Die Anästhesiologie
Autoren
Christopher Müller und Bernhard Zwißler

Anästhesie bei geriatrischen Patienten

In der Epidemiologie werden Patienten ab dem 65. Lebensjahr als geriatrisch angesehen. Anästhesisten sind aufgrund der Bevölkerungsentwicklung vermehrt mit der perioperativen Betreuung von alten Menschen konfrontiert. Mit zunehmendem Alter nimmt sowohl die perioperative Inzidenz von schwerwiegenden kardiopulmonalen Komplikationen als auch die Letalität zu [54]. Die optimale anästhesiologische Betreuung geriatrischer Patienten erfordert daher neben dem Wissen über das geplante operative Vorgehen und die vorhandenen Begleiterkrankungen auch genaue Kenntnisse über die altersphysiologischen Veränderungen der einzelnen Organsysteme und deren Einfluss auf z. B. Pharmakodynamik und Pharmakokinetik.
Einleitung
In der Epidemiologie werden Patienten ab dem 65. Lebensjahr als geriatrisch angesehen. Anästhesisten sind aufgrund der Bevölkerungsentwicklung vermehrt mit der perioperativen Betreuung von alten Menschen konfrontiert. Mit zunehmendem Alter nimmt sowohl die perioperative Inzidenz von schwerwiegenden kardiopulmonalen Komplikationen als auch die Letalität zu [54]. Die optimale anästhesiologische Betreuung geriatrischer Patienten erfordert daher neben dem Wissen über das geplante operative Vorgehen und die vorhandenen Begleiterkrankungen auch genaue Kenntnisse über die altersphysiologischen Veränderungen der einzelnen Organsysteme und deren Einfluss auf z. B. Pharmakodynamik und Pharmakokinetik (Abb. 1).

Begriffsbestimmung und Epidemiologie

Der Anteil der über 65-Jährigen an der Bevölkerung in Deutschland steigt: Lag dieser zu Beginn des 20. Jahrhunderts noch bei ca. 5 %, so stieg er bis Anfang des 21. Jahrhunderts auf etwa 19 % und wird im Jahr 2060 voraussichtlich um die 33 % liegen ([64]; Abb. 2). Diese Veränderung der Altersstruktur spiegelt sich auch in der Altersverteilung der in Krankenhäusern chirurgisch versorgten Patienten wider. In einem Krankenhaus mit allen operativen Disziplinen liegt der Anteil geriatrischer Patienten bei über 25 %, auf der operativen Intensivstation sogar bei ca. 65 %.
Bei der Analyse altersbedingter Funktionseinschränkungen wird zwischen Einflüssen des physiologischen Alterungsprozesses („aging“) und im hohen Lebensalter häufig vor-kommenden Erkrankungen („age-related diseases“) unterschieden.
„Aging“ (Altern) bezeichnet einen progressiven, alle Organsysteme betreffenden Prozess, der zu messbaren Veränderungen in der Struktur und zu einer Einschränkung der Organfunktion führt. Veränderungen, die nur an einzelnen Organsystemen vorkommen (z. B. KHK) und die nicht dem zeitlich normalen Alterungsprozess entsprechen, werden unter dem Begriff „age-related diseases“ zusammengefasst.

Altersphysiologische Veränderungen

Bereits ab dem 30. Lebensjahr kommt es in den meisten Organsystemen zu einem funktionellen und strukturellen Abbau.
Dabei nehmen die basale Organfunktion, wesentlich stärker jedoch die maximale Organfunktion und damit die funktionellen Reserven, ab (Abb. 3; [25]).

Nervensystem

Sowohl am zentralen als auch am peripheren Nervensystem sind morphologische Veränderungen in Abhängigkeit vom Alter belegt. Der Zusammenhang zwischen diesen morphologisch fassbaren Veränderungen und einer funktionellen Beeinträchtigung des Nervensystems ist jedoch unklar.

Zentrales Nervensystem

Im Alter atrophiert das Zerebrum. Der größte Teil des Verlusts an Gehirnmasse findet nach dem 60. Lebensjahr statt. Bis zum 80. Lebensjahr hat der neurologisch gesunde alte Mensch ca. 18 % seiner Gehirnmasse und durchschnittlich ca. 50.000 aktive Neurone pro Tag verloren [10]. Durch eine besonders hohe Zelltodrate von neurotransmitterproduzierenden Neuronen sinkt die Syntheserate von Neurotransmittern wie z. B. Dopamin, Acetylcholin, Serotonin und Noradrenalin ab. Der zelluläre Abbau geht mit einer kompensatorischen Erhöhung der Liquormenge einher. Altersbedingt kommt es zu einer erhöhten Permeabilität der Blut-Hirn Schranke [71].
Das Verhältnis von zerebralem Blutfluss und Hirnmasse bleibt im Alter erhalten.
Die Autoregulation der zerebralen Perfusion bei Blutdruckschwankungen zwischen 80 und 180 mmHg bleibt im Alter erhalten. Wegen der in dieser Altersgruppe häufigen Hypertension ist sie jedoch zu höheren Blutdruckwerten hin verschoben.

Peripheres Nervensystem

Am peripheren Nervensystem nehmen mit dem Alter die Schwellenwerte für Hören [5], Berührung, Thermoregulation und Schmerzempfinden zu.

Autonomes Nervensystem

Bei älteren Menschen ist die Reizantwort der durch das autonome Nervensystem innervierten Organe trotz erhöhter Katecholaminspiegel verlangsamt oder gar erloschen.
Autonome Reflexantworten wie z. B. die Aufrechterhaltung der kardiovaskulären Homöostase durch Barorezeptoren sind abgeschwächt.
Eine geringere Rezeptordichte sowie eine veränderte Rezeptormorphologie werden als mögliche Ursache diskutiert.
Altersphysiologische Veränderungen am Nervensystem
  • Gehirnmasse ↓
  • Zerebraler Blutfluss ↔
  • Autoregulation ↔
  • Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke ↑
  • Schwellenwert für Wahrnehmungen ↑
  • Thermoregulation ↓
  • Rezeptorendichte ↓
  • Autonome Reflexe ↓

