Die Anästhesiologie
Autoren
Karin Becke, Stephan-Matthias Reyle-Hahn und Claudia Höhne

Anästhesie bei Kindern

Kinder haben im Vergleich zu Erwachsenen anatomische, physiologische und psychologische Besonderheiten. Zudem sind Kinder relativ seltene Patienten in der Anästhesie: mangelnde Erfahrung und fehlende Routine in der Versorgung von Kindern können die Komplikationsrate erhöhen. Theoretisches Wissen, regelmäßige praktische Tätigkeit sowie das Trainieren von Notfallsituationen sind hilfreich, diese Patientengruppe kompetent anästhesiologisch zu versorgen.
Einleitung
Kinder haben im Vergleich zu Erwachsenen anatomische, physiologische und psychologische Besonderheiten. Zudem sind Kinder relativ seltene Patienten in der Anästhesie: mangelnde Erfahrung und fehlende Routine in der Versorgung von Kindern können die Komplikationsrate erhöhen.
Theoretisches Wissen, regelmäßige praktische Tätigkeit sowie das Trainieren von Notfallsituationen sind hilfreich, diese Patientengruppe kompetent anästhesiologisch zu versorgen.

Anästhesiologische Besonderheiten im Kindesalter

Psychologische Entwicklung

In Abhängigkeit der Altersstufe sind in der perioperativen Phase spezielle Aspekte der psychologischen Entwicklung zu beachten (Tab. 1).
  • Früh-, Neugeborene, Säuglinge unter 6 Monaten:
    • in dieser Altersgruppe gelingt die Trennung von den Eltern in der Regel problemlos, wenn die Kinder nicht allzu hungrig sind und die Umgebung ruhig, warm und freundlich ist.
  • Säuglinge >6 Monaten, Kleinkinder:
    • Kinder dieser Altersgruppe sind als Risikogruppe anzusehen: sie verstehen noch keine abstrakten Zusammenhänge, die Trennung von den Bezugspersonen kann traumatisch sein, Interventionen wie Untersuchung, i.v.-Punktion, etc. werden meist abgelehnt.
  • Schulkinder, Jugendliche:
    • Kindern im Schulalter können die Vorgänge verständlich gemacht werden, durch adäquate Gesprächsführung und Miteinbeziehen der Kinder ist die Durchführung von Maßnahmen zur Anästhesie zumeist im gegenseitigen Einverständnis möglich.
Tab. 1
Alterseinteilung
 
Alter
Frühgeborene
Geburtsalter <37. SSW postkonzeptionell
Neugeborene
1.–4. Lebenswoche
Säuglinge
1.–12. Lebensmonat
Kleinkinder
2.–3. Lebensjahr
Vorschulkinder
4.–6. Lebensjahr
Schulkinder
7.–14. Lebensjahr
Jugendliche
15.–18. Lebensjahr

Respiratorisches System

Kindliche Schleimhäute sind empfindlich und neigen schon bei leichten Manipulationen (z. B. Absaugen, Laryngoskopie) zu Blutungen und Schwellungen. Der Larynx steht weiter ventral auf Höhe des 3.–4. Halswirbelkörpers (Erwachsene: HWK 5–6; Abb. 1), die Epiglottis ist länger, weicher und U-förmig geschnitten. Die Proportionen der Trachea sind kürzer und der Abgang des linken Hauptbronchus weniger steil. Die engste Stelle der Trachea befindet sich in Höhe des Krikoids und wird als „subglottische Enge“ bezeichnet.
Kinder sind „Bauchatmer“, der stärkste Atemmuskel ist das Zwerchfell. Eine Behinderung der Zwerchfellatmung durch Meteorismus, Ileus oder Überblähung des Magens kann bei Spontanatmung rasch zu einer Ateminsuffizienz führen.
Die Interkostalmuskulatur ist noch nicht voll entwickelt und kann bei geringem Anteil an Typ-I-Muskelfasern nur kurzzeitig zusätzliche Atemarbeit leisten.
Die funktionelle Compliance (Dehnbarkeit) der kindlichen Lungen ist zum Zeitpunkt der Geburt gering, da die elastischen Fasern noch unterentwickelt sind. In Verbindung mit dem erhöhten Atemwegswiderstand durch anatomisch kleine Atemwege muss ein höherer positiver Beatmungsdruck während der Inspiration aufgewandt werden.
Der O2-Verbrauch ist im Kindesalter erhöht (6–9 ml/kgKG/min, Erwachsene 3 ml/kgKG/min), im Gegensatz dazu ist die Speicherkapazität der Lungen für Sauerstoff (funktionelle Residualkapazität, FRC) relativ gering. Das bedeutet, dass es bei Hypoventilation oder Apnoe zu einem raschen Abfall der O2-Sättigung kommt (Tab. 2; [1]).
Tab. 2
Atemmechanische Normwerte in verschiedenen Lebensaltersstufen
 
