Die Ärztliche Begutachtung
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Verfasst von:
Bernhard Widder
Publiziert am: 18.06.2022

Diagnostik bei der Begutachtung psychischer Störungen

Neben einer kurzen Darstellung der gutachtlich wichtigsten psychischen Störungen einschließlich deren Klassifikation nach ICD und DSM-5 finden sich in dem Kapitel Angaben zu den Anforderungen an die psychische Befunderhebung, zur daraus resultierenden Diagnosestellung sowie zur Einschätzung von Funktionsstörungen nach ICF. Nachdem die meisten psychischen Störungen nicht durch technische Verfahren objektiviert werden können, kommt der Beschwerdenvalidierung entscheidende Bedeutung zu. Diese setzt sich aus mehreren Bausteinen zusammen, zu denen neben der Beobachtung des Probanden während der Exploration und körperlichen Untersuchung regelmäßig auch psychometrische Verfahren sowie ggf. der Nachweis eingenommener Medikamente gehören.

Besonderheiten der Begutachtung psychischer Störungen

Im Vergleich zu anderen medizinischen Fachgebieten umfassen Gutachten bei psychischen Störungen ein deutlich breiteres Spektrum an Fragestellungen. Neben den in allen Fachgebieten vorkommenden Zustandsgutachten im Bereich der verschiedenen Rentenversicherungen und des Schwerbehindertenrechts sowie den Zusammenhangsgutachten nach Unfällen und anderen versicherten Schädigungsfolgen sind im psychiatrischen Fachgebiet auch
  • strafrechtliche Fragen zur Schuld-, Haft- und Vernehmungsfähigkeit sowie zur Unterbringung im Maßregelvollzug einschließlich prognostischer Einschätzungen, sowie
  • zivilrechtliche Fragen der Geschäfts- und Testier(un)fähigkeit sowie des Betreuungsrechts
zu klären. Insbesondere strafrechtliche („forensische“) Gutachten erfordern dabei spezifische Erfahrungen, die üblicherweise im Rahmen einer ergänzenden 3jährigen Weiterbildung im Schwerpunkt Forensische Psychiatrie erworben werden.
Zahlenmäßig stehen bei Begutachtungen psychischer Störungen jedoch sozialmedizinische Fragestellungen bei Weitem im Vordergrund. So ist inzwischen gemäß Daten der Deutschen Rentenversicherung annähernd die Hälfte aller vorzeitigen Berentungen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit durch psychische Störungen verursacht. Vergleichbare Zahlen finden sich gleichermaßen hinsichtlich der Häufigkeit stationärer Rehabilitationsmaßnahmen. Aber auch im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung kommt psychischen Unfallfolgen eine zunehmende Bedeutung zu. Zu den fachübergreifenden Grundlagen der Begutachtung sei auf die Leitlinie „Allgemeine Grundlagen der medizinischen Begutachtung“ verwiesen (Marx und Gaidzik 2019).

Abgrenzung psychiatrischer/psychosomatischer Gutachten

Ein eigenständiges psychosomatisches Fachgebiet (Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) gibt es derzeit weltweit nur in Deutschland sowie in Lettland. Österreich und die Schweiz kennen hierfür lediglich interdisziplinäre Zusatzausbildungen. Aber auch in Deutschland erscheint bis heute streitig, in wieweit die Psychosomatik nur einen Teilaspekt der Psychiatrie darstellt (Bohus und Kapfhammer 2012). Hinsichtlich psychosomatischer Krankheitsbilder finden sich in den ärztlichen Weiterbildungsordnungen in Deutschland für beide Fachgebiete jedenfalls ähnliche Definitionen. So wird von psychosomatischer Seite auf Erkrankungen abgehoben, bei denen „psychosoziale, psycho-somatische und somato-psychische Faktoren einschließlich dadurch bedingter körperlich-seelischer Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind“, was sich letztlich vergleichbar für die psychiatrische Weiterbildung findet, wenn dort auf die „psycho-somatischen bzw. somato-psychischen Wechselwirkungen und toxischen Schädigungen unter Berücksichtigung ihrer psychosozialen Anteile, psychosomatischen Bezüge“ verwiesen wird. Es gibt allerdings einige Krankheitsbilder, die nur in der Psychiatrie behandelt werden. Hierzu zählen schizophrene Psychosen, Demenzen sowie Alkohol- und Drogenabhängigkeit. Hinsichtlich der anderen Krankheitsbilder bestehen weitgehende Überschneidungen und eine sinnvolle Abgrenzung, wann in diesen Fällen ein psychiatrisches oder psychosomatisches Gutachten in Auftrag gegeben werden soll, ist letztlich nicht möglich.
Definition
Eine hinreichend klare Abgrenzung zwischen psychiatrischen und psychosomatischen Gutachten besteht für die meisten psychischen Störungsbilder nicht.

Psychiatrische Klassifikationssysteme

Krankheiten und Gebrechen sind bei sozialrechtlichen Fragestellungen in Deutschland bekanntermaßen nach der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten (ICD) zu kodieren. Derzeit ist noch die ICD-10 gültig, die in ihren wesentlichen Aspekten aus dem Jahr 1992 stammt und damit nur noch bedingt den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand wiedergibt. Die neue ICD-11, die zum 01.01.2022 in Kraft trat, liegt bislang lediglich in einer deutschsprachien Entwurfsfassung vor (DIMDI 2022). Ob sie, wie geplant, im Jahr 2023 in Deutschland in Kraft tritt, ist derzeit noch unklar. Die in der vorliegenden Sektion zu psychischen Störungen genannten Diagnosen beziehen sich daher noch auf die ICD-10-Klassifikation. Soweit erforderlich, wird jedoch vor allem bei Kausalitätsfragen auch auf die ICD-11 verwiesen.
Unter dem Anspruch, alle derzeit bekannten Erkrankungen zu klassifizieren, enthält sowohl die ICD-10 als auch die ICD-11 lediglich knapp gehaltene Krankheitsdefinitionen. Für den psychiatrischen Bereich liegt zusätzlich das Diagnostische und Statistische Manual psychischer Störungen der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (DSM-5) in einer konsentierten deutschen Übersetzung vor (Falkai und Wittchen 2015). Dieses ist als klinisch-prozedurales „Manual“ konzipiert, das durchaus Lehrbuchcharakter besitzt, indem die beschriebenen Diagnosen durch inhaltliche und zeitliche Kriterien umfangreich operationalisiert sind. Das DSM-5 verzichtet auf eine eigene Verschlüsselung, wie dies noch im DSM-IV enthalten war. Im Gegensatz zur ICD-Klassifikation, die das Ergebnis internationaler Entwicklungsarbeit ist, wurde das DSM-5 ganz überwiegend durch Autoren einer einzelnen Fachgesellschaft konzipiert, so dass nicht auszuschließen ist, dass hierin auch spezifische gesellschaftspolitische Entwicklungen der USA Eingang gefunden haben. Gleichwohl ist bei der gutachtlichen Diagnosestellung neben vorhandenen Leitlinien regelmäßig auch das DSM-5 heranziehen, da es in wesentlichem Umfang den aktuellen medizinischen Erkenntnisstand im Bereich der Psychiatrie repräsentiert.
Definition
Bei sozialmedizinischen Gutachten zu psychischen Störungen ist neben der ICD-Klassifikation regelmäßig auch das DSM-5 heranzuziehen, das den aktuellen medizinischen Erkenntnisstand wiedergibt. 