Herz

Morphologische Veränderungen

Mit steigendem Alter kommt es zu einer vermehrten interstitiellen und subepikardialen Fetteinlagerung, einer Reduktion der Kardiomyozytenzahl mit kompensatorischer Größenzunahme sowie zur Vermehrung des Bindegewebes. Die Dehnbarkeit myokardialer Strukturproteine und die Anzahl elastischer Filamente sinken ab, während interstitielles Kollagen zunimmt.
Eine verschlechterte myokardiale Compliance mit linksventrikulärer Hypertrophie und einem Anstieg des linksventrikulären enddiastolischen Volumens (LVEDV) sind die Folge [29, 34].
Histologisch konnte eine Abnahme der Schrittmacherzellen im Sinusknoten auf bis zu 10 % der Werte junger Menschen gezeigt werden. Bislang ist jedoch nicht bekannt, wie viele Schrittmacherzellen für einen normalen Herzrhythmus nötig sind, bzw. ob Bindegewebseinlagerungen die Erregungsausbreitung behindern. Eine Aussage bezüglich der proarrhythmogenen Wirkung dieser altersphysiologischen Veränderungen ist daher nicht möglich. So konnten in einer Studie an 65- bis 80-jährigen Patienten ohne KHK vermehrt supraventrikuläre und ventrikuläre Ektopien nachgewiesen werden, hochgradige AV-Blockierungen, extreme Sinusbradykardien oder ein Sinusarrest kamen jedoch nicht vor [13].
Die altersphysiologische Verminderung der mitochondrialen und myokardialen Enzymaktivität, die zu einer geringgradigen Abnahme der oxidativen Phosphorilierung und Energietransformation führen, ist während starker myokardialer Belastungsphasen von Bedeutung. Die niedrigere Energietransformation des Kardiomyozyten spiegelt sich teilweise in der im Alter erniedrigten funktionellen Reserve wieder.

Kardiale Funktion

In Ruhe ist die Auswurffraktion („ejection fraction“, EF) beim gesunden alten Menschen fast unverändert. Bei gleichbleibender Herzfrequenz wird die schlechtere Compliance durch eine 5- bis 10 % ige Steigerung des linksventrikulären Füllungsvolumens (LVEDV) kompensiert. Die Auswirkung des Alterns auf die Myokardfunktion zeigen sich erst unter Belastung.
Durch β-Stimulation kann die Herzfrequenz im Alter weniger gesteigert werden [41].
Die maximale Herzfrequenz junger Menschen liegt bei 180–200/min, bei alten Menschen bei 140–160/min. In einer Studie wurde die Abhängigkeit des Herzzeitvolumens (HZV) unter Belastung vom Alter in 3 Altersgruppen (Alter in Jahren: 25–44 vs. 45–64 vs. 65–80) untersucht (Abb. 4; [33]). Anders als bei jungen Menschen erhöhte eine körperliche Belastung beim alten Menschen das LVEDV, das Schlagvolumen (SV; [33]) und den pulmonalen Verschlussdruck (PCWP) deutlich.
Das Herz des kardial gesunden alten Menschen erhöht das Herzzeitvolumen („cardiac output“, CO) folglich über eine Erhöhung des Schlagvolumens (Frank-Starling-Mechanismus) und nicht über die Steigerung der Herzfrequenz (Tab. 1).
Tab. 1
Altersphysiologische Veränderungen am Herzen
Anatomische Veränderungen
Funktionelle Veränderungen
Kardiomyozytenzahl ↓
Auswurffraktion ↔ bis leicht ↓
Kardiomyozytengröße ↑
Diastolischen Compliance ↓
Linksventrikuläre Wandstärke ↑
LVEDV um 5–10 % ↑
Gewebefibrose und Fetteinlagerungen
Antwort auf β-adrenerge Stimulation ↓
Mitochondriale und myokardiale Enzymaktivität ↓
Maximale Herzfrequenz ↓
Schrittmacherzellenzahl im Sinusknoten ↓
 

Gefäßsystem

Arterielles Gefäßsystem

Die Elongation der arteriellen Gefäße im Alter ist Ausdruck eines Zerfalls der elastischen Filamente. Es kommt zur Einlagerung von Kollagen und zur Verdickung der gesamten Gefäßwand. Insgesamt nimmt die Dehnbarkeit der Gefäße ab. Die kardiale Funktion wird durch die verschlechterte Windkesselfunktion der Aorta stark beeinflusst.
Im Gegensatz zum jungen Menschen wird die Pulswelle früher reflektiert und trifft daher nicht erst nach Beendigung der Systole (d. h. nach Verschluss der Aortenklappe), sondern noch während der Systole auf den linken Ventrikel. Dadurch kommt es zu einer überschießenden Druckspitze am Ende der Systole ([28]; Abb. 5). Zusätzlich ist die linksventrikuläre Nachlast erhöht. Am sich langsam kontrahierenden „alten“ Herzen verlängert dies die Systole und führt über Jahre zur linksventrikulären Hypertophie. Dadurch verschlechtert sich die myokardiale Perfusion bei erhöhtem O2-Bedarf [29].
Cave
Insbesondere Stresssituationen, die einen Anstieg der Herzfrequenz bei zunehmender Nachlast bewirken, können daher auch bei herzgesunden geriatrischen Patienten zu kardialen Ischämien führen.
Alterphysiologische Veränderungen am arteriellen Gefäßsystem
  • Antwort auf Katecholamine
  • Zerfall der elastischen Filamente in Aorta/Arterien → Kollageneinbau ↑ und Verdickung der gesamten Wand → Elastizität ↓
  • Windkesselfunktion ↓

Venöses System

Der Alterungsprozess reduziert an venösen Gefäßen die Dehnbarkeit und die maximale Kontraktionskraft der glatten Muskulatur. Venenklappeninsuffizienzen, eine abnehmende Effektivität der Muskelpumpe an den Extremitäten und eine eingeschränkte Reflexkontrolle durch Volumen- und Barorezeptoren sind ebenfalls Folge des Alterns.
Zusammen mit dem im Alter verminderten Blutvolumen führen diese Veränderungen zu einem erniedrigten venösen Rückfluss zum Herzen und erklären z. T. die starken Blutdruckabfälle bei gesunden alten Menschen nach plötzlichen Flüssigkeitsverlusten oder Lageveränderungen.

