Einleitung
Der Ärztliche Dienst (ÄD) der Bundesagentur für Arbeit (BA) begutachtet und berät ärztlich für die BA selbst und in zunehmendem Umfang für die Träger der Grundsicherung nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zweites Buch (II) – Grundsicherung für Arbeitsuchende („Hartz IV“).
Den Aufgaben der BA entsprechend steht dabei die Vermittlung in Arbeit/Integration im Mittelpunkt; daneben gibt es aber viele weitere rechtliche und sonstige Aspekte. Mögliche Anlässe für die Beauftragung des ÄD könnten sein:
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konkrete Zweifel an der Belastbarkeit aus Kundenkontakt
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Eignungsabklärung bei Maßnahmen
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Abklärung einer mehr als 6-monatigen Minderung der Leistungsfähigkeit (SGB III)
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Anerkennung von gesundheitlichen Gründen für die Beendigung/Ablehnung/Nichtantritt einer Arbeit bzw. Maßnahme
Im ÄD tätig sind die hauptamtlichen Ärzte sowie Assistenzpersonal auf allen Ebenen (Agenturen für Arbeit, Regionaldirektionen und Zentrale in Nürnberg; dort ist im BA-Service-Haus auch das Sozialmedizinische Kompetenzzentrum angesiedelt).
Ein wesentlicher Teil der Untersuchungen und der Erstellung der sozialmedizinischen Stellungnahmen wird auch von Ärzten durchgeführt, die auf vertraglicher Basis für eine oder mehrere Agenturen für Arbeit (AA) tätig sind.
Die sozialmedizinische Tätigkeit des Ärztlichen Dienstes der BA erfolgt selbstverständlich auf denselben Grundlagen wie bei den Ärztlichen Diensten anderer Träger der Sozialversicherung auch.
Die maßgebenden rechtlichen Grundlagen für die sozialmedizinische Tätigkeit (aber auch für das Gesamtwirken der BA) sind Sozialgesetzbuch (SGB) II und SGB III. Deshalb werden die beiden Sozialgesetzbücher in den nachfolgenden Textpassagen punktuell skizziert, dabei wird der Schwerpunkt auf die direkten Auswirkungen auf die Tätigkeit des Ärztlichen Dienstes der BA besonders gelegt.
Die umfassenden Gesetzesgrundlagen des SGB II und SGB III werden im Beitrag nur auszugsweise dargestellt, soweit es für das Grundverständnis erforderlich ist. Die Sozialgesetzgebung unterliegt häufigen Veränderungen. Der jeweils aktuelle Stand zum Sozialgesetzbuch und weiteren Gesetzen ist zu finden z. B. über
www.gesetze-im-internet.de oder über die Bundesagentur für Arbeit (
www.arbeitsagentur.de – Veröffentlichungen – Gesetze und Verordnungen). Der Sachverständige muss sich deshalb bei jeder Begutachtung vorab über den aktuellen Stand informieren.
Grundlagen im Sozialgesetzbuch SGB II (Grundsicherung für Arbeitsuchende)
Grundsatz „Fördern und Fordern“
Aufgaben und Ziele sind in § 1 SGB II definiert. Sie folgen dem Grundsatz „Fördern und Fordern“. Die Grundsicherung für Arbeitsuchende soll es Leistungsberechtigten ermöglichen, ein Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Dabei wird die Eigenverantwortung von erwerbsfähigen Leistungsberechtigten und Personen, die mit ihnen in einer Bedarfsgemeinschaft leben, gefördert und gestärkt. So sollen sie selbst maßgeblich dazu beitragen, dass sie ihren Lebensunterhalt unabhängig von der Grundsicherung aus eigenen Mitteln und Kräften bestreiten können.
Die Grundsicherung für Arbeitsuchende soll erwerbsfähige Leistungsberechtigte bei der Aufnahme oder Beibehaltung einer Erwerbstätigkeit unterstützen und den Lebensunterhalt sichern, soweit sie diesen nicht auf andere Weise bestreiten können (Grundsatz des Förderns) Die Gleichstellung von Männern, Frauen und Diversen ist als durchgängiges Prinzip selbstverständlich zu verfolgen.
Die Leistungen der Grundsicherung sind insbesondere darauf auszurichten, dass
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durch eine Erwerbstätigkeit Hilfebedürftigkeit vermieden oder beseitigt, die Dauer der Hilfebedürftigkeit verkürzt oder der Umfang der Hilfebedürftigkeit verringert wird,
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die Erwerbsfähigkeit einer leistungsberechtigten Person erhalten, verbessert oder wiederhergestellt wird,
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geschlechtsspezifischen Nachteilen von erwerbsfähigen Leistungsberechtigten entgegengewirkt wird,
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die familienspezifischen Lebensverhältnisse von erwerbsfähigen Leistungsberechtigten, die Kinder erziehen oder pflegebedürftige Angehörige betreuen, berücksichtigt werden,
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behindertenspezifische Nachteile überwunden werden,
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Anreize zur Aufnahme und Ausübung einer Erwerbstätigkeit geschaffen und aufrechterhalten werden.
Nach § 2 SGB II müssen erwerbsfähige Leistungsberechtigte und die mit ihnen in einer Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen alle Möglichkeiten zur Beendigung oder Verringerung ihrer Hilfebedürftigkeit ausschöpfen (Grundsatz des Forderns): Danach ist erwerbsfähige Person verpflichtet
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aktiv an allen Maßnahmen zu ihrer Eingliederung in Arbeit mitzuwirken, insbesondere eine Eingliederungsvereinbarung abzuschließen.
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eine ihr angebotene zumutbare Arbeitsgelegenheit zu übernehmen, wenn eine Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt in absehbarer Zeit nicht möglich ist.
