequenz ≥95/min
5,0
Frühere TVT oder LAE in der Anamnese
1,5
Frühere TVT oder LAE in der Anamnese
1,0
Frühere TVT oder LAE in der Anamnese
3,0
Hämoptysen
1,0
Hämoptysen
1,0
Hämoptysen
2,0
Aktive Krebserkrankung
1,0
Aktive Krebserkrankung
1,0
Aktive Krebserkranung
2,0
    
Alter > 65 Jahre
1,0
Es gibt keine andere Diagnose, die wahrscheinlicher ist als eine LAE
3,0
Es gibt keine andere Diagnose die wahrscheinlicher ist als eine LAE
1,0
  
Wahrscheinlichkeit in 3 Gruppen
Gering
<2
  
Gering
0–3
Mittel
2–6
  
Mittel
4–10
Hoch
>6
  
Hoch
≥11
Wahrscheinlichkeit dichotomisiert
LAE unwahrscheinlich
≤4
LAE unwahrscheinlich
≤1
  
LAE wahrscheinlich
>4
LAE wahrscheinlich
>I
  
Nach Summierung der Kriterien ergibt sich bei einer geringen Wahrscheinlichkeit eine Prävalenz von 3–10 %, bei einer mittleren Wahrscheinlichkeit eine Prävalenz von 15–35 % und bei einer hohen Wahrscheinlichkeit eine Prävalenz von 50–80 %. Bei der Einteilung in einen dichotomisierten Score ergeben sich Prävalenzen von 8–12 % zu 35 %. Klinisch hat sich der vereinfachte Wells-Score aufgrund des unkomplizierten Aufbaus bewährt.

Bildgebende Diagnostik

Pulmonalisangiographie

Die Pulmonalisangiographie ist der historische Goldstandard für die bildgebende Diagnostik der LAE. Wegen ihrer Invasivität, der Notwendigkeit der Rechtsherzkatheterisierung unter Verwendung von Kontrastmittel und der erwiesenen Zuverlässigkeit der CT-Angiographie ist diese Methode heute weitgehend verlassen worden und kommt nur noch im Zusammenhang mit rekanalisierenden Katheterverfahren zum Einsatz (Remy-Jardin et al. 2007).

Spiralcomputertomographie (Spiral-CT)

Die Mehrschicht-CT-Pulmonalis-Angiographie (CTPA) ist heute die Bildgebung der Wahl bei Patienten mit klinischem Verdacht auf akute LAE. Wichtige praktische Vorteile gegenüber der Ventilationsperfusionsszintigraphie sind die kurze Untersuchungszeit und die Verfügbarkeit rund um die Uhr in den meisten Kliniken sowie die wenigen uneindeutigen Testergebnisse (0,9–3,0 % bei CT vs. 28–46 % bei der Szintigraphie). Weiterhin bietet die CT-Diagnostik die Möglichkeit, alternative Diagnosen für die klinische Symptomatik zu entdecken, wie zum Beispiel Pneumonie, Tumorerkrankungen oder Aortendissektionen. Nach i. v. Gabe eines Kontrastmittels kann die Untersuchung innerhalb von wenigen Sekunden erfolgen, und die LAE wird als Füllungsdefekt in den Pulmonalarterien diagnostiziert.
Während die alten Einzelschicht-Spiral-CT eine Sensitivität von 76 % und eine Spezifität von 89 % aufwiesen, haben moderne Multidetector-CT eine hohe Sensitivität von 96–100 % und eine Spezifität von 97–98 % in mehreren prospektiven Follow-up-Kohortenstudien demonstriert. Damit ist es sicher, bei Patienten, bei denen mittels Multidetector-CT eine LAE ausgeschlossen wurde, auf eine weitere Therapie zu verzichten (Remy-Jardin et al. 2007).
Nachteile der CTPA liegen vor allem in der Strahlenbelastung von 3–5 mSv, wodurch sich zusätzliche 150 Krebstote/1 Million CT-Untersuchungen wegen LAE-Verdacht errechnen lassen. Diese Überlegung ist insbesondere bei jungen, weiblichen Patienten im gebärfähigen Alter von Bedeutung.
Das Spiral-CT erlaubt neben der Diagnosesicherung auch eine Beurteilung der rechtsventrikulären Dysfunktion über die einfache Messung des Größenverhältnisses der kurzen Achse des rechten (RV) zum linken Ventrikel (LV). Dieser Parameter erlaubt eine Risikostratifizierung der Patienten: War das Verhältnis des rechten zum linken Ventrikel <0,9, so war in einer Studie mit über 400 Patienten (Becattini et al. 2011) keiner der Patienten während des Krankenhausaufenthaltes verstorben. Umgekehrt trat eine klinische Verschlechterung fast dreimal (14,5 % vs. 5,2 %) so häufig bei den Patienten mit einem RV-LV-Größenverhältnis ≥0,9 auf.

