Sowohl adipöse als auch mangelernährte Patienten benötigen ein aufwändigeres anästhesiologisches Management als ein normalgewichtiger Patient. Die Adipositas ist mit einer Vielzahl von Komorbiditäten vergesellschaftet, die das Outcome der Patienten negativ beeinflussen können, ist aber per se kein Prädiktor für ein schlechteres Outcome. Anders verhält es sich mit der klinisch häufig nicht beachteten Mangelernährung, die Prädiktor eines schlechteren Patientenoutcome ist.
Sowohl adipöse als auch mangelernährte Patienten benötigen ein aufwändigeres anästhesiologisches Management als ein normalgewichtiger Patient. Die Adipositas ist mit einer Vielzahl von Komorbiditäten vergesellschaftet, die das Outcome der Patienten negativ beeinflussen können, ist aber per se kein Prädiktor für ein schlechteres Outcome. Anders verhält es sich mit der klinisch häufig nicht beachteten Mangelernährung, die Prädiktor eines schlechteren Patientenoutcome ist.
Adipositas
Die zunehmende Prävalenz der Adipositas stellt für den Anästhesisten nicht nur in spezialisierten Zentren, sondern vermehrt auch im anästhesiologischen Alltag eine Herausforderung dar. Von der Erhöhung des Körperfettanteils sind insbesondere die im Rahmen einer Anästhesie ggf. beeinträchtigten Organsysteme betroffen, sodass ein angepasstes anästhesiologisches Vorgehen notwendig ist. Die apparative Ausstattung und logistische Voraussetzungen sowie entsprechende Erfahrungen des Anästhesieteams tragen zur Risikominimierung dieser Patienten bei. Eine besondere Subgruppe stellen Patienten zur bariatrischen Chirurgie dar (Kap. Anästhesie in der Viszeralchirurgie).
Trotz der veränderten Organfunktionen bei Adipösen ist die Adipositas per se kein negativer Prognosefaktor operativer Patienten [1].
Definitionen
Die Adipositas ist durch eine über die Norm hinaus gehende Vermehrung des Körperfettanteils gekennzeichnet. Nach der WHO-Definition wird zur Klassifikation der Schweregrade (Tab. 1) der Body-Mass-Index verwendet.
Tab. 1
Klassifikation des Körpergewichts gemäß der WHO
Kategorie
BMI (kg/m2)
Untergewicht
<18,5
Normalgewicht
18,5–24,9
Übergewicht
25–29,9
Adipositas Grad I
30–34,9
Adipositas Grad II
35–39,9
Adipositas Grad III (Adipositas permagna, morbide Adipositas)
≥40
$$ B M I=\frac{Gewicht\ \left[ kg\right]}{K\ddot{o}rperl\ddot{a}ng{e}^2\left[{m}^2\right]} $$
Der Taillenumfang ermöglicht eine weitergehende Risikostratifizierung. Bei Werten >90–94 cm bei Männern und >75–80 cm bei Frauen ist das perioperative Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen erhöht. Bei Werten >120 cm (Männer) bzw. >110 cm (Frauen) vervielfacht sich die Gesamtsterblichkeit. Insbesondere die Akkumulation von abdominellem Fett („central obesity“) ist ein Charakteristikum des metabolischen Syndroms [2].
Die Klassifikation nur anhand des BMI ist nicht unumstritten. So steigt die Sterblichkeit älterer Patienten – selbst bei normalem BMI-Wert – mit zunehmendem Taillenumfang an [3].
Relevanz und perioperatives Risiko
Die Anzahl der adipösen Patienten, welche sich einem operativen Eingriff unterziehen muss, nimmt in den letzten Jahren deutlich zu. Inzwischen rechnet man damit, dass in den USA und Europa über die Hälfte der Einwohner übergewichtig (BMI 25,1–30,0 kg/m2) und zwischen 20 % und 35 % adipös (BMI >30 kg/m2) sind ([4, 5]; Abb. 1). Die Adipositas ist mit einer erhöhten Letalität infolge einer deutlich erhöhten Komorbidität assoziiert [5]. Jedoch gibt es auch eine Anzahl an „healthy obese“ Patienten. Durch die Adipositas bedingte Begleiterkrankungen wie z. B. arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzkrankheit und Schlafapnoesyndrom haben adipöse Patienten einen höheren Grad an Einschränkungen und Patienten mit höheren BMI-Werten auch eine niedrigere Lebenserwartung.