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ihre Arbeitskraft zur Beschaffung des Lebensunterhalts für sich und die mit ihnen in einer Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen einzusetzen und zusammen mit ihnen in einer Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen haben in eigener Verantwortung alle Möglichkeiten zu nutzen, ihren Lebensunterhalt aus eigenen Mitteln und Kräften zu bestreiten.
Minderung der Leistungsfähigkeit nach § 44a SGB II
Voraussetzung für den Bezug von Leistungen nach dem SGB II sind neben einer bestehenden Hilfebedürftigkeit (§ 9 SGB II) das Vorliegen von Erwerbsfähigkeit gemäß § 8 Abs. 1 SGB II. Erwerbsfähig ist demnach, wer nicht wegen Krankheit oder Behinderung auf absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein. Die Definition der Erwerbsfähigkeit im SGB II korrespondiert mit dem Begriff der vollen Erwerbsminderung in der Rentenversicherung. Erwerbsfähig im Sinne des SGB II ist somit, wer nicht voll erwerbsgemindert im Sinne des SGB VI ist.
Gemäß § 44a SGB II stellt die Agentur für Arbeit (aufgrund einer sozialmedizinischen Stellungnahme des Ärztlichen Dienstes) fest, ob Arbeitsuchende erwerbsfähig im Sinne von § 8 SGB II sind. Wird das Vorliegen von Erwerbsfähigkeit verneint, erfolgt grundsätzlich die Aufforderung zur Rentenantragstellung. Sind die besonderen versicherungsrechtlichen Voraussetzungen oder die Wartezeiten gemäß § 43 SGB VI für einen Rentenanspruch offensichtlich nicht erfüllt, ist die Aufforderung zur Rentenantragstellung nicht zweckmäßig. In diesen Fällen wird der Träger der Sozialhilfe als zuständiger Leistungsträger eingeschaltet.
Gemäß § 44a SGB II stellt die Agentur für Arbeit fest, ob Arbeitsuchende erwerbsfähig im Sinne von § 8 SGB II sind. Der Entscheidung können widersprechen:
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der kommunale Träger,
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ein anderer Träger, der bei voller Erwerbsminderung zuständig wäre, oder
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die Krankenkasse, die bei Erwerbsfähigkeit Leistungen der Krankenversicherung zu erbringen hätte.
Der Widerspruch ist zu begründen. Im Widerspruchsfall entscheidet die Agentur für Arbeit, nachdem sie eine gutachterliche Stellungnahme eingeholt hat. Die gutachterliche Stellungnahme erstellt der nach § 109a Abs. 2 des Sechsten Buches zuständige Träger der Rentenversicherung. Die Agentur für Arbeit ist bei der Entscheidung über den Widerspruch an die gutachterliche Stellungnahme nach Satz 5 gebunden. Bis zu der Entscheidung über den Widerspruch erbringen die Agentur für Arbeit und der kommunale Träger bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende.
Grundlagen im Sozialgesetzbuch SGB III (Arbeitsförderung)
Ziele der Arbeitsförderung
Nach § 1 SGB III soll die Arbeitsförderung dem Entstehen von Arbeitslosigkeit entgegenwirken, die Dauer der Arbeitslosigkeit verkürzen und den Ausgleich von Angebot und Nachfrage auf dem Ausbildungs- und Arbeitsmarkt unterstützen. Dabei ist insbesondere durch die Verbesserung der individuellen Beschäftigungsfähigkeit Langzeitarbeitslosigkeit zu vermeiden. Die Gleichstellung von Frauen und Männern ist als durchgängiges Prinzip der Arbeitsförderung zu verfolgen. Die Arbeitsförderung soll dazu beitragen, dass ein hoher Beschäftigungsstand erreicht und die Beschäftigungsstruktur ständig verbessert wird. Sie ist so auszurichten, dass sie der beschäftigungspolitischen Zielsetzung der Sozial-, Wirtschafts- und Finanzpolitik der Bundesregierung entspricht.
Gemäß § 2 SGB III sollen die Leistungen der Arbeitsförderung sollen insbesondere
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die Transparenz auf dem Ausbildungs- und Arbeitsmarkt erhöhen, die berufliche und regionale Mobilität unterstützen und die zügige Besetzung offener Stellen ermöglichen,
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die individuelle Beschäftigungsfähigkeit durch Erhalt und Ausbau von Fertigkeiten, Kenntnissen und Fähigkeiten fördern,
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unterwertiger Beschäftigung entgegenwirken und
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die berufliche Situation von Frauen verbessern, indem sie auf die Beseitigung bestehender Nachteile sowie auf die Überwindung eines geschlechtsspezifisch geprägten Ausbildungs- und Arbeitsmarktes hinwirken und Frauen mindestens entsprechend ihrem Anteil an den Arbeitslosen und ihrer relativen Betroffenheit von Arbeitslosigkeit gefördert werden.
Leistungen der Arbeitsförderung
Leistungen der Arbeitsförderung sind Leistungen nach Maßgabe des Dritten und Vierten Kapitels dieses Buches (§ 3 Abs. 1 SGB III). Leistungen der aktiven Arbeitsförderung sind Leistungen nach Maßgabe des Dritten Kapitels dieses Buches und Arbeitslosengeld bei beruflicher Weiterbildung. Leistungen der aktiven Arbeitsförderung sind grundsätzlich Ermessensleistungen mit besonders geregelten Ausnahmen
Entgeltersatzleistungen nach § 3 Abs. 4 sind
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Arbeitslosengeld bei Arbeitslosigkeit und bei beruflicher Weiterbildung,
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Teilarbeitslosengeld bei Teilarbeitslosigkeit,
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Übergangsgeld bei Teilnahme an Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
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Kurzarbeitergeld bei Arbeitsausfall,
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Insolvenzgeld bei Zahlungsunfähigkeit des Arbeitgebers.