Lungenszintigraphie

Die Lungenszintigraphie besteht in der Regel aus zwei gleichzeitig durchgeführten szintigraphischen bildgebenden Verfahren: der Ventilations- und der Perfusionsszintigraphie. Die Verfahren sind seit vielen Jahrzehnten sehr ausführlich untersucht worden, haben sich als sehr sicher erwiesen und führen nur sehr selten zu allergischen Reaktionen.
Das Testprinzip besteht aus einer i.v. Injektion von Technetium(Tc)-99 markierten Partikeln, die einen kleinen Teil der pulmonalen Kapillaren blockieren und damit eine szintigraphische Darstellung der Lungenperfusion erlauben. Die Perfusionsszintigraphie wird mit Ventilationsuntersuchungen kombiniert, zum Beispiel mit Xenon(Xe)-133 Gas, Tc-99-markierten Aerosolen oder Tc-99 m-markierten Mikropartikeln.
Im Falle einer LAE wird eine normale Ventilation bei hypoperfundierten Segmenten in der Perfusionsuntersuchung erwartet (Perfusions-Ventilations-Mismatch). Bei einer unauffälligen Perfusionsszintigraphie ist die Dreimonatsrate an VTE 0,9 % (Kruip et al. 2003). Umgekehrt hat ein Szintigramm, welches ein Perfusions-Ventilations-Mismatch aufweist, eine 85–90 %ige positive Vorhersagewahrscheinlichkeit für eine LAE (The PIOPED Investigators 1990). Der Hauptnachteil des Verfahrens liegt in der Tatsache begründet, dass bei etwa 50 % der Untersuchungen das Ergebnis nicht eindeutig ausfällt, sodass weitere Untersuchungen durchgeführt werden müssen.
Durch die gleichzeitige Durchführung einer Röntgen-Thoraxuntersuchung und Verzicht auf die Ventilationsszintigraphie lässt sich eine Sensitivität von 80–85 % und eine Spezifität von 93–97 %, erzielen (Sostman et al. 2008). Da diese Kombination eine niedrigere Strahlenbelastung aufweist als eine CTPA, könnte dieses Verfahren eine Alternative bei jungen Frauen darstellen.

Magnetresonanztomographie (MRT) und MR-Angiographie (MRA)

Auch MRT (Perfusionssequenzen) und MR-Angiographie können vermutlich als bildgebendes Verfahren bei Verdacht auf LAE eingesetzt werden. Derzeit liegen jedoch noch keine ausreichenden Studien vor, um die Aussagekraft dieser Untersuchungen abschließend zu beurteilen.

