Die Ärztliche Begutachtung
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Verfasst von:
Christian Eisenhawer und Monika Raulf
Publiziert am: 02.12.2022

Allergische Atemwegs- und Lungenkrankheiten

Die Abgrenzung beruflicher und außerberuflicher Ursachen allergisch bedingter Atemwegs- und Lungenkrankheiten ist oft schwierig. Daher ist in der Allergiediagnostik eine möglichst detaillierte Erfassung beruflicher und außerberuflicher Allergene unerlässlich. Die Basis für die Allergiediagnostik ist immer eine detaillierte ärztliche Anamnese. Mittels serologischer Testung und Hauttestungen kann eine Sensibilisierung ermittelt werden. Die Diagnostik der exogen allergischen Alveolitis erfordert darüber hinaus ein besonderes multidisziplinäres Vorgehen in Kombination verschiedener Diagnosekriterien.

Einleitung

Die Abgrenzung beruflicher und außerberuflicher Ursachen allergisch bedingter Atemwegs- und Lungenkrankheiten ist häufig schwierig. Daher ist in der Allergiediagnostik eine möglichst detaillierte Erfassung beruflicher und außerberuflicher Allergene unerlässlich. Die Basis für die Allergiediagnostik ist auch hier eine detaillierte ärztliche Anamnese, sie dient u. a. zur Ermittlung von Verdachtsdiagnosen und der Eingrenzung der in Betracht kommenden Allergieauslöser. Mittels serologischer Testung und auch Hauttestungen kann eine Sensibilisierung ermittelt werden. Die Abklärung der klinischen Relevanz der Sensibilisierung gegen berufliche Allergene kann letztlich nur durch eine arbeitsplatzbezogene Provokation erfolgen. Auslöser der Erkrankung sind in der Regel Inhalations- und Aeroallergene, wobei bei den immunologischen Reaktionsformen zwischen den häufigsten IgE- vermittelten Typ I Reaktionen (humorale Immunantwort) und insbesondere im Fall der allergischen Alveolitis einer Kombination von Typ III (Immunkomplexreaktion) und Typ IV (zellvermittelte Immunität) unterschieden wird. Die Diagnostik der exogen allergischen Alveolitis erfordert darüber hinaus ein besonderes multidisziplinäres Vorgehen und basiert auf einer Kombination verschiedener spezifischer Diagnosekriterien. Erst die Kombination von Antikörpernachweis, gesicherter Exposition gegenüber dem Allergen und expositionskongruenter Symptome am Arbeitsplatz sowie der objektive Nachweis der Atemwegserkrankung erhärten den Verdacht auf eine beruflich bedingte Atemwegserkrankung.

Grundlagen der Diagnostik

Allergische Erkrankungen des oberen und unteren Atemtraktes und der Lungen werden vorwiegend durch Inhalations- bzw. Aeroallergene verursacht. Selten können darüber hinaus Symptome der Atmungsorgane auch durch Allergenaufnahme über den Magen-Darm-Trakt (nutritive Allergene) oder die Haut (Kontaktallergene, Injektionsallergene) ausgelöst werden. Grundsätzlich ist bei Verdacht auf eine beruflich bedingte Erkrankung der Atemwege (Rhinopathie, obstruktive Atemwegserkrankung) oder des Lungenparenchyms (Alveolitis) eine allergische Pathogenese zu erwägen und eine angemessene Zusammenhangsdiagnostik durchzuführen.
Die Schwierigkeiten einer korrekten Diagnosestellung sind nicht unbeträchtlich. Sie beruhen vor allem auf folgenden Sachverhalten:
  • Allergische Erkrankungen sind in der Allgemeinbevölkerung häufig, daher stößt eine Abgrenzung beruflicher und außerberuflicher kausaler Faktoren oft auf Schwierigkeiten.
  • Zusätzliche unspezifische Faktoren spielen in der Pathogenese allergischer Erkrankungen und in deren Verlauf eine Rolle, vor allem bezüglich des Hyperreagibilitätsgrades der Atemwege.
  • Allergologische Nachweisverfahren existieren nur für einen Teil der Berufsallergene. Die Qualität der verfügbaren Testlösungen ist sehr variabel (van Kampen et al. 2013). Für niedermolekulare Berufsallergene fehlen im Regelfall spezifische diagnostische Verfahren außerhalb von Speziallabors.

