Infektionsprävention

Schutzimpfungen, postexpositionelle Chemoprophylaxen, Postexpositionsprophylaxen (PEP) sowie passive Immunisierungen zielen darauf ab, Infektionskrankheiten zu vermeiden, ihren Verlauf abzuschwächen oder abzubrechen.

Ausnahmsweise unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung stehen Impfungen, die erforderlich sind, um erheblich gesteigerte Infektionsgefahren für die Versicherten oder deren Kontaktpersonen infolge der versicherten Tätigkeit zu verhindern. Die Erforderlichkeit der Impfung kann sich z. B. aus Arbeitsschutzvorschriften (Arbeitsmedizinische Regeln AMR 6.5, 6.6, 6.7) (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2017), Gefährdungsbeurteilungen oder Festlegungen des Arbeitgebers von Maßnahmen zur Gefährdungsvermeidung bzw. -reduktion ergeben. Weiterhin können Impfungen und ihre unerwünschten Nebenwirkungen, Komplikationen oder Schäden als Arbeitsunfälle auch unter gesetzlichem Unfallversicherungsschutz stehen, wenn diese durch Betriebsärzte im Rahmen arbeitsmedizinischer Vorsorgemaßnahmen erfolgen.

Alle sonstigen Impfungen sind Maßnahmen, die der Aufrechterhaltung der Gesundheit dienen. Die Gesunderhaltung ist in erster Linie privater Natur. Diese Impfungen werden deshalb nicht vom Schutzbereich der gesetzlichen Unfallversicherung erfasst; diese Impfschäden sind durch das Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz, IfSG) zu Lasten der Bundesländer abgedeckt, sofern die entsprechende Impfung durch die Ständige Impfkommission (STIKO) öffentlich empfohlen ist.

Impfungen stellen eine effiziente präventive Maßnahme dar. Infolge der Pockenimpfung konnten die Pocken weltweit eliminiert werden. Bereits im Jahr 1976 konnte daher in Deutschland die Durchführung der Pockenschutzimpfung beendet werden. Die Elimination der Poliomyelitis ist bereits weit fortgeschritten, die Wildtyp-Polioviren 2 und 3 gelten als eliminiert und Wildtyp-Poliovirus 1 wurde in den letzten Jahren nur noch in Afghanistan und in Pakistan und in einem Fall in Malawi nachgewiesen. Allerdings stellen die Revertanten (Rückmutanten) der Polio-Impfviren Typ 2 und 3 aktuell ein Problem in vielen afrikanischen Staaten dar. Schließlich wird seit etlichen Jahren die Eliminationsstrategie der Masern und Röteln verfolgt. Im Jahr 2020 hat die zuständige WHO-Kommission Deutschland als frei von endemischer Rötelnaktivität erklärt und die entsprechende Erklärung hinsichtlich der Masern ist zu erwarten, da seit einigen Jahren in Deutschland keine endemische Masern-Aktivität mehr nachgewiesen wurde. Allerdings ist die weltweite Elimination der Masern und Röteln noch weit von diesem Ziel entfernt.

Im Jahr 2020 wurde mit dem Masernschutzgesetz die Masernimpfplicht für bestimmte Bevölkerungsgruppen in Deutschland eingeführt und im IfSG verankert. Das Gesetz stellt den Schutz vor Masern in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten, Schulen und medizinischen Einrichtungen sicher. Alle Kinder ab dem vollendeten ersten Lebensjahr müssen beim Eintritt in den Kindergarten oder in die Schule die erfolgten Masern-Impfungen nachweisen, ebenso nach 1970 geborene Personen, die in Gemeinschaftseinrichtungen oder medizinischen Einrichtungen arbeiten, und Asylbewerber und Geflüchtete nach Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft.

Die STIKO am Robert Koch-Institut veröffentlicht jährlich aktualisierte Impfempfehlungen (Ständige Impfkommission 2022a). Impfungen von besonderer Bedeutung für die Gesundheit der Bevölkerung werden von den obersten Gesundheitsbehörden der Länder auf der Grundlage der STIKO-Empfehlungen entsprechend § 20 Abs. 3 des IfSG empfohlen (Infektionsschutzgesetz 2021). Zur Reduktion der Zahl der Impfstoff-Injektionen sollen vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet werden.

Folgende Standardimpfungen werden derzeit öffentlich empfohlen:Eine Reihe von Impfungen stellen keine Standardimpfungen dar, werden jedoch bei bestimmten Indikationen oder Bevölkerungsgruppen empfohlen (Tab. 1, (Ständige Impfkommission 2022a)).

Nach § 23a IfSG darf der Arbeitgeber zur Vermeidung nosokomialer Infektionen personenbezogene Daten eines Beschäftigten über dessen Impf- und Serostatus bezüglich übertragbarer Infektionen verarbeiten, um über die Begründung eines Beschäftigungsverhältnisses oder über die Art und Weise einer Beschäftigung zu entscheiden.

