Nicht-traumatische Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse

Zystische Neoplasien des Pankreas sind eine heterogene Gruppe von Veränderungen, deren Häufigkeit mit ca. 10 % unter allen Neoplasien des Pankreas angegeben wird. Die zystischen Neoplasien sind jedoch von besonderer Bedeutung, da ein kleiner Teil dieser maligne entarten kann. Eine weitere Differenzierung dieser ist somit von entscheidender Bedeutung, da es das Ziel ist, potentiell maligne zystische Läsionen noch vor der Entstehung einer Krebserkrankung operativ zu entfernen. In diesem Kontext ist jedoch zu beachten, dass ca. 30 % aller zystischen Pankreasläsionen Pseudozysten darstellen, die nicht neoplastisch sind. Diese sind in der Regel mit einer abgelaufenen Pankreatitis assoziiert und mitunter schwierig von neoplastischen Zysten zu unterscheiden (Tab. 1) (Michaud et al. 2001; Gapstur und Gann 2001; Behrens et al. 2015; Tanaka et al. 2012, 2006; Kosmahl et al. 2005).

Im Folgenden soll sich auf die klinisch und therapeutisch relevantesten Neoplasien fokussiert werden (siehe Tab. 1 und 2). Die IPMN (intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie) wurde 1982 erstbeschrieben und hat innerhalb der letzten Jahre aufgrund verbesserter radiologischer und endosonografischer Differenzierung an Bedeutung zugenommen. Im Gegensatz zu den anderen in Tab. 1 aufgeführten zystischen Neoplasien haben IPMN einen Ganganschluss. Daher sind sie keine Zysten im eigentlichen Sinne, sondern zystische Auftreibungen des Pankreashauptgangs (sog. „Main duct“ IPMN oder MD-IPMN), der Seitengänge („branch-duct“ IPMN oder BD-IPMN) oder beider gemischt („mixed-type“ IPMN oder MT-IPMN). Der Zysteninhalt der IPMN ist reich an Pankreasenzymen und dem Tumormarker CEA (= Carcino-Embryonales Antigen). IPMN haben ein malignes Potential. Dieses ist bei der MD-IPMN deutlich höher als bei der BD-IMPN. IPMN und MCN folgen einer Adenom-Karzinom-Sequenz, daher wird eine operative Therapie empfohlen. Auch für die SPN (Solid-pseudopapilläre Neoplasie) ergibt sich aufgrund der unklaren Pathologie und Entartungsmöglichkeit die Empfehlung zur operativen Resektion. Die BD-IPMN stellt hinsichtlich der Einschätzung des Malignitätspotentials und der entsprechenden Therapieempfehlungen eine Herausforderung dar. Aus der serös-zystischen Neoplasie (SCN) kann sich in seltenen Fällen ein Zystadenokarzinom entwickeln. In der Regel bedarf es jedoch keiner primären Operation, sondern einer engmaschigen Kontrolle mittels verschiedener bildmorphologischer Methoden (i. e. vorrangig der Endosonografie) (Tab. 2). Die ergänzende Bestimmung der Tumormarker CEA und CA 19-9 im Serum und ggf. in der zystischen Läsion (mittels endosonografischer Feinnadelpunktion) kann bei der Differenzierung sowie der Diagnosestellung entscheidend sein. Die Sendai-Kriterien dienen der Abschätzung des malignen Entartungsrisikos von zystischen Pankreasneoplasien. Sie sind somit essentieller Teil der Entscheidungsgrundlage, ob einer weiteren Kontrolle/Beobachtung oder deren operativer Entfernung (Michaud et al. 2001; Gapstur und Gann 2001; Behrens et al. 2015; Hsu und Saif 2011; Chang et al. 2010; Tanaka et al. 2012, 2006; Kosmahl et al. 2005; He und Yuan 2014; Li et al. 2015; Saif 2011).

Die Symptomatik von zystischen Neoplasien ist unspezifisch. Die Symptome reichen von Oberbauchschmerzen über Gewichtsverlust, Ikterus, Fettstühlen, einem neu aufgetretenen Diabetes mellitus bis hin zur akuten Pankreatitis. Die Differentialdiagnose zwischen den verschiedenen zystischen Läsionen ist selbst mittels Endosonographie, CT und MRT nicht immer eindeutig und bedarf ausgewiesener Expertise (Hsu und Saif 2011; Chang et al. 2010; Li et al. 2015; Saif 2011).

Ergibt sich eine operative Therapieindikation, so richtet sich das Resektionsverfahren nach der Lage des Tumors. Insgesamt sind die Operationsverfahren sehr eng an die Therapie des Pankreaskarzinoms angelehnt. So bedürfen Neoplasien im Kopfbereich in der Regel der Resektion des Bauchspeicheldrüsenkopfes, des Zwölffingerdarms, eines Teils des Gallengangs sowie ggf. weiterer Organe/Teilorgane im Sinne einer pyloruserhaltenden Pankreaskopfresektion. Je nach Lage und Größe der Neoplasie kann es notwendig werden, auch einen Teil des Magens zu entfernen und damit eine klassische Wipple‘sche Operation auszuführen. Läsionen im Korpus sowie im Schwanz des Pankreas bedürfen in der Regel einer weniger aufwendigen Resektion im Sinne einer Links- bzw. erweiterten Linksresektion des Pankreas. Sind Nachbarstrukturen mitbetroffen, kann eine Mitresektion notwendig sein, sofern dies möglich ist (Hsu und Saif 2011; Chang et al. 2010; Li et al. 2015; Saif 2011; Lowenfels und Maisonneuve 2006; De Souza et al. 2016; Wang et al. 2017).

Bei der operativen Therapie ist zudem zu beachten, dass häufig eine bereits maligne Entartung der zystischen Neoplasien nicht ausgeschlossen werden kann. In diesen Fällen sollte die Operation analog zu der eines Pankreaskarzinoms nach dem Prinzip der „No touch isolation technique“ (NTIT) mit regionaler Lymphadenektomie und ggf. en-bloch Resektion von Nachbarstrukturen- und/oder Organen erfolgen (Michaud et al. 2001; Hsu und Saif 2011; Chang et al. 2010; Li et al. 2015; Saif 2011; Lowenfels und Maisonneuve 2006; De Souza et al. 2016; Wang et al. 2017).

Von den malignen Neoplasien des Pankreas (ca. 90 % aller Neoplasien) stellen das duktale Adenokarzinom und seine Subtypen (z. B. adenosquamöses Karzinom, hepatoid differenziertes Karzinom, undifferenziertes Karzinom mit osteoklasten-ähnlichen Riesenzellen) ca. 95–98 % aller Entitäten dar. Andere sehr seltene, maligne Entitäten sind das zystische Adenokarzinom, das Azinuszellkarzinom, das endokrine Karzinom sowie Mischtypen dieser Entitäten. Als Präkanzerosen des invasiven Pankreaskarzinoms gelten die muzinös-zystische Neoplasie (MCN), die intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) und pankreatische intraepitheliale Neoplasien (PanIN). Die histologische Diagnose des Pankreaskarzinoms erfolgt im Rahmen der pathohistologischen Klassifikation (sog. „Typing“ nach WHO) (Michaud et al. 2001; Hsu und Saif 2011; Chang et al. 2010; Li et al. 2015; Saif 2011; Lowenfels und Maisonneuve 2006; De Souza et al. 2016; Wang et al. 2017).