Lunge

Lungenvolumina

Im Alter verändern sich sowohl statische als auch dynamische Lungenvolumina. Ursächlich sind eine Abnahme der Lungen- und Thoraxelastizität, der intervertebralen Zwischenräume und der Kraft der Atemhilfsmuskulatur.
Die Verschlechterung der Lungenelastizität ist Folge der zunehmenden Vernetzung von Kollagen- und Elastinfasern. Dies führt zu einer Reduktion der statischen Compliance und einer geringen Erhöhung der funktionellen Residualkapazität (FRC). Dabei sinkt ab dem 20. Lebensjahr die Vitalkapazität um ca. 20–30 ml/Jahr ab, während das Residualvolumen um 10–20 ml/Jahr steigt.
Auch dynamische Lungenvolumina, wie die forcierte 1-s-Kapazität (FEV1) und die „closing capacity“ (CC), sind von altersphysiologischen Veränderungen betroffen. Die Reduktion der FEV1 wird durch die nachlassende Kraft der Atemhilfsmuskulatur erklärt.
Cave
Die „closing capacity“ ist beim alten Menschen vergrößert. Daher kommt es schon unter normaler Atmung zu einem vermehrten Gaseinschluss („gas trapping“). Übersteigt die „closing capacity“ die FRC, z. B. bei Narkoseeinleitung am liegenden alten Patienten, nimmt der Gaseinschluss zu. Bei verminderter Blutumverteilung zugunsten ventilierter Lungenareale (hypoxische Vasokonstriktion), führt dies zu einem Ventilations-Perfusions-Missverhältnis.
Es besteht dabei eine negative Korrelation zwischen dem Verhältnis von CC zu FRC und dem paO2 ([47, 50]; Abb. 6)

Gasaustausch

Die alveoläre Gesamtoberfläche ist beim alten Menschen deutlich verringert. Beträgt sie beim 20-Jährigen ca. 75 m2, so stehen dem 70-Jährigen nur noch ca. 60 m2 für den Gasaustausch zur Verfügung [47]. Die Diffusionskapazität für Sauerstoff nimmt kontinuierlich ab. Andere altersphysiologische Veränderungen, wie pulmonale Blutverteilungsstörungen, die zu einem Ventilations-Perfusions-Missverhältnis führen, erniedrigte Hämoglobinwerte und ein erhöhter anatomischer und physiologischer Totraum beeinflussen den Gasaustausch ebenfalls.
Zusammen führen sie zu einer Zunahme des Shunts und einem kontinuierlichen Abfall des paO2 im Alter. Der dabei zu erwartende Sauerstoffpartialdruck bei Raumluft lässt sich nach der Formel von Murray berechnen: paO2 = 100 − \( \raisebox{1ex}{$1$}\left/ \raisebox{-1ex}{$3$}\right. \) × Alter
Der paCO2 bleibt aufgrund seiner wesentlich höheren Diffusionskapazität weitgehend unverändert.

Atemmechanik

Der Atemantrieb ist im Alter verändert. Die hyperkapnie- und hypoxiebedingte Steigerung des Atemminutenvolumens bei gesunden 70-jährigen Patienten beträgt nur etwa 50 % der Steigerung beim jungen Menschen.
Ebenso wurde bei alten Menschen eine vermehrte Neigung zu apnoeischen Schlafphasen festgestellt. Eine Abschwächung des laryngealen Schutzreflexes, eine Einschränkung der mukoziliaren Clearance und eine schlechtere Husteneffizienz sind im Alter beschrieben. Im Alter treten vermehrt Einschränkungen der Halsbeweglichkeit auf.
Altersphysiologische Veränderungen der Atemmechanik
  • Atemantrieb durch Hyperkapnie ↓
  • Atemantrieb durch Hypoxie ↓
  • Apnoische Schlafphasen ↑
  • Laryngealer Schutzreflex ↓
  • Mukoziliare Clearance ↓
  • Husteneffizienz ↓
  • Nackenbeweglichkeit ↓

Leber

Bis zum 80. Lebensjahr nehmen beim gesunden Menschen Leberparenchym und hepatischer Blutfluss um ca. 40 % ab. Als Ausdruck einer verminderten hepatischen Syntheseleistung findet sich eine bis zu 20 % verminderte Plasmaalbuminkonzentration. Obwohl bei alten Männern gehäuft eine verminderte Plasmacholinesterase bzw. eine geringe Einschränkung des oxidativen Abbaus von z. B. Benzodiazepinen nachgewiesen werden konnten, treten keine strukturellen Veränderungen der Leber auf. Andere Indikatoren der hepatischen Funktion wie Gerinnungstests und Transaminasen sind im Alter unauffällig.
Der im Alter verlangsamte Metabolismus von hepatisch metabolisierten Medikamenten und die damit verlängerte Wirkungsdauer ist folglich auf den Verlust an Leberparenchym und nicht auf einen Funktionsverlust der Leberzelle per se zurückzuführen.
Altersphysiologische Veränderungen der Leber
  • Leberparenchym ↓
  • Hepatischer Blutfluss ↓
  • Gerinnungstests ↔
  • Transaminasen ↔
  • Medikamentenclearance ↓

Niere

Die Gewebsmasse der Nieren nimmt bis zum 80. Lebensjahr um 25 % ab. Zu diesem Zeitpunkt sind ca. 50 % der Glomeruli abgebaut bzw. nicht mehr funktionsfähig. Ab dem 30. Lebensjahr nimmt der renale Blutfluss jährlich um ca. 1,5 % ab. Eine Abnahme der glomerulären Fitrationsrate (GFR) und des renalen Plasmaflusses (RPF) sind die Folge. Der prozentual im Vergleich zur GFR schnellere Abfall des RPF wird durch eine kompensatorische Erhöhung der Filtrationsfraktion erklärt. Aufgrund der kleineren Skelettmuskelmasse und des damit verringerten Anfalls von Kreatinin bleiben die Serumkreatininwerte beim gesunden alten Menschen im Normbereich. Die Konzentrationsfähigkeit der Niere ist eingeschränkt. Dies kann zusammen mit der verminderten Ansprechbarkeit der Niere auf das antidiuretische Hormon (ADH) zu einer deutlichen Dehydratation führen.
Altersphysiologische Veränderungen der Niere
  • Renaler Blutfluss ↓
  • Glomerulizahl ↓
  • Serumkreatinin ↔
  • Konzentrationsfähigkeit ↓
  • ADH-Ansprechbarkeit ↓
  • Medikamentenclearance ↓
Cave
Die Clearance von renal ausgeschiedenen Medikamenten ist vermindert und daher deren Wirkzeit verlängert.

Pharmakologie

90 % der Patienten älter als 65 Jahre nehmen ein Medikament, 40 % nehmen 5–10 Medikamente und immerhin bis zu 20 % der Patienten nehmen mehr als 10 Medikamente ein [40]. In dieser Altersgruppe sind unerwünschte Nebenwirkungen durch Medikamenteninteraktion, aber auch durch schlechte Compliance der Patienten besonders häufig. Kenntnisse über die durch „aging“ verursachten Veränderungen der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Medikamenten sind daher essenziell.