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Heimarbeiterinnen und Heimarbeiter (§ 13)
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Auszubildende (§ 14)
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Ausbildung- und Arbeitsuchende (§ 15)
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Arbeitslose (§ 16)
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Personen mit drohender Arbeitslosigkeit (§ 17)
sowie andere Personengruppen wie
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Langzeitarbeitslose (§ 18)
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Behinderte Menschen (§ 19)
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Berufsrückkehrende (§ 20)
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Träger (natürliche oder juristische Personen oder Personengesellschaften, die Maßnahmen der Arbeitsförderung selbst durchführen oder durch Dritte durchführen lassen) (§ 21)
Der Ärztliche Dienst der BA wird insbesondere im Rahmen der Eignungsfeststellung nach § 32 SGB III beauftragt. Demnach soll die Agentur für Arbeit Ratsuchende mit
deren Einverständnis ärztlich und psychologisch untersuchen und begutachten, soweit dies für die Feststellung der Berufseignung oder Vermittlungsfähigkeit erforderlich ist. Rein rechtlich gesehen besteht also „Freiwilligkeit“. Natürlich gibt es auch Mitwirkungspflichten im Zusammenhang mit der Beantragung von Leistungen.
Ansprüche bei Arbeitslosigkeit
Nach
§ 137 SGB III haben bei Arbeitslosigkeit solche Arbeitnehmer Anspruch auf Arbeitslose
ngeld, die
Arbeitslos ist gem. § 138 Abs. 1 SGB III, wer Arbeitnehmerin oder Arbeitnehmer ist und
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nicht in einem Beschäftigungsverhältnis steht (Beschäftigungslosigkeit),
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sich bemüht, die eigene Beschäftigungslosigkeit zu beenden (Eigenbemühungen), und
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den Vermittlungsbemühungen der Agentur für Arbeit zur Verfügung steht (Verfügbarkeit).
Im Rahmen der Eigenbemühungen (§ 138 Abs. 4) hat die oder der Arbeitslose
alle Möglichkeiten zur beruflichen Eingliederung zu nutzen. Hierzu gehören insbesondere
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die Wahrnehmung der Verpflichtungen aus der Eingliederungsvereinbarung,
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die Mitwirkung bei der Vermittlung durch Dritte und
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die Inanspruchnahme der Selbstinformationseinrichtungen der Agentur für Arbeit.
Nach § 138 Abs. 5 steht den Vermittlungsbemühungen der Agentur für Arbeit steht zur Verfügung, wer
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eine versicherungspflichtige, mindestens 15 Stunden wöchentlich umfassende zumutbare Beschäftigung unter den üblichen Bedingungen des für sie oder ihn in Betracht kommenden Arbeitsmarktes ausüben kann und darf,
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Vorschlägen der Agentur für Arbeit zur beruflichen Eingliederung zeit- und ortsnah Folge leisten kann,
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bereit ist, jede Beschäftigung im Sinne der Nummer 1 anzunehmen und auszuüben, und
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bereit ist, an Maßnahmen zur beruflichen Eingliederung in das Erwerbsleben teilzunehmen.
Die Verfügbarkeit selbst gehört zu den Rechtsbegriffen und ist häufig die Voraussetzung für den Bezug von Leistungen. Der Ärztliche Dienst hat in diesem Zusammenhang dann zu beurteilen, ob die Kundin/der Kunde der Bundesagentur für Arbeit eine versicherungspflichtige, mindestens 15 Stunden wöchentlich umfassende Beschäftigung ausüben kann. Zur Zumutbarkeit gehört, dass die Tätigkeiten der körperlichen, geistigen und seelischen Leistungsfähigkeit entsprechen.
Minderung der Leistungsfähigkeit nach § 145 SGB III
Der Ärztliche Dienst der BA Eine wird häufig bei der Abklärung der Minderung der Leistungsfähigkeit nach § 145 SGB III und nach § 44a SGB II involviert.
Die Regelung des § 145 SGB III wird auch als „Nahtlosigkeitsregelung“ bezeichnet. Sie soll verhindern, dass ein Arbeitsloser in Auswirkung des gegliederten Sozialleistungssystems wegen einer mehr als 6-monatigen Leistungsminderung in Folge fehlender Verfügbarkeit weder Arbeitslosengeld noch Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit erhält.
Solange der Rentenversicherungsträger eine Erwerbsminderung nicht festgestellt hat, wird qua Gesetz ein vollschichtiges Leistungsvermögen der Arbeitslosen fingiert, so dass die Arbeitslosen – trotz weiter bestehender Arbeits- und möglicher Erwerbsunfähigkeit – die im SGB III vorgeschriebenen Voraussetzungen zum Anspruch auf Arbeitslosengeld erfüllen und Arbeitslosengeld erhalten können.
Von der Nahtlosigkeitsregelung werden auch leistungsgeminderte Arbeitslose erfasst, die zwar prinzipiell noch eine Beschäftigung von mindestens 15 Stunden, aber weniger als 30 Stunden wöchentlich ausüben können, denen dies jedoch nicht unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes möglich ist (die Prüfung der Marktüblichkeit erfolgt durch die Vermittlungsfachkraft der Agentur für Arbeit)
Die Agentur für Arbeit hat die leistungsgeminderte Person unverzüglich aufzufordern, innerhalb eines Monats einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen.
Wird der leistungsgeminderten Person von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Maßnahme zur Rehabilitation Übergangsgeld oder eine Rente wegen Erwerbsminderung zuerkannt, steht der Bundesagentur ein Erstattungsanspruch entsprechend § 103 des Zehnten Buches zu. Mit dem § 145 SGB III verpflichtet der Gesetzgeber die Agentur für Arbeit, in derartigen Fällen so lange Leistungen weiter zu zahlen, bis durch den Rentenversicherungsträger geklärt ist, ob eine teilweise oder volle Erwerbsminderung vorliegt. Die Bundesagentur für Arbeit tritt somit bis zur Entscheidung des Rentenversicherungsträgers in Vorleistung. Die Nahtlosigkeitsregelung endet mit der Feststellung des Vorliegens oder Nichtvorliegens der verminderten Erwerbsfähigkeit durch den zuständigen Rentenversicherungsträger.