Jedes Jahr erkranken in Deutschland ca. 20000 Menschen an einem Pankreaskarzinom. Unter allen Krebserkrankungen besitzt das Pankreaskarzinom zusammen mit dem Mesotheliom die höchste krebsspezifische Mortalität. Aufgrund dessen ist die 5-Jahresüberlebenswahrscheinlichkeit bei < 10 %. Das Pankreaskarzinom (Adenokarzinom des Pankreas) steht bei Frauen an sechster, bei Männern an zehnter Stelle der häufigsten, neu aufgetretenen Krebserkrankungen in Deutschland. Bei der geschlechterübergreifenden, krebsspezifischen Mortalität steht es an 4. Stelle. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 70–75 Jahren. Menschen mit einer genetischen oder erworbenen Risikokonstellation können jedoch schon im frühen Erwachsenenalter erkranken. Die Zuordnung des Tumors zu den drei Arealen der Bauchspeicheldrüse (Kopf, Körper und Schwanz) erfolgt nach dem Entstehungsort. Etwa zwei Drittel aller Pankreaskarzinome liegen im Kopf, 10–15 % verteilen sich jeweils auf Schwanz und Korpus (Hsu und Saif 2011; Chang et al. 2010; Saif 2011; Lowenfels und Maisonneuve 2006; De Souza et al. 2016; Wang et al. 2017).

Das derzeitige pathogenetische Verständnis basiert auf einem Progressionsmodell. Nach diesem führt die sequenzielle Akkumulation von Mutationen/Aberrationen über präkanzeröse Vorstufen wie der PanIN, der IPMN oder der MCN zur malignen Transformation. Bei über 90 % der Pankreaskarzinome finden sich Mutationen im KRAS-Onkogen. Weitere Mutationen sind die Inaktivierung von Tumorsuppressiongenen wie TP53, SMAD4 und CDKN2A. Das Risiko an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, wird durch folgende Faktoren erhöht (Tab. 3) (Gapstur und Gann 2001; Hsu und Saif 2011; Chang et al. 2010; Li et al. 2015; Lowenfels und Maisonneuve 2006; Balzano et al. 2016):

Die allgemeinen Empfehlungen zielen auf eine Vermeidung von Risikofaktoren. Es hat jedoch bislang kein Verfahren/keine Anwendung Eingang in den klinischen Alltag gefunden, da die bisherigen Mittel und Methoden die krebsspezifische Mortalität nicht senken konnten. Für Personen mit hereditärer Belastung werden zum Teil entsprechende Untersuchungsprogramme empfohlen (Gapstur und Gann 2001; Hsu und Saif 2011; Chang et al. 2010; Li et al. 2015; Lowenfels und Maisonneuve 2006; Balzano et al. 2016).

Die Symptomatik von Bauchspeicheldrüsenkrebs ist uncharakteristisch. In den meisten Fällen stellen sich unspezifische Allgemeinsymptome wie abdominelle Beschwerden ein (z. B. Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Gewichtsverlust). Häufig beobachtet werden typischerweise Oberbauchschmerzen, welche teilweise in den Rücken ausstrahlen und im Laufe der Erkrankung an Stärke zunehmen. Bei Tumoren im Bauchspeicheldrüsenkopf kann es zu einer Störung des Gallenabflusses kommen. Dies führt zu einem Ikterus, mit gelblicher Verfärbung der Augen (Sklerenikterus), entfärbtem Stuhl, dunklem Urin und Pruritus. Außerdem kann man einen neu aufgetretenen oder sich verschlechternden Diabetes mellitus häufig beobachten (Gapstur und Gann 2001; Hsu und Saif 2011; Chang et al. 2010; Li et al. 2015; Lowenfels und Maisonneuve 2006; Balzano et al. 2016). Thrombophilie, eine Thrombophlebitis migrans oder eine Panniculitis nodularis (Pfeifer-Weber-Christian-Syndrom) werden selten beobachtet.

Weitere Symptome treten im Rahmen der fortgeschritten-metastasierten Tumorerkrankung auf wie: ein Ikterus und/oder eine Leberinsuffizienz bei fortgeschrittener Lebermetastasierung, Husten/Dyspnoe bei pulmonaler/pleuraler Metastasierung, Aszites bei Peritonealkarzinose, Knochenschmerzen bei Skelettmetastasen oder neurologische Symptome bei zerebraler Metastasierung.

An erster Stelle steht eine sorgfältige Anamnese sowie eine gründliche körperliche Untersuchung, da diese die Grundlage einer rationellen Diagnostik bilden. Verschiedene bildmorphologische Verfahren wie die Sonografie (vor allem die Endosonografie), die CT sowie die MRT bilden die Basis in der Diagnostik, wobei die einzelnen Untersuchungen sich ergänzen können. Eine histologische Sicherung ist vor einer kurativen Operation entbehrlich, da sie zudem das Risiko der Tumoraussaat erhöht. Vor einer palliativen Therapie ist diese jedoch obligat. Die ergänzende Bestimmung der Tumormarker CEA und CA 19-9 im Serum kann bei der Differenzierung sowie der Diagnosestellung hilfreich sein. Essentiell sind Serumbestimmungen der Tumormarker zur postoperativen Therapie- und Verlaufskontrolle. Die Grundlage für weitergehende Behandlungsempfehlungen ist die histopathologische Aufarbeitung von Biopsie – bzw. Operationspräparaten (Gapstur und Gann 2001; Chang et al. 2010; Li et al. 2015; Saif 2011; Lowenfels und Maisonneuve 2006; Wang et al. 2017; Balzano et al. 2016; SEER Cancer Statistics Review 1975–2004 2020).

Die Therapie richtet sich grundsätzlich nach der Resektabilität zum Zeitpunkt der Erstdiagnose. Hierbei wird unterschieden zwischen: 1. lokal begrenzt, resektabel, 2. lokal fortgeschritten, nicht resektabel und 3. metastasiert.

Ein resektables Pankreaskarzinom liegt nur bei etwa 15–20 % der Patienten vor. Weitere 15–20 % der Pankreaskarzinompatienten haben einen nicht-resektablen, nicht metastasierten Tumor (Locally Advanced Pancreatic Cancer (LAPC)). Der Großteil der Patienten hat jedoch bei Erstdiagnose bereits eine fortgeschrittene Erkrankung mit Fernmetastasierung (Gapstur und Gann 2001; Chang et al. 2010; Li et al. 2015; Saif 2011; Lowenfels und Maisonneuve 2006; Wang et al. 2017; Balzano et al. 2016; SEER Cancer Statistics Review 1975–2004 2020).

Bei den lokal begrenzten Tumoren ist die radikale chirurgische Resektion die einzige kurative Option. Ziel ist die R0-Resektion mit Resektionsabständen von mindestens 1 mm zum gesunden Gewebe. Die operative Methode ist abhängig von der Lokalisation des Karzinoms. Bei Karzinomen im Pankreaskopf sind die radikale Operation mit Magenteilresektion und partieller Duodenopankreatektomie (klassische Whipple Operation) und die pyloruserhaltende Operation (pp-Wipple) gleichwertig. Eine totale Duodenopankreatektomie erfolgt bei größeren Tumoren im Korpus oder ausgedehnten, resektablen Kopftumoren. Eine onkologische Pankreaslinksresektion mit Splenektomie ist bei Schwanztumoren die Methode der Wahl. Eine erweiterte Pankreaslinksresektion kann bei auf den Korpus-übergreifenden Pankreasschwanztumoren notwendig werden. Bei Infiltration von Vena portae bzw. der Vena mesenterica superior ergibt sich die Indikation zur Gefäßresektion mit entsprechendem Ersatz, da nur so eine R0-Resektion erreicht werden kann. Über eine arterielle Gefäßresektion muss im Einzelfall entschieden werden. In der Regel stellt jedoch eine Infiltration des Truncus coeliacus eine Kontraindikation für eine Resektion dar, da einerseits zumeist keine R0-Resektion erreicht werden kann. Andererseits überwiegt die hohe perioperative Mortalität/Morbidität die Verlängerung der Lebenszeit durch die Operation.

