Bedeutung der Obduktion im Versicherungsrecht

Auch in einer hochtechnisierten Medizin kommt der Obduktionen heute nach wie vor eine wertevolle Aufgabe zu, ihre diagnostische Aussagekraft ist unübertroffen. Bei der Obduktion können alle Untersuchungen durchgeführt werden, die zu Lebzeiten aufgrund des Allgemeinzustands des Patienten, fehlendem Willen oder klinischer Relevanz ggf. nicht durchgeführt werden konnten. Dies ist besonders im Versicherungsrecht von Bedeutung, da eine Gewebeprobenentnahme allein wegen versicherungsrechtlicher Fragestellungen weder mitwirkungs- noch duldungspflichtig und auch oft medizinisch und ethisch nicht vertretbar ist. Post mortem können jedoch unter Beachtung rechtlicher wie ethischer Vorgaben alle notwendigen Gewebeproben entnommen und untersucht werden. Obduktionen dienen der genauen Feststellung der Todesursache und die Todesart (natürlich, nicht natürlich) kann qualifiziert werden. Auch der Zusammenhang mit einer ggf. vorliegenden entschädigungspflichtigen Erkrankung kann gutachtlich beurteilt werden. Der Vergleich klinischer Befunde mit den postmortal erhobenen Feststellungen ist zudem eine wichtige Qualitätskontrolle der klinischen Medizin, er unterstützt ferner das Monitoring des öffentlichen Gesundheitswesens bzw. die Überprüfung der Therapieeffizienz z. B. neuer Medikamente oder Operationstechniken. Werden neue Krankheiten identifiziert, so klärt die Obduktion Wirkungsweise und Zusammenhänge auf, wie z. B. während der Covid19 Pandemie (Stillfried et al. 2022). Somit dient die Obduktion gerade auch der Forschung und Ausbildung von Studierenden und Ärzten und der Weiterbildung von Fachärzten. Eine valide Todesursachenstatistik ist nur möglich, wenn die Todesursache eindeutig geklärt ist. Nicht zuletzt kann die Obduktion auch den Angehörigen Trost spenden, wenn die Todesursache eindeutig feststeht.

Der Wert von Obduktionsergebnissen wird gerade unter den o. g. Aspekten besonders deutlich, wenn man die klinische Angaben zu Todesursachen – auch unter Berücksichtigung der heute möglichen diagnostischen Verfahren in der Klinik – in größeren Serien mit den Obduktionsergebnissen vergleicht. In 7–10  % der Fälle findet sich keine Übereinstimmung (Erlmeier et al. 2017; Tweel und Wittekind 2015). Noch gravierender sind die unterschiedlichen Ergebnisse bezüglich der intravital zuverlässigen Diagnostik bösartiger Tumoren (Khawaja et al. 2013).

Strafrechtlich kann eine Obduktion gem. § 87 ff. StPO gerichtlich angeordnet werden, wenn ein nicht-natürlicher Tod vorliegt bzw ein entsprechender Verdacht. In Deutschland werden bei jährlich ca. 850.000 Todesfällen ca. 18.000 gerichtliche Obduktionen in rechtsmedizinischen Instituten beauftragt (Madea und Weckbecker 2020). Während diese rechtsmedizinischen Obduktionen in den letzten 20 Jahren relativ konstant geblieben sind nehmen die klinischen Obduktionen in der Pathologie ab, seit 2017 nehmen sie wieder zu. Nach den Abrechnungsdaten der Krankenhäuser, die nach dem DRG-Vergütungssystem abrechnen und dem Anwendungsbereich des § 1 Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) unterliegen wurden 2016 nur 1557 Obduktionen durchgeführt, im Jahr 2018–20 waren es ca. 3000 Obduktionen pro Jahr (GBE 2022). Obduktionen können auch gem. § 26 Abs. 3 Infektionsschutzgesetz (IfSchG) durch das Gesundheitsamt veranlasst werden. Dies ist nur sehr selten der Fall. Deutlich häufiger sind Obduktionen im Zusammenhang mit versicherungsrechtlichen Fragestellungen nach § 103 ff. Sozialgesetzbuch VII, wenn eine Berufskrankheit anerkannt ist oder zur Diskussion steht. Klinische und versicherungsmedizinische Obduktionen bedürfen dem vorherigen Einverständnis der Verstorbenen bzw. der Totensorgeberechtigten/Angehörigen.