Zur Beurteilung des Leistungsvermögens im Rahmen der Prüfung der Verfügbarkeit veranlasst die zuständige Fachkraft der Agentur für Arbeit die Einschaltung des Ärztlichen Dienstes. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Arbeitslose bei der Arbeitslosmeldung oder im Vermittlungsgespräch während des Leistungsbezuges auf eine gesundheitliche Leistungsminderung hinweist oder sich Anhaltspunkte für eine gesundheitliche Einschränkung ergeben oder bekannt wird, dass der Arbeitslose Rente wegen Erwerbsminderung beantragt hat. Der Arzt der Agentur für Arbeit nimmt zur Frage der Minderung der Leistungsfähigkeit und ihrer Dauer gutachterlich Stellung.
Liegen die Voraussetzungen zur Einleitung des Nahtlosigkeitsverfahren nach § 145 SGB III vor und hat der Arbeitslose noch keinen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bzw. Teilhabe am Arbeitsleben oder Rente wegen Erwerbsminderung gestellt, so ist er im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht zur Reha-Antragstellung beim Rentenversicherungsträger aufzufordern. Wird dieser Antrag nicht binnen Monatsfrist gestellt, wird die Nahtlosigkeitsleistung durch die Agentur für Arbeit entzogen.
Die Agentur für Arbeit leitet den Reha-Antrag des Leistungsempfängers mit einer Bewilligungsanzeige nach § 145 SGB III an den zuständigen Rentenversicherungsträger zur Feststellung, ob verminderte Erwerbsfähigkeit vorliegt, weiter. Das ärztliche Gutachten der Agentur für Arbeit, einschließlich der begründenden medizinischen Unterlagen, ist im verschlossenen Umschlag dem Vorgang beigefügt. Auf eine gesonderte Erklärung des Arbeitslosen zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht wird hierbei im Hinblick auf § 69 Abs. 1 Nr. 1 SGB X verzichtet. Die Rechte des Arbeitslosen aus § 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X (Widerspruchsrecht des Betroffenen) sind durch entsprechende Formulierungen in den Antragsunterlagen und durch den Hinweis im Merkblatt für Arbeitslose gewahrt. Macht er von seinem Widerspruchsrecht Gebrauch, darf das Gutachten nicht an den Rentenversicherungsträger übersandt werden. Leistungsrechtliche Konsequenzen ergeben sich hieraus nicht.
Für die Begrenzung der Nahtlosigkeitsregelung gemäß § 145 SGB III ist die tatsächliche Feststellung des Vorliegens oder Nichtvorliegens der verminderten Erwerbsfähigkeit durch den Rentenversicherungsträger maßgeblich.
Aufgaben des Ärztlichen Dienstes der Bundesagentur für Arbeit
Die im Ärztlichen Dienst tätigen hauptamtlichen Ärzte beraten und begutachten fallbezogen. Daneben haben sie zahlreiche weitere Aufgaben, die damit im Zusammenhang stehen. Zur sog. Systemberatung gehört beispielsweise auch die Beratung der Auftraggeber zur aus Sicht des Ärztlichen Dienstes sinnvollen Einschaltung. Wichtige Hinweise dafür ergeben sich aus den vom Ärztlichen Dienst umfangreich durchgeführten Maßnahmen zur Sicherung der Qualität in quantitativer und qualitativer Hinsicht.
Entscheidend ist die gute Zusammenarbeit mit Auftraggebern aus den Rechtskreisen SGB III (Arbeitsförderung, Agenturen für Arbeit) und SGB II (Grundsicherung für Arbeitsuchende, „Jobcenter“/gemeinsame Einrichtungen). Von dieser hängt oft auch die Vorlage von Attesten, Arztberichten, Vorbefunden und -gutachten etc. ab. Was dem Antrag beigefügt (oder nachgereicht) wird, muss nicht mit Zeitverzögerung angefordert werden.
Wenn z. B. zuletzt oder überhaupt keine ambulante und/oder stationäre Diagnostik durchgeführt wurde, ist in der Regel zunächst eine entsprechende Abklärung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung anzustreben.
Beauftragung des Ärztlichen Dienstes
Die potenziellen Auftraggeber für den ÄD der BA sind die Beschäftigten der BA, die in vielen Phasen des Beratungs- und Integrationsprozesses zur Sachverhaltsklärung eine sozialmedizinische Unterstützung benötigen.
Eine direkte Beauftragung des ÄD durch die Kunden (z. B. Arbeitssuchende, Leistungsberechtigte im SGB II) ist nicht möglich; eine direkte (z. B. telefonische) Kommunikation zwischen Kunden und dem ÄD findet aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht statt. Die Ansprechpartner für diese Personengruppen sind die für sie zuständigen Vermittlung- und Beratungskräfte in der Agentur für Arbeit oder im Jobcenter.
Eine fallbezogene Einschaltung des ÄD ist z. B. sinnvoll, wenn
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integrationsrelevante Funktionseinschränkungen (physisch oder psychisch) geltend gemacht oder vermutet werden und aktuell eine ärztliche Behandlung erfolgt (und damit ärztliche Befundunterlagen verfügbar sind)
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ohne ärztliche Beratung/Begutachtung im Rahmen des Beratungs- und Integrationsprozesses die Zielfestlegung und Erstellung eines Integrationsfahrplans (Leistungsfähigkeit feststellen) nicht möglich sind
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die gesundheitliche Eignung für einen Zielberuf oder für die zum Erreichen des Zielberufs notwendigen arbeitsmarktpolitischen Maßnahmen festgestellt werden muss
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dies zur Klärung von gesundheitlichen Fragestellungen im Rahmen der beruflichen Beratung, Berufswahl und zur (vertieften) Eignungsklärung erforderlich ist
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die Voraussetzungen und Modalitäten für den Bezug von Arbeitslosengeld zu prüfen sind.
