Kardiologische Diagnostik – Bedeutung für die Begutachtung

Eine zuverlässige kardiologische gutachterliche Stellungnahme wird heutzutageermöglicht. Die folgende Übersicht listet die Methoden der kardiologischen Diagnostik auf, die für eine zuverlässige gutachterliche Stellungnahme hilfreich sind.

Im Vordergrund der kardiologischen Begutachtungsdiagnostik steht die Erkennung der funktionellen Beeinträchtigung durch koronare Herzkrankheit oder Herzmuskelerkrankungen (in erster Linie Kardiomyopathien bzw. entzündliche Herzmuskelerkrankungen). Die Reihenfolge der pathologischen Befunde bei Myokardischämie und die Ansatzpunkte der diagnostischen Verfahren sind in Abb. 1 dargestellt.

Jedes kardiologische Gutachten beruht auf einer sehr ausführlichen Erhebung der Anamnese, wobei im Vordergrund die Schilderung der aktuellen Beschwerdesymptomatik des Patienten (Häufigkeit, Schweregrad, Auslösungsbedingungen) steht. Die Hauptinhalte der kardiologischen Anamnese sind dabei:Die Hauptaufgabe der Anamnese bei einer gutachterlichen kardiologischen Untersuchung stellt die Abschätzung der körperlichen Belastbarkeit des Patienten dar. So sollte der Gutachter unbedingt erfragen, welche Art einer körperlichen Belastung hier zu Begutachtende soeben noch beschwerdefrei bewältigen können (Beispiel: Wie viel Etagen kann er steigen oder wie viele Meter kann er zügig bergaufgehen, ohne stehen zu bleiben?). Anhand der anamnestisch vom Patienten erhaltenden Angaben kann der Gutachter die körperliche Belastbarkeit in Watt abschätzen (Tab. 1).

Weiterhin werden anamnestisch frühere Erkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen bei engsten Familienmitgliedern, regelmäßig eingenommene Medikamente und bei Ausübung des Berufes auftretende Beschwerden erfragt.

Die körperliche Untersuchung ist besonders bedeutsam für die Diagnostik und Ermittlung des funktionellen Schweregrades einer Rechts- und/oder Linksherzinsuffizienz sowie von erworbenen Herzklappenfehlern und angeborenen Herzfehlern:Auch das Vorhandensein von angeborenen Shuntvitien lässt sich mittels körperlicher Untersuchung gut erfassen:Die körperliche Untersuchung ergibt in der Regel auch deutliche Hinweise auf das Vorliegen einer Herzinsuffizienz, falls die links- und/oder rechtsventrikuläre Funktion stark eingeschränkt sind:Die körperliche Untersuchung muss – abhängig von der gutachterlichen Fragestellung – auch spezielle Untersuchungen umfassen. Soll z. B. das Ausmaß der Schädigung des Organismus durch arterielle Hypertonie beurteilt werden, darf die Diagnostik nicht nur auf die Ermittlung des kardialen Status (lauter Aortenklappenschlusston, hebender Herzspitzenstoß bei Linksherzhypertrophie) beschränkt bleiben. Bei dieser Fragestellung ist auch eine Beurteilung des Augenhintergrundes zur genauen Einstufung der hypertensiven Erkrankung (arterielle Hypertonie mit bzw. ohne Organschäden) obligat.

Wird im Gutachtenauftrag hingegen nach einem Gesamtgrad der Behinderung gefragt, so werden oftmals auch angiologische, neurologische und orthopädische Zusatzgutachten erforderlich sein.

Die transthorakale Echokardiografie stellt neben den elektrokardiografischen Verfahren die zweite grundlegende, bedeutsame Methode bei der kardiovaskulären Begutachtung dar. Mithilfe der Echokardiografie können heute die links- und auch rechtsventrikuläre Pumpfunktion, die Wanddicke des Herzmuskels sowie Morphologie und Funktion der Herzklappen beurteilt werden; weiterhin können nichtinvasiv intrakardiale Druckwerte bestimmt werden.