Pharmakokinetik

Die Absorption oral verabreichter Medikamente ist beim alten Menschen unverändert gut, da die meisten Pharmaka durch passive Diffusion aufgenommen werden. Neben den beschriebenen Veränderungen von Leber und Niere beeinflusst insbesondere die veränderte Zusammensetzung der Körperkompartimente die Pharmakokinetik. Beim alten Menschen nehmen intrazellulärer Wassergehalt, Blutvolumen und Muskelmasse ab. Gleichzeitig steigt der prozentuale Fettgehalt beim Mann von ca. 18 % auf ca. 36 % und bei der Frau von ca. 33 % auf ca. 48 %.
Das erniedrigte Blutvolumen hat nach Injektion eines Medikaments initial eine höhere Plasmakonzentration zur Folge.
Der hohe Fettanteil führt zu einem vergrößerten Verteilungsvolumen für lipophile Substanzen wie z. B. Opioide und verschiedene Benzodiazepine.
Es muss daher mit einer verlängerten Halbwertszeit und folglich einer verlängerten Wirkdauer lipophiler Medikamente gerechnet werden. So ist die β-Eliminationshalbwertszeit von Fentanyl beim geriatrischen Patienten mit 945 min fast 4-mal so hoch wie beim jungen Patienten (265 min; [3]).
Der erniedrigte hepatische Blutfluss reduziert den First-pass-Effekt. So treten z. B. nach Applikation von Propranolol beim alten Menschen 2- bis 3-fach höhere Plasmakonzentrationen als beim jungen Menschen auf. Durch den eingeschränkten oxidativen Abbau in der Leber ist mit einer geringeren hepatischen Clearance und einer verlängerten Wirkdauer oxidativ metabolisierter Medikamente zu rechnen. Die im Alter reduzierte renale Clearance verlängert die Halbwertszeit und Wirkdauer renal eliminierter Medikamente wie z. B. Digoxin und Pancuronium.
Durch die im Alter erniedrigte Serumalbuminkonzentration ist der freie Anteil der stark an dieses Protein gebundenen Medikamenten wie z. B. Etomidat erhöht. Im Gegensatz dazu führt die erhöhte Konzentration von α-Glykoprotein zu einer Verringerung des freien Anteils, aber auch zu einer Verlängerung der Eliminationszeit der vorwiegend an α-Glykoprotein gebundenen Medikamente wie z. B. Lidocain.
Die altersbedingt erhöhte Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke kann die Konzentration von Medikamenten im Gehirn verändern. Dies kann in Teilen die erhöhten Sensitivität des geriatrischen Patienten gegenüber zentral wirksamen Substanzen wie z. B. Narkotika, Psychopharmaka und Benzodiazepine erklären [71].

Pharmakodynamik

Pharmakodynamische Veränderungen im Alter lassen sich klinisch nur schwer von pharmakokinetischen Veränderungen abgrenzen. Möglicherweise spielt die im Alter abnehmende Zahl von Rezeptoren in den Geweben eine wichtige Rolle. Aber auch Mechanismen, die zu einer veränderten Rezeptorantwort auf eine Bindung eines Medikaments führen, werden diskutiert. Es liegen jedoch nur wenige Daten über eine veränderte Pharmakodynamik im Alter vor.
Eindeutig belegt ist jedoch, dass Patienten auf der Intensivstation zur Erzielung einer definierten Sedierungstiefe mit zunehmendem Alter weniger Midazolam benötigen ([7]; Abb. 7). Auch für andere Benzodiazepine und für Opioide ist die Rezeptorempfindlichkeit im Alter erhöht (Abb. 8).

Altersbezogene Erkrankungen

Neben den physiologischen Veränderungen treten im Alter vermehrt chronische Erkrankungen („age-related diseases“) auf, die sowohl die basale Funktion als auch die funktionelle Reserve der einzelnen Organsysteme negativ beeinflussen (Abb. 9).

Anästhesiologisches Vorgehen

Die Planung des perioperativen anästhesiologischen Vorgehens muss sowohl die altersbezogenenen Erkrankungen als auch die altersphysiologischen Veränderungen berücksichtigen.