Sonographie der Beinvenen

Da sich bei hämodynamisch stabilen Patienten die Therapie einer TVT von der Therapie einer LAE sowohl in der Akutphase als auch in der Sekundärprophylaxe nicht unterscheidet, kann der Nachweis einer TVT mittels CUS oder CCUS dem Patienten weitere invasive Untersuchungen ersparen. Wird bei klinischem Verdacht auf eine LAE eine TVT nachgewiesen, kann hier der diagnostische Pfad enden und es wird eine Therapie eingeleitet. So kann sowohl eine Strahlen- als auch eine Kontrastmittelexposition vermieden werden.

Echokardiographie

Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine LAE und hämodynamischer Beeinträchtigung kann eine transthorakale Echokardiographie wichtige Informationen zur Bestätigung der Diagnose, zur Prognose und hinsichtlich möglicher Differenzialdiagnosen liefern. So lässt sich eine Aussage über eine mögliche rechtsventrikuläre Druckbelastung oder Dysfunktion treffen, die neben der Bestätigung der Diagnose auch einen ungünstigen prognostischen Faktor darstellt (Lualdi und Goldhaber 1995). Neben der Echokardiographie können auch verschiedene andere Untersuchungen Hinweise für eine rechtsventrikuläre Dysfunktion ergeben. So kann auch im CT eine rechtsventrikuläre Dilatation nachgewiesen werden (s. oben). Weiterhin kann auch eine laborchemischer Erhöhung der natriuretischen Peptide (NT-proBNP) und der myokardialen Marker (Troponin I oder T) durch eine akute Rechtsherzbelastung induziert werden.
Zusätzlich können mittels Echokardiographie gleichzeitig wichtige Differenzialdiagnosen wie eine linksventrikuläre Funktionsstörung, ein Perikarderguss oder Klappenvitien ausgeschlossen werden. Zeigt sich ein normaler echokardiographischer Befund, ist die Diagnose einer hämodynamisch relevanten LAE nahezu ausgeschlossen (Grifoni et al. 2000; Kasper et al. 1997).