Wichtigste psychiatrische Diagnosen

Diagnosen werden in der Psychiatrie überwiegend deskriptiv gestellt und sind aufgrund der meist multifaktoriellen Genese psychischer Störungen nur zu einem geringen Teil kausal-ätiologisch geprägt. Zu Letzteren zählen organische Psychosyndrome, die regelmäßig auf eine definierte traumatische, toxische, metabolische, entzündliche oder degenerative Schädigung zurückzuführen sind, psychische Störungen aufgrund psychotroper Substanzen sowie erlebnisreaktive Störungen wie die posttraumatische Belastungsstörung. Für deren Diagnosestellung muss in der Begutachtungssituation entsprechend auch ein Zusammenhang nachweisbar sein, der die Beweiskriterien des jeweils zugrunde liegenden Rechtsgebiets erfüllt (Gaidzik 2018).
Das psychiatrische Kapitel V der ICD-10 gliedert sich in 9 diagnostische Untergruppen. Bei Begutachtungen im Erwachsenenalter sind vor allem die nachfolgend genannten Diagnosen von Bedeutung.
Organische psychische Störungen (F00–F09)
Gutachtlich im Vordergrund stehen hier die chronischen organischen Psychosyndrome und Wesensänderungen nach Schädel-Hirn-Traumen, jedoch auch zivilrechtliche Fragen z. B. zur Geschäftsunfähigkeit, zur Fahreignung oder zum Erfordernis einer Betreuung bei demenziellen Entwicklungen. So gut wie immer sind bei derartigen Gutachten auch bildgebende Untersuchungsbefunde – heute vor allem MRT-Untersuchungen – heranzuziehen. Gutachtlich abzugrenzen sind „Pseudo-Demenzen“ vor allem bei depressiven Störungen, jedoch auch die Vortäuschung oder Aggravation einer hirnorganischen Störung.
Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10–F19)
Hierzu zählt ein breites Feld von Störungen aufgrund der Einnahme bewusstseinsverändernder Substanzen, das vom Alkohol über alle Arten illegaler Drogen bis hin zur therapeutischen Einnahme z. B. von Opioiden oder Sedativa reicht. Gutachtlich stehen in diesen Fällen meist strafrechtlich-forensische Fragen im Vordergrund, jedoch auch Fragen der Fahreignung.
Schizophrene Störungen (F20–F29)
Unter dem Begriff der Schizophrenie werden Störungen zusammengefasst, die vor allem mit Veränderungen des Denkens und der Wahrnehmung einher gehen. Die häufigste Form ist die paranoide Schizophrenie mit wahnhaft-halluzinatorischen Symptomen, seltener liegen die hebephrene Form mit meist inadäquat-abgeflachtem Affekt oder die katatone Schizophrenie mit Symptomen wie der Erstarrung (Stupor) vor. Im sozialmedizinischen Kontext findet sich in diesen Fällen meist bereits eine längere Krankengeschichte, welche die diagnostische Einschätzung erleichtert.
Affektive Störungen (F30–F39)
Hier wird in die häufigen depressiven Episoden mit Antriebsminderung, Freudlosigkeit und Interessensverlust sowie in die zahlenmäßig seltener auftretenden manischen Episoden mit gehobener Stimmungslage und gesteigertem Antrieb unterschieden. Treten im Verlauf einer Erkrankung sowohl depressive als auch manische Phasen auf, wird von einer bipolaren affektiven Störung gesprochen. Depressive Störungen zählen bei Begutachtungen der beruflichen Leistungsfähigkeit neben Schmerzen zu den am häufigsten geltend gemachten Störungen.
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F40–F48)
Diese Diagnosegruppe umfasst ein breites Erkrankungsspektrum. Im Wesentlichen sind drei Störungsbilder zu unterscheiden:
Neben den depressiven Störungen stellen „F4-Diagnosen“ die häufigste gutachtliche Fragestellung dar.
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen (F50–F59)
Zu dieser Gruppe gehören vor allem Ess- und Schlafstörungen sowie Störungen der Sexualfunktion, denen isoliert jedoch relativ selten gutachtliche Relevanz zukommt.
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60–F69)
Spezifische Persönlichkeitsmerkmale entwickeln sich üblicherweise im Kindes- und Jugendalter und charakterisieren die individuelle wesenseigene Identität. Im gutachtlichen Kontext stehen sie vor allem für die Fähigkeit, mit belastenden Lebensereignissen fertig zu werden. Von einer Persönlichkeitsstörung im engeren Sinne wird nur dann gesprochen, wenn die Ausprägung des Persönlichkeitsstils die Lebensqualität des Betroffenen und/oder seiner Umwelt beeinträchtigt und zu Konflikten führt. Die ICD-10 unterscheidet dabei 8 Grundtypen, die im DSM-5 aufgrund von Ähnlichkeiten in 3 Hauptgruppen (Cluster) gegliedert werden, die jedoch Überschneidungen zeigen:

Psychische Befunderhebung

Im Gegensatz zu den meisten anderen Fachgebieten können in der Psychiatrie die wenigsten Diagnosen durch bildgebende oder sonstige apparative Verfahren objektiviert oder messtechnisch quantifiziert werden. Grundlage der psychiatrischen Diagnostik ist daher die ausführliche Exploration des zu Untersuchenden und die Beobachtung mit einer hieraus resultierenden Beschreibung des psychischen Befundes, der auch für Dritte nachvollziehbar sein muss und ein möglichst plastisches Bild des Untersuchten vermitteln soll. Festzuhalten ist dabei, dass eine sachgerechte Begutachtung psychischer Störungen immer auch die Kenntnis und Bewertung des körperlichen Untersuchungsbefundes erfordert. Soweit der Untersucher hierbei nicht über eigene Kompetenz verfügt, ist die gutachtliche Untersuchung durch Heranziehung geeigneter Ärzte durchzuführen.
Definition
Begutachtungen psychischer Störungen erfordern stets auch die Kenntnis und Bewertung des körperlichen Untersuchungsbefundes.
Im gutachtlichen Setting handelt es sich überwiegend um die Beurteilung des psychischen Zustandes zu einem vorgegebenen Zeitpunkt, was üblicherweise als Querschnittsbefund bezeichnet wird (Stevens et al. 2009). Die mehrstündige Beschäftigung mit dem Probanden im Rahmen der gutachtlichen Untersuchung ermöglicht dabei in beschränktem Umfang auch eine Verlaufsbeobachtung („Mini-Längsschnittsbefund“), z. B. im Hinblick auf Veränderungen in der Konzentrationsfähigkeit und im Kontaktverhalten.