Abb. 1
Häufigkeitsverteilung (Angaben in Prozent) des BMI in den USA nach Angaben des National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2008 bei Erwachsenen. Ein Anteil von 36,6 % der Probanden hat einen BMI >30 (Adipositas Grad I–III). Die Tabelle im unteren Teil zeigt verschiedene Morbiditätsfaktoren nach der Analyse von n = 118.707 Patienten. (Nach: [6]). Die Patienten mit einem BMI von 18,5–25 wurden als normalgewichtige Referenzgruppe (dicker Rahmen) verwendet, um Unterschiede hinsichtlich der genannten Morbiditätsfaktoren (Zeilen, Angaben in Prozent) im Vergleich zur Referenz zu untersuchen. Die dunkelblau hinterlegten Werte sind signifikant niedriger, die hellblau hinterlegten Werte sind signifikant höher im Vergleich zur Referenzgruppe (dicker Rahmen)
×
Cave
Etwa 70–90 % aller Typ-2-Diabetiker sind adipös. Das relative Risiko für eine koronare Herzkrankheit ist bei Adipösen 3,2-fach erhöht.
Die Einstellung des gesamten Behandlungsteams bei der perioperativen Versorgung adipöser Patienten ist oftmals sowohl vom logistischen und personellen Mehraufwand als auch einer technisch schwierigeren Operation geprägt. Adipöse werden häufig als „Problempatienten“ wahrgenommen. Demgegenüber gibt es Hinweise, dass übergewichtige Patienten im Rahmen kardiochirurgischer und kardiologischer Interventionen ein periinterventionell niedrigeres Risiko als normalgewichtige Patienten aufweisen, wenn die Daten risikoadjustiert betrachtet werden [1, 7]. Ebenso scheint das Outcome nach Intensivtherapie im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten besser [8‐10].
Das bessere Outcome adipöser Patienten bei kardiologisch-interventionellen und kardiochirurgischen Eingriffen im Vergleich zu Normalgewichtigen unter Risikoadjustierung wurde als „reverse epidemiology“ und „Adipositas-Paradoxon“ bezeichnet [9, 10]. Erst bei einer Adipositas Grad II und III ist ein sicher erhöhtes Sterberisiko vorhanden, übergewichtige und Patienten mit einer Adipositas Grad I haben möglicherweise ein verringertes Sterberisiko [11]. Das höchste perioperative Risiko besteht bei kachektischen Patienten.
Assoziierte Komorbiditäten
Die Prävalenz adipositasassoziierter Begleiterkrankungen steigt mit zunehmendem BMI und der Dauer der Adipositas an. Insbesondere die peritoneale Ansammlung des Fetts geht mit metabolischen Begleiterkrankungen wie Dyslipoproteinämien, gestörter Glukosetoleranz und Diabetes mellitus einher. Adipöse Patienten haben ein deutlich erhöhtes Risiko, an Diabetes mellitus, kardiovaskulären und pulmonalen Erkrankungen zu leiden sowie an Malignomen zu erkranken(Tab. 2). Hierbei scheint nicht nur die Absolutmenge an Fett – gemessen am BMI – sondern eher das Fettverteilungsmuster relevant zu sein. Das metabolische Syndrom ist ein relevanter Risikofaktor für das Auftreten von perioperativen Komplikationen. So weisen Patienten mit metabolischem Syndrom und koronarer Bypasschirurgie ein bis zu 7-fach erhöhtes Risiko für ein akutes Nierenversagen und einen postoperativen Apoplex auf [12, 13].