Trotz des unbestrittenen Wertes einer Obduktion werden heute immer weniger Obduktionen durchgeführt. In Deutschland liegt die Obduktionsrate unter 3 %, andere Länder haben deutlich höhere Obduktionsraten (Madea und Weckbecker 2020).

Kliniker und Pathologen werden in versicherungsmedizinischen Stellungnahmen und Gutachten oft nach der Knüpfung einer Kausalkette von Berufskrankheiten, Unfallfolgen oder Versorgungsleiden mit dem Tod gefragt. Nach § 63 SGB VII darf z. B. der zuständige Unfallversicherungsträger die Hinterbliebenenleistungen nur dann erbringen, wenn der Tod des Versicherten durch einen Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit verursacht worden ist.

Der Anteil von Krebserkrankungen an der Gesamtzahl anerkannter Berufskrankheiten ist von 1,4  % im Jahre 1978 auf 36,1 % im Jahr 2010 angestiegen (Butz 2012). Todesfälle in Folge einer Berufskrankheit treten dabei überwiegend aufgrund anorganischer Stäube ein, insbesondere Asbest. Dadurch kommt dem Pathologen z. B. bei der Frage der vom Gesetzgeber verlangten Primärtumorsicherung, etwa bei primären Tumoren der Pleura (Mesotheliome) oder der Lungen, eine entscheidende Bedeutung zu. Auch Fragen nach sogenannten Brückenbefunden bei Berufskrankheiten der BK-Ziffern Nr. 4104 und 4112 der BKVmit nur minimal ausgeprägten Asbest- oder Quarzstaub assoziierten Lungenveränderungen im Sinne einer Asbestose oder Silikose können zuverlässig nur durch Obduktionen und anschließende Aufarbeitungen des Untersuchungsgutes entschieden werden (Friemann 2010).

Die haftungsbegründende Kausalität ist gegeben, wenn bei einer versicherten Tätigkeit eine gefährdende Einwirkung im Sinne der Berufskrankheiten-Liste aufgetreten ist. Zur haftungsausfüllenden Kausalität gehört der rechtlich wesentliche Zusammenhang zwischen der gefährdenden Einwirkung und einer Erkrankung nach Berufskrankheiten-Liste. Die Frage, ob der Tod (rechtlich) wesentliche Folge einer Berufskrankheit ist, ist ebenfalls der haftungsausfüllenden Kausalität zuzuordnen. Der Tod gilt rechtlich auch dann als Folge der Berufskrankheit, wenn die vermutliche Lebensdauer um mindestens ein Jahr verkürzt wurde. Bestehen Zweifel daran, ob der Tod rechtlich wesentlich durch eine Berufskrankheit verursacht worden ist, sollte vom Versicherungsträger die Möglichkeit einer Obduktion geprüft bzw. die Obduktion erwirkt werden, um die genaue Todesursache zu klären. Die Bereitschaft zur Zustimmung von Angehörigen zur Obduktion Verstorbener bei versicherungsmedizinisch relevanten Fragestellungen ist durchaus vorhanden, wenn eine Entscheidung zu möglichen oder wahrscheinlichen Berufskrankheiten mit Todesfolge ansteht und Erkrankungen zu Lebzeiten nicht abschließend als mögliche oder wahrscheinliche Berufskrankheiten zu werten waren. Dabei ist es wichtig, dass der Unfallversicherungsträger die aktenkundigen Vorgänge des Ermittlungsverfahrens wie Arztbriefe und Expositionsermittlungen dem Pathologen rechtzeitig zur Verfügung stellt, damit sie bei der Begutachtung berücksichtigt werden können.

Basis für die Durchführung von wissenschaftlichen Obduktionen bildet z. B. in NRW das 2003 verabschiedete und zuletzt am 26.04.2022 geänderte Gesetz über das Friedhofs- und Bestattungswesen (Bestattungsgesetz – BestG NRW). In § 10 wird zur Obduktion ausgeführt:Die Problemstellung konzentriert sich somit auf die Frage des Erfordernisses einer Zustimmung der nächsten Angehörigen zur Obduktion. Eine ohne Zustimmung vorgenommene Obduktion stellt eine strafbare Handlung dar. Unter Wahrung dieser Rechtsgüter, aber auch zur Ermöglichung praktikabler Vorbereitungen für Obduktionen in angemessener Zeit werden in NRW nach dem Bestattungsgesetz von 2004 die Krankenhausträger verpflichtet, in die Aufnahmeverträge sog. Sektionsklauseln aufzunehmen, in denen nach der Einstellung zu einer Obduktion zu fragen ist. Ihnen kommt weiterhin eine für die tägliche Arbeit wesentliche Bedeutung zu. In den sog. Sektionsklauseln sind die auf Länderebene unterschiedlichen Vorgaben wie z. B. eine erweiterte Zustimmungs- oder Widerspruchslösung zu Obduktionen zu berücksichtigen.