Methoden der Exploration

Der Gutachter sollte eine Atmosphäre schaffen, in der es für den Probanden möglich ist, ein Gefühl von Sicherheit, Vertrauen und Kontrolle über die Situation zu entwickeln. Dazu gehört auch die ausführliche Erläuterung am Beginn der Exploration zur Rolle des Gutachters, zur Dauer und zum Ablauf der Untersuchung sowie auch zur Möglichkeit von Pausen bei auftretenden Problemen. Gemäß der AWMF-Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Störungen (AWMF-Leitlinie 051/029 2019) sind folgende Bestandteile der gutachtlichen Exploration wesentlich:
  • Die biografische Anamnese dient der chronologischen Erfassung der sozialen und psychischen Entwicklung des Probanden. Dazu gehört insbesondere auch die spezielle Anamnese, d. h. die Entwicklung der Krankheit und/oder der Symptomatik auf der Zeitachse.
  • Die systematische Exploration ermöglicht es dem Gutachter, strukturiert fehlende Punkte zur Vorgeschichte, zur Krankheitsentwicklung und zu den gutachtlich relevanten Fragestellungen zu eruieren. Neben der Dokumentation der aktuellen Beschwerdenausprägung gehört hierzu auch die Befragung funktioneller Beeinträchtigungen und/oder Einschränkungen im täglichen Leben sowie in der sozialen Teilhabe. Angaben des Probanden zu früheren Behandlungen sind auf ihre Stimmigkeit zu den aktenkundig vorliegenden Befunden hin zu überprüfen. Bei der Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit ist auch die berufliche Entwicklung detailliert zu erörtern. Bei Zusammenhangsgutachten kommt der traumaspezifischen Anamnese besondere Bedeutung zu.
  • Die freie Exploration gibt den zu Begutachtenden Raum für die Darstellung ihrer subjektiven Perspektive in Bezug auf ihre Biografie und die spezielle Krankheitsentwicklung, anhand derer der Gutachter Erkenntnisse über Persönlichkeit, psychodynamische Zusammenhänge sowie soziale Kompetenzen des Probanden gewinnen und dabei überprüfen kann.
Ergänzend zur Exploration stehen für viele psychisches Störungsbilder strukturierte klinische Interviews wie z. B. das Strukturierte Klinische Interview (SKID) oder die Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) zur Verfügung, die eine Erfassung der relevanten diagnostischen Kriterien erleichtern. Eine zu starre Fixierung auf ein derartiges Interview kann allerdings bewirken, dass der individuelle Verlauf im Einzelfall nur unzureichend erfasst wird und die aufschlussreiche Beobachtung des Probanden sowie die Interaktion zwischen Gutachter und Probanden aufgrund des „Klebens am Papier“ zu kurz kommen. Da strukturierte Interviews diagnoserelevante typische Symptommuster erfragen, besteht auch die Gefahr einer suggestiven Beeinflussung und Verzerrung der Angaben des Probanden durch die Fragen des Gutachters. Es ist dabei auch ein grober Fehler, das gutachtliche Interview an Dritte (z. B. medizinische Fachangestellte) zu übertragen.

Dokumentation des psychischen Befundes

Die schriftliche Dokumentation des psychischen Befundes stellt eine Zusammenfassung der psychopathologischen Auffälligkeiten, gleichermaßen jedoch auch der nicht auffälligen Verhaltensweisen des Untersuchten dar. Entsprechend sollte korrekterweise auch nicht vom „psychopathologischen“, sondern vom „psychischen“ Befund gesprochen werden – man spricht bekanntlich auch nicht vom „neuropathologischen“ Befund.
Für die Befunddokumentation selbst gibt es keine allgemein verbindliche Definition und Struktur. Nach eigener Erfahrung erscheint eine Darstellung „von außen nach innen“ am sinnvollsten. Diese beginnt demnach mit der Beschreibung des äußeren Eindrucks von Kleidung und Körperpflege, der damit bereits wesentliche Aussagen über das Befinden des Untersuchten vermittelt, gefolgt von allgemeinen Aspekten der Beobachtung wie Körperhaltung, Gangbild und Blickkontakt bis hin zu einer möglichst plastischen Darstellung des Verlaufs über die bei Gutachten zu psychischen Störungen meist mehrstündige Exploration und Untersuchung hinweg.
Für die strukturierte Beschreibung des psychischen Befundes ist im deutschen Sprachraum die Systematik der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) am weitesten verbreitet. Diese umfasst insgesamt 100 Einzelsymptome in 12 Befundkategorien (Merkmalsbereichen) (Tab. 1).
Tab. 1
Psychiatrische Befundkategorien nach dem AMDP-System
Befundkategorie
Wichtigste Beurteilungskriterien
quantitativ (Bewusstseinsminderung) und qualitativ (Bewusstseinstrübung/-einengung)
Orientierungsstörungen
Orientiertheit zur Person/zeitlich/örtlich/situativ
Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen
Auffassungs- und Konzentrationsvermögen, Merkfähigkeit, Kurz- und Langzeitgedächtnis, Zeitgitter (zeitliche Zuordnung von Gedächtnisinhalten)
Geschwindigkeit, Kohärenz und Stringenz des Denkablaufs, thematische Fokussierung und Einengung
Befürchtungen und Zwänge
berichtete Ängste, beobachtbare Zwangshandlungen
Inhaltliche Denkstörungen (Wahn)
berichtete Wahneinfälle, -wahrnehmungen, -gedanken
Sinnestäuschungen
berichtete Verkennungen (Illusionen), Halluzinationen (akustisch, optisch, olfaktorisch), Körperhalluzinationen (Zoenästhesien)
berichtete Symptome von Depersonalisation, Derealisation, Gedankenausbreitung, -entzug, -eingebung
Störungen der Affektivität
Stimmungslage, emotionale Schwingungsfähigkeit, Selbstwertgefühl
Antriebs- und psychomotorische Störungen
Lebendigkeit, Schwung, Kontakt- und Ausdrucksverhalten, Umstellungs- und Durchsetzungsfähigkeit
Circadiane Besonderheiten
berichtete Tagesschwankungen (z. B. Morgentief, Konzentrationsabfall im Tagesverlauf)
Andere Störungen
berichteter sozialer Rückzug, Suizidalität usw.
Grundproblem der Befunddokumentation nach dem AMDP-System ist, dass lediglich 22 der genannten 100 Einzelsymptome im Sinne einer sog. „Fremdbeurteilung“ vom Untersucher beobachtbar und damit auch objektivierbar sind, während der überwiegende Teil der Symptome wie Ängste, Schlafstörungen oder ein sozialer Rückzug auf den subjektiven Selbstangaben des Untersuchten beruht. Nicht zuletzt im gutachtlichen Kontext erscheint daher zwingend erforderlich, dass in der schriftlichen Befunddokumentation klar zwischen subjektiven Angaben („Beschwerdenebene“) und objektivierbaren Befunden („Befundebene“) getrennt wird (Tab. 2). Es erscheint daher sinnvoll, die subjektiven Angaben der Exploration zuzuordnen und in der eigentlichen psychischen Befunddokumentation lediglich das zu vermerken, was tatsächlich beobachtbar ist.
Tab. 2
Beispiele subjektiv berichteter und objektiv beobachtbarer Symptome
Subjektive Ebene
(Beschwerdenebene)
Objektive Ebene
(Befundebene)
Grübeln
Ängste
Innere Unruhe
Schlafstörungen
Morgentief
Rückzug
Suizidgedanken
Leistungsminderung
usw.
Affekt
Antrieb
Psychomotorik
Denkablauf
Auffassungsvermögen
Konzentrationsfähigkeit
Umstellungsfähigkeit
Orientierung
usw.
Definition
Grundlage der psychiatrischen Diagnostik sind die ausführliche Exploration und Beobachtung des Untersuchten mit klarer Trennung zwischen subjektiven Angaben des Untersuchten und objektivierbaren Befunden.