Bei primärem Nachweis von Fernmetastasen verringert eine Resektion des Primärtumors die Morbidität/Mortalität nicht, daher sollten lediglich palliativ-operative Verfahren diskutiert werden (z. B. Anlage einer Gastroenterostomie bei Magenausgangsstenose), und dies auch nur, wenn anderweitige, nicht-operative Verfahren keine Option darstellen (z. B. endoskopische Stenteinlage) (Gapstur und Gann 2001; Chang et al. 2010; Li et al. 2015; Saif 2011; Lowenfels und Maisonneuve 2006; Wang et al. 2017; Balzano et al. 2016; SEER Cancer Statistics Review 1975–2004 2020; Rawla et al. 2019).

Nach einer R0-Resektion ergibt sich die Indikation für eine adjuvante Tumortherapie, die das krankheitsfreie Überleben und die Gesamtüberlebenszeit verlängert. Diese wird jedoch durch individuelle Verträglichkeit der Therapie und vorbestehende Komorbiditäten limitiert. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren gibt es bislang keinen Konsens über die optimale Therapie. Um Resektabilität zu erreichen, sollte eine neoadjuvante Therapie zumindest diskutiert erfolgen. Bei fortgeschrittenen Stadien ist die Therapie palliativ. Ziel dieser ist die Verlängerung der Überlebenszeit und eine Verbesserung/Aufrechterhaltung der Lebensqualität (Rawla et al. 2019; Del Chiaro et al. 2018; Farrell 2015; Rishi et al. 2015; Matsubayashi et al. 2017; Chen et al. 2017).

Zu einer adäquaten Therapie gehört jedoch auch die Behandlung der Symptome des Patienten, die häufig bei fortschreitender Krebserkrankung auftreten und dann im Krankheitsverlauf an Intensität zunehmen. Solche Therapien sind unter anderen (Rawla et al. 2019; Del Chiaro et al. 2018; Farrell 2015; Rishi et al. 2015; Matsubayashi et al. 2017; Chen et al. 2017; Adsay et al. 2016; Afghani et al. 2015; Walker 2018):Patienten mit einem Pankreaskarzinom sollte eine onkologische Rehabilitation angeboten werden. Jeder Patient sollte eine Ernährungsberatung erhalten, wo er über die Folgen der eingeschränkten Pankreasfunktion aufgeklärt wird und ein persönlicher Ernährungsplan aufgestellt wird. Bei Patienten im erwerbsfähigen Alter sollte eine sozialmedizinische Einschätzung erfolgen.

Die Durchführung regelmäßiger CT- oder MRT-Untersuchungen (alle zwei bis drei Monate) in den ersten zwei Jahren nach primärer Therapie dienen: 1. Der Detektion von Lokalrezidiven mit resultierend potenziell kurativem Ansatz durch Radiotherapie, Radiochemotherapie oder einem erneuten chirurgischen Eingriff, 2. Der Detektion von oligometastasierten Patienten mit potentiell kurativem Ansatz mittels Rezidivsystemtherapie gefolgt von lokalen Verfahren (Rawla et al. 2019; Del Chiaro et al. 2018; Farrell 2015; Rishi et al. 2015; Matsubayashi et al. 2017; Chen et al. 2017; Adsay et al. 2016; Afghani et al. 2015; Walker 2018).

Bei der akuten Pankreatitis kommt es zu einer schnell entstehenden Entzündung der Bauchspeicheldrüse als komplexe Reaktion des Gefäßbindegewebes auf unterschiedliche Noxen. Ursache hierfür ist, unabhängig von der Genese der Pankreatitis, eine Autolyse des Organs durch Aktivierung der von ihr gebildeten Verdauungsenzyme (d. h. Autodigestion). Eine Hauptrolle wird der Aktivierung von Trypsinogen zugesprochen, da das Spaltprodukt Trypsin weitere proteolytische und lipolytische Enzyme aktiviert, deren Funktion in der Aufspaltung von Fetten, Proteinen und Kohlenhydraten liegt. Das Ausmaß der Entzündungsreaktion ist sehr individuell. Grundsätzlich lassen sich zwei Verlaufsformen unterscheiden: die akut ödematöse Pankreatitis und die akut nekrotisierende Pankreatitis. Die akut ödematöse Pankreatitis stellt die milde Form der akuten Entzündung dar. Der Großteil aller betroffenen Patienten (ca. 85 %) nimmt diesen Verlauf, der in der Regel zu einer vorübergehenden Funktionseinschränkung mit geringer bleibender Schädigung des Organs führt. Der überwiegende Teil aller Betroffenen erreicht eine vollständige Restitution (Afghani et al. 2015; Walker 2018; Sheth et al. 2017).

Anders verhält es sich bei der akut nekrotisierenden Pankreatitis. Diese ist gekennzeichnet durch eine vorübergehende und/oder dauerhafte Schädigung/Funktionsverlust des Organs. Es kommt zu einer partiellen bis hin zur totalen Nekrose des Organs. Dieser Form liegt eine schwere systemische Entzündungsreaktion im Sinne eines SIRS zugrunde (d. h. Systemic Inflammatory Response Syndrome). Hierbei tritt eine Störung der Zellbarriere im Sinne eines „Capillary Leak Syndroms“ auf. Dieses führt zu einer Flüssigkeitsumverteilung in den „dritten Raum“ (d. h. Umverteilung von intrazellulär und intravasal nach interstitiell). Im Rahmen eines SIRS treten jedoch eine ganze Reihe von Reihe von weiteren Reaktionen im Organismus auf, welche die Homöostase stören. So führt, die mit dem SIRS zusammenhängende Stressreaktion des Körpers zu einer vermehrten Ausschüttung von Stresshormonen wie Adrenalin und Kortisol. Damit assoziiert sind eine Reihe von verschiedenen Symptomen für den Organismus, die es bei der Therapie zu beachten gilt (Afghani et al. 2015; Sheth et al. 2017; Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020; Tittel et al. 2020; Hong et al. 2017).

Der überwiegende Teil aller akuten Pankreatitiden (ca. 75–80 %) wird durch zwei Ätiopathologien induziert:Daneben gibt es eine Reihe von weiteren möglichen Ursachen von akuten Pankreatitiden:

Die akute Pankreatitis kennzeichnet sich durch einen sehr variablen Verlauf. Dieser kann von spontan-limitierenden, milden Verläufen bis bin zu schwersten, fatalen Verläufen reichen. Leitsymptom der akuten Pankreatitis ist der sehr intensive, meist gürtelförmig lokalisierte Schmerz im mittleren Oberbauch, der in den Rücken ausstrahlt. Im Rahmen der Entzündungsreaktion kann es zu einem passageren und/oder dauerhaften Verlust der endokrinen und exokrinen Organfunktion mit z. B. Nahrungsmittelintoleranz, Durchfällen, Diabetes und Fettstühlen kommen (Afghani et al. 2015; Sheth et al. 2017; Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020; Hong et al. 2017; Gromski et al. 2019).

