Befall mit Helminthen – Begutachtung

Die Hauptinfektionsquellen sind vielfältig (Tab. 1), die Entwicklungszyklen teilweise sehr komplex und häufig an Zwischenwirte gebunden.

Ebenso vielfältig wie die Infektionswege sind bei einem Helminthenbefall – je nach Wurmart – die von der Parasitose betroffenen/bevorzugten menschlichen Organe. Ein Großteil der Helminthen besiedelt den Magen-Darm-Trakt, aber auch andere Organe wie Lunge, Leber und Gehirn. Eine Übersicht liefert die nachfolgende Aufzählung zum Aufenthaltsort/zur Organlokalisation der Helminthen:

Überwiegend im Dünndarm finden sich einige Trematoden (z. B. Fasciolopsis), Bandwürmer der Gattungen Taenia, Hymenolepis sowie Nematoden der Gattungen Ascaris, Ancylostoma, Necator, und Strongyloides. Im Dickdarm sind vor allem die zu den Nematoden zählenden Enterobius und Trichuris, aber auch der Fischbandwurm (Diphyllobothrium latum, auch im Dünndarm) lokalisiert. In den Gallengängen der Leber treffen wir auf Trematoden der Gattungen Fasciola, Opisthorchis und Clonorchis. Weitere innere Organe (Milz, Lunge, Leber) können insbesondere durch Bandwurmlarven befallen sein (z. B. Echinococcus granulosus, E. multilocularis). Eher selten findet man einen Befall des ZNS (z. B. durch Bandwurmlarven von Taenia solium oder Echinococcus granulosos) oder des Auges (Nematoden wie Loa loa, eine Wanderfilarie, oder Larven von Onchocerca volvulus). Auch Blutgefäße (speziell Venengeflechte durch Trematoden der Gattung Schistosoma, aber auch Nematoden aus der Gruppe der Filarien) und Lymphgefäße (z. B. Filarien) können Helminthen beherbergen. Einige Formen lassen sich in der Haut (z. B. wandernde Larven der Nematoden Ancylostoma, Larven von Taenia solium) oder Subcutis (Sitz der Adultfilarien und Larven von Onchocerca volvulus) nachweisen. Die Skelettmuskulatur bietet ebenfalls gute Bedingungen für die Larven des Nematoden Trichinella spiralis oder Larven des Bandwurmes von Taenia solium.

Bedingt durch die Vielzahl an Aufenthaltsorten von Helminthen (oder ihren Larvenformen) in unserem Körper sollte eine parasitäre Infektion immer dann in Betracht gezogen werden, wenn klassische Ursachen für die entsprechenden Symptome nicht abgesichert und/oder nachgewiesen werden können. Insbesondere bei Reiserückkehrenden aus einem Endemiegebiet, die sich mit charakteristischen Beschwerden vorstellen, sollte an die Möglichkeit einer endemischen oder importierten parasitären Infektion gedacht und entsprechende Untersuchungen eingeleitet werden.

Außer den klassischen und methodisch nicht besonders anspruchsvollen Untersuchungen wie der Nachweis der Helminthose durch Identifizierung von Eiern, Larven oder erwachsenen Parasiten in Stuhl-, Blut- oder Gewebeproben stehen inzwischen auch Methoden wie der Nachweis von spezifischen Antikörpern im Serum und die Helminthen-PCR zur Verfügung. Es gilt: Keine Parasitose ohne Parasitennachweis. Der Schweregrad einer Helmintheninfektion korreliert meist mit der Wurmlast.

Ein erhöhtes berufliches Risiko für Infektionen mit Helminthen ist zwar grundsätzlich eher selten, besteht aber immer für Personen, die entweder in gefährdeten Berufen (z. B. Tierhaltung und –pflege) oder insbesondere unter entsprechenden geographischen Verhältnissen wegen einer versicherten Tätigkeit in Regionen der Tropen oder Subtropen leben, arbeiten oder sich dort aufhalten (siehe hierzu auch das Kap. „BK 31“).

Filariosen werden durch verschiedene, in Geweben vorkommende Nematoden verursacht. Die Weibchen sind vivipar (lebendgebärend) und entlassen die Larven (Mikrofilarien) in das Gewebe. Sowohl durch die adulten Würmer (Makrofilarien) als auch ihre Larven kommt es zu verschiedenen Erkrankungen. Die Zahl Erkrankter lässt sich schwer feststellen, aber wahrscheinlich mehr als 100 Millionen Menschen der Weltbevölkerung sind davon befallen. Als Überträger (Vektoren) dienen einige Insektenarten mit stechend-saugenden Mundwerkzeugen. Fälle von Filariasis sind in Deutschland sehr selten und treten bei Personen auf, die sich meist über längere Zeit in den Endemiegebieten aufgehalten haben oder von dort stammen.