Pathophysiologie des kardiovaskulären und pulmonalen Systems
Das Herz-Kreislauf-System von Patienten mit Adipositas ist durch erhöhte Herzzeit- und zirkulierende Blutvolumina sowie eine erhöhte Sympathikusaktivität gekennzeichnet. Bereits eine Glukosetoleranzstörung ohne Nachweis eines Diabetes mellitus führt zur Störung des autonomen Nervensystems mit abnormen adrenergen Reflexen bei ca. 25 % der Patienten. Hieraus resultiert bei Belastung als auch bei Orthostasemanövern eine größere hämodynamische Instabilität. Bei Patienten mit Adipositas und assoziierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Tab. 2; [14]) ist das Anästhesierisiko erhöht. Zirka \( {1}\!\left/ \!{3}\right. \) der Patienten weist pathologische EKG-Befunde auf. Es finden sich die Zeichen einer Linksherzhypertrophie und Koronarinsuffizienz. Trotz normaler Blutdruckwerte kommt es bei Übergewichtigen zu einer (subklinischen) renalen und endothelialen Dysfunktion und strukturellen Herzmuskelschädigung. Die sympathische Aktivität ist diesen kardiovaskulären und renalen Veränderungen assoziiert [15].
Cave
Das totale Blut- und Plasmavolumen ist in Absolutwerten erhöht, liegt jedoch bezogen auf das Gewicht mit 45 ml/kgKG unter dem Normwert von 70 ml/kgKG.
Patienten mit krankhaftem Übergewicht (BMI >40 kg/m2) weisen Veränderungen des gesamten Atemapparats auf. Das Gewicht des thorakalen Weichteilmantels verringert die Gesamtcompliance von Lunge und Thorax. Zusätzlich reduziert der durch die abdominellen Fettmassen erhöhte intraabdominelle Druck v. a. in liegender Position unter Allgemeinanästhesie die FRC unter die Grenze der Verschlusskapazität. Hierdurch kann es insbesondere bei maschineller Beatmung zum zyklischen Öffnen und Schließen der kleinen Atemwege und in der Folge zur ventilatorassoziierten Lungenschädigung kommen. Insbesondere steht jedoch die ausgeprägte Hypoxieneigung im Vordergrund. Während Spontanatmung führt der Alveolarkollaps zu einer dauerhaften Mehrbeanspruchung der Atemmuskulatur und Erhöhung der Atemarbeit.
Das Lungenvolumen bleibt trotz zunehmender Fettmassen im Erwachsenenalter weitgehend unverändert. Durch die erniedrigte Compliance erhöhen sich die Atemarbeit, der O2-Verbrauch und die CO2-Produktion [16]. Dies bedingt eine deutlich beeinträchtigte Hypoxietoleranz (Verringerung der FRC).
Cave
Bei der Apnoe im Rahmen der Narkoseeinleitung und Intubation von Patienten mit extremem Übergewicht kommt es sehr rasch zur Entsättigung des arteriellen Bluts.
Zusätzlich ist die Inzidenz eines schwierigen Atemwegs erhöht. Dies hat auch Implikationen für die notfallmedizinische Versorgung adipöser Patienten und erhöht das Risiko, bei einem Atemwegsnotfall eine Hypoxie zu erleiden. Atelektasen (Abb. 2) sind auch 24 h nach einer Allgemeinanästhesie nachweisbar [17]. Prophylaktisch ist eine CPAP-Therapie wirksam.
Abb. 2
Atelektasenbildung vor und nach einer Allgemeinanästhesie zu einem laparaskopischen Eingriff sowie 24 h nach Extubation. Bestimmung der Atelektasengröße mittels CT. (Nach: [17])
×
Cave
Ab Grad II ist die Adipositas der Hauptrisikofaktor für das Entstehen eines obstruktiven Schlafapnoesyndroms.
Das pulmonale System ist durch die thorakalen und abdominellen Fettmassen massiv beeinträchtigt [18]. Oberkörperhoch- bzw. sitzende Lagerung verbessern die Atemmechanik, reduzieren den intraabdominellen Druck und erhöhen die Zwerchfellmotilität. Der durch die Fettmassen behinderte venöse Abstrom begünstigt die Entstehung von Thrombembolien.
Beim liegenden Menschen befindet sich das Zwerchfell im Mittel 4 cm weiter kranial als beim Stehenden. Durch den niedrigeren Druck abdomineller Organe und des Mediastinums bei Oberkörperhochlagerung verringert sich die Bildung von Atelektasen, der intrapulmonale Rechts-Links-Shunt nimmt ab. Diese Effekte der Oberkörperhochlagerung scheinen allerdings bei Übergewichtigen weniger ausgeprägt zu sein; bei diesen Patienten ist die Abnahme der FRC nicht in gleichem Umfang reversibel wie bei Normalgewichtigen. Gleichwohl ist die Oberkörperhochlagerung ein wesentlicher Faktor bei der perioperativen Versorgung Adipöser.