Atemfrequenz [pro min]
Atemhubvolumen [ml×kgKG]
Resistance [cmH2O/s]
Compliance [ml/cmH2O]
Neugeborene
40–60
6–8
40
5
Säuglinge
30–60
6–8
20–30
10–20
Kleinkinder
30–40
6–8
30
20–40
Schulkinder
12–20
6–8
1–2
100

Kreislaufsystem

Der fetale Kreislauf ist durch hohen pulmonalen Widerstand, offenen Ductus arteriosus Botalli, offenes Foramen ovale und physiologische Rechtsherzhypertrophie gekennzeichnet (Abb. 2). Mit der Geburt und der Entfaltung der Lungen kommt es zum Abfall des pulmonalen Gefäßwiderstands und einer Veränderung der pulmonalen Perfusionsverhältnisse. Der pulmonale Widerstandsverlust führt zum funktionellen Verschluss von Foramen ovale und Ductus arteriosus Botalli und fast vollständigem Erliegen des fetalen Rechts-links-Shunts. Die Erhöhung des paO2 führt zur Hemmung der Prostaglandinsynthese und Vasokonstriktion mit anatomischem Verschluss des Ductus arteriosus Botalli nach 4–6 Wochen.
Cave
Erniedrigter paO2, Azidose, Hypothermie und Hyperkapnie können über eine pulmonale Widerstandserhöhung den ehemaligen fetalen Rechts-links-Shunt wiedereröffnen!
Der arterielle Blutdruck ist bei Kindern in Abhängigkeit vom Lebensalter niedriger und die Herzfrequenz höher als beim Erwachsenen (Tab. 3). Das Herzzeitvolumen ist bei Kindern in Relation zum Körpergewicht hoch, es wird maßgeblich durch die Herzfrequenz bestimmt, da das Myokard wesentlich weniger kontraktile Elemente enthält und somit das Schlagvolumen kaum gesteigert werden kann. Der Herzindex ist mit 3,5–5,5 l/min/m2 bezogen auf die Körperoberfläche vergleichbar mit dem des Erwachsenen.
Tab. 3
Herzfrequenz und Blutdruck in Abhängigkeit vom Alter
Altersklasse
Pulsfrequenz [pro min]
Blutdruck [mmHg]
  
Systolisch
Diastolisch
Mitteldruck
Neugeborene
100–180
70
30
45
Säuglinge
100–180
80
40
50
Kleinkinder
80–140
90
60
70
Schulkinder
80–120
100
60
75
Erwachsene
60–90
120
80
95
Cave
Bradykardien bei Neugeborenen/Säuglingen sind häufig hypoxisch bedingt!

Zentrales Nervensystem (ZNS)

Das ZNS erfährt in den ersten Lebensjahren sein größtes Wachstum, v. a. durch dendritische Vernetzungsvorgänge (neuronale Plastizität). In dieser sensiblen Phase modulieren Anästhetika im Tierversuch die ZNS-Entwicklung. Auch wenn die Übertragbarkeit von Ergebnissen im Tiermodell auf den Menschen theoretisch plausibel erscheint, besteht aufgrund der aktuelle Studienlage am Menschen – in retrospektiven Kohortenstudien und ersten prospektiven Studien – keine ausreichende Evidenz, um einen Zusammenhang zwischen Anästhesie und klinisch relevanter Neurodegeneration zu konstatieren [35]. Es besteht internationaler Konsens, dass es derzeit keinen Anlass gibt, die gängigen Anästhesieregimes bei Kindern zu ändern [6]. Vielmehr gilt es, die Homöostase des Kindes perioperativ weitestgehend zu wahren, durch kompetente Durchführung und Überwachung der Anästhesie mit adäquater Anxiolyse, Analgesie, Anästhesietiefe, Infusionstherapie, Beatmung und Kreislaufkontrolle [7].
Die Blut-Hirn-Schranke ist im Neugeborenenalter noch unreif, lipophile oder nichtionisierte Substanzen wie z. B. Barbiturate passieren die Blut-Hirn-Schranke einfacher und gelangen in höherer Konzentration an das Erfolgsorgan.

