BK 43 – Obstruktive Atemwegserkrankungen

Die Diagnostik der obstruktiven Atemwegserkrankungen lässt sich in Krankheitsnachweis und Ursachenanalyse unterteilen:

Die Annahme eines kausalen Zusammenhanges zwischen Erkrankung und Berufstätigkeit liegt nahe, wenn die ursächliche Exposition auf den Arbeitsplatz beschränkt ist (wie z. B. Kontakt mit Labortieren bei Laboranten) oder der außerberufliche Allergenkontakt größenordnungsmäßig weit unter der Exposition am Arbeitsplatz (wie z. B. Mehlkontakt bei Bäckern) oder Kontakt zu Schweißrauch am Arbeitsplatz liegt.In anderen Fällen kann nur durch sehr sorgfältige Abwägung der Entstehung und des Verlaufes der Atemwegserkrankung sowie in manchen Fällen durch Karenz- und Reexpositionstests am Arbeitsplatz der Wahrscheinlichkeitsnachweis eines Zusammenhanges erbracht werden.

Am 07.05.2020 wurde vom Deutschen Bundestag eine Novellierung des Berufskrankheitenrechts zum 01.01.2021 beschlossen. Diese Änderung sieht den Wegfall des Zwangs zur Unterlassung aller Tätigkeiten, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können als Kriterium für die Anerkennung einer Berufskrankheiten vor. Dies betrifft auch die BK-Nrn. 4301, 4302 und 1315.

Das bedeutet, dass eine Berufskrankheit anerkannt und entschädigt werden kann, obwohl der/die Versicherte weiter in dem Beruf tätig ist und damit weiter gegenüber dem schädigenden Einfluss exponiert ist. Auch unter Ausschöpfung optimaler individual-präventiver Maßnahmen ist zu vermuten, dass sich die Berufskrankheit durch eine fortgesetzte Exposition im Verlauf weiter verschlechtert. In der Literatur gibt es Hinweise darauf, dass sich das Asthma bronchiale auch bei fortgesetzter reduzierter Exposition (low-exposure-jobs) gegenüber dem auslösenden Agens im Gegensatz zur vollständigen Expositionskarenz weiter verschlechtert. (Vandenplas et al. 2019)

Hier werden in Zukunft Maßnahmen zur Individualprävention noch stärker gefragt sein.

Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung hat in einer Expertengruppe Begutachtungsempfehlungen zu den BK 4301, BK 4302 und BK 1315 erarbeitet, die diagnostische Standards sowie Hilfen zur Kausalitätsbeurteilung und zur Arbeitsanamnese enthalten und die Gleichbehandlung aller Versicherten sicherstellen sollen. Dieses s.g. „Reichenhaller Merkblatt“ vom November 2012, ist unter https://publikationen.dguv.de/widgets/pdf/download/article/1946 einzusehen Die MdE-Tabelle ist als Tab. 1 hier abgedruckt. Sie enthält aktuelle Anhaltspunkte, die vor allem zwischen 10 und 30 % Spielräume zulassen, aber bei einer Abweichung davon eine besondere Begründungssorgfalt erfordern.

Die Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bei obstruktiven Atemwegserkrankungen sollte unter Berücksichtigung der Schwere der Erkrankung erfolgen.

Berücksichtigt werden hier die in der Anamnese vorgebrachten Beschwerden, die klinische Untersuchung der Lunge und Zeichen für eine pulmonale Hypertonie, die Lungenfunktion, die Blutgase in Ruhe und unter Belastung und die erforderliche Therapie. Die Diagnostik und Beurteilung der Folgen einer BK 4301 erfordert stets eine internistisch-pneumologische Differenzialdiagnose. Zu berücksichtigen sind vor allem andere Ursachen der Dyspnoe sowie Begleit- und Folgeerkrankungen der Atemwegserkrankung.

Zu berücksichtigen sind:Die Abgrenzung eines Asthma bronchiale von einer COPD ist nicht immer eindeutig möglich, da es häufig Überlappungen der Krankheitbilder gibt (COPD; Chronische obstruktive Bronchitis, s. oben).

Erschwerend können noch Folgen bzw. Begleiterkrankungen einer chronischen Atemwegserkrankung, wie Emphysem und Cor pulmonale, hinzukommen.

Die Feststellung des Schweregrades der BK-Folgezustände ist wichtig, denn hieraus ergeben sich berufskrankheitenrechtliche (Höhe der Minderung der Erwerbsfähigkeit) und ggf. auch therapeutische Konsequenzen.