Allgemeinanästhesie
Präoperative Evaluation
Ergänzend zur Basisdiagnostik sind zur Evaluation des kardiopulmonalen Systems apparative Zusatzuntersuchungen notwendig. Verglichen mit normalgewichtigen Patienten zeigen Patienten mit Übergewicht (BMI 25–29,9 kg/m2) ein verdoppeltes Risiko für eine KHK [19]. Jede Erhöhung des Körpergewichts um 10 % geht nach der Framingham-Studie mit einer 20 %-igen Erhöhung des KHK-Risikos einher [20]. Aus diesem Grund ist die Indikation zur Registrierung eines 12-Kanal-EKG großzügig zu stellen. Ob sich hieraus eine perioperative Prognoseverbesserung ergibt, ist unklar. Bei symptomatischen Patienten, auffälligem EKG und eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit ist eine kardiologische Evaluation und ggf. weiterführende Diagnostik anzuraten.
Ein Belastungs-EKG mittels einer Fahrradergometrie ist sicherlich sinnvoll, jedoch auf Grund des Körpergewichts oftmals nicht möglich, da sie zumeist nur bis zu einem Patientengewicht von 120–150 kg zugelassen ist. Auf Grund der abdominellen und thorakalen Fettmassen ist die transthorakale Echokardiographie ebenfalls erschwert.
Die Anfertigung eines Thoraxröntgenbilds erlaubt bei postoperativ aufgetretenen pulmonalen Komplikationen einen Vergleich mit dem präoperativen Befund. Ein höheres Gewicht allein rechtfertigt allerdings nicht die Aufnahme eines Thorxröntgenbilds. Erschwerend ist die Bildqualität oftmals sehr eingeschränkt. Eine Aufnahme ist indiziert, sofern begleitend pulmonale Pathologien oder eine Hypoventilation vorliegen. Bei Anzeichen für ein obstruktives Schlafapnoesyndrom wie Schnarchen, Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen und von Angehörigen wiederholt beobachteten nächtlichen Atempausen von mehr als 10 s sollte eine weiterführende Diagnostik eingeleitet werden. Diese umfasst eine arterielle Blutgasanalyse, eine Spirometrie und eine Oxymetrie über Nacht. Ergänzend kann auch eine Polysomnographie in Betracht gezogen werden. Hiermit kann die Diagnose eines obstruktiven Schlafapnoesyndroms gesichert werden (Kap. Anästhesie bei Patienten mit Schlafapnoesyndrom).
Bestätigt sich die Verdachtsdiagnose eines obstruktiven Schlafapnoesyndroms, ist bereits die präoperative Versorgung mit einem CPAP- oder BiPAP-Beatmungsgerät indiziert [21].
Prämedikation
Auf Grund ihrer atemdepressiven Wirkung ist die Gabe von Opioiden und Sedativa zur Prämedikation möglichst zu vermeiden bzw. sollte die Gabe unter Monitoring im Einleitungsraum erfolgen. Sofern eine anxiolytische Prämedikation erforderlich ist, sind kurzwirksame Benzodiazepine niedrig dosiert Medikamente der Wahl. Eine kontinuierliche pulsoxymetrische Überwachung des Patienten ist dann obligat.
Cave
Bei Patienten mit zentralen Atemregulationsstörungen oder Schlafapnoesyndrom ist eine medikamentöse Prämedikation mit Sedativa oder α2-Agonisten kontraindiziert.
Sofern eine fiberoptische Intubation geplant ist, sollte die Prämedikation ein die Salivation hemmendes Präparat (Glycopuyrrolat) beinhalten. Die kombinierte Gabe eines H2-Blockers und eines Prokinetikums 12 und 2 Stunden vor der Narkoseeinleitung kann ggf. das Risiko einer Aspirationspneumonie vermindern.
Lagerung
Eingriffe in Kopf-tief- oder Steinschnittlage sollten möglichst in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden.
Für die Lagerung extrem adipöser Patienten sind spezielle OP-Tische erforderlich (normaler OP-Tisch: bis 130 kgKG). Durch die Anästhesieeinleitung im OP-Saal kann ein zusätzlicher Transport des anästhesierten Patienten vermieden werden.