Asthma bronchiale

  • Inhalations- bzw. Aeroallergene
Es handelt sich zumeist um Glykoproteine – überwiegend mit einem Molekulargewicht zwischen 10 und 100 kD –, die in der Lage sind, eine Antikörperbildung (bei allergischem Asthma IgE) zu induzieren. Wie sich mittels proteinchemischer und -analytischer Verfahren zeigen lässt, enthalten Allergenträger, wie Getreidekörner oder Milbenkot, meistens eine Vielzahl von Proteinen; diese wiederum besitzen spezielle Molekülabschnitte (Epitope), gegen die sich die IgE-Antikörperbildung richtet. Die Antikörperbildung ist individuell unterschiedlich, so dass jeder Sensibilisierte sein eigenes Sensibilisierungsmuster besitzt. Allerdings gibt es bei vielen Allergenquellen sogenannte Majorallergene, gegen die mehr als 50 % der sensibilisierten Personen spezifische IgE-Antikörper entwickeln. Die individuellen Unterschiede sind u. a. für die Zuverlässigkeit diagnostischer Verfahren von Bedeutung (z. B. die Qualität der Testmaterialien, die nicht immer alle relevanten Epitope in ausreichender Quantität enthalten).
  • Berufsallergene
Berufsallergene lassen sich in hochmolekulare Stoffe tierischer, pflanzlicher und mikrobieller Herkunft sowie niedermolekulare Stoffe einteilen; es sind mittlerweile mehr als 400 Berufsallergene, meist als Kasuistiken, beschrieben worden (Tab. 1).
Tab. 1
Allergene bzw. chemisch-toxisch oder irritativ wirksame Ursachen des Berufsasthmas
Tätigkeiten
Einwirkungen
Abwasserbehandlung, Wertstoff-,Müllsortierung
Schimmelpilzhaltiger Staub
Bäcker, Konditoren
Getreidemehlstäube (Weizen, Roggen, Soja), enzymhaltige Stäube, (vorrats)milbenhaltiger Staub), Schädlinge
Floristen
Zierpflanzenbestandteile
Friseure
Haarfärbemittel, naturgummilatexhaltiger Staub
Futtermittelindustrie, Mühlenarbeiter
Futtermittel- und Getreidestäube, enzymhaltige Stäube, schimmelpilzhaltiger Staub, vorratsmilbenhaltiger Staub, zuckmückenhaltiger Staub, Fischproteine
Herstellen und Verarbeiten von Kunststoffen, Klebstoffen und Gummi
Dicarbonsäureanhydride als Härter in Mehrkomponentenkunstharzen (Phthalsäureanhydrid, Maleinsäureanhydrid, Trimellitsäureanhydrid), Acrylate (Methylmetacrylat, Cyanacrylat), Isocyanate, naturgummilatexhaltiger Staub
Herstellen von Katalysatoren, Edelmetallscheidereien
Platinverbindungen (Chloroplatinate), Nickelverbindungen in atembarer Form
Herstellung von Pharmaka
Pharmaka, enzymhaltige Stäube, Labortierstaub
Herstellung von Waschmitteln
Enzymhaltige Stäube
Krankenpfleger, Krankenhelfer, Ärzte
Naturgummilatexhaltiger Staub, Desinfektionsmittel
Labortechnische Assistenten
Naturgummilatexhaltiger Staub, Desinfektionsmittel
Lackierer (Fahrzeug-, Geräte-, oder Möbelindustrie)
Dicarbonsäureanhydride als Härter in Mehrkomponentenkunstharzen (Phthalsäureanhydrid, Trimellitsäureanhydrid), Acrylate (Methylmetacrylat, Cyanacrylat), Isocyanate
Löter, Elektroniker
Kolophonium, Acrylate, Dicarbonsäureanhydride als Härter in Mehrkomponentenkunstharzen (Phthalsäureanhydrid, Maleinsäureanhydrid, Trimellitsäureanhydrid)
Metallarbeiter, Galvaniker
Kobalt, Chrom, Nickel und Rhodium in atembarer Form, Metallkleber, die Acrylate oder Dicarbonsäureanhydride als Härter enthalten
Nahrungsmittelindustrie
Getreidemehlstäube (Weizen, Roggen, Soja), enzymhaltige Stäube, Gewürzstäube, Rohkaffeestaub, Fisch und Meeresfrüchte, schimmelpilzhaltiger Staub, vorratsmilbenhaltiger Staub
Pflanzenproduktion
Pflanzenbestandteile, Heu, Stroh, schimmelpilzhaltiger Staub, Insekten, vorratsmilbenhaltiger Staub, Holzstäube
Reinigungskräfte
Naturgummilatexhaltiger Staub
Textilindustrie, Färberei, Gerberei
Pflanzliche Stäube (Baumwolle)
Tierhaltung
Tierstaub (Labor- und Nutztiere: Tierhaare, -epithelien, -federn), Futtermittel- und Getreidestäube, Heu- und Heuinhaltsstoffe, Stroh, schimmelpilzhaltiger Staub
Tischler, Zimmerer, Parkettleger
Holzstäube (Abachi, Mahagoni, Teak, Eiche, Esche, Ahorn), schimmelpilzhaltiger Staub
Zahntechniker, Zahnarzthelfer
Acrylate (Methylmetacrylat, Cyanacrylat)
Die Hauptallergene bei beruflichem Asthma stammen aus der natürlichen Umwelt, resultieren aber zum Teil auch aus Produktionsprozessen. Daneben sind auch chemisch-toxisch oder irritativ wirkende Substanzen ohne allergene Potenz Ursachen beruflicher Asthmaformen.