Die Gattung Schistosoma weist die Besonderheit auf, dass diese Trematoden getrenntgeschlechtlich sind. Das Männchen trägt das dünnere Weibchen in einer Bauchfalte (Pärchenegel, Abb. 12). Eine Übertragung der Parasitose ist in ca. 80 Ländern beschrieben. Die Infektion führt über ein akutes Stadium zur chronischen Schistosomiasis.

Fasciola hepatica (Großer Leberegel) kommt als Parasit in den Gallenwegen von Rindern und Schafen überall in der Welt vor. Für die Entwicklung sind auch diese Trematoden auf feuchtes Milieu (Seen, Gewässer, Überschwemmungsgebiete) angewiesen.

Die Infektion wird durch den Chinesischen Leberegel (Clonorchis sinensis) verursacht. Die Parasitose ist in Ostasien endemisch, insbesondere in (Süd)China, Japan, Korea und Taiwan, kann aber auch bei Reiserückkehrern oder Einwanderern aus einem Endemiegebiet auftreten. Außer dem Menschen sind Katzen und Hunde infiziert.

Hierzu zählen der Katzenleberegel Opisthorchis felineus und Opisthorchis viverrini, mit denen sich der Mensch durch Verzehr von rohem oder nicht ausreichend gegartem Fisch infiziert. Opisthorchis viverrini ist überwiegend in Ostasien (Vietnam, Thailand, Laos, Kambodscha) zu finden, während Opisthorchis felineus auch in Europa auftritt (Deutschland, Italien, Ukraine u. a.). Die Infektion kann zu Gallenwegsentzündungen führen und gilt als Präkanzerose für Gallengangskarzinome. Die Diagnose erfolgt durch den Einachweis in einer Stuhlprobe. Die Therapie besteht in der Gabe von Praziquantel.

Auch dieser Trematode (Fasciolopsis buski) zeigt gewisse Ähnlichkeiten in seiner Entwicklung wie Fasciola (s.o.). Seine Verbreitung ist aber auf viele Gebiete Asiens sowie den indischen Subkontinent beschränkt. Der reguläre Endwirt ist das Schwein, das sich durch die Aufnahme abgekapselter, an Wasserpflanzen sitzender Metazerkarien infiziert. Im Gegensatz zu Fasciola sitzen die adulten Würmer im Darm des Schweines. Zu einer Infektion des Menschen kommt es – wie beim Schwein – durch den Verzehr von Wasserpflanzen. Die aus den Metazerkarien freigesetzten Wurmlarven entwickeln sich zur Adultform und leben im Darm, wo sie zu einer Länge von bis zu 8 cm heranwachsen können. Adulte Würmer haben eine Lebensdauer von ca. 1 Jahr. Die überwiegende Anzahl der Infizierten zeigt keine oder leichte Symptome, aber auch schwerere Verläufe mit intestinalen Schmerzen, Diarrhö und Fieber bis zum Darmverschluss bei hoher Wurmlast sind beschrieben. Auch hier erfolgt die Diagnose durch mikroskopischen Nachweis der Eier im Stuhl (selten auch adulter Würmer) oder Erbrochenem. Die Eier sind nicht von denen von Fasciola hepatica unterscheidbar. Die Therapie besteht in der Gabe von Praziquantel.

Der letzte hier zu erwähnende Trematode, der Lungenegel Paragonimus westermani, ist beim Menschen der häufigste Vertreter einer mehr als 30 Spezies umfassenden Gruppe der Gattung Paragonimus, die Menschen und Tiere (u. a. Katzenartige, Schweine, Hunde) befallen können. Die Verbreitung liegt überwiegend in Südost-Asien, Amerika und Afrika. Wenigstens zehn Trematoden dieser Gruppe können den Menschen infizieren. Die Eier gelangen mit Sputum oder Auswurf in Wasser, die aus den Eiern schlüpfenden Wimpernlarven (Miracidien) befallen Schnecken, die daraus freigesetzten Zerkarien infizieren Krebse und wandeln sich zu Metazerkarien um. Werden die Zwischenwirte roh genossen, so wandern die Zerkarien aus dem Darmkanal in die Lungen und entwickeln sich zur Adultform und können bis zu 25 Jahre überleben. Selten erfolgt eine Absiedlung in der Muskulatur, dem Abdomen oder dem Gehirn. Die klinische Symptomatik ist in der frühen Phase durch gastrointestinale Beschwerden und Eosinophilie charakterisiert, bei Erreichen des endgültigen Aufenthaltortes Lunge durch (blutiges) Sputum/Hämoptysen, Husten, Thoraxschmerzen und Dyspnoe (Cave: Differentialdiagnose Tuberkulose). Der Nachweis der Parasitose erfolgt durch die mikroskopische Untersuchung von Sputum und Stuhl (ungenau, oft unzureichend) sowie serologische Tests zum Nachweis von Antikörpern. Auch hier ist das Mittel der Wahl zur Therapie Praziquantel.