Das Risiko einer Schädigung von Gewebe und Nerven durch Druck ist bei adipösen Patienten erhöht [22]. Daher muss dem Schutz potenziell gefährdeter Stellen bei der Lagerung besonderes Augenmerk gelten. So existieren Berichte über intraoperativ aufgetretene Rhabdomyolysen durch Druck auf die Glutealmuskulatur in Rückenlage mit konsekutivem Nierenversagen und tödlichem Ausgang [23].
Cave
Rhabdomyolysen und das V.-cava-Kompressionssyndrom können schon durch die Rückenlagerung bei großen Fettmassen auftreten. Wie bei geburtshilflichen Patientinnen ist ein leichtes Kippen des OP-Tischs nach links sinnvoll.
Monitoring
Das Basismonitoring ist oftmals erschwert. So kommt es bei unzureichender Größe der Blutdruckmanschette zu falsch hohen Messwerten (bis 30 mmHg). Je nach Oberarmumfang werden unterschiedliche Manschetten empfohlen (Tab. 3). Sofern auch die größte Manschette nicht ausreicht, kann die Messung am Unterarm oder Unterschenkel bzw. die Etablierung einer invasiven arteriellen Blutdruckmessung erwogen werden. Es gibt keine Studie, die eine perioperative Outcomeverbesserung durch ein invasives hämodynamisches Monitoring bei Adipösen zeigt. Die Schwierigkeit einer periphervenösen Venenkatheterisierung kann die Anlage eines zentralen Venenkatheters notwendig machen. Die Punktionsstelle ist so zu wählen, dass die Länge der Punktionsnadel ausreichend ist, um das Gefäß sicher zu erreichen. Die Gewebemassen können weiterhin die Ableitung des EKGs erschweren (Niedervoltage).
Tab. 3
Größe der Blutdruckmanschette
Oberarmumfang
Manschettenbreite (Breite × Länge)
<24 cm
10 × 18 cm
24–32 cm
12–13 × 24 cm
33–41 cm
15 × 30 cm
>41 cm
18 × 36 cm
Atemwegsmanagement
Cave
Die Inzidenz einer schwierigen Intubation beträgt bei Patienten mit Adipositas zwischen 13 und 24 %, eine schwierige Maskenbeatmung findet sich bei 79 % der Patienten.
Allerdings ist jedoch weder Adipositas selbst, noch die Höhe des BMI ein Prädiktor von Intubationsschwierigkeiten. Die höchste Inzidenz von Intubationsschwierigkeiten haben geburtshilfliche, adipöse Patienten [24]. Unabhängig vom Gewicht sind höheres Alter, männliches Geschlecht, das Vorhandensein oropharyngealer Pathologien und eines OSAs Prädiktoren für eine schwierige Intubation [25]. Eine sorgfältige Lagerung des Patienten (Anti-Trendelenburg-Lagerung), gefaltete Tücher und Kissen unter Oberkörper, Hals und Kopf, sodass Sternum und äußerer Gehörgang auf einer gedachten waagerechten Linie liegen, können sowohl die Maskenbeatmung als auch die Intubationsbedingungen selbst verbessern. Insbesondere die Maskenbeatmung kann durch laryngeale Fettmassen beeinträchtigt sein. Bei zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten ist die geplante fiberoptische Intubation indiziert. Die Frage, ob die Narkoseeinleitung als „rapid sequence induction“ (RSI) durchgeführt werden muss, ist nicht abschließend beantwortet. Unabhängig davon kommt der Präoxygenierung eine besondere Bedeutung zu.
Bereits vor der Induktion wird die Applikation eines CPAP von 10 cm H2O während der Präoxygenierung empfohlen. Hierdurch werden höhere paO2-Werte nach der Intubation erreicht und die Atelektasenbildung verringert. Überdies fördert die präoperative CPAP-Atmung im Einleitungsraum die Gewöhnung des Patienten an eine auch möglicherweise postoperativ notwendige nichtinvasive Beatmung.
Pharmakokinetik und -dynamik anästhesierelevanter Medikamente
Zur Pharmakokinetik und -dynamik bei adipösen Patienten existieren nur wenige Studien, da Adipositas häufig ein Ausschlusskriterium für entsprechende Untersuchungen darstellt.