Präoperative Evaluation

Das Ergebnis eines chirurgischen Eingriffs wird beim alten Menschen durch verschiedene Faktoren beeinflusst. Altersphysiologische Veränderungen, Vorerkrankungen, Ernährungszustand aber auch eine häufig verschlechterte Kommunikations- und Verständnisfähigkeit, sowie psychische Veränderungen und soziale Umstände haben einen starken Einfluss.
Die „normale“ präoperative anästhesiologische Visite, welche auf der Basis einer klinischen Anamnese, einer körperlichen Untersuchung, der ASA-Klassifikation und ggf. anderer Risikoscores stattfindet, ist wahrscheinlich nicht ausreichend, um das perioperative Risiko und insbesondere den postoperativen Verlauf eines geriatrischen Patienten abzuschätzen.
Das Alter per se ist keine Indikation für die routinemäßige Durchführung von Voruntersuchungen wie z. B. EKG, Thoraxröntgenaufnahmen oder anderer weiterführende Untersuchungen. Dadurch kann das perioperative Risiko geriatrischer Patienten nicht gesenkt werden [13]. Eine präoperative Laboranalyse vor größeren chirurgischen Eingriffen zum Ausschluss einer bei geriatrischen Patienten in 11 % bestehenden Anämie erscheint jedoch sinnvoll [53].
Die treffsichere Vorhersage postoperativer Probleme könnte die Planung der postoperativen Versorgung, wie z. B. Intensivbehandlung vs. Intermediate Care vs. Normalstation, erleichtern und damit die Patientensicherheit verbessern.
Als Ergänzung zur klassischen anästhesiologischen Befunderhebung können hier möglicherweise Evaluationsmethoden aus der geriatrischen Medizin helfen. Der funktionelle Status des Patienten spielt dabei eine wichtige Rolle. Er bestimmt, inwieweit ein älterer Patient in der Lage ist, die basalen (BADL) aber auch instrumentellen (IADL) Alltagshandlungen zu bewältigen (Tab. 2).
Tab. 2
Score zu den Aktivitäten des selbstständigen Lebens
BADL (Basale Aktivitäten des Lebens)
IADL (Instrumentelle Aktivitäten des Lebens)
Laufen und Treppensteigen
1
Benutzung von Verkehrsmitteln
1
Transfer
1
Kochen
1
Ankleiden
1
Haushaltführung
1
Essen
1
Einkaufen
1
Trinken
1
Telefonieren
1
Persönliche Hygiene (Waschen, Baden, Toilette)
1
Regelung der Finanzen
1
Medikamenteneinnahme
1
Regelung der Medikamenteneinnahme
1
Je Aktivität gibt es einen Punkt; aus der Summe pro Gruppe ergibt sich die Einschätzung:
∙ 5–6 Fähigkeiten pro Gruppe vorhanden: Unabhängigkeit;
∙ 3–4 Fähigkeiten pro Gruppe vorhanden: Abhängigkeit;
∙ 1–2 Fähigkeiten pro Gruppe vorhanden: totale Abhängigkeit.
In einer Studie an 120 geriatrischen Patienten zu thoraxchirurgischen Eingriff war das Risiko für postoperative Komplikationen bei Patienten mit einer Einschränkung des selbstständigen Lebens (BADL) um das 3-fache und bei Patienten mit vorbestehender Demenz um das 4- fache erhöht [17]. Die Erhebung des funktionellen Status als Prädiktor des postoperativen Risikos ist einfach zu handhaben.
Auch komplexere Evaluationssysteme wie das „Comprehensive Geriatric Assessment“ (CGA) wurden bereits erfolgreich angewendet. Das CGA erfasst systematisch die Ressourcen, aber auch Defizite alter Menschen unter
  • organmedizinischen,
  • funktionellen,
  • kognitiven/mentalen,
  • psychischen,
  • sozialen und
  • umgebungsbezogenen Aspekten.
So konnten im Bereich der Kolonchirurgie durch das CGA Patienten mit einem hohen Risiko für postoperative Komplikationen identifiziert werden. Bei mehr als 50 % der Patienten, die im CGA die Kriterien der Gebrechlichkeit („frailty“) erfüllten, traten postoperative Komplikationen auf. Die ASA-Klassifikation und das Alter waren in dieser Studie keine Prädiktoren. Ebenso ist das Risiko für ein postoperatives Delir am besten mit dem CGA einzuschätzen [27]. Zudem korrelierte das im Rahmen der präoperativen Evaluation erhobene CGA mit der postoperativen Letalität geriatrischer Patienten [32].
Zunehmend wird versucht, Scores zur Abschätzung des perioperativen Risikos sowie der Notwendigkeit einer postoperativen Intensivtherapie speziell bei geriatrischen Patienten zu entwicklen.
Der (vereinfachte) 11-Punkte-Frailty-Index zur Erfassung des altersbedingten gesamtheitlichen Gesundheitszustands korrelierte hierbei in zwei retrospektiven Analysen sehr gut mit der perioperativen Morbidität und Letalität (gemischt operative Patienten; $4) sowie – bei Patienten zur laparoskopischen oder offenen Kolonchirurgie – mit der Notwendigkeit einer späteren postoperativen intensivmedizinischen Behandlung [60]. Nachteilig ist, dass differenzierte geriatrische Assessments zur präoperativen Risikostratifikation nach wie vor sehr zeitaufwändig sind. Die Beurteilung der altersbedingten Gebrechlichkeit im Rahmen der Risikoabschätzung eines Patienten wird jedoch für die auf die operative Medizin zukommende Anzahl an Operationen an geriatrischen Patienten zunehmend Bedeutung gewinnen. Ziel muss es daher zukünftig sein, einfache, aber aussagekräftige Modelle zur Abschätzung des speziellen Risikos geriatrischer Patienten im Rahmen der Prämedikationsvisite zu entwickeln.

Dosierung von Medikamenten

Bei der Dosierung von Anästhetika müssen die veränderte Pharmakologie sowie die altersphysiologischen Veränderungen berücksichtigt werden.

Benzodiazepine

Bei der Prämedikation ist der erhöhten Empfindlichkeit alter Menschen gegenüber Benzodiazepinen und deren verlängerter Halbwertszeit Rechnung zu tragen [24]. Die erniedrigte Serumalbuminkonzentration und ein kleineres initiales Verteilungsvolumen erhöhen das Pharmakonangebot im Gehirn.

Hypnotika

Aufgrund der erniedrigten Clearance von Hypnotika wie z. B. Thiopental, Etomidat und Propofol und der daraus resultierenden Verlängerung der Halbwertszeit muss die Einleitungsdosis reduziert werden. Auch im Rahmen einer TIVA beim geriatrischen Patienten muss die Propofolinfusionsrate zum Erhalt einer Propofolplasmakonzentration reduziert werden (Abb. 10). Beim alten Patienten ist zudem beim Ausleiten einer TIVA aufgrund der erhöhten kontextsensitiven Halbwertszeit (Abb. 11) von Propofol mit verlängerten Wirkzeiten zu rechnen [63].
Eine Narkosetiefenüberwachung mittels z. B. eines BIS-Monitorings kann dabei helfen, die Propofoldosierung an den individuellen Bedarf der Patienten anzupassen. Diese Maßnahmen tragen dazu bei, ausgeprägte Hypotensionen zu minimieren, die im Alter aufgrund der abgeschwächten Kompensationsmechanismen (z. B. Baroreflex) insbesondere im Rahmen der Narkoseeinleitung häufiger auftreten als bei jungen Patienten.
Eine langsame Injektion der Einleitungsmedikamente ist deshalb notwendig.

Opioide

Bei Opioiden kann generell im Vergleich zum jungen Menschen die Dosis reduziert werden. Aufgrund der lipophilen Eigenschaften der Opioide, des beim alten Menschen vergrößerten Verteilungsraums und des stark verlangsamten Abbaus bzw. Ausscheidung ist die Halbwertszeit z. B. von Fentanyl fast um das 4-Fache verlängert [3]. In der Literatur wird aber auch eine pharmakodynamische Veränderung wie z. B. eine erhöhte Empfindlichkeit der Opioidrezeptoren für Alfentanil und Sufentanil [22] als Ursache für die verlängerte Wirkdauer von Opioiden im Alter diskutiert.
Die typischen postoperativen Nebenwirkungen der Opioide (z. B. Atemdepression) treten daher beim alten Menschen gehäuft auf. Lediglich für Remifentanil ist aufgrund des organunabhängigen Metabolismus nicht mit einer wesentlichen Verlängerung der Wirkdauer im Alter zu rechnen [2].

Muskelrelaxanzien

Bei Muskelrelaxanzien muss initial aufgrund einer gleichbleibenden Rezeptorempfindlichkeit keine Dosisreduktion erfolgen. Es ist jedoch bei Muskelrelaxanzien, die durch die Leber (z. B. Rocuronium) abgebaut bzw. durch die Niere (z. B. Pancuronium) eliminiert werden, mit einer verlängerten Wirkdauer zu rechnen. So fand sich am Ende eines operativen Eingriffs in Allgemeinanästhesie mit Rocuronium bei 44 % der geriatrischen Patienten ein signifikante Restrelaxierung im Vergleich zu 22 % bei den jüngeren Patienten [61]. Die Wirkdauer von Muskelrelaxanzien wie z. B. Mivacurium, die durch die Plasmacholinesterase abgebaut werden, ist im Alter ebenfalls verlängert.
Die Gabe langwirksamer Muskelrelaxanzien sollte deshalb wenn möglich vermieden werden. Relaxanzien, die über die Hofmann-Elimination abgebaut werden (z. B. Atracurium, Cisatracurium), haben beim geriatrischen Patienten keine verlängerte Wirkdauer. Da eine postoperativ unvollständige neuromuskuläre Funktion mit einer erhöhten Anzahl pulmonaler Komplikationen einhergeht [4], spielt die Relaxometrie beim alten Menschen eine besonders wichtige Rolle.