Proteinallergene

  • Pflanzliche Allergene
Allergische Reaktionen sind gegen Bestandteile zahlreicher Pflanzen nachgewiesen worden, z. B. gegen Allergene aus Getreidestäuben, Pollen von Korbblütlern (die als ubiquitäre Allergene keine Bedeutung besitzen), Narzissen- und Tulpenzwiebeln, Holzstäube (vor allem von Nadelhölzern und tropischen Harthölzern), Enzyme aus Ananas (Bromelain) und Papayafrucht (Papain) (Jeebhay et al. 2019). Kontakt- und Inhalationsallergien gegen Naturlatex aus Hevea brasiliensis traten bis zur Einführung wirksamer Vermeidungsstrategien insbesondere in Gesundheitsberufen auf.
  • Tierische Allergene
Laboratoriumstiere (Ratte, Maus, Meerschweinchen u. a.) können berufliche Allergien im Bereichen der medizinisch universitären und pharmazeutischen Forschung verursachen; Sensibilisierungen gegen felltragende Großtiere kommen in der Landwirtschaft, bei Tierärzten und in zoologischen Gärten vor. Milben und Käfer treten als Ursache beruflicher Allergien bei Landwirten und in Getreide-verarbeitenden Betrieben auf (Sigsgaard et al. 2020). Allergene von Fischen und Meeresfrüchten spielen in der Lebensmittelverarbeitung eine zunehmende Rolle.
  • Allergene aus Mikroorganismen
Schimmelpilze und auch Aktinomyceten sind ebenfalls Auslöser von beruflichen Allergien (z. B. im Bereich der Abfallwirtschaft). Da Schimmelpilze bei der Lebensmittelveredelung eingesetzt und als „Bioreaktoren“ für die Produktion von Nahrungsergänzungsmitteln und Enzymen dienen können, stellen sie auch in diesen Bereichen eine berufliche Allergenquelle dar. Weiterhin sind industriell hergestellte Enzyme zu nennen, z. B. bakterieller (Bacillus licheniformes) oder pilzlicher Herkunft (z. B. Aspergillus oryzae) wie Subtilisine, Cellulase, Xylanase, Amylasen, Phytasen etc (Sander und Raulf 2018).

Niedermolekulare Allergene

Niedermolekulare Stoffe können zu Atemwegs- und Hautsymptomen führen, die denen bei Soforttypallergien gegen Proteine gleichen. Dies gilt unter anderem für Isocyanate, Antibiotikastäube, Plicatsäure aus Nadelholz, Anhydride von Trimellitin- und Phthalsäure, Platin- und Rhodiumsalze. Es wird angenommen, dass diese Substanzen als Haptene erst nach Bindung an körpereigene Proteine als Vollantigene wirken, was jedoch nicht immer gesichert ist. IgE-Antikörper gegen an Proteine gekoppelte Säureanhydride, Isocyanate, Plicatsäure und Platinsalze sind nachgewiesen worden, jedoch bestehen bezüglich der Spezifität dieser Befunde noch Unsicherheiten.
CAVE
Neben allergisch/immunologisch vermitteltem Asthma bronchiale wirken andere Berufsstoffe wahrscheinlich ausschließlich auf irritativem Wege.

Exogen-allergische Alveolitis

Potentielle Auslöser bei einer beruflich bedingten exogen allergischen Alveolitis sind (Sennekamp 2013):
  • Vogelproteine (Taube, Wellensittich, Kanarienvogel),
  • thermophile Aktinomyzeten (≡ bakterielle Allergene),
  • Schimmelpilze (Aspergillusarten u. v. a.).
Seltenere Auslöser sind:
  • Holz- und Pflanzenfaserstäube
  • Hefe- und Speisepilzsporen
  • Chemikalien wie Isocyanate und Anhydride
  • Arzneimittel wie Amiodaron, Methotrexat und Nitrofurantoin
Differenzialdiagnostisch sind bei dem Verdacht auf eine exogen-allergische Alveolitis auch toxische Alveolitisformen zu berücksichten (Tab. 2).
Tab. 2
Formen der exogen-allergischen und der toxischen Alveolitiden. (Nach Sennekamp 2008; Quirce et al. 2016)
Exogen-allergische Alveolitis
Organisch-toxische Alveolitis
Anorganisch-toxische Alveolitis
Taubenzüchterlunge
Wellensittichhalterlunge
Truthahnzüchterlunge
Hühnerzüchterlunge
Isocyanat-Alveolitis (Methylindiisocyanat)
Farmerlunge
Bagassose
Pilzzüchterlunge (Austernseitling)
Holzarbeiterlunge
Käsewäscherlunge
Korkarbeiterlunge
und weitere Krankheitsbilder
Drescherfieber
Kornfieber
Siloentladersyndrom
Schweinezüchterfieber
Befeuchterfieber
Espartose (von Espartosegras)
und weitere Krankheitsbilder
Metallrauchfieber
Polymerrauchfieber
Silofüllerkrankheit (Stickstoffdioxid