Bei Gewichtszunahme verhalten sich der Anteil des Fettgewebes und der fettfreien Masse nicht proportional zueinander. Daher sind im Vergleich zu Normalgewichtigen die Verteilungsvolumina von Pharmaka verändert. Stark lipophile Substanzen (z. B. Benzodiazepine und Thiopental) haben ein vergrößertes Verteilungsvolumen. Weniger lipophile Substanzen zeigen mit Ausnahme von Remifentanil eine nur geringere Veränderung des Verteilungsvolumens. Aus den veränderten Verteilungsvolumina kann eine verlängerte Eliminationshalbwertszeit resultieren. Bei Adipositas kommt es zu Veränderungen des Medikamentenmetabolismus und der Clearance. In frühen Phasen hepatischer bzw. renalen Erkrankungen kommt es zunächst zu einer erhöhten Clearance, die im weiteren Verlauf durch beginnenden Leberumbau und glomerulärer Schädigung abfällt. Aus diesem Grund sollten renal eliminierte Medikamente an die gemessene und nicht die berechnete Kreatininclearance angepasst werden.
Propofol sollte entsprechend dem totalen Körpergewicht dosiert werden. Eine Akkumulation wurde bei diesem Vorgehen bislang nicht beobachtet. Auf Grund des erhöhten Herzzeitvolumens bei morbider Adipositas wird für Thiopental eine höhere Dosis empfohlen (bis 7,5 mg/kg ideales Körpergewicht).
Die Sufentanildosis wird nach dem totalen Körpergewicht berechnet. Zu beachten sind evtl. sedierende Effekte einer Opiodgabe, welche zusätzlich zur Atemdepression zu einer Atemwegsverlegung führen kann. Remifentanil wird nach dem idealen Körpergewicht dosiert. Die Pharmakokinetik für Remifentanil als ultrakurzwirkendes synthetisches Opioid unterscheidet sich bei Adipösen nicht von der bei Normalgewichtigen.
Die pharmakokinetischen Parameter für Muskelrelaxanzien werden durch Adipositas nur minimal beeinflusst, sie sollten entsprechend dem idealen Körpergewicht dosiert werden, da für die Wirkung die Muskelmasse entscheidend ist.
Da postoperativ ein schnelles Erwachen und eine schnelle Rückkehr der Schutzreflexe angestrebt werden, sollten möglichst kurzwirksame Medikamente mit geringer Lipidlöslichkeit zur Anwendung kommen. Die volatilen Anästhetika Desfluran und Sevofluran fluten auf Grund ihrer physikochemischen Eigenschaften sehr schnell an und ab. Die damit verbundene gute Steuerbarkeit konnte auch bei adipösen Patienten nachgewiesen werden [4]. Für Desfluran konnte nachgewiesen werden, dass adipöse Patienten schneller erwachen als nach Sevofluran und bei Ankunft im Aufwachraum bessere Oxygenierungswerte aufwiesen.
Maschinelle Beatmung
Insbesondere die vermehrte Atelektasenbildung und eine konsekutive Abnahme der alveolären Ventilation, die Vergrößerung des intrapulmonalen Rechts-Links-Shunts und damit eine u. U. auftretenden Hypoxämie und Hyperkapnie sind die wesentlichen pulmonalen Risikokonstellationen bei Adipösen.
Auf Grund der häufig erschwerten Maskenbeatmung und auch dem möglicherweise erhöhten Regurgitations- und Aspirationsrisiko wird eine endotracheale Intubation favorisiert.
Patienten mit Übergewicht sollten unter Berücksichtigung individuell ermittelter Beatmungseinstellungen beatmet werden. Wegen einer ausgeprägten Neigung zu Atelektasen sind die Einstellung eines optimalen PEEP und die Vermeidung eines jeden PEEP-Verlusts essenziell. Der optimale PEEP kann z. B. an Hand einer Druck-Volumen-Kurve oder einer individuellen Titration an Hand des paO2 bzw. SpO2 ermittelt werden.
Die Anwendung eines PEEP von mindestens 10–15 cm H2O ist aus der Sicht der Autoren bei Patienten mit Adipositas gerechtfertigt.