Lokalanästhetika

Sowohl bei der Spinal- als auch bei der Epiduralanästhesie [18] kann mit der gleichen Menge Lokalanästhetika beim alten Menschen eine höhere sensorische Blockade erreicht werden als beim jungen Menschen. Daher wird die Dosis reduziert (Abb. 12; [36]).

Volatile Anästhetika

Die minimal alveoläre Konzentration (MAC) volatiler Anästhetika ist beim alten Menschen um durchschnittlich 30 % reduziert (Abb. 13; [20]). Aufgrund der chemischen Heterogenität der verschiedenen volatilen Anästhetika und der trotzdem einheitlichen Abnahme der MAC ist eher von einer neurophysiologischen als von einer pharmakologischen Ursache auszugehen.

Kardiovaskuläres System

Bei alten Patienten treten sowohl bei Narkoseeinleitung als auch im weiteren operativen Verlauf (v. a. bei plötzlichem Volumenverlust) vermehrt starke Hypotensionen auf. Blutdruckabfälle um mehr als 30 % vom Ausgangswert und ein MAP <55 mmHg korrelieren insbesondere bei geriatrischen Patienten mit der Häufigkeit perioperativer Komplikationen wie z. B. Schlaganfällen, kardialen Ischämien oder Nierenversagen [51, 66]. Die perioperative Stabilisierung des Blutdrucks ist daher essenziell.
Viele Anästhetika führen zu einer Sympathikolyse, wirken negativ inotrop und senken den Gefäßtonus. So kann z. B. Propofol per se oder in Kombination mit Fentanyl die im Alter bereits verringerte Baroreflexantwort zusätzlich abschwächen und dadurch beim alten Menschen mit eingeschränkter kardialer Reserve eine ausgeprägte Hypotension induzieren.
Auch bei rückenmarknaher Regionalanästhesie ist mit deutlicheren hämodynamischen Veränderungen im Alter zu rechnen. So fällt der Blutdruck beim alten Menschen nach Spinalanästhesie um durchschnittlich 21–26 %, bei jungen Patienten dagegen lediglich um etwa 10 % ab.
Ursachen eines perioperativen Blutdruckabfalls
  • Durch „aging“ reduzierte Compliance des Herzens und der Gefäße
  • Eingeschränkte Kontraktilität
  • Geringere maximale Herzfrequenz
  • Verringerte β-adrenerge Rezeptorantwort
  • Abgeschwächte autonome Reflexkontrolle der Herzfrequenz
  • Abhängigkeit des HZV vom LVEDV
  • Vermindertes intravasales Volumen
  • Dehydratation durch die verringerte Konzentrationsfähigkeit und Ansprechbarkeit der Niere auf ADH und den präoperativen Nüchternstatus
  • Kardiovaskuläre Nebenwirkungen der Anästhetika
Durch eine langsame Injektion der Narkotika, eine präoperative intravenöse Flüssigkeitssubstitution und durch begleitende Gabe eines α-Agonisten (z. B. Noradrenalin) kann der Blutdruckabfall bei Einleitung der Narkose weitestgehend vermieden werden [34, 68]. Beim perioperativen Volumenersatz ist die verminderte myokardiale Compliance und die geringe inotrope Reserve des alten Patienten zu beachten (Abb. 14). In verschiedenen Studien konnte ein Zusammenhang zwischen zu tiefer Narkose, der Anzahl und Länge hypotensiver Phasen und dem Auftreten von Komplikationen gezeigt werden [70]. Möglicherweise kann durch die Verwendung eines Narkosetiefemonitorings wie z. B eines BIS-Monitorings die Anzahl der Hypotensionen verringert und damit das Outcome verbessert werden [69].
Aufgrund der altersphysiologischen Veränderungen der aortalen Windkesselfunktion, die auch beim gesunden alten Menschen in Stresssituationen zu kardialen Ischämien führen kann und der bei Tachykardie verkürzten, für die myokardiale Durchblutung wichtigen Diastole wird vom alten Menschen eine Herzfrequenz über 120/min nur schlecht toleriert.
Eine ausreichende Prämedikation sowie eine adäquate Narkosetiefe und Schmerztherapie zur Vermeidung von perioperativem Stress sind daher wichtig.

Lunge

Bereits der gesunde alte Mensch weist einen erniedrigten paO2 in Ruhe auf. Bei Abnahme der FRC durch die Operationslagerung und gleichbleibend großer CC nimmt das vorbestehende Ventilations-Perfusions-Missverhältnis (Abschn. 2.4) zu. Dies hat einen weiteren Abfall des paO2 zur Folge.
Daher ist es vor Narkoseeinleitung sinnvoll, den Patienten zum vertieften Atmen aufzufordern und eine ausreichend lange Präoxygenierung mit 100 % Sauerstoff durchzuführen. Durch eine Hochlagerung des Oberkörpers kann die Oxygenierung zusätzlich verbessert werden.
Ein Alter über 65 Jahre stellt bei Patienten mit eingeschränkter Halsbeweglichkeit einen unabhängigen Prädiktor für eine schwierige Intubation da. Eine genaue präoperative Evaluation des Atemwegs inklusive der Halsbeweglichkeit ist daher insbesondere beim geriatrischen Patienten sinnvoll [23]. Bei Verwendung einer Larynxmaske ist bei geriatrischen Patienten aufgrund der anatomischen Veränderungen im Larynx-/Pharynxbereich mit einer erschwerten Anlage bzw. perioperativ mit einem häufigeren Auftreten von Beatmungsproblemen zu rechnen. Intraoperative Repositionsmanöver der Larynxmaske waren in einer Studie bei jungen Patienten in 4 % bei geriatrischen Patienten in bis zu 31 % der Fälle nötig [56].
Bei Ein- und Ausleitung einer Narkose ist der abgeschwächte laryngeale Schutzreflex zu beachten.
In verschiedenen Studien an anästhesierten, spontan atmenden Patienten konnte ein Zusammenhang zwischen Alter und paO2 gezeigt werden. Bei gleicher FiO2 lagen die paO2-Werte im Alter durchschnittlich um fast 30 % niedriger als bei jungen Patienten (Abb. 15; [47]). Für beatmete Patienten konnte dieser Zusammenhang nicht so deutlich gezeigt werden. Trotzdem kann intraoperativ eine im Vergleich zum jungen Patienten erhöhte FiO2 für eine adäquate Oxygenierung nötig sein.
In der prä- und postoperativen Phase (z. B. im Aufwachraum) ist der Gasaustausch des alten Patienten durch die geschwächte Atemmuskulatur, die verschlechterte mukoziliäre Clearence und eine schlechtere Husteneffizienz gefährdet.
Cave
Die im Alter bereits eingeschränkte Steigerung des Atemantriebs durch Hyperkapnie und Hypoxämie kann durch die atemantriebssenkende Wirkung von Medikamenten wie Opioide verstärkt werden.
Im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie konnte ein Alter über 65 Jahre als unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten respiratorischer Komplikationen (durch Applikation von Naloxon reversibel) in den ersten 24 h nach einer Operation identifiziert werden [43].
Eine intensive postoperative Überwachung, Bronchialtoilette, O2-Applikation und ggf. eine großzügige Indikation zur mechanischen Atemunterstützung muss daher gewährleistet sein.