Immunologische Reaktionsformen

Nach dem didaktisch immer noch hilfreichen Schema von Coombs und Gell entsprechen die allergischen Atemwegserkrankungen der IgE-vermittelten Soforttyp I Reaktion (humorale Immunantwort), während bei der allergischen Alveolitis wahrscheinlich eine Kombination von Typ III (Immunkomplexreaktion) und Typ IV (zellvermittelte Immunität) vorliegt (Tab. 3). Die allergologisch-immunologische Diagnostik trägt diesen Gegebenheiten Rechnung. Das methodische Vorgehen bei den allergischen Atemwegserkrankungen des IgE-vermittelten Soforttyps (Asthma bronchiale, Rhinopathie) und der allergischen Erkrankung des Lungenparenchyms (allergische Alveolitis) ist daher verschieden und wird getrennt besprochen.
Tab. 3
Charakteristika von Asthma bronchiale und exogen allergischer Alveolitis
Asthma bronchiale
Exogen allergische Alveolitis (EAA)
Allergietyp n. Coombs u. Gell
Typ I (Sofortreaktion)
Typ III/IV (verzögerte Reaktion)
(Kausale) Antikörper
Atopieanamnese
Positiv/negativ
Negativ
Symptome
Asthmatische Dyspnoe
(Belastungs-)Dyspnoe
Begleitsymptome
Rhinitis, Konjunktivitis, produktiver Husten
Fieber, Abgeschlagenheit, unproduktiver Husten
Auskultation
Giemen, Brummen
Feinblasige Rasselgeräusche
Reaktionsdynamik
Symptome anfallsweise bei Exposition
Symptome 4–12 h nach Exposition
Reaktionsort
Gesamte Atemwege
Alveolen, Interstitium, Atemwege
Röntgenbild
Unauffällig (evtl. Überblähung)
Nodulär-retikuläre bzw. „milchglasartige“ Zeichnungsvermehrung
Lungenfunktion
Obstruktive Ventilationsstörung
Restriktive Ventilationsstörung
Diagnostik
IgE-Antikörpernachweis
IgG-Antikörpernachweis
Organprovokation (inhalativ), Peak-Flow-Monitoring am Arbeitsplatz
Serielle Spirometrie- und FeNO-Messungen am Arbeitsplatz; Sputumzytologie (bei Gutachten)
Organprovokation (inhalativ)
Bronchoskopie (BAL, transbronchiale Biopsie)
Monitoring während und nach beruflicher Arbeit (Lungenfunktionsprüfung, Körpertemperatur)

Allergiediagnostik bei Atemwegserkrankungen (Asthma bronchiale, Rhinopathie)

Die Diagnostik des Asthma bronchiale lässt sich in den Krankheitsnachweis und die Ursachenanalyse unterteilen. Bei beruflich bedingten Atemwegserkrankungen ist zwischen Erkrankungen mit allergischer Pathogenese (BK 4301) und solchen mit chemisch-irritativer (toxischer) Pathogenese (BK 4302) zu unterscheiden. Hierfür ist in allen Fällen eine detaillierte Allergiediagnostik notwendig.
Immer ist auch eine Abgrenzung zwischen beruflichen und außerberuflichen Sensibilisierungen/Allergien vorzunehmen. Eine detaillierte Erfassung der außerberuflichen und beruflichen Allergene ist daher unerlässlich.
Zu den Kriterien für eine mögliche allergische Pathogenese der Erkrankung gehören:
  • allergologische Familienanamnese,
  • allergologische Eigenanamnese mit detaillierter Befragung über die individuellen Expositionsbedingungen und die Expositionsabhängigkeit der Symptome,
  • Karenz- und Reexpositionstests (Ortswechsel, Wohnungswechsel, Arbeitsplatzwechsel, Eliminationsdiät u. a.),
  • Nachweis allergenspezifischer Antikörperbildung durch
    • Hauttests,
    • immunologische Verfahren (serologischer IgE-Nachweis, Basophilenaktivierungstest),
    • inhalative Allergenprovokationstests.
Erst die Kombination von Antikörpernachweis und Exposition gegen das Allergen sowie die Beobachtung von Beschwerden bei Exposition (bzw. der positive Provokationstest am Manifestationsorgan) und der objektive Nachweis der Erkrankung erlauben die Diagnose „allergisches Asthma“ (bzw. in der Nomenklatur der Berufskrankheitenverordnung (BKV): „Durch allergisierende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen (einschließlich Rhinopathie)“).