Die von der STIKO empfohlenen Impfungen sind in der Regel gut verträglich. Der impfende Arzt muss über mögliche Nebenwirkungen der jeweiligen Impfungen aufklären. Nach Impfungen können vorübergehende Lokal- und Allgemeinreaktionen auftreten, die in der Regel unproblematisch bleiben. Als zusätzliche Komplikationen nach Impfungen sind seltene Fälle von anaphylaktischem Schock oder allergischen Reaktionen wie beispielsweise Urtikaria oder auch Guillain-Barré-Syndrom bekannt. Bei Lebendimpfstoffen (z. B. Gelbfieber, Masern, Mumps, Röteln, Varizellen) kann es ggf. zu meist nur milden symptomatischen Erkrankungen kommen.

Bei der nicht mehr empfohlenen oralen Poliomyelitis-Impfung (Schluckimpfung) besteht die Gefahr der Rückmutation der Impfviren in pathogene Viren, durch die eine schlaffe Lähmung hervorgerufen werden kann. Dies wird aktuell besonders noch in Ländern Afrikas beobachtet. In Deutschland wurden daher schon im Jahr 1998 wieder die inaktivierten Totimpfstoffe eingeführt, bei denen die Gefahr der Rückmutation ausgeschlossen ist.

Nach dem § 6 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 IfSG ist der Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung dem zuständigen Gesundheitsamt ärztlich zu melden.

Folgende Kriterien bestehen für übliche und nicht meldepflichtige Impfreaktionen (Ständige Impfkommission 2022a):Der Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung ist nach § 6 IfSG innerhalb von 24 Stunden namentlich an das Gesundheitsamt zu melden. Nach § 77 Arzneimittelgesetz muss diese Meldung außerdem dem Paul Ehrlich-Institut in anonymisierter Form übermittelt werden. Hierfür soll das Formblatt „Bericht über Verdachtsfälle einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung“ verwendet werden (Gesetz zur Verhütung 2021). Die Meldungen tragen dazu bei, die Datenlage über Impfkomplikationen zu verbessern. Schließlich sind ÄrztInnen nach § 6 der ärztlichen Berufsordnung verpflichtet, unerwünschte Arzneimittelwirkungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft mitzuteilen (www.akdae.de > Arzneimittelsicherheit > Unerwünschte Arzneimittelwirkung melden).

Ein Impfschaden wird nach § 2 Nr. 11 IfSG als eine gesundheitliche und wirtschaftliche Folge einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung infolge einer Schutzimpfung definiert. Dies schließt bei Lebendimpfstoffen auch Impfschäden bei anderen als den geimpften Personen ein. Versorgungsansprüche aufgrund eines Impfschadens bestehen bei öffentlich empfohlenen Impfungen aufgrund von IfSG §§ 60–67 an die Bundesländer. Impfschäden durch Schutzimpfungen mit beruflicher Indikation werden ggf. durch die zuständige Berufsgenossenschaft wie ein Arbeitsunfall entschädigt.

Die Begutachtung derartiger Impfschäden sollte fachärztlich in einem für die konkrete Schädigung zuständigen klinischen Fach erfolgen und kann bei Bedarf zusätzlich eine/n InfektiologIn, MikrobiologIn oder VirologIn hinzuziehen. Nach § 60 IfSG erfolgt die Versorgung bei Impfschäden auf Antrag an die zuständige Landesbehörde in Anwendung der Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes. Die auf die Folge aus der Impfung zurückzuführenden Gesundheitsschäden sind als Grad der Schädigung (GdS) anzugeben und haben alle Lebensbereiche als Bezugsgröße.

Bei Impfschäden, die unter den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung fallen (siehe Abschn. 1), wird der zuständige Unfallversicherungsträger per Amtsermittlungsprinzip selbst tätig, ein Antrag ist hier nicht erforderlich. Die Entschädigung der durch die Impfung verursachten Gesundheitsschäden erfolgt als Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) und bezieht sich auf das gesamte Erwerbsleben.

Die STIKO aktualisiert jährlich auch ihre Empfehlungen zu den postexpositionellen Impfungen und zu der postexpositionellen Chemoprophylaxe (Ständige Impfkommission 2022a). Hier steht der Einsatz von Passiv-Impfstoffen (Antikörpern) und Antiinfektiva im Vordergrund. Im Folgenden sind nur die wichtigsten Maßnahmen ausgeführt. Bei den seltenen Gesundheitsschäden infolge der Postexpositionsprophylaxe bestehen dieselben Versorgungsansprüche wie bei öffentlich empfohlenen Impfungen nach IfSG §§ 60–67.

Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) sieht neben den Meldepflichten für Labornachweise bestimmter Infektionen nach § 7 auch ärztliche Meldepflichten nach § 6 vor (Infektionsschutzgesetz 2021). Für die einzelnen Meldepflichten bestehen Falldefinitionen (Robert Koch-Institut 2019), die durch das Robert Koch-Institut veröffentlicht werden. Schrittweise wird für alle Meldepflichten die verpflichtende, elektronische Übermittlungsform (Deutsches Elektronisches Melde- und Informationssystem für den Infektionsschutz, DEMIS) an das zuständige Gesundheitsamt etabliert, bis 01.01.2021 für COVID-19-Laborbefunde und bis 01.01.2022 für alle anderen meldepflichtigen Labornachweise. Die elektronische Übermittlung für die ärztliche Meldepflicht ist in Vorbereitung, aber aktuell noch auf Fax angewiesen.