Welche Aussagen ermöglichen die heute verwendeten Methoden der transthorakalen Echokardiografie bei der Diagnostik der koronaren Herzkrankheit? Die transthorakale Echokardiografie erlaubt in Verbindung mit dynamischen oder pharmakologischen Belastungsverfahren (Stressechokardiografie) auch Aussagen über eine induzierte Ischämie bzw. über die Vitalität des Herzmuskels nach Myokardinfarkt.

Die Stressechokardiografie besitzt eine hohe diagnostische Wertigkeit.

So wurden in einer Zusammenstellung der Ergebnisse von 28 Studien (Geleijnse et al. 1997) bei einer Gesamtzahl von 2246 koronarkranken Patienten eine Sensitivität von 80 % (n = 1604) und eine Spezifität von 84 % (n = 642) hinsichtlich der Erkennung einer belastungsinduzierten Wandbewegungsstörung berichtet, wobei die mittleren Sensitivitäten der Diagnosestellung bei koronarer 1-, 2- und 3-Gefäßerkrankung bei 74 %, 86 % bzw. 92 % lagen. Die Sensitivität der Erkennung einer Erkrankung des Ramus circumflexus war mit 55 % niedriger als diejenige bei Erkrankung des Ramus descendens anterior (72 %) und der rechten Koronararterie (76 %).

Die Stressechokardiografie kanndurchgeführt werden. Die körperliche Belastung weist eine höchste Sensitivität (86 %) und Spezifität (83 %) hinsichtlich der Dokumentation einer regionalen Myokardischämie auf. Bei der pharmakologischen Belastung wird in erster Linie Dobutamin in aufsteigender Dosierung (von 10–40 μg/kg/min i. v.) verwendet. Nur bei Kontraindikationen gegen eine dynamische (Ergometrie-)Belastung oder gegen Dobutamin werden Vasodilatatoren (Adenosin oder Dipyridamol) zur Provokation einer Myokardischämie diagnostisch eingesetzt, da diese Pharmaka eine geringere Sensitivität hinsichtlich der Erkennung einer Myokardischämie aufweisen. Die Bewertungskriterien der Stressechokardiografie sind Einwärtsbewegung, Wandverdickung und Asynchronie.

Zur Frage der Sicherheit der Dobutamin-Stressechokardiografie ist zu erwähnen, dass eine Metaanalyse bei 26.438 Patienten lediglich 79 (=0,03 %) bedrohliche Komplikationen ergeben hat (Lattanzi et al. 2000); die Myokardinfarktrate nach Dobutamin-Echokardiografie wurde mit 0,05 % angegeben (Geleijnse et al. 1997).

Vorteile der Stressechokardiografie: Mithilfe der Echokardiografie sind bei 80–85 % der Patienten verlässliche und ausreichende Informationen hinsichtlich der kardiovaskulären Funktion und Morphologie verfügbar.

Limitationen der Stressechokardiografie: Was kann mit der Stressechokardiografie nachgewiesen werden? Die Ergebnisse der Stressechokardiografie haben prognostische Relevanz (Biagini et al. 2005; Shaw et al. 2005): Patienten mit einer im Dobutamin-Echokardiogramm nachweisbaren regionalen Wandbewegungsstörung wiesen eine deutlich geringere 7-Jahres-Überlebensrate auf im Vergleich zu Patienten mit normaler Dobutamin-Echokardiografie, insbesondere wenn gleichzeitig bereits eine Wandbewegungsstörung in Ruhe dokumentiert wurde (Biagini et al. 2005).