Die Applikation von PEEP bei adipösen Patienten hat einen größeren Effekt hinsichtlich des arteriellen paO2 und der alveoloarteriellen O2-Differenz als bei Normalgewichtigen [26]. Das optimale Tidalvolumen für Patienten mit Adipositas ist bisher nicht validiert. Lagerungs- und Rekrutierungsmanöver können effektive Maßnahmen zur Eröffnung atelektatischer Lungenareale darstellen.
Das Tidalvolumen soll sich am idealen (engl. „ideal body weight“, IBW) statt am tatsächlichen Gewicht orientieren [25]. Zu einer Berechnung können folgende Formeln verwendet werden:
Auch bei adipösen Patienten bietet ein regionales Anästhesieverfahren die Vorteile von minimaler Manipulation an den oberen Luftwegen, der Vermeidung von Pharmaka mit kardiopulmonalen Nebenwirkungen, weniger postoperativer Übelkeit und Erbrechen sowie einer suffizienten postoperativen Schmerztherapie. Jedoch kann sich auf Grund zum Teil schwer identifizierbarer anatomischer Leitstrukturen die Durchführung von Regionalanästhesien technisch schwierig gestalten. Für die Punktion sind häufig überlange Spinal- bzw. Periduralnadeln erforderlich. Die Anwendung ultraschallgestützter Punktionstechniken ermöglicht die Visualisierung der anatomischen Strukturen zusammen mit einer Real-time-Visualisierung der Punktionsnadel. Hierdurch werden Komplikationen und Zeitaufwand reduziert ([27]; Kap. Ultraschalldiagnostik in der Anästhesiologie und Periphere Regionalanästhesie: Grundlagen, Sonographie und ultraschallgesteuerte Nervenblockade).
Cave
Bei der Durchführung von Spinal- und Epiduralanästhesien ist zu beachten, dass adipöse Patienten im Vergleich zu Normalgewichtigen eine geringere Menge Lokalanästhetikum benötigen, um die gleiche Ausbreitungshöhe zu erreichen.
Mögliche Ursachen sind vermehrte spinale Fetteinlagerungen, stärker gefüllte epidurale Venen, ein erhöhter intraabdomineller Druck und ein vermindertes Liquorvolumen. Mykosen im Punktionsgebiet sind bei sehr adipösen Patienten häufig und stellen eine Kontraindikation zur Regionalanästhesie dar.
Postoperatives Management
Bei geeigneter perioperativer Behandlung gilt die Adipositas per se nicht als Risikofaktor für eine postoperative respiratorische Insuffizienz. Sofern jedoch Lungenerkrankungen wie z. B. eine COPD vorliegen, ist wegen möglicher postoperativer Hyperkapnie bei einer Atelektasenbildung und/oder Hypoventilation das Risiko eines respiratorischen Versagens erhöht. Nach abdominalchirurgischen Eingriffen beträgt die FRC bei morbid adipösen Patienten auf Grund von Atelekatsenbildung nur ca. \( {1}\!\left/ \!{3}\right. \) der normalgewichtiger Patienten [28]. So verdoppelt sich das Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen auf ca. 25 % im Vergleich zu Normalgewichtigen [29, 30] mit der Notwendigkeit einer verlängerten postoperativen Überwachung [31].
Die Extubation sollte wie die Intubation während erhöht gelagertem Oberkörper oder in der sitzenden Position erfolgen. Bei neuromuskulären Restblockaden am Operationsende sollte großzügig reversiert bzw. antagonisiert werden. Eine postoperative Nachbeatmung auf Grund einer neuromuskulären Restblockade sollte vermieden werden.
Die Gabe von Sauerstoff wird bis zur dauerhaften Erreichung des präoperativen Sättigungsniveaus empfohlen. Wenn bereits präoperativ eine CPAP-Atmung genutzt wird, sollte diese postoperativ so zeitig wie möglich im Aufwachraum wieder eingesetzt werden. Eine adäquate postoperative Analgesie ist integraler Bestandteil des anästhesiologischen Gesamtkonzepts und sollte möglichst multimodal durchgeführt werden. Die Verwendung von nichtsteroidalen Analgetika, aber auch von Lokalanästhetika im Rahmen einer lokalen Infiltration, Epiduralanästhesie oder peripheren Nervenblockade kann den postoperativen Opioidbedarf erheblich reduzieren.