Bei schweren Verläufen (d. h. in der Regel im Rahmen einer nekrotisierenden Pankreatitis) kann es durch die prolongierte, schwere Entzündungsreaktion zu einer Reihe von weiteren Symptomen/Komplikationen kommen. Initial imponiert das Abdomen durch die ausgeprägte Paralyse des Magen-Darmtrakts dann häufig distanziert und prall-elastisch (sogenannter Gummibauch). Die Folgen hiervon sind Übelkeit und Erbrechen. Daneben kommt es durch Flüssigkeitsverschiebungen zu einer Hämokonzentration mit Störung der Hämodynamik, das Thrombophilierisiko steigt. Die häufigste Thrombose ist in diesem Zusammenhang die Pfortaderthrombose. Zudem können sich Flüssigkeitseinlagerungen in der Pleura (d. h. Pleuraergüsse), im Abdomen/Retroperitoneum (d. h. Ascites) oder Perikard ausbilden. Im Rahmen der entzündlichen Reaktion und dessen Folgen kann es zu einer temporären Verlegung der Gallenwege (z. B. Pankreasschwellung bei Pankreatitis) mit konsekutivem Ikterus kommen. Ferner tritt eine Störung der Magenschleimhautbarriere ein, es besteht ein erhöhtes Risiko von Ulzera in Magen und Duodenum. Die anhaltende katabole Stresssituation führt bei langwierigen Verläufen zu einer relativen Immunsuppression mit einem erhöhten Risiko von opportunistischen Infektionen (z. B. Soorösophagitis, erhöhtes Risiko für Pilzsepsis) (Afghani et al. 2015; Sheth et al. 2017; Jacobs et al. 2019; Hong et al. 2017; Gromski et al. 2019).

Bei schweren Verläufen können mitunter blau-grünliche Hautverfärbungen um den Bauchnabel (Cullen-Zeichen) oder auch im Flankenbereich (Grey-Turner-Zeichen) beobachtet werden. Bei Auftreten eines dieser beiden letztgenannten Zeichen ist die Prognose des Patienten hinsichtlich Morbidität und Mortalität schlecht (Afghani et al. 2015; Jacobs et al. 2019; Hong et al. 2017; Gromski et al. 2019).

Im Verlauf/als Folge einer Pankreatitis können sich Pseudozysten ausbilden. Pseudozysten können asymptomatisch bleiben und/oder als Zufallsbefunde nach Jahren in Erscheinung treten. Beschrieben sind auch spontane Rückbildungen. Ab einer entsprechenden Größe dieser kann es zu einer Verlagerung sowie Kompression von Nachbarstrukturen kommen. In erster Linie treten diese durch Störungen der gastrointestinalen Passage in Erscheinung (z. B. Magenausgangs- oder Duodenalstenose mit konsekutivem Retentionsmagen resultierend in Übelkeit und rezidivierendem Erbrechen). Sie können jedoch auch durch sekundäre Infektion/Abszedierung zu komplikativen und langwierigen Verläufen durch Bakteriämie und Septikämie führen. Mit einem septischen Krankheitsbild sind dann zudem eine hohe Morbidität und Mortalität assoziiert (Afghani et al. 2015; Jacobs et al. 2019; Hong et al. 2017; Gromski et al. 2019; Yu und Wang 2017).

Aus der Synopsis von klinischen und laborchemischen Befunden kann die Diagnose der akuten Pankreatitis in den allermeisten Fällen gestellt werden. Hierbei sind der gürtelförmige Oberbauchschmerz sowie die 2- bis 3-fache Erhöhung der Serumlipase diagnostisch beweisend. Andere Pankreasenzyme wie die Amylase können ebenso erhöht sein, besitzen jedoch nicht die Sensibilität und Spezifität für die akute Pankreatitis wie die Lipase. Es ist zu beachten, dass die Serumkonzentration der Lipase weder mit der Schwere der Erkrankung korreliert, noch als Verlaufsparameter geeignet ist (Afghani et al. 2015; Sheth et al. 2017; Janssen et al. 2020; Tittel et al. 2020; Gromski et al. 2019; Kushnir et al. 2013).

Im Blutbild fallen eine Leukozytose mit Linksverschiebung sowie eine Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit auf. Parallel kann es im Rahmen der akuten Erkrankung zu erheblichen Entgleisungen im Elektrolyt-, Glucose- sowie Säure-Basen-Haushalt kommen. Elektrolytverschiebungen mit einem Absinken der Serumspiegel von Kalzium, Kalium und Magnesium können mit einer Latenzzeit von bis zu mehreren Tagen auftreten. Das Serumkalzium ist jedoch nur in seltenen Fällen verringert. In diesen Fällen ist die Prognose der Patienten jedoch ungünstiger (Afghani et al. 2015; Sheth et al. 2017; Janssen et al. 2020; Tittel et al. 2020; Gromski et al. 2019; Kushnir et al. 2013).

Bei schweren septischen/systemisch entzündlichen Verläufen zeigen sich Zeichen der Organopathie wie z. B. (Afghani et al. 2015; Walker 2018; Sheth et al. 2017; Janssen et al. 2020; Tittel et al. 2020; Gromski et al. 2019; Kushnir et al. 2013):Der Verlauf einer akuten Pankreatitis ist nur sehr bedingt vorhersagbar, da dieser vorrangig von individuellen Faktoren abhängig ist, die nur ungenügend evaluiert und validiert sind. Am besten untersucht sind in diesem Zusammenhang die Serumspiegel von Calcium (niedriger Spiegel prognostisch ungünstig) sowie von Procalcitonin und Interleukin 8 (jeweils hoher Spiegel prognostisch ungünstig) (Afghani et al. 2015; Walker 2018; Sheth et al. 2017; Janssen et al. 2020; Gromski et al. 2019).

Allgemein gilt, dass die Schwere des Krankheitsverlaufes innerhalb der ersten 48 Stunden nach dem Auftreten der ersten Symptome mit dem weiteren Verlauf signifikant korreliert. Hierbei steht vor allem die prolongierte Organopathie (z. B. Niereninsuffizienz, Katecholaminpflichtigkeit, Enzephalopathie) trotz suffizienter Therapiemaßnahmen im Vordergrund (Tab. 4) (Afghani et al. 2015; Walker 2018; Sheth et al. 2017; Janssen et al. 2020; Gromski et al. 2019).

Die Schwierigkeit der Beurteilung der Krankheitsschwere sowie der sich daraus ergebenden Verlaufsprognose (Tab. 5) haben über die Jahre zu verschiedenen Score-Systemen geführt (Afghani et al. 2015; Walker 2018; Janssen et al. 2020; Gromski et al. 2019).

Im klinischen Alltag, vor allem im intensivmedizinischen Setting, hat sich in diesem Zusammenhang der Ranson-Score durchgesetzt (Tab. 6) (Farrell 2015; Afghani et al. 2015; Walker 2018; Janssen et al. 2020; Gromski et al. 2019):

Grundsätzlich ähnelt die Therapie der akuten Pankreatitis den Therapieoptionen, die sich im Rahmen der traumatischen Pankreasverletzungen ergeben. Der Unterschied besteht vorrangig darin, dass bei den Pankreastraumata in der Regel andere schwere Verletzungen begleitend vorliegen, deren primäre Behandlung Prämisse hat, da diese mit einer hohen Mortalität und Morbidität assoziiert sind (Farrell 2015; Afghani et al. 2015; Walker 2018; Janssen et al. 2020; Yu und Wang 2017; Kawada und Tanaka 2016).

Bei der akuten Pankreatitis nicht traumatischer Genese kann sich primär auf die Behandlung des Krankheitsbildes und damit assoziierter Komplikationen fokussiert werden.