Temperaturregulation

Früh-, Neugeborene und Säuglinge sind besonders gefährdet, perioperativ auszukühlen. Die Körperoberfläche ist im Vergleich zur Körpermasse groß, die kutane und subkutane Schutzschicht dünn. Die Neutraltemperatur, d. h. die Umgebungstemperatur, bei der der O2-Verbrauch am geringsten ist, liegt bei reifen Neugeborenen bei 32 °C, bei Erwachsenen nur noch bei 28 °C. Während die kritische Umgebungstemperatur bei Erwachsenen 1 °C beträgt, ist sie bei Neugeborenen 24 °C.
Die Thermoregulation erfolgt durch die sog. „Non-shivering-Thermogenese“ aus braunem Fettgewebe, welche durch Katecholamine zusätzlich gesteigert werden kann.
Cave
Bei Neonaten und Säuglingen kommt es bei zu niedriger Körperkerntemperatur zu stressbedingter Katecholaminausschüttung und nachfolgend zum Anstieg des pulmonalen und systemischen Widerstands sowie einer Erhöhung des O2-Verbrauchs.
Maßnahmen zum Wärmeerhalt (AWMF Leitlinie) [101]
  • Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung von Wärmeverlusten ist das Anheben der Raumtemperatur im OP je nach Alter des Kindes auf 24–30 °C
  • Weitere geeignete Maßnahmen zum Wärmeerhalt:
    • Patienten soweit möglich mit warmen Decken zugedeckt lassen, so wenig wie möglich entblößen
    • Hautdesinfektion erst nach Beendigung aller vorbereitenden Maßnahmen, danach sofort sterile Abdeckung
    • Befeuchtung und Anwärmung der Atemgase
    • Wärmematten, Wärmelampen während der Ein- und Ausleitungsphase, konvektive Wärmesysteme (Warmluftmatten)

Organmetabolismus, Pharmakologie

Nierenfunktion

Zum Zeitpunkt der Geburt sind alle Nephrone entwickelt, aber funktionell noch unreif. Frühgeborene bis zur 34. SSW besitzen eine geringere Anzahl an Nephronen und einen erhöhten renovaskulären Widerstand.
Der renale Blutfluss und die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) und auch die Konzentrationsfähigkeit sind daher reduziert. Nach den ersten Lebenstagen kommt es zum Abfall des renovaskulären Widerstands mit Anstieg der GFR. Am Ende des 1. Lebensjahres wird die GFR des Erwachsenen erreicht (Tab. 4).
Tab. 4
Glomeruläre Filtrationsrate in verschiedenen Lebensaltersstufen
Alter
GFR [ml/min/1,73 m2 KOF]
Diurese
Frühgeborene
7
0,5–1,5 ml/kgKG/h
Termingeborene
23
2–5 ml/kgKG/h
2. Lebenswoche
50
250–400 ml/d
1. Lebensjahr
100
500–600 ml/d
Erwachsene
120
700–1500 ml/d

Leberfunktion

Im Neugeborenenalter ist die Stoffwechselfunktion der Leber noch nicht voll ausgereift. Sowohl Phase-I-Reaktionen (Oxydation, Reduktion, Hydrolyse) als auch Phase-II-Reaktionen (Konjugation) sind bis zum 3. Lebensmonat noch eingeschränkt und können durch die reduzierte Metabolisierungskapazität die Pharmakokinetik einzelner Medikamente verändern.

Flüssigkeitshaushalt

Die Verteilung der Körperkompartimente unterscheidet sich quantitativ von der des Erwachsenen. So besitzen Früh-/Neugeborene und Säuglinge ein wesentlich höheres extrazelluläres Volumen und einen höheren Wasserbestand (Abb. 3).
Das Blutvolumen ist bei Kindern größer als beim Erwachsenen (Tab. 5).
Tab. 5
Blutvolumen
Frühgeborene
95 ml/kgKG
Termingeborene
85 ml/kgKG
Säuglinge, Kleinkinder
80 ml/kgKG
Erwachener
70 ml/kgKG