Diagnostische Verfahren

Allergieanamnese

Die Diagnostik der Ursachen eines Asthma bronchiale beruht vor allem auf einer sorgfältigen Anamnese. Fragebögen sind zusätzlich hilfreich, um alle Aspekte der allergologischen Spezialanamnese zu berücksichtigen. Bei unsicherer Anamnese können längere Beobachtungszeiten weitere Aufschlüsse ermöglichen (Urlaubspause? Arbeitsplatzbezug? Jahreszeitliche Schwankungen?). Hilfreich können die Führung eines täglichen Protokolls über Beschwerdegrad und beobachtete Abhängigkeiten sowie regelmäßige Peak-Flow-Messungen sein.
  • Hauttests
Der Sensibilisierungsnachweis lässt sich auf einfache Weise durch den Hauttest erbringen. Grundsätzlich sind sowohl der Pricktest als auch der Intrakutantest zur Allergiediagnostik geeignet (Ruëff et al. 2010). Der Pricktest hat den Vorteil einer einfacheren Handhabbarkeit und geringeren Nebenwirkungsquote. Eine urtikarielle Reaktion im Hauttest kann als hinreichender Nachweis einer Sensibilisierung gegen das Testallergen betrachtet werden, sofern mit Positivkontrolle (Histamin) und Negativkontrolle (z. B. 0,9 %ige NaCl) die korrekte Reagibilität der Haut überprüft ist und ein Testextrakt ausreichender Qualität verwendet wird.
Die Interpretation des Testergebnisses erfordert immer eine Überprüfung anhand der Anamnese (ist der Patient überhaupt gegenüber dem Allergen exponiert? Passen Symptome und Testergebnis zusammen?). Klinisch nicht relevante Testreaktionen (sog. latente Sensibilisierungen) sind häufig.
Eine Hauttestung kann grundsätzlich zu jeder Zeit erfolgen. Nebenwirkungen (systemische allergische Reaktionen) können bei Überdosierung des Testallergens, insbesondere bei Intrakutantestung, vorkommen, sind aber selten.
Eine inhalative Asthmamedikation, insbesondere auch mit Corticosteroiden, hat auf das Testergebnis keinen Einfluss. Lediglich Antihistaminika sowie trizyklische Antidepressiva (die antihistaminerge Eigenschaften haben) vermindern die Hautreaktion in wesentlichem Maße.

Inhalative Provokationstests mit Allergenen

Inhalative Provokationstests sind nach wie vor der Goldstandard zum Nachweis einer relevanten Inhalationsallergie (Tarlo et al. 2008). Sie können bei allergischem Asthma entweder durch Inhalation eines wässrigen Allergenextrakts (oder durch Inhalation des üblicherweise am Arbeitsplatz entstehenden Aerosols als arbeitsplatzbezogener Provokationstest (unter möglichst guter Reproduktion der Arbeitsbedingungen im Labor) erfolgen (Preisser et al. 2021). Bei eindeutiger Anamnese, die durch den Sensibilisierungsnachweis (Hauttest, serologischer IgE-Nachweis) bestätigt worden ist, sind bei bestimmten Allergenen (Mehle) insbesondere bei hohem Sensibilisierungsgrad bestätigende Provokationstests nicht zwingend notwendig (van Kampen et al. 2008).
Sind sowohl Anamnese als auch Hauttest nicht eindeutig ausgefallen, sollte ein Provokationstest zur Diagnosestellung angestrebt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen
Provokationstests erfordern erhebliche Erfahrung, apparativen Aufwand und eine kritische Bewertung der Resultate, so dass sie erfahrenen Zentren vorbehalten bleiben sollten.
Die Inhalation eines Allergens kann bei sensibilisierten Personen mit Asthma verschiedenartige Reaktionstypen auslösen:
  • eine Sofortreaktion, d. h. eine Atemwegsobstruktion mit einem Maximum ca. 15 min nach dem Abbruch der Allergeninhalation,
  • eine verzögerte Sofortreaktion, beginnend 4–12 h nach Allergeninhalation, ohne erneute Allergenzufuhr, die sogenannte bronchiale Spätreaktion, die meistens als duale Reaktion in Kombination mit einer Sofortreaktion auftritt, selten in isolierter Form.
Die üblichen Kautelen bezüglich Kontraindikationen, Medikation, und Allergendosierung zur Durchführung bronchialer Provokationsproben sind zu beachten (Preisser et al. 2021).
CAVE
Ein positiver Testausfall kann nur dann angenommen werden, wenn die Lungenfunktionsprüfung eine signifikante Zunahme der Atemwegsobstruktion und/oder einen signifikanten Abfall der Einsekundenkapazität (FEV1) zeigt.
Als Kriterium gelten die Änderung der FEV1 um –20 % und/oder des Atemwegswiderstandes (bodyplethysmographisch) um +100 %. Bodyplethysmographische Parameter sind wegen ihrer Mitarbeitsunabhängigkeit vorzuziehen. Als Schwellenwert für die Annahme eines klinisch relevanten Asthmas wird ein sRaw von mindestens 2 kPa*s angesehen. Sofern möglich, ist die Provokationsdosis bzw. -konzentration anzugeben, bei der die positive Reaktion aufgetreten ist. Derartige quantitative Tests lassen sich z. B. mit gut definierten Allergenextrakten, aber auch mit niedermolekularen Substanzen wie Platinchloriden durchführen.
Zur Erfassung von verzögerten Reaktionen ist eine Messung der Lungenfunktion über mindestens 24 h erforderlich; alternativ als Selbstmessung durch den Probanden (als mobile Spirometrie, minimal als Peak-Flow-Messung), z. B. in stündlichen Intervallen. Zusätzlich können weitere nichtinvasive Methoden wie die serielle FeNO-Messung oder Sputumuntersuchung (Eosinophile Entzündung) wertvolle diagnostische Verfahren darstellen (Engel et al. 2018). Neben isolierten Sofortreaktionen kommen in ca. 40 % der Fälle duale Reaktionen mit einer erneuten Atemwegsobstruktion nach 4–12 h vor. Diese Reaktionsmuster finden sich insbesondere bei IgE-vermittelten Allergien. Daneben gibt es progrediente oder prolongierte Sofortreaktionen und isolierte Spätreaktionen bis zu 24 h nach Provokation, die z. B. bei Isocyanaten häufiger sind. Die Zusammenhänge zwischen Reaktionsmuster im Provokationstest und der Pathogenese sind in Abb. 1 dargestellt.