Postoperative Maßnahmen bei Patienten mit Adipositas [32]
Auf Grund des erhöhten pulmonalen und thrombembolischen Risikos profitieren adipöse Patienten von einer frühen und konsequenten Mobilisation. Dies stellt erhebliche personelle und technische Anforderungen an das perioperative Umfeld. Das erhöhte Thrombembolierisiko macht in aller Regel eine medikamentöse Thromboseprophylaxe notwendig, wodurch die Thromboserate ohne Erhöhung des Blutungsrisikos gesenkt werden kann [33].
Adipöse Kinder
Bei Kindern verwendet man zur Klassifikation von Übergewicht und Adipositas ebenfalls den BMI. Es ist jedoch abhängig vom Alter, dem Geschlecht und der ethnischen Herkunft, ob ein Kind als normal- oder übergewichtig einzustufen ist. Durch die körperliche Entwicklung verändert sich das gesunde Verhältnis von Körpermasse zu Körpergewicht. Die Klassifizierung nach Perzentilen berücksichtigt dies.
In Deutschland wurde die 90. Perzentile als Grenze zum Übergewicht definiert, die 97. als Grenze zur Adipositas. Ab der 99,5. Perzentile spricht man von Adipositas per magna.
Adipositas führt bei Kindern und Jugendlichen zu ähnlichen Veränderungen an den Organsystemen wie bei Erwachsenen. Wie lange die Adipositas bis zum Auftreten von Organmanifestationen bestehen muss, ist bislang nicht bekannt. Insbesondere die Einschränkungen der pulmonalen und kardialen Leistungsfähigkeit sind anästhesierelevante Komorbiditäten. Perioperativ muss bei adipösen Kindern v. a. mit einer erhöhten Rate von Atemwegskomplikationen gerechnet werden. Die Anzahl kritischer Atemwegskomplikationen wie ausgeprägter Husten, Atemanhalten, Atemwegsobstruktion, Bronchospasmus und Desaturierung ist im Vergleich zu nichtadipösen Kindern erhöht (25,1 % vs. 39,8 %). Dies gilt nicht für übergewichtige Kinder [34].
Cave
Für ambulante Eingriffe bei adipösen Kindern gelten die gleichen Regeln wie bei adipösen Erwachsenen: Sind keine weiteren Begleiterkrankungen bekannt, ist eine ambulante Versorgung möglich. Sind jedoch adipositasassoziierte Komorbiditäten nachweisbar, ist wegen der erhöhten Inzidenz von perioperativen Komplikationen eine stationäre Versorgung anzustreben.
Auch bei adipösen Kindern sollte bei Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom eine orale Benzodiazepinmedikation nur nach Sicherstellung einer adäquaten Überwachung erfolgen bzw. ganz unterbleiben. Das Basismonitoring ist für kleinere Eingriffe ausreichend. Bei der nichtinvasiven Blutdruckmessung sollte auf eine korrekte Manschettengröße geachtet werden. Die Kammerbreite der Manschette sollte 40 % des Umfangs der zu messenden Extremität betragen. Zu kleine Manschetten führen zu falsch hohen Werten, zu große Manschetten zu falsch niedrigen Werten. Die Bezeichnungen auf den Manschetten sind nicht in jedem Fall verwendbar: adipöse Kinder benötigen ggf. größere Manschetten als ihre Altersgenossen.
Cave
Die Inzidenz von perioperativen Sättigungsabfällen im Rahmen der Allgemeinanästhesie ist bei adipösen Kindern erhöht (9,1 % vs. 16,8 %; [34]).
Die Ursache hierfür sind die beschriebenen, bei Kindern und Erwachsenen gleichermaßen auftretenden pathophysiologischen Veränderungen: eine eingeschränkte FRC und die Neigung zur Atelektasenbildung. Eine ausreichende Präoxygenierung unter Verwendung eines PEEP kann zusammen mit Oberkörperhochlagerung zur Ein- und Ausleitung bzw. im Aufwachraum die Rate von Entsättigungen vermindern. Bei adipösen Kindern gibt es keinen Unterschied bei der Durchführung einer kontrollierten Ileuseinleitung (RSI, „rapid sequence induction“) im Vergleich zu normalgewichtigen Kindern.
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