In Tab. 2 sind die Infektionskrankheiten im Rahmen der meist namentlichen ärztlichen Meldepflicht nach § 6 IfSG zusammengestellt.

Unter tropischen klimatischen Bedingungen können vorbestehende Beeinträchtigungen besondere gesundheitliche Relevanz erlangen. Die Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV, (Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge 2019)) sieht im Anhang Arbeitsmedizinische Pflicht- und Angebotsvorsorge Teil 4 (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2017) eine Pflichtvorsorge bei Tätigkeiten in Tropen, Subtropen und sonstigen Auslandsaufenthalte mit besonderen klimatischen Belastungen und Infektionsgefährdungen vor („Tropentauglichkeit“). Abweichend von anderen arbeitsmedizinischen Fragestellungen dürfen hier auch ÄrztInnen mit der Zusatzbezeichnung Tropenmedizin beauftragt werden. Diese Vorschrift wird durch die DGUV-Information 240–350 (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2015) und die AMR 6.6 (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2017) erläutert. Die Universitätsmedizin Mainz, die Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, die Deutsche Fachgesellschaft Reisemedizin und International SOS haben auch im Jahr 2022 die Länderliste mit Hinweisen auf die erforderliche arbeitsmedizinische Pflichtvorsorge, die Gelbfieberimpfpflicht, die Malariaprophylaxe und die Polio-Impfung aktualisiert (Ständige Impfkommission 2022b). Außerdem sind die Empfehlungen der STIKO zu den Reiseimpfungen hierzu wertvoll (Esser und Rose 2022).

Nach der DGUV 240–350 (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2015) ist eine Beratung vor jedem derartigen Arbeitsaufenthalt im Ausland durch eine Ärztin oder einen Arzt mit den erforderlichen Fachkenntnissen notwendig. Die Beratung ist zu dokumentieren.

Die Erstuntersuchung soll bei Arbeitsaufenthalten von insgesamt mehr als drei Monaten pro Jahr vor der ersten Ausreise erfolgen und ungeachtet der Dauer des Arbeitsaufenthaltes bei besonderen Bedingungen je nach Einsatzort und Einsatzart stattfinden (z. B. bei besonders schlechter medizinischer Versorgung, ständig wechselndem Einsatzort, besonders hoher Infektionsgefahr, besonderer beruflicher Belastung). Eine Erstuntersuchung ist vor einem erneuten Arbeitsaufenthalt im Ausland nicht erforderlich, wenn die Rückkehruntersuchung nicht länger als ein Jahr zurückliegt. Eine ärztliche Beratung ist dennoch erforderlich.

Die Nachuntersuchung soll nach 24–36 Monaten und nach Beendigung der Tätigkeit erfolgen, sowie vorzeitig unter folgenden Bedingungen: 1.) nach mehrwöchiger Erkrankung oder körperlicher Beeinträchtigung, die Anlass zu gesundheitlichen Bedenken geben könnte. 2.) nach ärztlichem Ermessen in Einzelfällen (z. B. bei befristeten gesundheitlichen Bedenken, neu eingetretener Schwangerschaft). 3.) wenn in ein Land mit erheblich verschiedener klimatischer oder gesundheitlicher Belastung gewechselt wird. 4.) bei Beschäftigten, die einen ursächlichen Zusammenhang zwischen ihrer Erkrankung und ihrer Tätigkeit am Arbeitsplatz vermuten.

Bei derartigen Untersuchungen und Beratungen sollen besondere Gesundheitsgefährdungen berücksichtigt werden mit dem Schwerpunkt der Impfungen und der möglichen Chemoprophylaxen.

Körperlich und psychisch gesunde und leistungsfähige Personen haben keine Einschränkungen hinsichtlich der Arbeit unter besonderen klimatischen Belastungen oder Infektionsgefährdungen. Bestehende gesundheitliche Einschränkungen müssen hinsichtlich der zu erwartenden Anforderungen und Risiken beurteilt werden. Personen mit Krankheiten, die ständige ärztliche Überwachung und Behandlung erfordern und bei denen mit dem Fortschreiten oder mit plötzlichen Komplikationen zu rechnen ist, sind für die Arbeit unter besonderen klimatischen Belastungen oder Infektionsgefährdungen nicht geeignet. Akute Krankheiten müssen ausgeheilt sein. Eine präzise Auflistung der in Frage kommenden Kriterien und Krankheiten ist nicht möglich. Der Aufenthalt in den Tropen kann grundsätzlich und andauernd oder befristet sein. Im Rahmen der Nachuntersuchungen nach der Rückkehr spielt auch die bakteriologische, virologische bzw. parasitologische Diagnostik eine wesentliche Rolle, v. a. auf Basis der spezifischen Anamnese und regionalen Gefährdungen.