Dokumentation von Funktionsstörungen

Zur Dokumentation bestehender Funktionsstörungen nach ICF hat bei psychischen Störungen das Mini-ICF-APP nach Linden et al. (2014) breiten Eingang in die gutachtliche Praxis gefunden. Es beschreibt definierte Aktivitätsbereiche, die infolge psychischer Störungen beeinträchtigt sein können und die für die allgemeine und insbesondere die berufliche Leistungsfähigkeit von Bedeutung sind (z. B. Anpassung an Regeln und Routinen, Strukturierung von Aufgaben, Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit, Interaktions- und Kommunikationsfähigkeit etc.). Inzwischen existiert hierzu auch ein Selbstbeurteilungsbogen für Probanden (Linden et al. 2018). Der Abgleich zwischen Fremd- und Selbstbeurteilung kann dabei als Baustein der Beschwerdenvalidierung dienen (6).

Erfordernis der Sprachmittelung

Bei psychiatrischen Fragestellungen stellt die gutachtliche Exploration von nicht bzw. nicht hinreichend Deutsch sprechenden Probanden eine wesentliche Hürde für eine sachgerechte Einschätzung dar. Personen aus dem privaten Umfeld der zur Begutachtenden sollten dabei grundsätzlich nicht als Übersetzer herangezogen werden. Zu beachten ist auch, dass der Einsatz eines Dolmetschers üblicherweise vom Auftraggeber des Gutachtens genehmigt sein muss.
Für die Exploration unter Zuhilfenahme eines Dolmetschers empfiehlt sich ein standardisiertes Vorgehen (Widder 2020):
  • Vorgespräch mit dem Dolmetscher mit „Briefing“ über die zu klärende Fragestellung und zur Art der Sprachmittelung (simultan/Satz für Satz/konsekutiv).
  • Eingangsgespräch mit Klärung der passiven Sprachverständnisses und des aktiven Sprachvermögens mit nachfolgender Vereinbarung des Modus der Sprachmittelung (vollständige/teilweise Übersetzung).
  • Exploration in möglichst kurzen Sätzen unter Umschreibung komplexer Fragen und unter Halten des Blickkontakts zum Probanden und nicht zum Dolmetscher.
  • Nachgespräch mit dem Dolmetscher zur ergänzenden Klärung gemachter Beobachtungen im jeweiligen kulturellen Kontext.

Psychometrische Diagnostik

Die psychometrische Diagnostik ergänzt die psychische Befunderhebung. Sie gliedert sich im Wesentlichen in den Einsatz von Fragebögen und Leistungstests (Abb. 1), von denen es eine kaum überschaubare Zahl gibt, die meist kommerziell vertrieben werden. Der weitaus überwiegende Teil wurde dabei für klinische Verlaufsbeobachtungen und nicht für Begutachtungen entwickelt. Entsprechend sind diese Verfahren für die gutachtliche Situation, bei der häufig eine völlig andere Motivationslage als im therapeutischen Umfeld besteht, nicht validiert. Psychometrische Befunde sind daher weder in der Lage Diagnosen noch damit verbundene Funktionsstörungen zu „beweisen“, weswegen sich eine unkritische Übernahme der hieraus vorliegenden Ergebnisse verbietet. Diese sind vielmehr stets im Kontext mit den übrigen Befunden – insbesondere den objektivierbaren Befunden im Rahmen der Exploration und Untersuchung – zu betrachten und dienen damit erneut vor allem der Beschwerdenvalidierung (6).
Eine gewisse Ausnahme bilden lediglich ausdrücklich zur Beschwerdenvalidierung entwickelte „Simulationsfragebögen“, in Fragebögen eingebetteten Kontrollaussagen sowie neuropsychologische „Beschwerdenvalidierungstests“. Aber auch diese stellen lediglich Bausteine der Beschwerdenvalidierung dar und beweisen als solche allenfalls im seltenen Fall „grober“ Auffälligkeiten eine Vortäuschung. Bei der Auswahl und der Bewertung von Testverfahren sind stets auch die sprachlichen Kenntnisse zu berücksichtigen, um hierdurch nicht falsch-positive Ergebnisse zu generieren (Widder 2020).