In-vitro-Diagnostik

  • Gesamt-Immunglobulin E
Die isolierte Bestimmung des Gesamt-IgE ist für die Diagnostik des Berufsasthmas nicht sinnvoll. Sie kann allerdings als Interpretationshilfe bei der Beurteilung der Konzentrationen an allergenspezifischem IgE im Patientenserum dienen und gibt ergänzende Hinweise auf das Vorliegen einer allergischen Disposition, so dass die simultane Bestimmung des Gesamt-IgE und des spezifischen IgE empfohlen wird.
  • Allergenspezifisches Immunglobulin E
Die Bestimmung von allergenspezifischen IgE-Antikörpern (sIgE) im Serum (vielfach wird im allgemeinen Sprachgebrauch der Name RAST (Radio-Allergen-Sorbent-Test) für die spezifische IgE-Bestimmung noch verwendet, da ursprünglich der Anti-IgE-Antikörper radioaktiv markiert eingesetzt wurde) ist nach wie vor die wichtigste und derzeit praxistauglichste in vitro-Untersuchung. Üblicherweise wird mit den gängigen Labortests freies, im Blut zirkulierendes IgE bestimmt, an Zellen gebundenes IgE wird nicht erfasst. In der Regel erfolgt die Bestimmung von spezifischem IgE durch die Inkubation des Patientenserums mit dem an eine geeignete feste Matrix gebundenen Allergen. Anschließend wird das allergengebundene IgE mit einem markierten Anti-IgE-Antikörper nachgewiesen. Tests unterschiedlicher Hersteller sind auf den Markt, die sich nicht nur aufgrund der Testdurchführung (Einsatz unterschiedlicher Nachweismöglichkeiten wie ELISA, FEIA, RIA, Einsatz von unterschiedlichen Allergenträgern (chemisch aktivierte Papierscheibe, Mikrotiterplatte, ImmunoCAP, Chip-Technik) und die Verwendung von Flüssigallergenen), sondern auch aufgrund unterschiedlicher allergener Rohstoffquellen, Extraktionsverfahren und ihrer Standardisierung unterscheiden.. Ringversuche sollten für alle Labors zwingend erforderlich sein. Nicht selten treten widersprüchliche Resultate in Hauttests und In-vitro-Tests auf, insbesondere bei schwächer ausgeprägten Sensibilisierungen. Auch hier gilt, dass die Aussagekraft der Allergiediagnostik einerseits massiv von der Qualität der verwendeten Allergenextrakte aber auch von der eingesetzten Methode abhängig ist. Für den Nachweis einer IgE-vermittelten Soforttyp-Allergie (Typ I) ist der Pricktest die erste Option, obwohl die Bestimmung von spezifischen IgE-Antikörpern im Serum und die Hauttestung grundsätzlich als gleichwertig zu betrachten sind. Allerdings ist zu beachten, dass eine positive Hauttestreaktion ebenso wie ein positiver Nachweis von spezifischem IgE nur eine Sensibilisierung anzeigen und der kausale Zusammenhang zwischen der beruflichen Exposition und der Sensibilisierung in der Regel nur durch einen Provokationstest abgeleitet werden kann (Raulf 2014).
Cave
Grundsätzlich sind In-vitro-Verfahren nicht zuverlässiger als In-vivo-Tests. Da in den letzten Jahren zuverlässige Prick-Extrakte immer seltener verfügbar sind, kommt den häufig besser standardisierten in vitro-Tests eine zunehmende Bedeutung zu.