Diagnostische Algorithmen

Ähnlich wie bei der TVT werden auch bei dem Verdacht auf eine LAE standardisierte diagnostische Algorithmen verwendet, die einen raschen und sicheren sowie ressourcenschonenden Untersuchungsablauf sicherstellen sollen. Auch hier spielt die Vortestwahrscheinlichkeit in Form der klinischen Wahrscheinlichkeit eine Rolle, insbesondere da sich bei nur 10–35 % der Patienten mit klinischem Verdacht auf eine LAE auch tatsächlich eine LAE findet (Kearon et al. 2001; Perrier et al. 2005; van Belle et al. 2006; Wells et al. 2001).
Wichtig ist hier jedoch eine initiale Unterscheidung in klinisch stabile und klinisch instabile Patienten, die dann zu zwei verschiedenen Algorithmen leitet.
Bei klinisch instabilen Patienten (Abb. 5) erfolgt umgehend eine CT-Untersuchung oder ersatzweise eine Echokardiographie. Dies ist der schlechten Prognose und hohen Letalität bei klinisch instabilen Patienten geschuldet.
Bei klinisch stabilen Patienten (Abb. 6) erfolgt analog zur TVT zunächst die Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit. Anschließend wird bei Patienten mit niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit ein D-Dimer-Test durchgeführt. Erst ein positiver Test oder eine hohe klinische Wahrscheinlichkeit führen dann zu weiterer Diagnostik (Agnelli und Becattini 2010; Torbicki et al. 2008).
Literatur
Agnelli G, Becattini C (2010) Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 363(3):266–274CrossRefPubMed
Bauersachs RM (2012) Venous thromboembolism: advances and controversies clinical presentation of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Best Pract Res Clin Haematol 25:1–9CrossRef
Bauersachs R, Evers EJ (2011) Differential diagnoses in out-patients presenting with suspected deep vein thrombosis, Personal communication
Becattini C et al (2011) Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism: diagnosis and risk stratification in a single test. Eur Heart J 32(13):1657–1663CrossRefPubMed
Ceriani E et al (2010) Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 8(5):957–970PubMed
Cogo A et al (1998) Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 316(7124):17–20PubMedCentralCrossRefPubMed
Flanc C et al (1968) The detection of venous thrombosis of the legs using 125-I-labelled fibrinogen. Br J Surg 55(10):742–747CrossRefPubMed
Goldhaber S (2008) Deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism. In: Harrison’s principles of internal medicine. Mac Graw Hill Medical, New York/Chicago/San Francisco, 17
Grifoni S et al (2000) Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 101(24):2817–2822CrossRefPubMed
Hach-Wunderle V et al (2010) Interdisziplinäre S2: Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. Vasa 39(Suppl 78):3–24
Haeger K (1969) Problems of acute deep venous thrombosis. I. The interpretation of signs and symptoms. Angiology 20(4):219–223CrossRefPubMed
Hamadah A et al (2011) Baseline imaging after therapy for unprovoked venous thromboembolism: a randomized controlled comparison of baseline imaging for diagnosis of suspected recurrence. J Thromb Haemost 9(12):2406–2410CrossRefPubMed
Huisman MV, Klok FA (2013) Diagnostic management of acute deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Haemost 11(3):412–422CrossRefPubMed
Kasper W et al (1997) Prognostic significance of right ventricular afterload stress detected by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Heart 77(4):346–349PubMedCentralCrossRefPubMed
Kearon C et al (2001) Management of suspected deep venous thrombosis in outpatients by using clinical assessment and D-dimer testing. Ann Intern Med 135(2):108–111CrossRefPubMed
Konstantinides S et al (2014) 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Kardiol Pol 72(11):997–1053CrossRefPubMed
Kruip MJ et al (2003) Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. A systematic review. Ann Intern Med 138(12):941–951CrossRefPubMed
Lualdi JC, Goldhaber SZ (1995) Right ventricular dysfunction after acute pulmonary embolism: pathophysiologic factors, detection, and therapeutic implications. Am Heart J 130(6):1276–1282CrossRefPubMed
Miniati M et al (1999) Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 159(3):864–871CrossRefPubMed
Perrier A et al (2005) Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 352(17):1760–1768CrossRefPubMed
Remy-Jardin M et al (2007) Management of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography: a statement from the Fleischner Society. Radiology 245(2):315–329CrossRefPubMed
Sampson FC et al (2007) The accuracy of MRI in diagnosis of suspected deep vein thrombosis: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 17(1):175–181CrossRefPubMed
Schellong SM, Eichinger S (2013) Rezidivthrombose. Hamostaseologie 33(3):191CrossRefPubMed
Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, Zuithoff NP, Janssen KJ, Douma RA, van Delden JJ, Moons KG, Reitsma JB (2013) Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 3:346:f2492
Sostman HD et al (2008) Sensitivity and specificity of perfusion scintigraphy combined with chest radiography for acute pulmonary embolism in PIOPED II. J Nucl Med 49(11):1741–1748CrossRefPubMed
Stein PD, Henry JW (1997) Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 112(4):974–979CrossRefPubMed
Stein PD et al (1996) Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest 109(1):78–81CrossRefPubMed
Stein PD et al (2007) Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 120(10):871–879PubMedCentralCrossRefPubMed
The PIOPED Investigators (1990) Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 263(20):2753–2759CrossRef
Thomas SM et al (2008) Diagnostic value of CT for deep vein thrombosis: results of a systematic review and meta-analysis. Clin Radiol 63(3):299–304CrossRefPubMed
Torbicki A et al (2008) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 29(18):2276–2315CrossRefPubMed
van Belle A et al (2006) Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 295(2):172–179CrossRefPubMed
Wells PS et al (1995) Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 345(8961):1326–1330CrossRefPubMed
Wells PS et al (2001) Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 135(2):98–107CrossRefPubMed
Wells PS et al (2003) Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 349(13):1227–1235CrossRefPubMed
Wicki J et al (2001) Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 161(1):92–97CrossRefPubMed