Die Qualität des Auftrages entscheidet mit über den Wert des „Produktes“ (s. u.) des Ärztlichen Dienstes.
In vielen Fällen wird daher im Sinne guter Zusammenarbeit vom Ärztlichen Dienst vorab eine Besprechung mit dem Auftraggeber empfohlen. Eine optimale Nutzung begrenzter Ressourcen kann nur erreicht werden, wenn unter bestimmten Bedingungen dem Auftraggeber auch einmal zum Verzicht auf die Einschaltung geraten wird.
Beispielfälle für Situationen, in denen die Einschaltung des ÄD i. d. R. nicht notwendig ist:
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eine akute Erkrankung, zeitnah bevorstehende Krankenhausbehandlung oder medizinische Rehabilitationsmaßnahme der Kundin/des Kunden – hier Einschaltung des ÄD erst jeweils nach deren Beendigung – bei Verfahren zur Nahtlosigkeit nach § 145 SGB III
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eine durch den Kunden geltend gemachte akute Verschlechterung des Gesundheitszustandes ohne entsprechende hausärztliche oder fachärztliche Behandlung
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zuerkannte Erwerbsminderungsrente, wenn ein Restleistungsvermögen aus dem Rentenbescheid zu entnehmen ist.
In der Regel steht aber die Verständigung auf eine möglichst präzise und zielführende Fragestellung im Vordergrund. Zwar führt der zur Verfügung stehende Katalog von „Zielfragen“ in speziellen Situationen nicht immer zum optimalen Ergebnis. Andererseits kann dann – auch der externe – Gutachter sicher sein, dass die Frage rechtlich zulässig ist. Das kann nämlich keineswegs immer vorausgesetzt werden. So sind Fragen mit Rechtsbegriffen oft nicht ärztlich zu beantworten. Selbst die Frage „Ist eine berufliche Rehabilitation erforderlich?“ ist vom Ärztlichen Dienst nicht zu beantworten.
Der Auftrag an den ÄD der BA wird online mit Hilfe eines BA-spezifischen Programms gestellt. Der Ausgangspunkt für die Beauftragung ist im Idealfall ein Beratungsgespräch zwischen den Vermittlungskräften und den Kunden, in dem der Kunde sein Einverständnis mit der Beauftragung des ÄD signalisiert.
Dabei werden die notwendigen Formulare ausgehändigt:
aus. Ausgehändigt wird weiterhin ein Briefumschlag, der ein Hinweis „Darf nur vom Ärztlichen Dienst geöffnet werden“ beinhaltet. Optimaler Weise werden dabei speziell zu diesem Zwecke entworfene und vorgedruckte DIN A4 Briefumschläge verwendet.
Die Kunden werden gebeten, die Unterlagen zu Hause auszufüllen und zusammen mit ggf. bereits vorhandenen medizinischen Unterlagen, die Rückschlüsse auf ihre Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit erlauben, im verschlossenen Umschlag per Post an die zuständige Dienststelle (dem Auftraggeber) zuzusenden.
Der Auftrag bringt darüber hinaus die Informationen über den beruflichen Werdegang, schulische Ausbildung, Anlass zu Begutachtung und die geltend gemachten Gesundheitseinschränkungen (die dem Auftraggeber vom Kunden selbst mitgeteilt wurden) mit.
Ärztliche Gutachten bzw. Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahmen enthalten besonders schutzwürdige Sozialdaten und sind von einer Übermittlung an Dritte, wie z. B. andere Sozialleistungsträger oder sonstige Stellen im Sinne des § 35 SGB I, ausgeschlossen, wenn die Kundin/der Kunde dieser Übermittlung ausdrücklich widerspricht. Über dieses Widerrufsrecht müssen die Kundinnen/die Kunden schriftlich informiert werden (§ 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X).
Akquise medizinischer Dokumentation
Die allgemeine Krankheitsdiagnostik als Grundlage für Therapie etc. gehört nicht zu den Aufgaben der Arbeitslosenversicherung. Diese ist erfolgt (oder noch zu erfolgen hat) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Grundlage des SGB V.
Wenn allerdings leistungsrechtliche Aspekte oder sonstige rein gutachterliche Fragen im Vordergrund stehen, muss ggf. auch eine entsprechende Diagnostik durchgeführt oder in Auftrag gegeben werden; in der Praxis erfolgt das insbesondere zu psychiatrischen oder chirurgisch-orthopädischen Fragestellungen insbesondere, wenn nicht der schnelle Abschluss, sondern eine langfristig wirksame und bedeutende fachliche Entscheidung Hintergrund für die Einschaltung des Ärztlichen Dienstes ist.
Der begutachtende Arzt wird sich in der Regel immer dann für eine Begutachtung nach Aktenlage entscheiden, wenn sie oder er aktuelle und aussagekräftige Befundberichte von den behandelnden Ärzten und/oder Psychotherapeuten und/oder Kliniken bzw. Rehabilitationseinrichtungen der Kundinnen und Kunden beiziehen kann und die darin enthaltenen medizinischen Informationen ausreichen, um die Leistungsfähigkeit beurteilen und die Zielfragen der Auftraggeber beantworten zu können.
In einigen Fällen werden zusammen mit anderen Auftragsdokumenten (s. o.) auch die medizinischen Unterlagen eingereicht, die bereits für die Ausarbeitung einer sozialmedizinischen Stellungnahme ausreichend aussagekräftig sind und der Vorgang mit einem sozialmedizinischen Votum abgeschlossen werden kann.