Erweiterte Lungenfunktionsdiagnostik, Röntgenaufnahme bzw. Computertomographie des Thorax, Echokardiographie und Bestimmung des BNP (Brain Natriuretic Peptide, B-Type Natriuretic Peptide) können die entsprechenden Verdachtsdiagnosen erhärten, die sichere Diagnose einer pulmonalarteriellen Hypertonie ist durch eine (nicht duldungspflichtige) Rechtsherzkatheteruntersuchung möglich.

die für die Entstehung, Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können (BK 4301)

Das allergische Berufsasthma gehört zu den häufigeren Berufserkrankungen. Die Zahl der Verdachtsfälle und der Anerkennungen hat jedoch nach 1998 deutlich abgenommen, eine Folge der deutlichen Verbesserungen der Primärprävention. Von den 2020 insgesamt angezeigten 106.491 Verdachtsfällen betrafen 1176 allergische Atemwegserkrankungen, die Zahl der anerkannten Berufserkrankungen (BK 4301) betrug 220 von insgesamt 37.181 Fällen. Von 2005 bis 2018 waren die Zahlen der Verdachtsfälle und anerkannten Fälle einer BK 4301 relativ konstant. Das berufliche Umfeld ist eine häufige Ursache für das Auftreten eines Asthmas im Erwachsenenalter (Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma 2020; Toren und Blanc 2009). Es gibt nationale und internationale Empfehlungen zur Diagnostik der Erkrankung, die die Qualität von Konsensuspapieren haben (Buhl 2006; DGUV, Reichenhaller Empfehlungen 2012; Tarlo et al. 2008; Tarlo und Malo 2009). Die nachfolgenden Ausführungen stützen sich auf diese Empfehlungen.

Eine Verdachtsdiagnose und damit die BK-Anzeige wegen des Verdachts auf eine Erkrankung nach Nr. 4301 ist immer dann begründet, wenn Arbeitsplatz- (besser Arbeitsstoff-)bezogen charakteristische Symptome – insbesondere anfallsweise Dyspnoe bzw. Atembeklemmung, Husten, Niessalven, Fließschnupfen, Au-genbrennen – oder eine Kombination dieser Symptome auftreten.

Die Schwierigkeiten einer korrekten Diagnosestellung sind nicht unbeträchtlich. Sie beruhen vor allem auf folgenden Sachverhalten:

die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können (BK 4302)

Die irritative oder toxische Wirkung von Gefahrstoffen hängt von ihrer chemischen Struktur, der Zusammensetzung und ihren chemisch-physikalischen Eigenschaften ab. Das Krankheitsgeschehen kann akut unfallartig durch das Einatmen von Gasen, Dämpfen oder Stäuben in hohen Konzentrationen oder chronisch nach inhalativer Exposition gegenüber entsprechenden Noxen meist über einen längeren Zeitraum erfolgen.

Häufig handelt es sich auch um Stoffgemische. Beispiele von bekannten Arbeitsstoffen im Sinne der BK 4302 sind in. Tab. 2 in Abhängigkeit von ihrem primären Wirkort aufgeführt; weitere Arbeitsstoffe mit irritativer Wirkung listet die untenstehende Übersicht auf. Bei der sich rasch fortentwickelnden und verändernden Technologie kann eine solche tabellarische Zusammenstellung jedoch nicht vollständig sein und bedarf immer wieder der Ergänzung (Baur et al. 2012).

Als Auslöser einer obstruktiven Ventilationsstörung kommen daher eher die Stoffe in Betracht, deren Disposition in erster Linie bronchial erfolgt und die dort eine chemisch-irritative Wirkung haben.

Je nach Intensität und Dauer der Exposition chemisch-irritativ wirkender Stoffe kommt es lokal zur Reizung (Irritation) sensorischer Rezeptoren der Bronchialschleimhaut und daraus resultierender Reflexbronchokonstriktion im Sinne einer obstruktiven Belüftungsstörung.

Bei der Einwirkung chemisch-toxischer Stoffe werden u. a. Schleimhautschäden in Abhängigkeit von der Wasserlöslichkeit, vorwiegend im oberen oder unteren Atemtrakt (Tab. 2), verursacht mit einer daraus resultierenden Störung der mukoziliären Reinigungsfunktion und einer gestörten Membranfunktion des Bronchialepithels. Aus letzterer kann sich, ähnlich wie bei bakteriellen, viralen oder allergischen Bronchialaffektionen, eine unspezifische bronchiale Hyperreagibilität entwickeln.

Bei den morphologischen Veränderungen der Bronchialschleimhaut stehen Entzündungserscheinungen mit Schleimhautschwellung im Vordergrund. Daneben bestehen Hypersekretion und Dyskrinie (Verdickung des Bronchialsekrets). Dieser Prozess begünstigt Schleimhautstauungen und bakterielle Keimansiedlungen.

Es können anatomische Dauerschäden im Bereich der Bronchiolen mit daraus resultierenden obstruktiven Prozessen und der Entwicklung einer COPD, eines Emphysems bzw. einer Emphysembronchitis auftreten.