Zur Gattung Taenia gehören drei für den Menschen relevante Bandwürmer: Taenia saginata – der Rinderbandwurm , T. solium – der Schweinebandwurm, und T. asiatica – der asiatische Bandwurm. Für alle ist der Mensch Endwirt, Rinder (T. saginata) oder Schweine (T. solium, T. asiatica) sind die Zwischenwirte. Infektionen mit dem Rinder-, Schweine- oder asiatischem Bandwurm kommen weltweit dort vor, wo Rinder- oder Schweinefleisch roh oder ungenügend gegart verzehrt wird. Höhere Infektionsraten sind in Osteuropa, Lateinamerika, Indien, Asien und Afrika in Gegenden mit niedrigem Sanitärstandard zu finden, in Deutschland aber selten (meist importiert).

Ist ein Mensch Träger von T. solium, so kann er über den Weg der Selbstinfektion (orale Aufnahme der Eier, Schmutz-Schmierinfektion, aber auch Einatmen) auch als Zwischenwirt für Larven von T. solium fungieren (Abb. 17). Gleiches gilt für Personen, die Eier eines Ausscheiders ingestieren (z. B. gleicher Haushalt, mit Eiern kontaminierte Nahrungsmittel). Aus den Eiern schlüpfen – wie beim Zwischenwirt – Onkosphären, die in subkutanes Gewebe, Muskulatur, Eingeweide, Augen und das ZNS wandern können. In etwa 80 % der Infektionen verläuft die Zystizerkose asymptomatisch. Insbesondere der ZNS-Befall (Neurozystizerkose) kann zu schweren neurologischen Manifestationen und bis zum Tod führen (u. a. Epilepsie, Zeichen eines erhöhten Hirndrucks, psychische Veränderungen, eventuell Hydrozephalus und Hirnhautentzündungen).

Hierbei handelt es sich um eine für den Menschen als (Fehl)Zwischenwirt sehr gefährliche Infektion mit Bandwürmern der Gattung Echinococcus. Die Parasitose ist grundsätzlich weltweit verbreitet, zeigt aber deutliche geografische und artabhängige Unterschiede in der Verbreitung, aber auch der Mortalität. Echinokokkose ist in Deutschland eine meldepflichtige Erkrankung.

Die Parasitose wird durch verschiedene Vertreter aus der Familie der Diphyllobothriidae verursacht. Im Gegensatz zu allen bisher besprochenen Bandwürmern besitzen diese Saugrinnen oder – gruben und ein Hakenkranz fehlt. Hinzu kommt, dass wir hier die längsten Bandwürmer (oft über 12–15 m Körperlänge) finden.

Einen ähnlichen Entwicklungszyklus wie beim Fischbandwurm findet man bei Vertretern der Gattung Spirometra und Sparganum proliferum. Diese Bandwürmer leben als Adulte im Dünndarm von Hunden, Katzen und andere Karnivoren. Die Eier werden in Süßwasser ausgeschieden und von Kleinkrebsen (Ruderfußkrebse (Hüpferlinge, z. B. Cyclops) aufgenommen. Fische, Reptilien und Amphibien dienen als Zwischenwirt, wenn sie die Krebse mit der Nahrung aufnehmen. Der Mensch infiziert sich entweder direkt durch Verschlucken der infizierten Kleinkrebse oder durch nicht ausreichend gegartes Fleisch der o. g. Zwischenwirte. Die Larven bilden langsam wachsende, entzündliche Raumforderungen (Muskulatur, subkutanes Bindegewebe, selten ZNS), die symptomatisch werden können und beispielsweise in der Bildgebung auffällig sind. Gesichert wird die Diagnose nach der als Therapie wirksamen chirurgischen Entfernung der Raumforderung. Die Behandlung mit Anthelmintika ist nicht wirksam. Mit einem Befall zu rechnen ist in Asien (besonders Indochina) und Ostafrika.

Der Zwergbandwurm, Hymenolepis nana, nutzt den Menschen als Zwischen- und Endwirt zugleich. Er ist der häufigste intestinale Zestode und weltweit insbesondere in wärmeren Ländern verbreitet. Durch fäkal-orale Aufnahme der Eier gelangen die aus den Eiern schlüpfenden Larven in den Darm, wo sie sich letztlich vor allem im Ileum zu den adulten, 2–4 mm langen Würmern entwickeln. Die Parasitose betrifft vor allem Kinder. Durch innere Autoinfektion (also ohne den Körper zu verlassen) kann eine erhebliche Wurmlast entstehen, die dann auch zu gastrointestinalen Symptomen (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöe u. a) führt. Die Diagnose erfolgt durch den Einachweis in einer Stuhlprobe. Die Therapie besteht in der Gabe von Praziquantel.