Sollte dies nicht der Fall sein, dann werden zunächst die Ärzte, Psychotherapeuten und Kliniken angeschrieben, für die eine Schweigepflichtentbindung vorliegt, mit der Bitte um die Zusendung eines ausgefüllten Befundberichtes und/oder aktueller medizinischen Dokumentation. In einem Befundbericht haben die Ärzte, sowie die Psychotherapeuten u. a. die Möglichkeit, neben den Diagnosen, Beschreibung der aktuellen Symptomatik und Therapie, auch ihre Einschätzung der Leistungsfähigkeit ihrer Patientinnen und Patienten sowie weitere Möglichkeiten der Therapie- und Reha-Maßnahmen zu schildern.
Diese Vorgehensweise setzt natürlich voraus, dass sich die Kunden wegen ihrer Erkrankung(en) auch in ärztlicher bzw. psychotherapeutischer Behandlung befinden und bereit sind, ihre behandelnden Ärzte, Psychotherapeuten und Kliniken von der ärztlichen Schweigepflicht entbinden.
Nach dem Eingang der angeforderten Dokumente wird geprüft, ob eine Begutachtung ohne weiteren Kundenkontakt durch den ÄD möglich ist und die daraus resultierende Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahme aussagekräftig genug wäre. Ist dies nicht der Fall, werden die Kundinnen/die Kunden zur Sozialmedizinischen Begutachtung eingeladen.
Die Einladungsschreiben werden vom ÄD erstellt und versandt. Der Einladungsgrund und die Rechtsfolgen zur Einladung werden durch die Auftraggeber dem Kunden mitgeteilt (die Kunden müssen mit der Einschaltung des ÄD unbedingt einverstanden sein).
Eine Laboruntersuchung (z. B. Blutuntersuchung/
Drogenscreening im
Urin) kann während der Untersuchung im ÄD erfolgen, aber auch einer Einladung zur ärztlichen Untersuchung vor- oder nachgeschaltet sein. Die Durchführung eines Tests erfolgt nach der ausdrücklichen schriftlichen
Einwilligung der Kunden.
Zusatzbegutachtungen sind die Fachgutachten durch Fachärzte zu speziellen medizinischen Fachfragen in Ergänzung einer Begutachtung durch den ÄD. Die Beauftragung und die medizinische Fragestellung erfolgen durch den Arzt der Agentur.
In einigen Ärztlichen Diensten wird eine Kundentheke organisiert; die Einrichtung und Angebote sind örtlich unterschiedlich und reichen von Serviceangeboten wie Ausfüllhilfe, Abgabe von Unterlagen oder Kundenberatung bis zu Varianten von „Arztsprechstunden“.
Produkte des Ärztlichen Dienstes der BA
Nach dem gängigen Vokabular der Wirtschaftslehre – auch bei der sozialmedizinischen Begutachtung im Ärztlichen Dienst der Bundesagentur für Arbeit – werden in den Arbeitsprozessen die Ergebnisse des Geleisteten als „Produkte“ bezeichnet.
Grundsätzlich wird im ÄD der BA zwischen den Produkten
unterschieden.
Alle Produkte mit inhaltlicher Erledigung entsprechen einer abschließenden sozialmedizinischen Bewertung. Die Auftraggeberinnen und Auftraggeber werden mit dem Produkt befähigt, eine leistungsrechtliche Entscheidung zu treffen oder das weitere operative Vorgehen festzulegen.
Die Produkte mit inhaltlicher Erledigung (sozialmedizinisches Votum) im Ärztlichen Dienst der BA sind
Produkte mit sonstiger Erledigung dienen der aktiven Fallsteuerung. Fallsteuernde Produkte können sowohl Mitteilungen an die Auftraggeber als auch ÄD-interne Fallsteuerungshinweise enthalten:
Auf die Produktgruppe „sonstige Erledigung“ wird im weiteren Text nicht näher eingegangen.
Produkte mit inhaltlicher Erledigung
Aufgrund gesetzlicher Vorgaben des Sozialdatenschutzes und der ärztlichen Schweigepflichtbestehen die Begutachtungsmodule des ÄD aus zwei Teilen:
Teil A: Medizinische Dokumentation und Erörterung
Der Teil A verbleibt in den Akten und wird im Normalfall nicht veröffentlicht, es sei denn, dass der Kunde/die Kundin ihn anfordert oder seine Weitergabe an einen Arzt/eine Ärztin durch die Entbindung von der Schweigepflicht verlangt. Darüber darf der Teil A (und Teil B) an die Ärztlichen Dienste anderer Träger (z. B.- Deutsche Rentenversicherung) sowie Sozialgerichte nach Bedarf und Anforderung weitergeleitet werden, wenn der Weitergabe nicht widersprochen wurde (s. o.).
Lediglich die Produkte „Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahme mit Kundenkontakt“ und „Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahme ohne Kundenkontakt“ beinhalten den Teil A (das Produkt „Beratungsvermerk“ besteht nur aus einem Teil B).
Das Formular „Teil A“ des Produkts „Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahme ohne Kundenkontakt“ setzt sich aus drei Punkten zusammen:
1.
Maßgebliche Fremdbefunde (Auflistung relevanter medizinischer Dokumente)
2.
Diagnosen nach ICD (Auflistung nach Relevanz für das sozialmedizinische Votum)
3.
Wertende ärztliche Stellungnahme (kurze Erklärung und Überlegungen der Begutachter und Begutachterinnen zum Fall ohne Einhaltung von ärztlicher Schweigepflicht)
Im Produkt „Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahme mit Kundenkontakt“ kann aktuell zwischen zwei unterschiedlich detaillierten Teilen A „Strukturiertes Gespräch“ gewählt werden: Teil A lang oder Teil B kurz.
Die Items, die im Gespräch mit Kunden erörtert werden, beinhalten die Angaben über
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höchsten Bildungsabschluss,
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erlernten Beruf,
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letzte berufliche Tätigkeit,
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Berufliche Vorstellungen,
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aktuelle gesundheitlich bedingte Leistungseinschränkungen,
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Behandlung, Medikamente/Hilfsmittel,
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geplanten bzw. bereits durchgeführte Rehamaßnahmen.