Für die Praxis heißt dies, dass durch den zuletzt behandelnden Arzt grundsätzlich die Zustimmung zur Obduktion eingeholt werden muss.

Nach § 4 Abs. 1 des Transplantationsgesetzes vom 5. November 1997, zuletzt geändert am 19. Oktober 2012 ist ein nächster Angehöriger nur zu einer Entscheidung befugt, wenn er in den letzten zwei Jahren vor dem Tod des Versicherten mit ihm persönlichen Kontakt hatte. Der Arzt hat dies zu erfragen. Dem nächsten Angehörigen steht eine volljährige Person gleich, die dem Versicherten bis zu seinem Tode in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahegestanden hat, sie tritt neben den nächsten Angehörigen.

Steht neben dem wissenschaftlichen Interesse der Klinik auch ein begründeter Verdacht einer Berufskrankheit im Zusammenhang mit dem Tod zur Diskussion, so muss der Todesfall zumindest seitens der Klinik umgehend dem zuständigen Träger der gesetzlichen Unfallversicherung fernmündlich angezeigt werden.

Eine besondere Situation im Rahmen der Durchführung von Obduktionen im Auftrag von Unfallversicherungsträgern ergibt sich aus dem § 63 Abs. 2 SGB VII. Dieser „Offenkundigkeitsparagraph“ besagt, dass der Tod infolge eines Versicherungsfalls eingetreten ist, wenn eine Berufskrankheit nach den Nummern 4101 bis 4104 der Anlage 1 der Berufskrankheiten-Verordnung vom 18. Dezember 1992 mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 50 % anerkannt ist, es sei denn, der Tod ist offenkundig nicht im ursächlichen Zusammenhang mit der Berufskrankheit eingetreten. Zur Feststellung eines sog. „Nicht-Zusammenhangs“ darf eine Obduktion gerade nicht gefordert werden, denn was erst im Rahmen einer Obduktion festgestellt werden kann ist nach dem Willen des Gesetzgebers gerade nicht offenkundig. Somit ist es dem Unfallversicherungsträger untersagt, Obduktionen von den Hinterbliebenen zu verlangen, wenn zu Lebzeiten eine Berufskrankheit nach den Nummern 4101–4104 der Anlage 1 der Berufskrankheiten-Verordnung bereits mit 50 % oder mehr entschädigt wurde.

Dem Tod infolge eines Versicherungsfalls steht der Tod von Versicherten gleich, deren Erwerbsfähigkeit durch die Folgen einer Berufskrankheit nach den Nummern 4101 bis 4104 der Anlage 1 der Berufskrankheiten-Verordnung vom 20. Juni 1968 (BGBl. I S. 721) in der Fassung der Zweiten Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 18. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2343) um 50 vom Hundert oder mehr gemindert war. Dies gilt nicht, wenn offenkundig ist, dass der Tod mit der Berufskrankheit nicht in ursächlichem Zusammenhang steht; eine Obduktion zum Zwecke einer solchen Feststellung darf nicht gefordert werden.

Obduktionen können nach dem Ableben des Patienten durchgeführt werden. Als menschliche Leiche gilt der Körper des Verstorbenen solange der gewebliche Zusammenhang noch nicht aufgeben ist. Skelette oder Skelettteile gelten somit nicht als Leichnam.

Mit dem Auftrag zur Obduktion sind notwendige Informationen und Papiere zu übermitteln: Die Personaldaten des Verstorbenen, Name und Adresse des Auftraggebers, Kopie von Einverständniserklärung und Totenschein, sowie besondere Fragestellungen. Angaben zu einer eventuellen Berufskrankheit, Arbeitsunfall, Krankheitsverlauf dürfen ebenso wenig fehlen wie Hinweise zu bekannten Infektionen oder Keimresistenzen. Infektiöse Leichen müssen als solche gekennzeichnet sein. Der Kenntnisstand des Obduzenten wird im Sektionsprotokoll festgehalten.