Grundsätzlich basiert die Therapie auf zwei Säulen, der Flüssigkeitssubstitution und der Schmerztherapie (Farrell 2015; Afghani et al. 2015; Walker 2018; Janssen et al. 2020; Yu und Wang 2017; Kawada und Tanaka 2016):Es sollte frühzeitig mit einer großzügigen intravenösen Gabe von Vollelektrolytlösung begonnen werden, um den Flüssigkeitsbedarf auszugleichen, der durch die Umverteilung im Rahmen des „Capillary Leak Syndrome“ entsteht. Der Bedarf kann sehr individuell sein und ist abhängig von der Schwere der Erkrankung/dem Ausmaß des SIRS/der Organopathie sowie von den kardiozirkulatorischen Kompensationsmöglichkeiten.Eine frühzeitige und bedarfsadaptierte Schmerztherapie ist essentiell. Aufgrund der gestörten Magen-Darm-Passage und intestinalen Resorption sollte diese in der Akutphase primär parenteral erfolgen. Hierbei ist eine NSAIR-Therapie Grundbaustein. In klinischen Alltag hat sich die Therapie mit Novalgin durchgesetzt. Häufig ist diese jedoch nicht ausreichend. Eine parenterale Opioidtherapie sollte nicht hinausgezögert werden. Hierbei haben sich vor allem kurz- bis mittelfristig wirksame Opioide im klinischen Alltag durchgesetzt (z. B. Pethidin und Piritramid). Bei schweren Verläufen empfiehlt sich der Einsatz eines Periduralkatheters. Mit diesem Verfahren erreicht man neben einer Analgesie eine Verringerung der krankheitsbedingten Magen- und Darmatonie durch eine Symphatikolyse.

Die akute Entzündungsreaktion führt, wie oben beschrieben, zu einer Störung der Homöstase. Durch die Freisetzung von Stresshormonen wird eine Kaskade von verschiedenen Prozessen in Gang gesetzt. In Rahmen der Entzündungsreaktion kann es u. a. zur Entstehung einer Darmparalyse, einer Störung der Magen-Darm-Barriere, einer Malresorption und einer Maldigestion kommen. Die lange Zeit propagierte Nulldiät ist heute obsolet. Es sollte eine frühenterale, kalorisch-reduzierte Ernährung erfolgen. Mit dieser sollte 48–96 Stunden nach Beginn der ersten Symptome begonnen werden. Diese kann bei intubierten Patienten via nasogastraler Sonde erfolgen. Bei schweren Verläufen ist eine Störung der intestinalen Passage häufig eine Indikation für eine supportiv-parenterale Ernährung. Diese ist jedoch erst sinnvoll, nachdem der Patient die erste Phase der akuten Stressreaktion durchlebt hat.

Zur Prophylaxe von Stressulzera sollte jeder Patient mit einer akuten Pankreatitis eine Protonen-Pumpen-Inhibitoren-Therapie erhalten.

Ist die Ursache der Pankreatitis eine biliäre Genese muss eine Choledocholithiasis ausgeschlossen werden. Bei Cholestase ist eine zeitnahe ERCP zur Steinsanierung anzustreben. Eine antimikrobielle Therapie wird primär nur im Rahmen einer biliären Pankreatitis empfohlen, da es hierbei zu einer Cholangitis durch aszendierende Darmkeime kommen kann. Kommt es im Rahmen einer schweren Pankreatitis zur Ausbildung von Pseudozysten und Nekrosen, mit Zeichen der Superinfektion, ist mitunter eine prolongierte antimikrobielle Therapie indiziert. Sollten sich Komplikation im Sinne von infizierten Nekrosen oder Pseudozysten bzw. Arrosionsblutungen manifestieren, werden endoskopische, interventionelle und/oder chirurgische Maßnahmen notwendig (Farrell 2015; Afghani et al. 2015; Tittel et al. 2020; Hong et al. 2017; Gromski et al. 2019; Kushnir et al. 2013).

Im Rahmen des SIRS/des Streßmetabolismus sowie der akuten/chronischen Pankreasinsuffizienz kann ein absoluter sowie relativer Insulinmangel auftreten. Eine regelmäßige Kontrolle des Blutzuckerspiegels ist obligat. Eine Insulintherapie muss bei entsprechender Überschreitung der Grenzwerte bedarfsadaptiert erfolgen (Farrell 2015; Afghani et al. 2015; Tittel et al. 2020; Hong et al. 2017; Gromski et al. 2019; Kushnir et al. 2013).

Liegt der Pankreatitis eine schwere Störung des Fettstoffwechsels, im Sinne einer Hypertriglyceridämie, zugrunde, muss eine zeitnahe Absenkung des Serumspiegels angestrebt werden. Hierbei ist eine medikamentöse Therapie vorrangig mit Fibraten zu bevorzugen. Bei ausbleibendem Behandlungserfolg ist zeitnah eine entsprechende Apherese-Behandlung in Betracht zu ziehen. Mitunter ist eine regelmäßige Apheresetherapie notwendig, um Rezidive zu verhindern. Liegt der Erkrankung ein vermeidbares Verhalten zugrunde, sind die Abstinenz bzw. eine Verhaltensänderung zielführend: In erster Linie strikte Alkohol- und/oder Nikotinkarenz. Mögliche auslösende Medikamente sollten abgesetzt bzw. gemieden werden (Farrell 2015; Afghani et al. 2015; Tittel et al. 2020; Hong et al. 2017).

Prognostisch sind bei der akuten Pankreatitis die Ausdehnung des entzündlichen Prozesses in der Bauchspeicheldrüse, das Alter des Patienten, die Vorschädigung des Organs und Komplikationen mit Einbeziehung anderer Organe entscheidend. Während leichtere und mittelschwere Formen ohne bleibenden Schaden ausheilen können, liegt die Letalität subtotaler und totaler Pankreasnekrosen bei bis zu 100 %. Eine chronisch-rezidivierende oder auch kalzifizierende Pankreatitis ist in der Regel progredient im Verlust der Organfunktion (Farrell 2015; Afghani et al. 2015; Tittel et al. 2020; Hong et al. 2017).

Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch einen chronischen Entzündungsprozess des Pankreas, der schrittweise zu persistierenden morphologischen Veränderungen des Organs führt. In der Regel kommt es zu einem bindegewebigen Umbau, jedoch sind auch Kalzifikation sowie lipomatöse Degenerationen häufig. Allesamt können bis zur vollständigen Degeneration des Organs mit entsprechendem Funktionsverlust führen (i. e. exokrine u./o. endokrine Pankreasinsuffizienz). Die Hauptursache ist der chronische Alkoholab

usus (ca. 70–80 % der Patienten). Aufgrund unterschiedlicher interindividueller „Toleranzgrenzen“ für Alkohol gibt es Patienten, bei denen bereits geringe Mengen Auslöser für eine chronische Pankreatitis sein können (Lowenfels und Maisonneuve 2006; De Souza et al. 2016; Farrell 2015; Afghani et al. 2015; Tittel et al. 2020; Hong et al. 2017).

Bei etwa 30 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis konnte noch vor einigen Jahren, in Ermangelung einer pathogenetischen Erklärung, keine zu Grunde liegende Ursache identifiziert werden. Dies lag zum einen am unzureichenden pathologischen Verständnis und zum anderen an fehlenden Nachweismöglichkeiten. In den letzten Jahren konnten nun viele verschiedene hereditäre Genesen der chronischen Pankreatitis differenziert aufgeklärt werden. Bekannt sind zum Beispiel verschiedene Mutationen im Trypsinogen-Gen, die CFTR-Mutationen sowie die Mutation des Proteaseninhibitors SPINK-1 (Lowenfels und Maisonneuve 2006; Del Chiaro et al. 2018; Rishi et al. 2015; Walker 2018; Afghani et al. 2015; Kawada und Tanaka 2016).