Darüber hinaus werden die Angaben zum
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aktuellen Leistungsbezug,
-
GdB mit Merkzeichen,
-
geplante weitere ärztliche Begutachtungen (DRV, MDK) und
-
Hinweise auf Alkohol-, Drogen oder Medikamentenabusus
erhoben.
Die Untersuchungsbefunde werden im Teil A „kurz“ textuell und im Teil A „lang“ nach Untersuchungspunkten (z. B. „Kopf und Hals“, „Haut und Schleimhäute“ usw.) beschrieben.
Analog zum Aufbau des Teils A des Produkts „Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahme ohne Kundenkontakt“ werden zum Schluss auch hier die Eintragungen zu maßgeblichen Fremdbefunden, Diagnosen nach ICD und „Wertende ärztliche Stellungnahme“ gemacht.
Teil B: Sozialmedizinische Stellungnahme für den Auftraggeber
Die Teile B sind bei den Produkten „Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahme mit Kundenkontakt“ und „Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahme ohne Kundenkontakt“ identisch aufgebaut und geben in 6 Hauptpunkten die Beschreibung des Leistungsbildes sowie zusätzliche Empfehlungen für den Auftraggeber wieder:
Punkt 1: „Funktionseinschränkungen“: Hier werden die Funktionseinschränkungen in Anlehnung an ICF Klassifikation und unter Einhaltung der Ärztlichen Schweigepflicht beschrieben.
Im Punkt 2 „Leistungsbild“ wird die Einschätzung des Leistungsbildes ausführlich dargestellt:
Zeitlicher Umfang: Das Votum zum möglichen zeitlichen Umfang könnte lauten:
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vollschichtig (täglich 6 Stunden und mehr leistungsfähig)
-
täglich von 3 bis unter 6 Stunden leistungsfähig und
-
täglich weniger als 3 Stunden (wöchentlich unter 15 Stunden leistungsfähig.
Bei der aufgehobenen oder quantitativ eingeschränkten Leistungsfähigkeit wird zusätzlich eine Prognose getroffen:
-
voraussichtlich bis zu 6 Monaten oder
-
voraussichtlich über 6 Monaten, aber nicht auf Dauer oder
-
voraussichtlich über 6 Monaten auf Dauer.
Weiter können hier noch die Aussagen über
-
die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Eingliederung in eine Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM),
-
Maximale körperliche Arbeitsschwere in Anlehnung an Klassifizierung der Arbeitsschwere nach REFA (schwere Arbeit, mittelschwere Arbeit, leichte bis mittelschwere Arbeit, leichte Arbeit) sowie
-
Arbeitshaltung (im Stehen, im Gehen, im Sitzen, ständig-überwiegend-zeitweise)
getroffen werden.
Ergänzend werden noch die Aussagen zum qualitativen Leistungsbild gemacht:
Im Punkt 3 „Sozialmedizinische Beurteilung“ können die Angaben über
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die vorhandene medizinische Dokumentation, die für die Ausarbeitung des sozialmedizinischen Votums ausschlaggebend war,
-
Zusammenfassung der sozialmedizinischen Stellungnahme sowie
-
Empfehlungen für weitere Behandlung, Überprüfung der Notwendigkeit von LTA und Prognose
aufgeführt werden.
Im Punkt 4 werden alle vom Auftraggeberinnen und Auftraggeber gestellten Fragen beantwortet.
Weiterhin werden im Punkt 5 „Weitere Empfehlungen“ im Ankreuzverfahren abgegeben (z. B. Empfehlung zur Einschaltung des Berufspsychologischen Services oder Technischen Beratungsdienstes der BA, der Suchtberatung, des Sozialpsychologischen Dienstes usw.).
Der letzte Punkt 6 im Teil B beinhaltet die Hinweise zur Eröffnung des Gutachtens (kann oder kann nicht ohne Ärztin/ohne Arzt eröffnet werden).
Grundlagen und Inhalte der sozialmedizinischen Stellungnahme
Berufsanamnese
Neben der allgemeinen Krankheitsvorgeschichte ist die Berufsanamnese für die Erstellung einer sozialmedizinischen Stellungnahme des ÄD der BA von besonderer Bedeutung. Die Arbeitsvermittler versuchen zuerst, die Arbeitssuchende im erlernten Beruf weiter zu vermitteln. Aus diesem Grund wird im Auftrag sehr oft die Frage gestellt, ob die zuletzt ausgeübte Tätigkeit weiterhin verrichtet werden kann.
Als Information dafür stehen die Kundenangaben, die mitunter nicht ganz einfach zu interpretieren sind, da sich die ins Software-System eingegebene Liste an die Berufsbezeichnung und nicht an die konkrete Tätigkeit orientieren. Allerdings ist eine tatsächlich ausgeübte Tätigkeit mit spezifischem Anforderungsprofil am konkreten Arbeitsplatz verknüpft: eine gelernte Krankenpflegerin z. B. kann in ganz unterschiedlichen Arbeitsbereichen und in unterschiedlicher Weise tätig werden (Blutspende Dienst,
Dialyse, Sprechstunde in einer Praxis, oder aber als Krankenschwester auf einer Intensivstation).
Wenn Beschwerden im Zusammenhang mit dem ausgeübten Beruf angegeben werden, sollten auch die folgenden Aspekte in Betracht gezogen werden
-
sind in dem beruflichen Werdegang häufige Wechsel des Arbeitgebers außerhalb dafür typischer Branchen zu beobachten?
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gab es Exposition gegenüber z. B. allergisierend wirkenden oder toxischen Stoffen (hier soll man auch auf eine Bürotätigkeit denken, die mit Gängen durch Werkhallen etc. verbunden sein könnte), Lärm, Infektionskrankheiten, chemischen Arbeitsstoffen…?