Kontinuierliche technische Weiterentwicklungen haben in den letzten Jahren zu einer Verbesserung der Bildqualität, insbesondere aber zu Fortschritten auf den Gebieten der dreidimensionalen und der Gewebe-Dopplerechokardiografie geführt (Weidemann et al. 2001; Mädler et al. 2003; Voigt et al. 2003; Flachskampf et al. 2007): Das Gewebe-Dopplerverfahren und die von dieser Technik abgeleiteten Parameter Verformung (Strain) und Verformungsrate (Strain-Rate) werden heute u. a. bei der Quantifizierung der Stressechokardiografie benutzt. Die Gewebe-Dopplerparameter der systolischen linksventrikulären Funktion, die Spitzengeschwindigkeit in der systolischen Ausbreitungsphase und insbesondere die Bestimmung der Strain-Rate haben zu einer Verbesserung der Dokumentation einer regionalen myokardialen Ischämie unter Dobutamin-Stress geführt. Der Nachteil von Geschwindigkeitsmessungen ist die Messung von Gewebsbewegung, egal, ob sie passiv oder aktiv erfolgt. Die Vorteile der Verformungsrate sind in erster Linie einfache Auswertung, stabile Signale und eine gute Reproduzierbarkeit (Völker 2005, persönliche Mitteilung). Mithilfe der Parameter der Gewebe-Dopplerechokardiografie konnte dokumentiert werden, dass während Myokardischämie Teile der regionalen Kontraktion in der Diastole erfolgen (Voigt et al. 2004). Das Verhältnis von Strain zu postsystolischer Verkürzung wurde als bester Parameter zur Ischämiedetektion ermittelt.

Bei der Abfassung eines kardiologischen Gutachtens ist es gelegentlich notwendig, metabolische Parameter (Lipidwerte, Blutzuckerparameter wie Nüchtern- bzw. postprandiale Glukose, Hämoglobin-A1c- und C-Peptid) und ferner Eiweiß im Urin insbesondere zur Diagnose einer Mikroalbuminurie zu bestimmen. Nur ausnahmsweise wird es erforderlich sein, eine ausgedehnte Labordiagnostik (z. B. Differenzialblutbild, Gerinnungsanalyse und Antikörperbestimmungen) zur Beantwortung der im Gutachten gestellten Fragen vorzunehmen.

Zur Ermittlung der Ausdauerbelastbarkeit eines Patienten stellt die Spiroergometrie die beste Untersuchungsmethode dar. Von den mit diesem Verfahren verfügbaren Parametern sind in erster Linie die maximale Sauerstoffaufnahme unter ergometrischer Belastung und die anaerobe Schwelle zu erwähnen. Letztere beschreibt die Leistungsgrenze eines Patienten während einer Ausdauerbelastung.

Zur Beantwortung einer Gutachterfrage ist bedeutsam, dass die mittels Spiroergometrie ermittelte anaerobe Schwelle zur Festlegung der individuellen Dauerbelastbarkeit herangezogen werden kann. Hier gilt: Die Dauerbelastbarkeit während eines 8-stündigen Arbeitstages sollte deutlich unterhalb der anaeroben Schwelle liegen!

Wird bei einer Spiroergometrie die Fahrradbelastung wegen „körperlicher Erschöpfung“ vor Erreichen der anaeroben Schwelle abgebrochen, muss eine mangelnde Mitarbeitsbereitschaft des zu Beurteilenden in Erwägung gezogen werden. In einer solchen Situation können Untersuchungen des Säure-Basen-Haushaltes, wie z. B. Bestimmung des Blutlaktatspiegels und des Basenüberschusses, bei der Abschätzung des Grades der Ausbelastung hilfreich sein.

Rasante Fortschritte der Technologie – Einführung der Mehrzeilen-Computertomografie (CT) – haben durch Verbesserung der Orts- und Zeitauflösung der Bildgebung eine immer exaktere Darstellung des Herzens und der Koronararterien ermöglicht. Die invasive Koronarangiografie bildet das Koronargefäßsystem mit einer räumlichen Auflösung von 0,2 mm und einer zeitlichen Auflösung von 8 ms ab; die 16-Zeilen-Computertomografie des Herzens weist eine räumliche Auflösung von 0,4 mm und eine zeitliche Auflösung von 80–200 ms auf.