Pharmakokinetik

Die Verteilung einer Substanz unterscheidet sich beim Neugeborenen von der des Erwachsenen durch die unterschiedliche Zusammensetzung der Kompartimente und die verminderte Proteinbindung. Neugeborene besitzen einen geringeren Serumalbumingehalt (35 g/l) als ältere Kinder (45 g/l). Daraus resultieren eine höhere Plasmakonzentration und eine verstärkte Wirksamkeit des Medikaments. Zusätzlich ist der Anteil des Extrazellulärraums am Verteilungsvolumen in den ersten Lebensjahren erhöht.
Je größer das extrazelluläre Volumen, desto höher ist die erforderliche Dosis eines Medikaments.
Die Wirkdauer einer Substanz wird v. a. durch die renale und hepatische Eliminationskapazität bestimmt. Die Stoffwechselleistung beider Systeme ist in den ersten Lebensmonaten noch nicht vollständig entwickelt, sodass die Halbwertszeit von Medikamenten verlängert sein kann (typische Dosierungen: Tab. 6).
Tab. 6
Typische Dosierungen perioperativ gebräuchlicher Medikamente im Kindesalter
Medikament
Dosierung
Besonderheiten
Adrenalin
10 μg/kgKG (CPR)
1 μg/kgKG (Anaphylaxie)
0,1–1,0 μg/kgKG/min (kontinuierliche Gabe)
1 mg Adrenalin ad 100 ml NaCl 0,9 % = 10 μg/ml
Alfentanil
10–20 μg/kgKG (Initialdosis)
5–10 μg/kgKG (Repetitionsdosis)
Cave: Thoraxrigidität bei schneller Injektion
Atropin
0,01–0,015 mg/kgKG
 
Cisatracurium
0,1 mg/kgKG
 
Dexamethason
0,15 mg/kgKG
Maximaldosis: 5 mg
Diazepam
0,5 mg/kgKG
 
Diclofenac
rektales Supp. 1–2 mg/kgKG
 
Fentanyl
1–5 μg/kgKG Initialdosis
1–2 μg/kgKG Repetitionsdosis
 
Kalziumglukonat
10–20 mg/kgKG
Zielwert ionisiertes Kalzium bei Neugeborenen >1,2 mmol/l
Ketamin
i.v. 1–2 mg/kgKG
rektal 4–8 mg/kgKG
nasal 2–4 mg/kgKG
S(+)-Ketamin: Dosis halbieren
Lidocain
1–2 mg/kgKG
Bei hyperreagiblem Bronchialsystem
Metamizol
15–20 mg/kgKG als Kurzinfusion
kontinuierlich 60 mg/kgKG/24 h
Cave: multiallergische Anamnese
Midazolam
p.o. 0,4–0,75 mg/kgKG
rektal 0,5–1,0 mg/kgKG
i.v. 0,1–0,2 mg/kgKG
 
Mivacurium
0,2–0,3 mg/kgKG
kontinuierlich: 5 μg/kgKG/min
 
Naloxon
1–3 μg/kgKG
Antagonisierung von Opioiden
Natriumhydrogencarbonat 8,4 %
1 ml = 1 mval
BE×kgKG×0,3 = Defizit,
davon die Hälfte langsam substituieren, ggf. Verdünnung mit Aqua dest. 1:1
Neostigmin
50 μg/kgKG
Kombination mit Atropin
Ondansetron
0,1 mg/kgKG
Maximaldosis: 4 mg
Paracetamol
i.v./p.o.: 15 mg/kgKG
rektal: 40 mg/bei > 10 kgKG Initialdosis, 15 mg/kgKG Repetitionsdosis
Cave: Hepatotoxizität! Tageshöchstdosis 60 mg/kgKG und Therapiedauerbegrenzung auf 3 Tage beachten!
Piritramid
0,05–0,1 mg/kgKG
Titrierende Gabe bis ausreichende Analgesie
Prednisolon
1–5 mg/kgKG
 
Propofol
3–5 mg/kgKG
Zulassung ab 1. Monat
Reproterol
1 μg/kgKG
Bei Bronchospasmus
Remifentanil
0,1–0,5 μg/kgKG/min
 
Rocuronium
0,6–0,9 mg/kgKG
 
Succinylcholin
1–2 mg/kgKG
Notfallmedikament!
Sugammadex
16 mg/kgKG
Vollständige Reversierung von Rocuronium 0,9 mg/kgKG
Theophyllin
2–5 mg/kgKG
Langsam injizieren!
Thiopental
5–7(–10) mg/kgKG
Säuglinge benötigen oft eine höhere Dosierung
Vecuronium
0,1 mg/kgKG
 