Bei einer angestrebten Umschulung oder Tätigkeitswechsel soll zuerst geprüft werden, welche ambulante und/oder stationäre Therapie durchgeführt wurde und ob eine Besserung erzielt werden konnte. Bei einer Aufgabe der Tätigkeit (auch nach ärztlichem Rat) sollen die Aussagen im Attest wie „seit mehreren Jahren fachärztliche Therapie einschließlich Physiotherapie ohne ausreichenden Erfolg“ unter dem Aspekt betrachtet werden, dass es nicht unbedingt bedeuten muss, dass in den letzten Monaten nach Art und Umfang eine angemessene Therapie durchgeführt wurde.
Vor einer beruflichen Neuorientierung sollen alle zumutbaren und aussichtsreichen medizinischen Behandlungsmaßnahmen (und ggf. Rehabilitation) erfolgen.
Bei Unfällen in der Vorgeschichte müssen in jedem Fall bestehende Dauerfolgen erfragt und dokumentiert werden; auch eventuelles Fremdverschulden ist im Zusammenhang mit möglichen Haftungsansprüchen im Regressverfahren von Bedeutung.
Nach gestelltem Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung könnte bei Ablehnung aus medizinischen Gründen die fachliche Auseinandersetzung mit den maßgeblichen Gutachten notwendig werden. Bei einer Ablehnung aus rein versicherungsrechtlichen Gründen kann diese Notwendigkeit entfallen und dann eine umfassendere eigene Sachaufklärung erfolgen.
Gesundheitsstörungen und Beschwerden
Diagnosen im engeren Sinn spielen, anders als in Klinik und Praxis als Grundlage für die Therapie bei der Begutachtung, bei der Erstellung einer sozialmedizinischen Stellungnahme im Ärztlichen Dienst der Bundesagentur für Arbeit eine geringere Rolle.
Für das sozialmedizinische Votum ist entscheidend, welche mit den Gesundheitsstörungen assoziierten Leistungseinschränkungen (mit deren Prognose nach Ausschöpfen der therapeutischen und rehabilitativen Möglichkeiten) existieren. Die Aussagen im Teil B könnten dadurch bei Auftraggebern und bei externen Lesern der Eindruck von Unwissenschaftlichkeit oder Oberflächlichkeit erwecken. Tatsächlich werden den Fachkräften der Bundesagentur für Arbeit unter strenger Auslegung der Vorgaben nach Sozialdatenschutz und ärztlicher Schweigepflicht nur die maßgeblichen Gesundheitsstörungen – und dies nur soweit erforderlich – mitgeteilt. Die begründenden medizinischen Unterlagen – ggf. auch mit üblichen ärztlichen Diagnosen – verbleiben beim Ärztlichen Dienst.
Neben rechtlichen Vorgaben spielt auch die notwendige Verständlichkeit für die „medizinischen Laien“ als Auftraggeber für den Ärztlichen Dienst eine besondere Rolle.
Sozialmedizinische Beurteilung
Beratung und Begutachtung durch den Ärztlichen Dienst erfolgen nach allgemeinen sozialmedizinischen Grundsätzen und die Fragestellungen erfordern auch in erster Linie sozialmedizinische Kenntnisse und Erfahrung.
Dabei ist der Bezugsrahmen oft der allgemeine Arbeitsmarkt mit seinen üblichen Bedingungen. In anderen Zusammenhängen spielt die zuletzt ausgeübte oder die künftig vorgesehene Tätigkeit eine Rolle; dann ist ggf. deren Anforderungsprofil mit dem Leistungsbild abzugleichen.
Bei der Prognose ist die „absehbare Zeit“ (bis zu 6 Monate) der häufigste Bezug. Daran können wichtige leistungsrechtliche Folgen oder aber auch Einschränkungen auf Dauer (Rechtskreis SGB II/SGB XII) geknüpft sein.
Berufskundliche Aspekte in der sozialmedizinischen Begutachtung
Neben der Erstellung des Leistungsbildes mit Prognose werden vom Ärztlichen Dienst oft auch Hinweise mit berufskundlichem Bezug erwartet. Wenn nach der Leistungsfähigkeit für eine bestimmte Tätigkeit gefragt wird, sollte im Auftrag grundsätzlich das Anforderungsprofil mitgeteilt werden. Sollte das nicht der Fall sein, kann vom Ärztlichen Dienst darauf verwiesen werden, dass Leistungsfähigkeit für die Tätigkeit gegeben ist, sofern das Leistungsbild in Überstimmung mit dem Anforderungsprofil steht.
Ansonsten ist eine bedachte Äußerung erforderlich, um nicht über das vom Ärztlichen Dienst zu Verantwortende hinauszugehen, denn berufskundliche Stellungnahmen im engeren Sinn sind von Ärztinnen und Ärzten der Bundesagentur nicht zu erstellen.
Fragen mit leistungsrechtlichem Bezug
Im Auftrag werden häufig konkrete Fragen mit leistungsrechtlichem Bezug gestellt. Selbstverständlich ist auch hier die Beschränkung auf ärztliche Aspekte geboten. Die Anwendung der vereinbarten Zielfragen bei der Bundesagentur für Arbeit sorgt für eine klare Abgrenzung zwischen Fragestellungen mit rechtlichen und medizinischen Aspekten. So darf nicht verlangt werden, dass ärztlich beurteilt wird, z. B. ob der Anspruch für die Dauer einer „Sperrzeit“ ruht (nach § 144 SGB III „Ruhen bei Sperrzeit“) oder ob „Rechtsfolgen bei Pflichtverletzungen“ nach dem SGB II anzuwenden sind. Aussagen können lediglich sozialmedizinisch erfolgen z. B. zu der Frage, ob für die Aufgabe einer beruflichen Tätigkeit wichtige gesundheitliche Gründe vorlagen.