Ergänzende Testungen

Häufig ist der spezifische IgE-Nachweis zielführend, bei unklaren Befunden können aber zelluläre Testsysteme, basierend auf der allergenspezifischen Basophilen-Aktivierung, die Allergiediagnostik erleichtern. Zelluläre in vitro-Tests dienen vorwiegend dem indirekten Sensibilisierungsnachweis mit Hilfe des basophilen Granulozyten (aufgrund ihrer leichteren Verfügbarkeit im Blut gegenüber Mastzellen bevorzugt verwendet) und werden als Basophilen-Aktivierungs-Test (BAT) bezeichnet. Dabei kann die Ausschüttung von Mediatoren ((z. B. Sulfidoleukotriene in Form des so genannter CAST) oder die Expression von Oberflächenmolekülen (CD63 bzw. CD203c; im Rahmen des Flow CAST®)) erfasst werden (Raulf 2014).
Die Durchführung dieser Tests ist an die Expertise von Speziallaboren gebunden.

Diagnostik der exogen allergischen Alveolitis

Die grippeähnlichen Symptome der exogen allergischen Alveolitis sind Husten, Dyspnoe (insbesondere bei Belastung), Fieber, Schüttelfrost und Gliederschmerzen, die einen respiratorischen Infekt vortäuschen können. Besonders charakteristisch, jedoch nicht obligat, ist der Beginn der Symptomatik innerhalb von 4–12 h nach Allergenkontakt (Tab. 3). Vielfach jedoch ist der Beginn der Erkrankung schleichend („insiduous“), und als Krankheitsbeginn wird subjektiv erst das Stadium der erheblichen interstitiellen Lungenerkrankung mit Belastungsdyspnoe als Leitsymptom empfunden. Daher ist eine Frühdiagnostik unerlässlich.
Die Diagnostik der allergischen Alveolitis erfordert neben einer speziellen Anamnese einen multidisziplinären Krankheitsnachweis:
  • Röntgenbild, besser Computertomografie des Thorax,
  • Lungenfunktionsprüfung mit Nachweis einer Restriktion und Gasaustauschstörung in Ruhe oder unter körperlicher Belastung,
  • evtl. Klinik (in fortgeschrittenen Fällen: feinblasige ohrnahe Rasselgeräusche, „Fibroseknistern“ bzw. „-quietschen“, „Sklerosiphonie“),
  • bronchoalveoläre Lavage mit Feststellen von Lymphozytose und charakteristischer Verteilung von T-Helfer- und T-Suppressor-Lymphozyten (Quotient CD4+- und CD8+-Lymphozyten <1,3),
  • evtl. transbronchiale Lungenbiopsie.
  • Ursachenanalyse durch Nachweis allergenspezifischer IgG-Antikörper unter Berücksichtigung geeigneter Referenzwerte (Raulf et al. 2019).
  • Provokationsverfahren.
Die Basis der Diagnostik stellt – wie bei Asthma bronchiale – die Anamnese dar, im typischen Fall mit der unverkennbaren verzögerten grippalen Reaktion auf die Noxe (Sennekamp 2008; Quirce et al. 2016).
Der Antikörpernachweis, vorzugsweise in einem versierten Speziallabor erhoben, ist nicht krankheitsspezifisch, sondern lediglich Beleg für die (evtl. weit zurückliegende) Exposition, – auch Gesunde können IgG-Antikörper aufweisen. Auf der anderen Seite können Personen an allergischer Alveolitis erkranken, bei denen keine Antikörper nachweisbar sind. Auch lässt sich nicht immer das kausale Antigen exakt identifizieren.
Daher sind zusätzliche Diagnosekriterien zu fordern, insbesondere
  • Nachweis der funktionell relevanten Parenchymerkrankung,
  • möglichst Sicherung des Antigenkontaktes (evtl. durch den Geschäftsbereich Prävention des Unfallversicherungsträgers) und
  • Sicherung der Symptomauslösung durch Antigenkontakt, durch Provokation bzw. Arbeitsplatz-Reexposition, auch bei fehlendem Antikörpernachweis.
Provokationstests sind als positiv zu bewerten, wenn die Körpertemperatur nach Antigenkontakt um mindestens 0,8 °C ansteigt, die Leukozytenzahl um mehr als 2500/mm3 zunimmt und dazu die klinischen Erscheinungen einer Alveolitis, wie hartnäckiger Husten, Schüttelfrost, feinblasige Rasselgeräusche über den basalen Lungenabschnitten mit entsprechenden röntgenologischen Veränderungen, Tachypnoe und Tachykardie, auftreten. Erforderlich sind die stündliche Messung der Körpertemperatur, Auskultation, Bestimmung der Leukozyten, sowie nach 6–8 h eine Wiederholung der Lungenfunktionsprüfung (Vitalkapazität, Sekundenkapazität, Sauerstoffpartialdruck, evtl. auch Diffusionskapazität und Sauerstoffpartialdruck unter Standardbelastung); diese Parameter können ergänzt werden durch eine Röntgenverlaufsserie sowie eine wiederholte bronchoalveoläre Lavage (z. B. nach 48 h).