Praxis der Kinderanästhesie

Präoperative Befunderhebung,Prämedikationsvisite

Ziele der Prämedikationsvisite sind
  • Entspannte, beruhigende Atmosphäre zu schaffen
  • Fremd- und ggf. eine Eigenanamnese zu erheben
  • Orientierende Untersuchung des Kindes vorzunehmen
  • Das individuell am besten geeignete Anästhesieverfahren festzulegen und den Ablauf dem Kind und den Eltern zu erklären
  • Aufklärung vorzunehmen und Einwilligung der Eltern einzuholen
  • Postoperative Phase mit ihren Besonderheiten wie z. B. Schmerztherapie zu erklären

Anamnese

Die Anamnese v. a. kleiner Kinder ist in der Regel eine Fremdanamnese durch die Eltern. Zusätzliche verlässliche Informationen bietet das „Untersuchungsheft“ des behandelnden Kinderarztes, in dem die verbindlichen Kindervorsorgeuntersuchungen dokumentiert werden.
Eine Standardisierung der Anamnese wird durch entsprechend modifizierte Kinderanamnesebögen möglich, erfasst werden müssen auf in jedem Fall Begleiterkrankungen und -umstände, die Einfluss auf das Anästhesieverfahren haben, z. B. Asthma, akuter Atemwegsinfekt, Passivrauchen, familiäre Erkrankungen mit MH-Disposition, Allergien, Gerinnungsstörungen etc.

Körperliche Untersuchung

Die grob orientierende klinische körperliche Untersuchung umfasst mindestens die Auskultation von Herz und Lunge, die Inspektion der Mundhöhle/Zähne sowie die zusätzliche Inspektion eingriffsspezifischer Körperregionen.

Laboruntersuchungen, apparative Diagnostik

Laborwertbestimmungen und apparative Diagnostik sind bei gesunden Kindern und nur wenig invasiven, kurzdauernden Eingriffen nicht routinemäßig erforderlich. Zusätzliche Diagnostik sollte immer gezielt in Abhängigkeit von Alter und Anamnese des Kindes sowie der Größe des Eingriffs erhoben werden (Tab. 7).
Tab. 7
Laboruntersuchungen, apparative Diagnostik
Akutes Abdomen, Ileus
Elektrolyte (Na, K), Säure-Basen-Status (intraoperativ: ggf. arterielle BGA)
Leberinsuffizienz
Transaminasen, PTZ, γ-GT, Ammoniak, Elektrolyte, Blutbild
Blutbild, Kreatinin, Natrium, Kalium, Säure-Basen-Status
Gerinnungsstörungen
Quick, PTT, Thrombozyten. Je nach Verdachtsdiagnose Zusatzparameter zum Ausschluss eines von-Willebrand-Syndroms: PFA100, vWF:Ag, vWwwF:RCo, FVIII:C
Neuromuskuläre Erkrankungen
Fakultativ Kreatinkinase
Herzfehler mit klinischer Manifestation (Ödeme, Zyanose, Lebervergrößerung, Trommelschlegelfinger)
Aktuelle Echokardiografie und EKG (Befundung durch den Kinderkardiologen)
Großer operativer Eingriff
Blutbild (Hb, Hk, Thrombozyten), Elektrolyte (Na, K), kapilläre BGA, GPT, GOT, γ-GT, Ammoniak, Kreatinin, Quick, PTT, Blutgruppe, Kreuzblut

Juristische Aspekte

Hinsichtlich Aufklärungszeitpunkt und -umfang gelten die gleichen gesetzlichen Vorgaben wie bei Erwachsenen. Jugendliche zwischen 14 und 18 Jahren gelten – nach Einschätzung der geistigen Reife durch den aufklärenden Anästhesisten – als bedingt geschäftsfähig und können ihr eigenes Einverständnis erteilen. Es empfiehlt sich jedoch auch in diesen Fällen zusätzlich die Einwilligung der Erziehungsberechtigten einzuholen. Prinzipiell müssen beide Erziehungsberechtigte einwilligen, bei kleineren Eingriffen ist es in der Regel ausreichend, wenn ein Erziehungsberechtigter erklärt, dass der andere auch einwilligt.
Bei größeren Eingriffen bzw. schwereren Vorerkrankungen müssen beide Erziehungsberechtigte einwilligen, dies sollte auf dem anästhesiologischen Aufklärungsformular dokumentiert werden.