Thermoregulation

Die normale autonome Reflexantwort auf einen Abfall der Körperkerntemperatur beinhaltet eine periphere Vasokonstriktion und Shivering.
Die Temperatur, bei der diese thermoregulatorischen Mechanismen einsetzen, ist beim alten Menschen im Mittel um 1,2 °C niedriger als beim jungen (Abb. 16; [14]). So setzt die periphere Vasokonstriktion als physiologischer Schutz vor Unterkühlung bei jungen Patienten bei durchschnittlich 35,1 °C ein, bei alten Patienten erst bei 33,9 °C [14]. Zusätzlich wird diese Temperaturschwelle durch Anästhetika herabgesetzt.
Cave
Dies führt zu einem schnelleren und länger anhaltendem Auskühlen des alten Patienten.
Bei der Durchführung einer Spinalanästhesie konnte neben der Höhe einer spinalen Blockade auch das Alter per se als Risikofaktor für niedrige postoperative Körperkerntemperaturen gezeigt werden [16].
Um die negativen Folgen der Hypothermie wie erhöhte Blutungsneigung, vermehrte Infektionsrate und ein erhöhtes Risiko eines perioperativen Herzinfarkts zu vermeiden, sind Maßnahmen zur Minimierung des perioperativen Temperaturverlusts erforderlich. Die Umsetzung der S3-Leitlinie zum perioperativen Temperaturmanagement ist insbesondere bei geriatrischen Patienten essenziell [50].
Eine kontinuierliche Messung der Körpertemperatur und eine prophylaktische Wärmezufuhr sind deshalb schon bei kurzen Eingriffen indiziert [20, 46].

Postoperative kognitive Funktionen

Sowohl nach kardiochirurgischen als auch nach nichtkardiochirurgischen operativen Eingriffen wird in der Literatur in 10–50 % der Fälle das Auftreten eines postoperativen Delirs beschrieben [55]. Die genaue Pathophysiologie der Entstehung eines Delirs ist bisher nicht geklärt. Allerdings konnten verschiedene prä- und perioperative Risikofaktoren identifiziert werden (Tab. 3)
Tab. 3
Präoperative Risikofaktoren für Delir und postoperative kognitive Dysfunktion (POCD; nach: [12, 27])
Delir
POCD
Alter
Depression, depressive Symptome
Präoperative reduzierte kognitive Funktion
Alter >70 Jahre
Präoperative reduzierte physische Funktion
Alkoholmissbrauch
Reduzierte kognitive Leistungen während des Krankenhausaufenthalts
Präoperativer Gebrauch von Narkotika oder Benzodiazepinen
Delir
Anamnese eines Delir nach einer Operation
 
Sehbehinderung
 
Schwere Vorerkrankung
 
 
Aufmerksamkeitsdefizit
 
Gebrechlichkeit („frailty“)
 
Cave
Das Delir stellt eine ernste Komplikation dar und ist durch einen Verlust der zeitlichen und örtlichen Orientierung, fehlende Aufmerksamkeit und herabgesetzte mentale Leistungsfähigkeit gekennzeichnet. Es ist mit einer erhöhten Morbidität, Letalität und mit einem verlängerten Krankenhausaufenthalt assoziiert.
Ob die Art des Anästhesieverfahrens die Entstehung eines Delirs beeinflusst, ist unklar. In einer Metaanalyse [21] ergab sich beim Vergleich Allgemeinanästhesie vs. Regionalanästhesie kein Unterschied in der Inzidenz eines postoperativen Delirs. Andererseits zeigte eine Studie an 114 älteren Patienten zur Hüftchirurgie, dass bei einem geringeren Sedierungsgrad (Bispectral-Index >80) während der Spinalanästhesie die Inzidenz eines postoperativen Delirs um 50 % gegenüber Patienten mit einer tiefen Sedierung (BIS 50) abnimmt [37]. Bei Patienten unter Allgemeinanästhesie kann durch ein intraoperatives Neuromonitoring mit Vermeidung sehr niedriger BIS-Werte (<20) die Inzidenz eines postoperativen Delirs reduziert werden [62].
Ein postoperatives Delir muss schnellstmöglich behandelt werden. Der unkooperative, delirante Patient gefährdet sich selbst. Durch rasche medikamentöse Therapie mit z. B. Haloperidol, Vermeidung der perioperativen Risikofaktoren und – wenn unbedingt nötig – durch manuelle Fixation kann der Patient behandelt und geschützt werden.
Perioperative Risikofaktoren für die Entwicklung eines postoperativen Delirs. (Nach: [12])
  • Akuter Schmerz
  • Fixierung des Patienten
  • Malnutrition
  • Zusätzlich mehr als 3 Medikamente in 24–48 h
  • Blasenkatheter
  • Elektrolyt- und Flüssigkeitsveränderungen
  • Großer operativer Blutverlust, massive Transfusionen
Neben dem Delir tritt bei alten Patienten auch die postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) gehäuft auf.
Die POCD beschreibt eine über Monate anhaltende Verschlechterung der Merk- und Konzentrationsfähigkeit nach einem chirurgischen Eingriff [30].
Bei alten Patienten nach großen operativen Eingriffen unter Allgemeinanästhesie fand sich bei 25,8 % der Patienten nach einer Woche und bei 9,9 % nach 3 Monaten eine postoperative kognitive Dysfunktion. Nach kardiochirurgischen Eingriffen beträgt die Inzidenz neuropsychologischer Defizite bis zu 79 % [6]. Aber auch nach kleinen operativen Eingriffen trat eine POCD innerhalb der 1. Woche postoperativ bei immerhin 6,8 % der geriatrischen Patienten auf. Nach 3 Monaten waren immer noch 6,6 % der Patienten davon betroffen [8].
Bei der Entstehung der POCD nach einer Woche spielen neben dem Alter auch die Länge der Narkose, Art und Umfang des chirurgischen Eingriffs, pulmonale Komplikationen, Infektionen, weitere chirurgische Eingriffe, aber auch die Hospitalisierung per se als Risikofaktoren eine Rolle. So ließ sich die Inzidenz von POCD bei Patienten nach kleineren chirurgischen Eingriffen durch den Verzicht auf die Hospitalisierung von 9,8 % (Patienten blieben eine Nacht stationär) auf 3,5 % (ambulante Operation) senken [8]. Für die postoperative kognitive Dysfunktion nach 3 Monaten war nur das Alter des Patienten ein Risikofaktor. Die Allgemeinanästhesie scheint im Vergleich zur Regionalanästhesie eine tendenziell höhere Inzidenz einer POCD aufzuweisen [21]. Im Gegensatz zum Delir kann durch die perioperative Anwendung eines BIS-Monitorings die Häufigkeit von POCD (evaluiert am 7. postoperativen Tag) nicht reduziert werden [62]. Für das Auftreten von POCD 3 Monate nach einer Operation sind die Ergebnisse uneinheitlich [52, 62].
Die Dauer eines perioperativen regionalen zerebralen Sättigungsabfalles korrelierte in einer Studie, in der die zerebrale Oyxgenierung (rSO2) mittels NIRS (Near-InfraRed-Spectroscopy) an zwei verschiedenen Orten am Patienten gemessen wurde, mit einer erhöhten Inzidenz von POCD am 7. postoperativen Tag [57]. Ein Einfluss von perioperativer Hypo-/Normokapnie und Hypotension auf die Inzidenz von POCD ist bislang nicht eindeutig belegt [26].