Auch können verschiedene Autoimmunerkrankungen mit einer chronischen Pankreatitis einhergehen wie z. B. die Autoimmunpankreatitis, das Sjögren-Syndrom, die Primär-biliäre Cholangitis (PBC). Letztlich können aber auch alle potenziellen Auslöser einer akuten Pankreatitis, zu einer chronischen Entzündung führen. Vor allem rezidivierende akute Pankreatitiden stellen einen Risikofaktor für die Chronifizierung der Erkrankung dar. Dennoch bleibt bei einem Teil der Betroffenen die Genese unklar (Lowenfels und Maisonneuve 2006; Del Chiaro et al. 2018; Rishi et al. 2015; Walker 2018; Afghani et al. 2015; Kawada und Tanaka 2016).

Im Rahmen der chronischen Pankreatitis können die gleichen Beschwerden wie bei einer akuten Pankreatitis auftreten, z. B. gürtelförmige Oberbauchschmerzen, Übelkeit mit Erbrechen, Völlegefühl oder Diarrhoe. Zudem ergeben sich eine Reihe von weiteren möglichen Komplikationen im Rahmen der Erkrankung, die analog zu den Symptomen der akuten Pankreatitis stehen und daher nicht nochmals aufgeführt werden sollen.

Der chronischen Entzündung relativ spezifisch eigen ist jedoch, dass mit der zunehmenden Organdestruktion auch die Funktionen des Organs schrittweise verloren gehen. Dies betrifft sowohl die exokrine als auch die endokrine Funktion. Die zunehmende Destruktion des Organs führt unbehandelt durch den Hormon- bzw. Enzymmangel zu einer Maldigestion und –nutrition. Eine endokrine Pankreasinsuffizienz tritt bei bis zu 70 % der Erkrankten mit fortschreitender Entzündung auf. Dabei kann sich ein pankreopriver Diabetes manifestieren. Eine exokrine Pankreasinsuffizienz wird mitunter erst bemerkt, wenn sich eine Steatorrhoe und/oder ein Gewichtsverlust manifestieren. Bedeutsam ist zudem, dass die chronische Pankreatitis ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Pankreaskarzinoms darstellt (Lowenfels und Maisonneuve 2006; Del Chiaro et al. 2018; Rishi et al. 2015; Walker 2018; Afghani et al. 2015; Gromski et al. 2019; Kushnir et al. 2013; Kawada und Tanaka 2016).

Die Diagnostik kann bei typischer Krankengeschichte und klinischer Untersuchung bildmorphologisch mittels Sonografie, Endosonografie oder CT gestellt werden. Hier lassen sich vor allem die Organdegenerationen in Form von Atrophie, Kalzifikationen sowie fettiger/bindegewebiger Degeneration nachweisen.

Die Serumwerte für Amylase und Lipase sind regelhaft erhöht, während die Enzyme Chymotrypsin und Elastase im Stuhl reduziert sind. In späteren Phasen der Erkrankung (d. h. bei weitgehendem endokrinen und exokrinen Funktionsverlust) treten erhöhte Serumwerte für die Lipase und Amylase seltener auf (sog. ausgebrannte chronische Pankreatitis). Mit dem Sekretin-Pankreozymin-Test lässt sich eine exokrine Pankreasinsuffizienz zusätzlich beweisen. Hierbei wird das Hormon Sekretin intravenös gespritzt. Über eine Dünndarmsonde werden dann die Konzentrationen von Hydrogenkarbonat, Chymothrypsin, Lipase und Amylase vor und nach Gabe bestimmt (Lowenfels und Maisonneuve 2006; Del Chiaro et al. 2018; Rishi et al. 2015; Walker 2018; Afghani et al. 2015; Gromski et al. 2019; Kushnir et al. 2013; Kawada und Tanaka 2016).

Die Therapie einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung ist symptom- und ursachenorientiert. Primär sollte/-n die auslösende/-n Noxe/-n beseitigt werden. Bei Vorliegen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz sollten zum Ausgleich regelmäßig Pankreasenzympräparate substituiert werden. Darüber hinaus kann es indiziert sein, die fettlöslichen Vitamine wie A, D, E und K zu substituieren. Im Rahmen eines pankreopriven Diabetes richtet sich die Therapie nach dem Verlust der Organleistung. Auch bedarf es regelhaft einer adäquaten Schmerztherapie. In der Frühphase der chronischen Pankreatitis kommen, neben medikamentösen Maßnahmen, auch endoskopische Verfahren für die Schmerzbehandlung zur Anwendung. In der Spätphase gewinnen chirurgische Verfahren an Bedeutung. Wichtig bei der Wahl des Therapieverfahrens ist eine enge Abstimmung von Gastroenterologen, Viszeralchirurgen und Schmerztherapeuten (Lowenfels und Maisonneuve 2006; Del Chiaro et al. 2018; Rishi et al. 2015; Walker 2018; Afghani et al. 2015; Sheth et al. 2017; Gromski et al. 2019); Kawada und Tanaka 2016, ³⁸.

Der Diabetes mellitus beschreibt eine Gruppe von Erkrankungen des Kohlenhydratstoffwechsels, die auf einem absoluten oder relativen Mangel des ausschließlich in der Bauchspeicheldrüse gebildeten Hormons Insulin basieren (Yu und Wang 2017)^{, 39, 40}.

Weltweit leiden etwa 500 Millionen Menschen an Diabetes, in Europa ca. 60 Millionen, in Deutschland aktuell mehr als 7 Millionen. Die Prävalenz schwankt weltweit zum Teil erheblich, ist global jedoch steigend. In den Industrienationen liegt sie bei etwa 8–10 %. Hiervon sind mehr als 90 % der Betroffenen Typ-2-Diabetiker. Die Kosten für die Behandlung des Diabetes und seiner Begleit- sowie Folgeerkrankungen stellen einen erheblichen und steigenden Teil der Gesamtkosten im Gesundheitssystem dar. In Deutschland beträgt dieser ca. 20 % (Gao et al. 2020)^, (Yu und Wang 2017)^{, 39–42}.

Nach den zugrundeliegenden Ursachen wird der Diabetes mellitus in verschiedene Typen/Gruppen eingeteilt: Typ 1 und 2, der Gestationsdiabetes sowie „andere spezifische Diabetes Typen“. Die letztgenannten werden inoffiziell auch als Typ-3-Diabetes zusammengefasst. Diese Einteilung war und ist Gegenstand intensiver Diskussionen. Einzelne Entitäten überlappen sich, so dass eine eindeutige Trennung nicht immer möglich ist. Weitere Änderungen und Anpassungen der Klassifikation sind zeitnah zu erwarten (Gao et al. 2020)^, (Yu und Wang 2017)^{, 38–42}.

Der Typ 1 Diabetes kennzeichnet sich durch eine Zerstörung der Insulin-produzierenden und freisetzenden Langerhans’schen Pankreasinselzellen (ß-Zellen). Diese Zerstörung erfolgt fast ausschließlich durch einen Autoimmunprozess, der zu einem absoluten Insulinmangel führt und eine Insulintherapie unumgänglich macht. Von dieser Form sind zumeist Heranwachsende bzw. junge Erwachsene betroffen, sie kann aber prinzipiell in jedem Alter auftreten. Der LADA (latenter autoimmuner Diabetes im Erwachsenenalter) ist eine Sonderform des Typ 1 Diabetes, der erst im Erwachsenalter auftritt, da die Zerstörung der ß-Zellen langsamer abläuft. Der Typ 1 wird als multifaktorielles Geschehen verstanden. So gibt es Hinweise, dass eine Rotaviren-Schutzimpfung bei Kleinkindern eine Protektion gegen die Entwicklung des Typ 1 haben könnte. Ein ähnlicher Wirkmechanismus wird auch bei anderen Enteroviren und deren Schutzimpfung vermutet, wie z. B. den Coxsackie-B-Viren. Darüber hinaus sind multiple Gene identifiziert worden, die mit der Entstehung des Typ 1 in Zusammenhang stehen. Um einen Typ 1 zu entwickeln, müssen jedoch mehrere Genmutationen zusammenkommen. Nur in seltenen Fällen liegt eine monogenetische Erkrankung vor. Zudem werden verschiedene Umweltfaktoren diskutiert, die eine Kreuzreaktivität von Antikörpern gegen Inselzellen auslösen. Der Kaiserschnitt stellt das größte bekannte außergenetische Einzelrisiko für den Typ 1 dar. Ferner werden eine Vielzahl von weiteren Faktoren diskutiert, die dem Nachweis eines Zusammenhangs jedoch bislang schuldig geblieben sind (Jacobs et al. 2019)^, (Yu und Wang 2017)^{, 38–41, 43}.