Nüchternzeiten

Liberale Nüchternzeiten
Diese verhindern Dehydrierung und Unannehmlichkeit! Für Kinder gelten folgende Vorgaben [8]:
  • Kinder <1 Jahr
    • bis 1 h präoperativ klare Flüssigkeit (Apfelsaft, Tee, Wasser)
    • bis 4 h präoperativ Muttermilch/Flaschennahrung
  • Kinder >1 Jahr und Jugendliche
    • bis 1 h präoperativ klare Flüssigkeit (Tee, Wasser)
    • bis 6 h präoperativ leichte Mahlzeit
Klare Flüssigkeiten umfassen Wasser (auch kohlensäurehaltiges), klare Fruchtsäfte (ohne Fruchtfleisch), Limonade sowie Tee und Kaffee jeweils ohne Milch.

Präoperative Vorbereitung

Prämedikation, anxiolytische Maßnahmen

Medikation
Die Gabe eines Benzodiazepins im direkten Vorfeld der Anästhesie wirkt anxiolytisch und amnestisch. Damit werden eine problemlose Trennung der Kinder von den Bezugspersonen und eine ruhige Einleitungssituation v. a. bei Säuglingen und Kleinkindern ermöglicht. Schulkinder sind häufig schon sehr verständig und kooperativ. Wenn man ihnen die Abläufe genau erklärt und sie miteinbezieht, kann hier auch auf die Benzodiazepingabe verzichtet werden.
Angstmindernde, vertrauensbildende Maßnahmen sollten bereits bei der Prämedikationsvisite eingesetzt werden: wichtig ist die Übermittlung ausreichender Informationen, das Ansprechen von expliziten Ängste und eine genaue Erläuterung der Abläufe. Ein Benzodiazepin führt zwar zu anterograder Amnesie, dennoch werden implizite Erinnerungen – auch oder gerade an schlechte Erlebnisse – im Gedächtnis verankert. Dies bedeutet im Umkehrschluss: jede Prämedikation kann nur so gut sein wie der folgende Ablauf der Einleitung im OP [9].
Die am häufigsten zur Prämedikation verwendete Substanz ist Midazolam (Tab. 8). Es kann p.o., nasal, rektal und i.v. verabreicht werden. Die früher häufig angewendete i.m.-Injektion ist durch heftigen Injektionsschmerz und unsicheres Resorptionsverhalten gekennzeichnet und angesichts besserer Alternativen als obsolet zu bezeichnen. Die rektale Applikation ist ebenfalls möglich, die individuelle Akzeptanz jedoch unterschiedlich.
Tab. 8
Dosierung von Midazolam zur Prämedikation bei Kindern
Applikationsform
Dosierung [mg/kgKG]
Wirkungseintritt [min]
HWZ [h]
Bioverfügbarkeit [%]
Oral
0,4–0,7, max. 10 mg
30
2,2
27
Nasal
0,2–0,3
2–5
2,2
50
Rektal
0,5–1,0
20
1,5–3
5–18
Grundregeln zur Prämedikation
  • Kinder sollten grundsätzlich schmerzfrei prämediziert werden, wobei die orale Prämedikation zu bevorzugen ist.
  • Kinder unterhalb des 8. Lebensmonats sollten in Abhängigkeit ihres psychomotorischen Reifezustands prämediziert werden.
  • Die Dosierung bezogen auf das Körpergewicht ist nur relativ. Ängstliche oder aufgeregte Kinder benötigen eine höhere Dosierung.
  • Die Prämedikation muss rechtzeitig erfolgen, der Wirkeintritt abgewartet werden.
Erscheint die Gabe von Midazolam als nicht ausreichend, so kann die Prämedikation mit Ketamin supplementiert werden: 4 mg/kgKG Ketamin (entsprechend 2 mg/kgKG S(+)-Ketamin) nasal, p.o. oder rektal führen zu einer Verstärkung der Sedierung und zusätzlichen Analgesie (hilfreich bei i.v.-Punktion; [10, 11]).
Eine wachsende Bedeutung kommt den α2-Agonsiten zu: auch Clonidin, 4–5 μg/kgKG p.o., oder Dexmedetomidin, 1–2 μg/kgKG nasal, sind zur Prämedikation geeignet [12]. Zu beachten ist bei Clonidin neben der ausgezeichneten Koanalgesie der verzögerte Wirkbeginn (30–45 min) und die lange klinische Wirkung (bis zu 24 h; [13]).
Lokalanästhetikahaltige Salbe
Vor geplanter i.v.-Punktion hilft das Auftragen einer lokalanästhetikahaltigen Salbe, die Punktion schmerzfrei durchzuführen (z. B. EMLA). Sie sollte mindestens 45 min unter einem Okklusionsverband einwirken und idealerweise 15 min vor geplanter Punktion entfernt werden, da sonst die Vasokonstriktion die Punktion erschweren kann.
Schmerzlindernde Maßnahmen
Einfache, schmerzlindernde Maßnahmen bei kleineren, invasiven Tätigkeiten im Früh-, Neugeborenen und Säuglingsalter wie eine i.v.-Punktion sind die orale Gabe von Glukose, non-nutritives Saugen an einem Schnullers und das Halten des Kindes in einer Rumpfbeuge („facilitated tucking“; [14]).
Elternanwesenheit
Eltern wünschen zu einem großen Prozentsatz ihre aktive Anwesenheit bei der Einleitung der Anästhesie. Dies ist aus der Sicht der Eltern verständlich und nachvollziehbar, auch wenn es rationale Gründe gibt, die dagegen sprechen: die kindliche Ängstlichkeit wird kaum positiv beeinflusst, gerade ängstlichere Eltern wollen häufiger anwesend sein als nichtängstliche Eltern, die Ängste der Eltern wiederum übertragen sich auf die Kinder und Anästhesisten fühlen sich häufig verunsichert.
Die Elterneinleitung ist daher eine Option, die der Anästhesist dann nutzen sollte, wenn es das familiäre und das anästhesiologische Setting erlaubt, denn in der Summe kann die Zufriedenheit der Kinder und Eltern dadurch gesteigert werden [15].