Nach Überprüfung der Identität der Leiche gliedert sich die Obduktion in eine äußere und innere Leichenschau. Pathologische Obduktionen werden nach S1-Leitlinie des Bundesverbandes Deutscher Pathologen e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e. V. durchgeführt (Wittekind und Friemann 2017). Bei der äußeren Leichenschau werden alle äußeren Merkmale der Leiche durch den Pathologen oder Rechtsmediziner dokumentiert. Dazu gehören neben Geschlecht, Körpergröße und Gewicht u. a. der Ernährungszustand, Tätowierungen, Narben, Verletzungen, Gebiss und Zähne, ggf. Kleidung und Schmuck. Totenflecke, Ausprägung der Leichenstarre und Zustand der Leiche werden ebenfalls festgehalten. Anschließend folgt die innere Leichenschau. Diese gliedert sich nach den drei Körperhöhlen Thorax, Abdomen und Kopf. Alle Organe und Organsysteme werden präpariert und makroskopisch auf Veränderungen oder Auffälligkeiten hin untersucht und beschrieben. Von allen wichtigen Organen werden Proben für die histologische Untersuchung auf zellulärer Ebene genommen. Dabei werden Gewebeveränderungen entdeckt und inhalative Ablagerungen und Stäube werden untersucht. Immunhistochemisch und molekularpathologisch können zelluläre und subzelluläre Veränderungen aufgedeckt werden, wie der Nachweis von Viren, Bakterien, Mutationen und der histologische Subtyp und Ursprung von Tumoren. Bei rechtsmedizinischen Obduktionen werden immer auch Proben für chemische und toxikologische Untersuchungen gesichert. Zum Abschluss wird der Körper wieder zugenäht, und gewaschen. Alle Ergebnisse der Obduktion werden in einem ausführlichen Obduktionsbericht vom Pathologen oder Rechtsmediziner detailliert festgehalten. Alle entnommenen Proben werden für mehrere Jahre aufbewahrt.

Wurde keine Obduktion durchgeführt und die Leiche erdbestattet, so kommt ggf. eine Exhumierung in Betracht, soweit Angehörige und die zuständige Gemeinde ihr Einverständnis geben. Eine Exhumierung nach Feuer- oder Seebestattung ist allerdings nicht mehr möglich. Die Aussagekraft der pathologisch-anatomischen Untersuchung bei Exhumierung ist stark vom Erhaltungszustand der Leiche abhängig. Wesentliche Einflussfaktoren sind Liegezeit, Sargmaterial, Bodenbeschaffenheit und Jahreszeit der Beerdigung. Einen hemmenden Einfluss auf die Verwesung haben Ton- und Lehmböden, niedrige Temperatur und Kontakt mit Grundwasser, wohingegen Humus- und Sandböden, hohe Temperaturen und Trockenheit die Verwesung beschleunigen. Systematische Untersuchungen hierzu gibt es nicht, allerdings stellen schlecht verwesende Leichen zunehmend ein Problem auf Friedhöfen dar (Albers 2017).

Immunhistochemische Untersuchungen sind oft aufgrund autolytischer Veränderungen schon nach wenigen Wochen nicht mehr aussagekräftig. Auch Autolyse-Prozesse von Gehirn und Verdauungsorganen setzen relativ zeitig ein. Tumore als solche können makroskopisch und mikroskopisch länger nachweisbar sein. Feingewebliche Untersuchungen von fibrosierten Lungen und Pleura hingegen können auch noch nach vielen Monaten oder sogar ein paar Jahren möglich sein, da Bindegewebe deutlich länger hält. Versicherungsrechtlich wichtige Befunde wie z. B. Plaques, Asbestosen, Silikosen oder Fibrosen und deren inhalativen anorganische Noxen wie z. B. Asbest und Quarz sind daher grds. nachweisbar, solange das Bindegewebe erhalten ist.

Der Wert einer Obduktion ist unbestritten. Die genaue Todesursache wird ermittelt, es werden genügend Gewebeproben entnommen um eindeutige Diagnosen zu ermöglichen, eine Kausalkette zwischen der angeschuldigten Noxe und einer Erkrankung bis zum Tod kann geknüpft werden. Die Obduktion liefert wichtige Erkenntnisse über Wirkungsweise und Zusammenhänge von Beruf, Umwelt, Medizin, Krankheiten und Tod. Sie dient der Qualitätskontrolle im Gesundheitswesen ebenso wie Wissenschaft und Forschung, weil Erkrankungen aufgedeckt werden, die zu Lebzeiten nicht diagnostiziert werden konnten. Über diese Bedeutung können auch vergleichsweise niedrige Sektionsfrequenzen in Deutschland nicht hinwegtäuschen.