Der Typ 2 Diabetes ist die mit Abstand häufigste Form des Diabetes mellitus. In Deutschland sind über 90 % der Diabetes-Patienten dem Typ 2 zuzuordnen. Der Typ 2 ist ebenfalls eine multifaktoriell ausgelöste Erkrankung. Ursächlich sind eine Verringerung der Insulinwirkung (Insulinresistenz) in Kombination mit einer Störung der Insulinsekretion. Der Typ 2 tritt in der Regel im Erwachsenalter auf und ist häufig mit anderen Erkrankungen (z. B. Adipositas, Dyslipoproteinämie, Hypertonie) assoziiert. Genetische Faktoren werden diskutiert, da etwa 70–80 % der Kinder von Eltern mit Typ 2 als Erwachsene ebenfalls einen Diabetes entwickeln. In jedem Fall handelt es sich um eine polygenetische Erkrankung. Nachweislich gibt es eine Variante des „Protein Tyrosine Phosphatase (N1) Gens“ (PTPN1), welches die Entstehung eines Typ 2 begünstigt. Auch werden epigenetische Faktoren sowie eine Reihe von weiteren Ursachen diskutiert (Sheth et al. 2017; Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020; Tittel et al. 2020)^{, 43}.

Der Gestationsdiabetes bezeichnet eine erstmals während der Schwangerschaft aufgetretene oder festgestellte Erhöhung der Blutzuckerwerte, die verschiedene Ursachen haben kann. Das Risiko im Verlauf des weiteren Lebens eines Diabetes zu entwickeln ist dann deutlich erhöht. In den meisten Fällen liegen dem Schwangerschaftsdiabetes die gleichen ätiopathologischen Grundlagen wie beim Typ 2 Diabetes zugrunde (Sheth et al. 2017; Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020; Tittel et al. 2020)^{, 43}.

Die „anderen spezifischen Diabetes Typen“ beschreiben eine Gruppe von verschiedenen Erkrankungen/Faktoren, bei denen ein Diabetes mellitus auftritt oder auftreten kann. Hierzu gehören (Gao et al. 2020; Sheth et al. 2017; Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020; Tittel et al. 2020)^{, 42, 43}:

Ein Diabetes liegt vor, wenn eines der folgenden von der WHO definierten Kriterien erfüllt ist (jeweils im Blutplasma gemessen):Zur Diagnosestellung muss entweder mindestens zweimal ein definiert erhöhter Blutzuckerwert vorliegen (nüchtern über 126 mg/dl oder nach dem Essen (= postprandial) über 200 mg/dl bei Zufallskontrollen) oder ein pathologischer oraler Glukose-Toleranztest. Darüber hinaus gilt ein HbA1c (glykiertes Hämoglobin) von ≥ 6,5 % als diagnostisch beweisend (Gao et al. 2020; Sheth et al. 2017; Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020; Tittel et al. 2020)^{, 42}.

Autoantikörper können gegen Inselzellen (ICA = islet cell autoantibodies) in 80 % der Fälle beim Typ 1 Diabetes nachgewiesen werden. Diese werden je nach Zielantigen in verschiedene Autoantikörper differenziert. Hierbei finden sich in 50–70 % der Fälle Antikörper gegen die Glutamat-Decarboxylase (GADA). Im Verlauf der Erkrankung nimmt die Konzentration der Autoantikörper jedoch ab. Darüber hinaus gibt es noch Insulin-Autoantikörper (IAA), Antikörper gegen Tyrosinphosphatase IA-2 (IA-2A) und Antikörper gegen Zink-Transporter 8 (ZnT8A) (Sheth et al. 2017; Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020; Tittel et al. 2020)^{, 42, 44}.

Um eine Zuordnung bezüglich der „anderen spezifischen Diabetes Typen“ zu treffen, bedarf es zum Teil aufwendiger genetischer Untersuchungen. Aufgrund der Seltenheit und Spezifität soll dies hier nicht weiter ausgeführt werden.

Charakteristisch beim Typ 1 sind eine ausgeprägte Gewichtsabnahme innerhalb von wenigen Wochen, Exsikkose, Polyurie und Polydipsie. Darüber hinaus entstehen Symptome, die mit der Elektrolytverschiebung im Serum sowie der zunehmenden Malnutrition einhergehen wie Krämpfe, allgemeine Schwäche und Müdigkeit oder Sehstörungen. Beim Typ 1 kann es bei über mehrere Stunden bestehenden Blutzuckerwerten von über 400 mg/dl zu einer schweren Übersäuerung des Blutes (metabolische Azidose) mit diabetischem Koma kommen (Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020; Tittel et al. 2020)^{, 42, 44}.

Ein Großteil der Typ 2 Patienten hat jahrelang keine fassbaren Symptome. Erst bei massiv entgleisten Blutzuckerwerten treten vergleichbare Symptome wie beim Typ 1 auf. Häufig sind es unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Schwäche, Sehstörungen oder Infektneigung (z. B. häufige Blasenentzündungen), die zur Diagnose führen. Die Diagnose wird daher in vielen Fällen erst Jahre nach Beginn der Erkrankung gestellt. Selten kommt es bei extremer Entgleisung (Blutzucker >1000 mg/dl) zum hyperosmolaren Syndrom/Koma. Dieses kann sich entwickeln, wenn bei extrem hohen Blutzuckerspiegeln der Flüssigkeitsverlust über die Niere die orale Aufnahme über einen längeren Zeitraum überschreitet. Die daraus resultierende Hämokonzentration führt dann unter anderem zu einer massiven Störung des Elektrolythaushaltes (Jacobs et al. 2019; Tittel et al. 2020)^{, 42, 44}.

Beim Gestationsdiabetes ist die frühzeitige Diagnose wichtig, da es durch zu hohe Blutzuckerwerte der Mutter zu ernsthaften Schädigungen der Kindesentwicklung im Mutterleib kommen kann (z. B. Makrosomie) ⁴⁰.

Beim Typ-1-Diabetes muss das fehlende Hormon Insulin ersetzt werden. Dies erfolgt mit der Gabe von verschiedenen Insulinpräparaten. Die Therapie hat sich über die vergangenen Jahre stark differenziert. Ziel ist ein möglichst ausgeglichener Blutzuckerspiegel. Neben der Eigenmessung und parenteralen Insulingabe gibt es heute die Möglichkeit über die Kombination von Insulinpumpen sowie kontinuierlicher Glukosemessung eine teilautomatisierte Applikation zur erreichen (Sheth et al. 2017; Tittel et al. 2020)^{, 38, 40, 43}.