Der kinderanästhesiologische Arbeitsplatz

Für die Ausstattung des kinderanästhesiologischen Arbeitsplatzes gelten die gleichen Mindestvorgaben wie bei Erwachsenen (lt. DGAI [16]):
  • Narkosegerät inkl. Absaugung,
  • EKG-Monitoring,
  • nichtinvasive Blutdruckmessung,
  • Kapnometrie,
  • Narkosegasmessung.
Als „verfügbar“ sind Defibrillator, Temperaturmonitoring, Notfallinstrumentarium und Relaxometrie definiert.
Je nach Vorerkrankung des Patienten und Art und Größe des Eingriffs wird das Monitoring erweitert, z. B.:
  • invasive Blutdruckmessung,
  • Messung der Diurese/Blasenkatheter,
  • Neuromonitoring,
  • Herzzeitvolumenmessung,
  • Bestimmung von Laborparametern (z. B. Blutzucker, Laktat, Blutgasanalyse, Säure-Basen-Haushalt, Serumelektrolyte, Blutbild).
Kinderanästhesiologischer Arbeitsplatz
Die Empfehlung von DGAI und BDA fordert:
Spezifische kinderanästhesiologische Anforderungen an Personal, Räume, Ausstattung, Einrichtung und apparative Technik ergeben sich aus speziellen anästhesiologischen Verfahren, chirurgischen Techniken und patientenseitigen Faktoren. Für jede zu behandelnde Altersgruppe müssen eine passende Anästhesieausrüstung und sämtliches Zubehör vorgehalten werden.
  • Personal
  • Arbeitsplatzvorbereitung
    • Vor Einleitung der Anästhesie muss der Arbeitsplatz komplett vorbereitet sein sowie die Ausrüstung auf seine Vollständigkeit und Funktion hin geprüft werden!
  • Medikamente
    • Patientenspezifisch, frisch vorbereitete Medikamente für Anästhesie und ggf. Regionalanästhesie
    • Ggf. aufgezogene Notfallmedikamente, z. B. Atropin, Adrenalin
  • Atemweg
    • Beatmungsmasken in verschiedenen Größen
    • Laryngoskop, Ersatzlaryngoskop
    • Laryngoskopspatel in verschiedenen Größen
    • Tubus in passender Größe + jeweils kleinere/größere Größe
    • Supraglottische Atemwegshilfe (z. B. Larynxmaske)
    • Magillzange (für nasale Intubation)
    • Fixiermaterial
  • Infusion
    • Desinfektion
    • Stauschlauch
    • Kanüle in passender Größe
    • Vorbereitete Vollelektrolytlösung mit Infusionssystem bzw. Spritzenpumpensystem
    • Fixiermaterial
    • Material für den intraossären Zugang
  • Sonstiges, z. B.
    • Magensonde
    • Wärmedecke
    • Lagerungsmaterial, z. B. Schulterrolle/Kopfring
Nach Lagerung: Uneingeschränkter Zugang zum Patienten möglich