Situative Fragebögen

Derartige Fragebögen finden z. B. für die Erfassung und Verlaufsbeobachtung von Depressionen und Angststörungen, jedoch auch von Schmerzen und Traumafolgestörungen Anwendung. Unterschieden wird in zwei grundlegend unterschiedliche Formen:
  • Selbstbeurteilungsfragebogen werden vom Untersuchten ausgefüllt und beinhalten anzukreuzende oder in ihrem Schwergrad zu skalierende („Selbstbeurteilungsskalen“) Fragen oder Aussagen z. B. zu subjektiv empfundenen Beschwerden, zur aktuellen Befindlichkeit und/oder zu erlebnisreaktiven Folgen. Häufig benutzte Fragebögen sind z. B. die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) oder das Beck-Depressions-Inventar (BDI).
  • Fremdbeurteilungsfragebögen dienen dem Untersucher dazu, seinen klinischen Eindruck strukturiert und meist auch skaliert festzuhalten. Hierzu gehören z. B. die Hamilton Depressionsskala (HAM-D), jedoch auch das bereits genannte Mini-ICF-APP (Tab. 3).
Der Vergleich von Selbst- und Fremdbeurteilung dient dann vor allem der Beschwerdenvalidierung (7).
Tab. 3
Dimensionen des Mini-ICF-APP (verkürzt nach Linden et al. (2014))
Dimension
hierzu gehörende Fähigkeiten (u. a.)
1. Anpassung an Regeln und Routinen
Fähigkeit, sich an Regeln zu halten, Termine verabredungsgemäß wahrzunehmen und sich in Organisationsabläufe einzufügen …
2. Planung und Strukturierung von Aufgaben
Fähigkeit, den Tag und/oder anstehende Aufgaben zu planen und zu strukturieren …
3. Flexibilität und Umstellungsfähigkeit
Fähigkeit, sich im Verhalten, Denken und Erleben wechselnden Situationen anzupassen …
4. Kompetenz- und Wissensanwendung
Fähigkeit zur Anwendung fachlicher Kompetenzen …
5. Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit
Fähigkeit, kontextbezogen und nachvollziehbar Entscheidungen zu fällen oder Urteile abzugeben …
6. Proaktivität und Spontanaktivitäten
Fähigkeit des Probanden, außerhalb beruflicher oder sozialer Pflichten Spontanverhalten zu initiieren, Freizeitaktivitäten wahrzunehmen und in seinen Alltag zu integrieren …
7. Widerstands- und Durchhaltefähigkeit
Fähigkeit, hinreichend ausdauernd und während der üblicherweise erwarteten Zeit an einer Tätigkeit bleiben und ein durchgehendes Leistungsniveau aufrechterhalten zu können …
8. Selbstbehauptungsfähigkeit
Fähigkeit, in sozialen Kontakten oder auch Konfliktsituationen ohne beeinträchtigende Befangenheit bestehen …
9. Konversation und Kontaktfähigkeit zu Dritten
Fähigkeit, unmittelbare informelle soziale Kontakte mit anderen Menschen aufnehmen zu können …
10. Gruppenfähigkeit
Fähigkeit, sich in Gruppen einfügen, die expliziten oder informellen Regeln der Gruppe durchschauen und sich darauf einstellen zu können …
11. Fähigkeit zu engen dyadischen Beziehungen
Fähigkeit, enge und ggf. intime Beziehungen zu einem vertrauten Menschen oder in der Familie aufnehmen und aufrecht erhalten zu können …
12. Selbstpflege und Selbstversorgung
Fähigkeit zur Selbstfürsorge und -pflege …
13. Mobilität Verkehrsfähigkeit
Fähigkeit, zu verschiedenen Orten zu gehen bzw. sich in verschiedene Situationen zu begeben und Transportmittel, wie Auto, Bus oder Flugzeug, zu benutzen …

Persönlichkeits-Fragebögen

Zwar wird hierbei in der Literatur häufig von Persönlichkeits-„Tests“ gesprochen, tatsächlich handelt es sich jedoch um Fragebögen, die in der Auswertung zu verschiedenen Persönlichkeitsausprägungen Aussagen machen sollen. Die gebräuchlichsten derartigen Fragebögen sind die deutschsprachige Version des Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2), das Verhaltens- und Erlebensinventar (VEI) sowie das Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-R). Vielen dieser Fragebögen gemeinsam ist, dass sie sehr umfangreich sind und mehrere hundert Aussagen („Items“) enthalten, was deren Einsatz im gutachtlichen Kontext erschweren kann. Die meisten Persönlichkeits-Fragebögen enthalten eingebettete Kontroll- oder Validitätsskalen (z. B. „fake bad scale“), die Hinweise darauf geben, ob der Fragebogen die tatsächliche Situation des Probanden widerspiegelt.

Kognitive Leistungstests

Bei diesen, meist von Neuropsychologen entwickelten Leistungstests handelt es sich um standardisierte Verfahren zur Beurteilung kognitiver Funktionen. Sie prüfen mit Hilfe speziell entwickelter Testaufgaben anhand empirisch ermittelter Normwerte die jeweils zu messenden Fähigkeiten. Üblicherweise werden dabei folgende Funktionen überprüft:
Allgemeine Intelligenz
Eingehende Testungen erfolgen meist mit dem Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (HAWIE bzw. WIE). Darüber hinaus stehen orientierende Tests zur Verfügung, die relativ unempfindlich für erworbene kognitive Störungen sind und damit Informationen über die prämorbiden Fähigkeiten geben. Häufig eingesetzt wird dabei der Mehrfach-Wortschatz-Test (MWTB-A und -B), bei dem, nach Schwierigkeitsgrad geordnet, Kombinationen von jeweils 4 Wörtern vorgelegt werden, von denen 3 fiktiven Begriffen entsprechen. Die unmittelbare Umsetzung in einen Intelligenzquotienten (IQ) ist allerdings kritisch zu sehen.
Aufmerksamkeit
Zur Prüfung der Aufmerksamkeitsfunktionen stehen umfangreiche Bildschirm-basierte Testbatterien (z. B. Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung TAP, Wiener Testsystem WTS) zur Verfügung, die verschiedene Aspekte erfassen:
  • Die Wachheit (Alertness) bezeichnet die Fähigkeit zur Aufmerksamkeitsaktivierung, wobei in eine allgemeine Reaktionsbereitschaft auf externe Reize (tonische Alertness) und eine Reaktionsbereitschaft nach vorausgegangenen akustischen oder visuellen Hinweisreizen (phasische Alertness) unterschieden wird.
  • Die Daueraufmerksamkeit kennzeichnet die Aufrechterhaltung der Konzentrationsfähigkeit über einen längeren Zeitraum. Hierfür stehen auch verschiedene Papier-Bleistift-Tests wie z. B. der d2-Test zur Verfügung, bei dem in einer Reihe von d und p die d gefunden werden müssen, die ergänzend zwei Striche enthalten.
  • Die geteilte Aufmerksamkeit beschreibt die Fähigkeit zum „Multitasking“, wenn gleichzeitig mehrere Aufgaben zu bearbeiten sind.
  • Die selektive Aufmerksamkeit (häufig auch als „Go/Nogo“ bezeichnet) stellt die Fähigkeit dar, konzentriert bei einer Sache zu bleiben und sich nicht ablenken zu lassen, auch wenn konkurrierende Reize auftreten.
Merkfähigkeit und Gedächtnis
Merkfähigkeits- und Gedächtnisleistungen werden grob in 3 Kategorien unterteilt:
  • Das Kurzzeitgedächtnis (Arbeitsgedächtnis) ermöglicht es, Informationen kurzzeitig zu speichern und unmittelbar wiederzugeben.
  • Das Langzeitgedächtnis umfasst entsprechend die Fähigkeit, Informationen auch über einen längeren Zeitraum zu behalten.
  • Beim Altgedächtnis, das erfahrungsgemäß bei demenziellen Entwicklungen als Letztes verloren geht, wird in ein „episodisches“ Altgedächtnis für biografische Erlebnisse und ein „semantisches“ Altgedächtnis für das Wissen um die Bedeutung von Wörtern und Tatsachen unterschieden.
Exekutive Funktionen
Hierunter versteht man als Sammelbegriff die Fähigkeiten, das eigene Denken und Handeln in geeigneter Form zu steuern. Hierzu zählen die Planung von Aufgaben, das Lösen von Problemen, die Entscheidungsfindung, die Einsichts- und Kritikfähigkeit sowie die kognitive Flexibilität. Zur Prüfung stehen erneut zahlreiche Tests zur Verfügung, wie z. B. der „Tower of London“, bei dem es um das Einhalten von Regeln bei Einsortieren von Testmaterial geht, oder der „Wisconsin Card Sorting Test“ (WCST), bei dem Karten nach Farbe, Form oder Zahl sortiert werden müssen.
Die Durchführung kognitiver Leistungstests ist indiziert,
  • wenn durch einen Probanden leistungseinschränkende kognitive Beeinträchtigungen (z. B. Störungen der Konzentrations- oder Merkfähigkeit) geltend gemacht werden und/oder
  • wenn kognitive Beeinträchtigungen während der Begutachtung auffallen und einer weitergehenden Abklärung bedürfen.
Die Ergebnisse werden üblicherweise entsprechend der Gauß’schen Normalverteilung in Prozentrangwerten (PR) angegeben, wobei PR-Werte bis 16 dem „Normalbereich“ (einfache Standarddeviation) entsprechen, zum Teil werden auch T-Werte genannt (Abb. 2). Auffällige Werte bei kognitiven Tests können motivational beeinflusst sein und erfordern daher stets eine adäquate Beschwerdenvalidierung (7).