Beim Typ-2-Diabetes kann die erhöhte Insulinresistenz durch eine entsprechende Verhaltenstherapie (d. h. Gewichtsreduktion, Bewegung) durchbrochen werden. Es empfiehlt sich eine medikamentöse Therapie erst nach Ausschöpfung aller konservativen Mittel. In der Praxis scheitert dies häufig an der Motivation und Compliance der Patienten. Ein frühzeitiger medikamentöser Beginn mit Metformin kann jedoch die Krankheitsentwicklung verzögern, da die zugrundeliegende Insulinresistenz vermindert wird. Dies trifft auch für die neueren DPP-4- und SGLT-2-Hemmer sowie GLP-1-Agonisten zu. Allgemein gilt, je besser es gelingt die Blutzuckerwerte zu normalisieren, umso geringer ist die Gefahr von Komplikationen. Eine Reihe von oralen Antidiabetika sind aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils sowie besserer Alternativen in den Hintergrund gerückt wie Acarbose, Glinide oder Sulfonylharnstoffe. Hypoglykämien sollten generell vermieden werden, da sie das Risiko für eine spätere Demenz erhöhen. Die Insulintherapie richtet sich nach verschiedenen Aspekten. Allgemein gilt, dass die HbA1c-Zielwerte im Alter aufgrund erhöhter Mortalität höher gesetzt werden sollten als in jungen Jahren. Grundsätzlich wird zwischen einer Basis-Bolus-Therapie (vor allem für junge Patienten), einer Mischinsulintherapie (vor allem bei betagten Patienten mit fehlender Eigenapplikation) sowie einer Insulinpumpentherapie (vor allem für Patienten mit hoher Compliance) unterschieden (Gao et al. 2020)^{, 41, 42, 44, 45}.

Beim Gestationsdiabetes haben die oralen Antidiabetika keine Zulassung, sodass sich die Behandlung auf die Insulin- sowie Verhaltenstherapie im Sinne einer Einschränkung/Beschränkung der Gewichtszunahme in der Schwangerschaft beschränkt ^{41, 42, 44, 45}.

Im Fall einer akzidentellen Unterzuckerung sollte generell die Aufnahme von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten erfolgen, z. B. Traubenzucker (1–2 BE) oder Fruchtsaft (z.B. 200 ml Apfelsaft). Ist eine orale Aufnahme nicht möglich, muss eine parenterale Gabe von Glukose erfolgen. Bei verzögerter Therapie führt dies in erster Linie zu bleibenden neurologischen Schäden und sekundär zu potentiell fatalen Komplikationen. Eine diabetische Polyneuropathie (PNP), als Folge einer in der Regel jahrelang bestehenden Diabetes-Erkrankung, kann mit verschiedenen Schmerzkonzepten behandelt werden. Es kommen in diesem Zusammenhang u. a. Antidepressiva, Antikonvulsiva, Kalziumkanalblocker und topische Schmerzmittel zur Anwendung (Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020)^{, 41–45}.

In Abhängigkeit von der Erkrankungsdauer und der Qualität der Stoffwechseleinstellung können eine Reihe von verschieden Komplikationen entstehen. Grundlage hierfür sind dauerhafte Veränderungen strukturbildender Eiweiße und negative Effekte von Reparaturvorgängen. So kommt es beispielsweise zu einer ungeordneten Bildung neuer Blutgefäße bzw. zu keiner Bildung von Ersatzblutgefäßen. Damit einhergehend steigt das Risiko für mikro- und makrovaskuläre Erkrankungen. Ferner steigt das Risiko für Bluthochdruck, Arteriosklerose, Herzinfarkte, Schlaganfälle oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit. Zusätzlich begünstigt der Typ der Dyslipidämie beim Diabetes die Entstehung für atherosklerotische Komplikationen (Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020)^{, 41–45}.

Das Risiko für Augenschäden ist deutlich erhöht. Ca. 20 % aller Fälle von erworbener Blindheit sind in Deutschland auf Diabetes zurückzuführen. Besonders gefürchtet sind dabei die diabetische Retinopathie, die auf der Grundlage einer Mikroangiopathie bzw. Neovaskularisation entsteht. Weiterhin kommt es regelmäßig zur Schädigung von Nervenbahnen. Hiervon können sensible, motorische oder auch vegetative Nervenfasern betroffen sein. Bei einer Schädigung der vegetativen Nerven spricht man von einer diabetischen, autonomen Neuropathie. Hierbei kommt es zu einer Beeinträchtigung automatischer Prozesse wie beispielsweise der Regulation der Herzfrequenz oder der Blasen- und Mastdarmfunktion. Im Rahmen der motorischen Neuropathie kann sich ein/-e zunehmende/-r Muskelschwäche/Muskelschwund einstellen. Meist wird der Verlust zuerst an einer Schwäche der Zehenhebung und -senkung bemerkt. Die sensible Polyneuropathie betrifft einen Großteil der Diabetiker. Die Zerstörung der Nervenfasern führt zu Dysästhesien und Taubheit. Die sensible diabetische Polyneuropathie resultiert in einem verminderten peripheren Schmerzempfinden des Diabetikers. Dadurch steigt das Risiko für Verletzungen. Aus diesen wiederum entwickeln sich häufig chronische, schlecht heilende Wunden mit Besiedlung von multiresistenten Keimen. Damit einhergehend steigt das Risiko für Amputationen. Das in diesem Kontext zu erwähnende diabetische Fußsyndrom entsteht durch das Vorliegen von in der Regel mehreren Komplikationen des Diabetes mellitus. Dieses stellt eine interdisziplinäre Herausforderung für Diabetologen, Angiologen, Neurologen sowie Gefäß- und Allgemeinchirurgen dar. Die volkswirtschaftliche Bedeutung des diabetischen Fußsyndroms ist ebenfalls herausragend (Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020)^{, 41–45}.

Der Charcotfuß, der nach jahrelangem Diabetes entstehen kann und ein häufiger Amputationsgrund bei Infektion ist, stellt eine Besonderheit dar. Bei diesem handelt es sich um eine nicht-infektiöse, entzündliche Zerstörung von Knochen und Gelenken des Fußes (sog. Osteopathia diabeticorum).

Bei fortschreitender Erkrankung steigt das Risiko einer Nephropathie, welches von leichter Einschränkung der renalen Funktion bis hin zur Dialysepflichtigkeit reichen kann. Der Diabetes ist die häufigste Ursache für eine Dialysepflichtigkeit in Deutschland. Darüber hinaus steigt mit fortschreitender Nierenerkrankung das Risiko für einen Hypertonus. Bei terminaler Niereninsuffizienz sind zudem die meisten oralen Antidiabetika kontraindiziert oder verlieren ihre Wirksamkeit (Gao et al. 2020; Jacobs et al. 2019; Janssen et al. 2020)^{, 38, 39, 43}.

Ferner besteht beim Diabetes mellitus ein deutlich erhöhtes Risiko für Mund- und Zahnfleischprobleme wie Parodontitis, Abszesse, Wundheilungsstörungen und frühzeitigen Zahnverlust. Auch haben Diabetiker ein deutlich erhöhtes Krebsrisiko im Vergleich zu Nichtdiabetikern, welches mit der Höhe der Blutzuckerwerte ansteigt, bei Männern um ca. 20 % und bei Frauen um ca. 30 % (Gao et al. 2020)^, (Janssen et al. 2020)^{, 38, 39, 43}.

Die Morbidität und Mortalität konnten in den letzten Jahrzehnten enorm verbessert werden. Ziel ist eine an physiologische Werte angepasste Senkung der Blutzuckerwerte und des HbA1c mit geringen Schwankungen. Für den Betroffenen gilt, dass er selbst zum Spezialisten für seine Krankheit werden und Verantwortung übernehmen sollte. Die Prognose korreliert hochsignifikant mit dem Wechsel der Lebensführung, der Wissensaneignung und der Umsetzung des Wissens um die Krankheit (Gao et al. 2020)^, (Janssen et al. 2020)^{, 38, 39, 43, 44}.