Perioperative Schmerztherapie

Das Management perioperativer Schmerzen bei geriatrischen Patienten stellt einen wichtigen Teil der anästhesiologischen Betreuung älterer Patienten da. Dabei muss sich der Anästhesist bereits im präoperativen Gespräch Gedanken über die im Rahmen des geplanten operativen Eingriffs mögliche Schmerztherapie machen. Eine multimodale medikamentöse Schmerztherapie in Kombination mit einem Regionalverfahren scheint Vorteile gegenüber einer z. B. opioidbasierten postoperativen Schmerztherapie zu haben. Dabei kann durch die Verwendung eines Regionalverfahrens möglicherweise die Inzidenz von postoperativen neurologischen, pulmonalen, kardialen und endokrinen Komplikationen gesenkt werden. Ein multimodales Schmerzkonzept mit Nicht-Opioid-Analgetika in Kombination mit einem Regionalverfahren oder Lokalanästhesie verhindert bei ausreichender Schmerzfreiheit die gerade beim geriatrischen Patienten häufig vorkommenden opiodbedingten Nebenwirkungen. Neben den gastrointestinalen können dadurch die durch die zentrale Wirkung vermittelten Nebenwirkungen der Opioide vermieden werden [59, 67].

Auswahl des Narkoseverfahrens

Ein Einfluss des Narkoseverfahrens auf die perioperative Morbidität und Letalität geriatrischer Patienten ist bislang nicht eindeutig belegt. So ließ sich beim Vergleich der Langzeitüberlebensrate von geriatrischen Patienten nach SPA und Allgemeinanästhesie keinen Unterschied feststellen [11, 42, 45]. Auch der Vergleich von Epiduralanästhesie und Allgemeinnarkose bei Patienten zur Knie-TEP [49] oder peripherer Revaskularisierung [9] zeigte keinen Unterschied bezüglich kardiovaskulärer Morbidität und Letalität. Beim Vergleich von Allgemeinanästhesie mit Leitungsanästhesie in Kombination mit einer Sedierung zur Knie-TEP konnte lediglich innerhalb der ersten 7 Tage ein Vorteil der Regionalanästhesie in Bezug auf Schmerzfreiheit, Übelkeit und kognitiver Leistung gezeigt werden [58].
Thrombosen der tiefen Venen treten bei alten Patienten, die ein regionales Verfahren alleine oder in Kombination mit einer Allgemeinnarkose erhalten, signifikant seltener auf [45, 48].
Als ein theoretischer Vorteil der Regionalverfahren gegenüber der Allgemeinanästhesie kann die evtl. leichtere Erkennung pektanginöser Beschwerden und zerebraler Symptome beim wachen, ansprechbaren Patienten gesehen werden.
Insgesamt sollte der Anästhesist für einen Eingriff am geriatrischen Patienten das anästhesiologische Verfahren anwenden, welches er am besten beherrscht.

Risikoeinschätzung

Früheren Untersuchungen zufolge schien das Alter per se ein Risikofaktor für die perioperative Morbidität und Letalität darzustellen. In den letzten 2 Jahrzehnten hat sich diese Ansicht gewandelt.
In Bezug auf das anästhesiologische Risiko von Patienten scheint das Alter keine wesentliche Rolle zu spielen. Auch bei großen gefäßchirurgischen Eingriffen an 3300 über 80-jährigen Patienten ist das Alter kein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte 30-Tage-Mortalität oder das Auftreten schwerwiegender Komplikationen [1]. In einer prospektiven Studie fand sich bei fast 200.000 Anästhesien keine Korrelation zwischen Alter der Patienten und Häufigkeit von Komplikationen ([44]; Tab. 4). Vielmehr erhöhte sich das Risiko für den alten Patienten durch ein gehäuftes Auftreten von Begleiterkrankungen („age-related diseases“).
Tab. 4
Anästhesiologische Komplikationen (pro 1000) in Abhängigkeit von Alter und Vorerkrankungen. (Nach: [44])
 
Anzahl der Vorerkrankungen
Alter
0
1
2
3
<34
<1
1
1,5
 
35–54
1
1,2
1,5
3
55–74
1
2
4,5
7
>75
1,5
2,5
5,5
13
Auffällig ist, dass bei steigender Anzahl von Begleiterkrankungen die Anzahl der Komplikationen bei über 74-jährigen Patienten stärker zunimmt als in anderen Altersgruppen.
Dieser Unterschied beruht wahrscheinlich auf altersphysiologischen Veränderungen, die die funktionelle Reserve der verschiedenen Organsysteme reduzieren.
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