Beschwerdenvalidierung

Wesentlicher Bestandteil jeder Begutachtung ist die Einschätzung des Sachverständigen, ob die von dem Untersuchten berichteten Beschwerden und Funktionsstörungen tatsächlich in der geklagten Form bestehen, oder ob diese in wesentlichem Umfang von motivationalen Aspekten beeinflusst werden. Dabei sind mehrere interessensgeleitete Darstellungsformen von Beschwerden zu unterscheiden (Tab. 4). Kompliziert wird die Situation dadurch, dass es zwischen den genannten Darstellungsformen umfangreiche Überschneidungen gibt. Hier ist es die Aufgabe des Untersuchers, die verschiedenen Anteile aufgrund seiner Kenntnis der pathoanatomischen, pathophysiologischen und psychopathologischen Zusammenhänge möglichst eindeutig herauszuarbeiten.
Tab. 4
Mögliche Darstellungsformen von Beschwerden im gutachtlichen Kontext
Präsentation
Beschreibung
Dissimulation
zweckgerichtete Darstellung von Normalität
Bagatellisierung
zweckgerichtete Beschwerdenuntertreibung
Beschwichtigung
kontext- und kulturimmanentes Verhalten
Authentische Beschwerdenpräsentation
Verdeutlichung
kontext- und kulturimmanentes Verhalten
Aggravation
zweckgerichtete Beschwerdenübertreibung
zweckgerichtete Vortäuschung von Beschwerden
Von Simulation und Aggravation abzugrenzen ist die Beschwerdenverdeutlichung. Diese ist in der Untersuchungssituation als durchaus adäquat einzuschätzen und findet sich vor allem dann, wenn der Untersucher einen desinteressierten Eindruck vermittelt und/oder der Betreffende sich in seinem Leid nicht ernst genommen fühlt.
Der heute allgemein übliche Begriff der „Beschwerdenvalidierung“ wird für alle verfügbaren Methoden der Konsistenz- und Plausibilitätsprüfung im Bereich der Medizin eingesetzt (Ebner et al. 2016; Widder 2017). Allgemein versteht man hierunter die Anwendung von Methoden, die Aussagen über den Grad der Vertrauenswürdigkeit bzgl. der Gültigkeit klinisch-diagnostischer Daten und der klinisch-diagnostischen Urteilsbildung insgesamt liefern (AWMF-Leitlinie 051/029 2019). In der juristischen Terminologie handelt es sich dabei um einen „Indizienbeweis“. Je mehr positive Indizien vorliegen, indem das gesamte Spektrum der zur Verfügung stehenden – auch sonstigen – Befunde und Beobachtungen ein in sich schlüssiges Bild ergibt, umso sicherer ist der erforderliche Nachweis zu führen, das die subjektiv geklagten Beeinträchtigungen in tatsächlich bestehende Funktionsstörungen „transferiert“ werden können. Hierzu im Gegensatz stehen negative Indizien, die das tatsächliche Vorliegen der geklagten Funktionsstörungen in Frage stellen (Tab. 5).
Tab. 5
Hinweise auf nicht oder nicht in dem geklagten Umfang vorhandene Funktionsstörungen (AWMF-Leitlinie 051/029 2019)
1.
Diskrepanzen zwischen der subjektiv geschilderten Intensität der Beschwerden und der Vagheit der Beschwerden
2.
Diskrepanzen zwischen massiven subjektiven Beschwerden (einschließlich Selbsteinschätzung in Fragebogen) und der erkennbaren körperlich-psychischen Beeinträchtigung in der Untersuchungssituation
3.
Diskrepanzen zwischen eigenen Angaben und fremdanamnestischen Informationen (einschließlich der Aktenlage)
4.
Diskrepanzen zwischen schwerer subjektiver Beeinträchtigung und einem weitgehend intakten psychosozialen Funktionsniveau bei der Alltagsbewältigung
5.
Diskrepanzen zwischen dem Ausmaß der geschilderten Beschwerden und der Intensität der bisherigen Inanspruchnahme therapeutischer Hilfe
6.
Diskrepanzen zwischen dem erkennbaren klinischen Bild und den Ergebnissen in Selbstbeurteilungsskalen und/oder psychometrischen Tests (einschließlich spezieller Beschwerdenvalidierungstests)
7.
Diskrepanzen zwischen den zeitnah zur Untersuchung als eingenommen angegebenen Medikamenten und einem fehlenden Nachweis im Blutserum
Definition
Nicht durch bildgebende oder elektrophysiologische Untersuchungen objektivierbare Funktionsstörungen können im Sinne eines „Indizienbeweises“ dann als gesichert gelten, wenn ein möglichst breites Spektrum an Befunden und Beobachtungen ein in sich schlüssiges und plausibles Bild ergibt.