Das Reaktionsmuster des bronchopulmonalen Systems ist trotz der chemischen Verschiedenartigkeit der hier in Betracht kommenden Arbeitsstoffe verhältnismäßig gleichförmig. An Beschwerden werden akuter oder schleichend einsetzender Husten, unterschiedlich starker Auswurf, Luftnot und vereinzelt Brustschmerzen genannt, daneben Reizerscheinungen an den Schleimhäuten im Bereich der Augen und des Nasenrachenraums. Bei gut wasserlöslichen Reizgasen, wie z. B. Ammoniak, ist auch ein tödlich verlaufender Laryngospasmus beschrieben worden.

Ein enger zeitlicher Zusammenhang mit der Inhalation ist in der Regel gegeben. Es werden folgende Verlaufsformen unterschieden:Ferner ist darauf hinzuweisen, dass eine vorbestehende Bronchialerkrankung oder ein allergisches Asthma bronchiale die zusätzliche Manifestation einer obstruktiven Atemwegserkrankung auf chemisch-irritativer oder toxischer Basis im Sinne einer wesentlichen Verschlimmerung der Anlageerkrankung begünstigen kann.

Auf der anderen Seite ist zu beachten, dass bei jedem Bronchialleiden eine fast unübersehbare Zahl von beruflichen und außerberuflichen chemischen und physikalisch-irritativen Reizen über sensorische Rezeptoren in der Bronchialschleimhaut eine Reflexbronchokonstriktion auslösen können.

Eine unspezifische bronchiale Hyperreaktivität kann auch ohne erkennbare Ursache oder Krankheitssymptome vorliegen. Sobald eine für Asthma bronchiale krankheitstypische Symptomatik hinzukommt, kann die Diagnose Asthma bronchiale gestellt werden.

Bei bestehender unspezifischer bronchialer Hyperreaktivität können auch unspezifische Reize (beruflich oder außerberuflich) zu einer obstruktiven Reaktion führen. Auch schwache Reize wie kalte Luft, Nebel, Kosmetika, geruchsintensive Substanzen oder die nicht zu den Reizgasen gehörenden Lösungsmittel bzw. Lösungsmittelgemische (z. B. Alkohole, Testbenzin, Kaltreiniger, Chlorkohlenwasserstoffe) sind in der Lage, bei Bronchialerkrankten oder Personen mit gesteigerter bronchomotorischer Erregbarkeit eine Reflexbronchokonstriktion auszulösen. Diese klingt im Allgemeinen nach Beseitigung des Reizes folgenlos ab.

Nur bei länger anhaltenden, sich stetig wiederholenden Einwirkungen, vor allen Dingen in höheren Konzentrationen, und bei stark chemisch-irritativ oder toxisch wirkenden Stoffen sind Dauerschäden im Sinne einer Verschlimmerung möglich.

Die gelegentliche Verschlimmerung der Atembeschwerden eines Patienten mit bekannter Bronchitis oder Asthma am Arbeitsplatz beweist noch nicht den kausalen Zusammenhang des Leidens mit der beruflichen Noxe (Gelegenheitsursache).

Die inhalative Provokation mit Arbeitsstoffen (Arbeitsplatzbezogener Inhalationstest, AIT) ist eher eine Domäne der Diagnostik bei V.a. allergisches Asthma bronchiale und weniger bei irritativ-toxischen Arbeitsstoffen. Grundsätzlich sollte angesichts der schleimhauttoxischen Wirkung des Arbeitsstoffes die Indikation daher streng gestellt werden. Grundsätzlich sollten Provokationsuntersuchungen nur unter strenger Beachtung der Kontraindikationen und der Absetzfristen der Medikation sowie nach Möglichkeit unter fortlaufender Expositionskontrolle (Luftmonitoring) während der Exposition durchgeführt werden.

Bei dem Personenkreis mit unspezifischer bronchialer Hyperreaktivität und manifester obstruktiver Atemwegserkrankung tragen diese Untersuchungen meist nicht zur Aufklärung der eigentlichen Krankheitsursache bei, da es sich dabei um unspezifische Reaktionen handelt, die mit vielen anderen irritativ wirkenden Stoffen beliebig wiederholbar sind. Häufig scheitern solche diagnostischen Versuche auch an der Unmöglichkeit, die Arbeitsplatzbelastungen im Hinblick auf Konzentration und Einwirkungszeit im AIT realistisch zu imitieren (AIT-Leitlinie 2021).

Zur Minderung der Erwerbsfähigkeit bei BK 4302: Tab. 1.

Die BK 4302 hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren. Nach der offiziellen Statistik wurden in den Jahren 2015, 2018 und 2020 jeweils 1506, 1680 bzw. 1484 Verdachtsfälle angezeigt und jeweils 209, 159 bzw. 193 Fälle anerkannt. Seit 2005 halten sich diese Zahlen mit leichten Schwankungen stabil.