Provokationstests bei Alveolitis sind nicht ohne Risiko, da bei positiver Reaktion die Krankheitssymptome über mehrere Tage anhalten können. Daher ist stets im Einzelfall zu entscheiden, ob auch ohne Provokation die Diagnose ausreichend wahrscheinlich gemacht werden kann (Vollbeweis).
Eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (Lymphozytose, CD4+-/CD8+-Quotient <1.3) und transbronchialer Biopsie (Granulombildung, Alveolitis) stellt zwar für den Krankheitsnachweis, ggf. auch die Verlaufsbeobachtung unter Provokation, ein spezifisches und sensitives Nachweisverfahren dar, ist in gutachterlichen Verfahren jedoch nicht duldungspflichtig.
Literatur
Engel J, van Kampen V, Lotz A, Abramowski J, Gering V, Hagemeyer O, Brüning T, Raulf M, Merget R (2018) An increase of fractional exhaled nitric oxide after specific inhalation challenge is highly predictive of occupational asthma. Int Arch Occup Environ Health 91(7):799–809. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00420-018-1325-4. Epub 2018 May 30CrossRefPubMed
Jeebhay MF, Moscato G, Bang BE, Folletti I, Lipińska-Ojrzanowska A, Lopata AL, Pala G, Quirce S, Raulf M, Sastre J, Swoboda I, Walusiak-Skorupa J, Siracusa A (2019) Food processing and occupational respiratory allergy – a EAACI position paper. Allergy 74:1852–1871CrossRefPubMed
Kampen V van, de Blay F, Folletti I, Kobierski P, Moscato G, Olivieri M, Quirce S, Sastre J, Walusiak-Skorupa J, Raulf-Heimsoth M (2013) EAACI position paper: skin prick testing in the diagnosis of occupational type I allergies. Allergy 68: 580–584
Preisser AM, Koschel D, Merget R, Nowak D, Raulf M, Heidrich J (2021) Workplace-related inhalation test -specific inhalation challenge. Allergologie select 5:315–334
Quirce S, Vandenplas O, Campo P, Cruz MJ, de Blay F, Koschel D, Moscato G, Pala G, Raulf M, Sastre J, Siracusa A, Tarlo SM, Walusiak-Skorupa J, Cormier Y (2016) Occupational hypersensitivity pneumonitis: an EAACI position paper. Allergy 71:765–779CrossRefPubMed
Raulf M (2014) Werkzeuge für die Diagnostik einer berufsbedingten Typ I-Allergie. Atemwegs- und Lungenkrankheiten 40:128–137CrossRef
Raulf M, Joest M, Sander I, Hoffmeyer F, Nowak D, Ochmann U, Preisser A, Schreiber J, Sennekamp J, Koschel D (2019) Upadate of reference values for IgG antibodies against typical antigens of hypersensitivity pneumonitis (Data of a German multicentre study). Allergo J Int 28:192–203
Ruëff F, Bergmann KC, Brockow K et al (2010) Hauttests zur Diagnostik von allergischen Soforttypreaktionen. Allergo J 19:402–415CrossRef
Sander I, Raulf M (2018) Industriell hergestellte Enzyme als Verursacher von beruflichen Atemwegsallergien – eine Übersicht. Allergologie 41:511–528CrossRef
Sennekamp J (2013) Exogen-allergische Alveolitis. Allergo J 22:177–188. https://​doi.​org/​10.​1007/​s15007-013-0101-8CrossRef
Sigsgaard T, Basinas I, Doekes G, de Blay F, Folletti I, Heederik D, Lipinska-Ojrzanowska A, Nowak D, Olivieri M, Quirce S, Raulf M, Sastre J, Schlünssen V, Walusiak-Skorupa J, Siracusa A (2020) Respiratory diseases and allergy in farmers working with livestock: a EAACI position paper. Clin Transl Allergy 10:29CrossRefPubMedPubMedCentral
Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, Blanc PD, Brooks SM, Cowl CT, Daroowalla F, Harber P, Lemiere C, Liss GM, Pacheco KA, Redlich CA, Rowe B, Heitzer J (2008) Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest 134(3Suppl):1S–41S