Beschwerdenvalidierung bei der psychischen Befunderhebung

Die Beobachtung während einer mehrstündigen psychiatrischen gutachtlichen Exploration, die gleichsam einen erheblichen „Stresstest“ darstellt, liefert wesentliche Informationen über die Plausibilität und Konsistenz geklagter Beschwerden. Die hierbei wesentlichsten Kriterien finden sich in Tab. 6.
Tab. 6
Beschwerdenvalidierung im Rahmen der psychischen Befunderhebung (nach Widder (2018))
Geltend gemachte Beeinträchtigung
Beschwerdenvalidierung
Orientierung
Findet sich der Proband bei einem unbegleiteten Toilettengang zurecht?
Aufmerksamkeit
Werden bei der Wiederholung (z. B. beim unmittelbaren Diktat) eigenanamnestischer Angaben falsche Inhalte spontan korrigiert?
Konzentrationsfähigkeit
Bleibt der Proband über den gesamten Untersuchungsverlauf über mehrere Stunden hinweg aufmerksam?
Umstellungsfähigkeit
Vermag sich der Proband auf rasch wechselnde (unerwartete) Themen einzustellen?
Gedächtnis
Sind geltend gemachte Gedächtnisstörungen auch bei unverfänglichen Themen (z. B. Hobbys) erkennbar?
(Formales) Denken
Ändert sich das Verhalten bei konfrontativen Fragen?
Ängste und Zwänge
Sind unter dem Druck der gutachtlichen Exploration Zwangshandlungen erkennbar?
Affekt
Sind affektive Einbrüche während der Exploration durch Wechsel des Themas zu unterbrechen?
Bleibt der Proband auch bei kritischen Themen (z. B. Unfallhergang, Gründe einer Kündigung) steuerbar?
Ist eine eingangs erkennbare Affektstörung auch beim Abschlussgespräch noch vorhanden?
Antrieb
Ist eine eingangs erkennbare Antriebsstörung auch beim Abschlussgespräch noch vorhanden?

Beschwerdenvalidierung bei der körperlichen Untersuchung

Vier zu jeder neurologischen Routineuntersuchung gehörende Tests stellen den Minimalstandard der klinisch-neurologischen Beschwerdenvalidierung dar:
  • Romberg-Test: Tatsächliches Schwanken beim Stehen mit geschlossenen Augen z. B. im Sinne einer spinalen Ataxie kann unschwer von einer funktionellen Gleichgewichtsstörung differenziert werden, indem der Untersuchte durch gleichzeitige Durchführung eines anderen Tests (z. B. Finger-Nase-Versuch) abgelenkt wird.
  • Handkraft-Test: Ein Handkraft von weniger als 10 kp (Jamar-Dynamometer) bzw. 40 kPa (Ballon-Vigorimeter) ist mit einem normalen Gebrauch der Hand bei Alltagsverrichtungen (z. B. Hochziehen einer Hose) nicht in Einklang zu bringen und findet sich üblicherweise lediglich bei bettlägerigen Bewohnern von Pflegeeinrichtungen.
  • Finger-Nase-Versuch: Ein konstantes Vorbeizeigen ohne zunehmende Adaptation im Verlauf bei mehreren Versuchen ist pathophysiologisch nicht erklärbar und weist auf ein willentlich intendiertes Verhalten hin.
  • Lasègue-Test: Ein positives Lasègue-Zeichen im Liegen bei geklagten Ischialgien sollte auch bei anderen Testvarianten nachweisbar sein, z. B. durch eine Ausweichbewegung nach hinten beim Sitzen mit herunterhängenden Beinen, wenn zum Prüfen des Babinski-Reflexes das Bein angehoben und der Fuß dabei zusätzlich nach dorsal flektiert wird (Bragard-Test).

Beschwerdenvalidierung durch Fragebögen

Auf die Bedeutung des Abgleichs zwischen Selbstbeurteilungsfragebögen und der Beobachtung bzw. den strukturierten Ergebnissen von Fremdbeurteilungsfragebögen wurde bereits oben hingewiesen. Darüber hinaus liegen im deutschen Sprachraum derzeit drei spezifische „Simulationsfragebögen“ vor, die Hinweise auf nicht-authentische Selbstangaben geben sollen.
  • Der Strukturierte Fragebogen simulierter Symptome (SFSS) (Cima et al. 2003) stellt die deutsche Übersetzung des für forensische Fragestellungen entwickelten „Structured Inventory of Malingered Symptomatology“ (SIMS) dar (Smith und Burger 1997). Er enthält bei insgesamt 75 mit ja/nein anzukreuzenden Aussagen je 15 Aussagen zu den Skalen niedrige Intelligenz, affektive Störung, neurologische Ausfälle, Psychose und amnestische Störungen mit atypischen, zum Teil auch bizarren Inhalten. Bei mehr als 16 auffälligen Aussagen sei an eine bewusste Vortäuschung von Beschwerden zu denken, darüber hinaus erscheint das Ankreuzen von bei tatsächlichen psychischen Störungen nicht auftretenden Symptomen von Bedeutung. Der Fragebogen ist allerdings relativ leicht in seiner Intention zu durchschauen.
  • Das Self-Report Symptom Inventory (SRSI) mit insgesamt 107 Aussagen vermeldet den Anspruch, dass dieses im Vergleich zum SFSS weniger spontan als Fragebogen zur Beschwerdenvalidierung erkennbar sei (Merten et al. 2016). Validierungsstudien außerhalb der Entwicklergruppe des kommerziell erhältlichen Fragebogens liegen bislang jedoch nicht vor.
  • Der Fragebogen zur Beschwerdenvalidierung (BEVA) ist speziell auf der Erfassung negativer Antwortverzerrungen bei depressiven Störungen ausgelegt (Walter et al. 2016). Auch hier liegen bislang jedoch außerhalb der Entwicklergruppe keine weiteren Validierungsstudien vor, welche die Brauchbarkeit zur Diskriminierung tatsächlicher von aggravierten depressiven Störungen im Rahmen gutachtlicher Fragen bestätigen. Soweit beurteilbar, kommt dem Fragebogen jedoch hohe Spezifität zu.

Beschwerdenvalidierung durch kognitive Tests

Isoliert betrachtet, sind Testergebnisse kognitiver Funktionen kaum aussagefähig. Auch ist zu beachten, dass Faktoren wie Müdigkeit und Erschöpfung, Schmerzen, Depression, Erregungszustände oder Medikamentennebenwirkungen das Leistungsverhalten in ungünstiger Weise beeinflussen können. Aspekte der Beschwerdenvalidierung ergeben sich jedoch in zweierlei Hinsicht:
  • Die Durchführung derartiger Tests dient auch der „Belastungserprobung“, bei der die Auseinandersetzung des Untersuchten mit den Leistungsanforderungen der Tests sowie Veränderungen der Belastbarkeit im Untersuchungsverlauf direkt beobachtbar sind.
  • Die Testergebnisse sollten sich auch in den tatsächlichen Verhältnissen im täglichen Leben widerspiegeln. So fordert die Fahrerlaubnisverordnung (FeV) für das Vorliegen einer Kraftfahreignung PR-Werte von wenigstens 16 in den wesentlichsten kognitiven Teilbereichen, und PR-Werte < 2 in mehreren Funktionskategorien sind letztlich kaum mit einer selbstständigen Lebensführung vereinbar.

Neuropsychologische Beschwerdenvalidierungstests

Von neuropsychologischer Seite wurden in den vergangenen Jahren zahlreiche spezifische „Beschwerdenvalidierungstests“ zur Erkennung einer unzureichenden Leistungsmotivation entwickelt (Merten 2014). Sie beruhen im Wesentlichen auf 3 Grundprinzipien:
  • Scheinbar schwere Aufgabe: Bei derartigen Tests werden Probanden scheinbar komplexe Kombinationen von Zahlen, Worten, Symbolen oder Grafiken vorgelegt, die jedoch auf wenigen einfachen Grundstrukturen beruhen und daher von jedem Nicht-Dementen ohne Probleme zu erfassen und/oder zu memorieren sind. Eines der ältesten und einfachsten Verfahren mit allerdings sehr geringer Sensitivität ist der sog. 15-Zeichen-Test nach Rey (1964). Hierbei werden dem Probanden unter der Vorgabe, dass es sich um einen schwierigen Gedächtnistest handelt, 15 Zeichen präsentiert, die er sich einprägen und wiedergeben soll (Abb. 3). Tatsächlich ist die kognitive Aufgabe aber so einfach, dass nur schwere Demenzerkrankungen zu Ergebnissen führen, die unter einem „Cut Off“ von 9 Zeichen liegen.
  • Leichte versus schwere Aufgabe: Tests dieser Art beruhen auf der simplen Erfahrung, dass für die Bewältigung schwerer Aufgaben mehr Zeit benötigt wird als für einfache, die Wiedergabe von Begriffen nach längerer Zeit schwerer fällt als unmittelbar nach deren verbaler oder visueller Darstellung und/oder aktives Memorieren schwieriger ist als passives. Treten hier Diskrepanzen auf, sind diese physiologisch nicht zu erklären. Ein einfaches Beispiel hierfür ist das Nachsprechen von Zahlen, wo Zahlenreihen besser vorwärts wiedergegeben werden als rückwärts.
  • Alternativwahlverfahren: Werden bei einem Wiedererkennungstest zuvor demonstrierter Worte, Zahlen, Symbole oder Bilder im nachfolgenden Durchgang zwei Alternativen angeboten, entspricht die minimale Wiedererkennungsrate selbst bei Vorliegen einer ausgeprägten Demenz wenigstens der Ratewahrscheinlichkeit. Wird diese unterschritten, können Testergebnisse mit hoher Spezifität einer bewussten Vortäuschung zugeordnet werden, da ein solch schlechtes Ergebnis vom Probanden spezielle kognitive Fähigkeiten erfordert. Abb. 4 zeigt das dabei eingesetzte Prinzip.
Die meisten der heute eingesetzten Tests verbinden die genannten Grundprinzipien in komplexer Form, damit der Untersuchte das zugrunde liegende Testprinzip nicht durchschaut. Derzeit am häufigsten eingesetzt werden nachfolgende, kommerziell vertriebene „Beschwerdenvalidierungstests“:
  • Test of Memory Malingering (TOMM),
  • Amsterdamer Kurzzeitgedächtnistest (AKGT),
  • Word Memory Test (WMT).
So hilfreich diese Tests im Einzelfall sind, haben sie doch auch ihre Grenzen. Wird bei einem Test nach dem Alternativwahlverfahren die Ratewahrscheinlichkeit wesentlich unterschritten, stellt dies zwar den Beweis für eine bewusste Vortäuschung neurokognitiver Defizite dar. In der überwiegenden Zahl der Fälle finden sich jedoch darüber liegende Werte, die dann mit mehr oder weniger gut untersuchten „Normstichproben“ verglichen werden. In diesem Fall können sie gleichermaßen lediglich als ein Baustein der Plausibilitätskontrolle dienen (Tab. 5).
Definition
Auch spezifische Beschwerdenvalidierungstests stellen nur einen Baustein der Beschwerdenvalidierung dar und weisen nur in seltenen Fällen unmittelbar eine Vortäuschung kognitiver Defizite nach.

Beschwerdenvalidierung anhand des Medikamentenspiegels

Auch die Serumbestimmung von Medikamentenspiegeln (bei einigen Substanzen auch eine Haar- oder Urinanalyse) dient im Einzelfall der Beschwerdenvalidierung, wenn Zweifel an der Compliance des Probanden hinsichtlich der Einnahme der als eingenommen angegebenen Medikamente bestehen. Aufgrund der Möglichkeit einer sehr schnellen Metabolisierung pharmakologischer Substanzen in der Leber („ultrarapid metabolizer“) sollten sich Blutspiegelbestimmungen jedoch auf zeitnah eingenommene Medikamente beschränken und der absoluten Höhe des Blutspiegels kommt aufgrund dieser Problematik kaum Bedeutung zu. Ein überhaupt nicht nachweisbarer Medikamentenspiegel im Blutserum schließt jedoch weitgehend aus, dass ein als zeitnah eingenommen angegebenes Medikament auch tatsächlich eingenommen wurde. Als grober Anhaltspunkt kann dienen, dass der Zeitraum zwischen angegebener Einnahme und Blutabnahme die (normale) Halbwertszeit des jeweiligen Medikaments nicht wesentlich überschreiten sollte, um hierbei auf der „sicheren Seite“ zu liegen (Tab. 7).
Tab. 7
Orientierungswerte für die Eliminations-Halbwertszeit im Blutplasma von in der Schmerztherapie und bei psychischen Störungen häufig eingesetzten Medikamenten (aus Widder 2018)
>24 h
12–24 h
6–12 h
<6 h
Aripiprazol
Diazepam
(Es)Citalopram
Fluoxetin
Mirtazapin
Olanzapin
Sertralin
Amitiptylin
Doxepin
Duloxetin
Lorazepam
NSAR retardiert
Paroxetin
Risperidon
Trimipramin
Flupirtin
Opioide retardiert
Opipramol
Oxazepam
Venlafaxin
Agomelatin
Moclobemid
Novaminsulfon
Opioide unretardiert
Literatur
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