Allgemeinanästhesie

Das Verfahren der ersten Wahl stellt bei den meisten Kindern die Allgemeinanästhesie dar, häufig in Verbindung mit einer Regionalanästhesie. Eine alleinige Regionalanästhesie ist nur in Ausnahmefällen möglich.

Anästhesieeinleitung

Intravenöser (i.v.-)Zugang bzw. intraossärer (i.o.-)Zugang
Die sicherste Variante der Anästhesieeinleitung ist die i.v.-Einleitung über einen liegenden i.v.-Zugang. Etablierte Punktionsstellen sind Handrücken, Fußrücken und V. saphena, bei schwieriger Punktion auch Handgelenkinnenseite, Kopfvenen und Ellenbeuge. Vor jeder i.v.-Punktion am wachen Kind sollte die Haut mit einer lokalanästhetikahaltigen Creme (z. B. EMLA) betäubt werden, so wird eine schmerzfreie Punktion möglich. Je kleiner das Kind, umso dünner sollte auch der i.v.-Zugang gewählt werden (Tab. 9).
Tab. 9
Intravenöse Zugänge
Größe (Gauge)
Farbe
Durchflussrate (ml/min)
26 G
Violett
9
24 G
Gelb
22
22 G
Blau
36
20 G
Rosa
61
In Notfallsituationen (kardiopulmonale Reanimation, Kreislaufdekompensation) sowie bei dringender Notwendigkeit eines Gefäßzugangs empfehlen die Fachgesellschaften die Anlage eines intraossären Zugangs (Abb. 4; Kap. „Zugänge zum Gefäßsystem“). Automatisierte Kanülierungssysteme sind vorteilhaft hinsichtlich Sicherheit, Punktionserfolg und Schnelligkeit. Die Punktionsstelle erster Wahl für eine intraossäre Infusion beim Kind unter 6 Jahren ist die proximale mediale Tibia. Die Punktion wird dabei unter sterilen Bedingungen ca. 1–2 cm unterhalb der gut palpablen Tuberositas tibiae durchgeführt. Ab dem Alter von etwa 6 Jahren ist die Kortikalis der proximalen Tibia relativ dick und mit manuellen Kanülen schwieriger zu durchbohren. Bei älteren Kindern und bei Erwachsenen sollte daher auf die distale mediale Tibia ausgewichen werden, sofern nicht automatisierte Kanülierungssysteme verwendet werden. Die Punktionsstelle an der distalen Tibia liegt 2–3 cm kranial des medialen Malleolus. Bei nichtkomatösen oder nichtanästhesierten Kindern ist eine vorherige Infiltrationsanästhesie bis zum Periost empfohlen, wobei die Insertion der Kanüle bei automatisierten Intraossärsystemen offenbar weniger schmerzhaft ist als bei manuellen.
Auch in der Kinderanästhesie gibt es Situationen, wo ein i.o.-Zugang notwendig werden kann, u. a.:
  • Kinder mit Schocksymptomatik, die sich einer dringlichen Operation unterziehen müssen (z. B. Darmischämie nach Invagination),
  • Kinder mit Blutung im Atemwegs- und HNO-Bereich, die operativ gestillt werden muss (z. B. Nachblutung nach Tonsillektomie),
  • Kinder mit funktioneller oder anatomischer Obstruktion der Atemwege im Rahmen der Anästhesieeinleitung mit der Notwendigkeit der Anästhesievertiefung (z. B. Laryngospasmus während der inhalativen Einleitung).
Maskenbeatmung
Die suffiziente Maskenbeatmung des Kindes erfordert eine ausreichende Anästhesietiefe, sorgfältige Lagerung, an das Alter sowie die Größe angepasstes Material (weiche Beatmungsmaske mit aufblasbarem Kissen, Handbeatmungsbeutel) und technische Fertigkeiten des Anästhesisten (Abb. 5).
Eine Schulter-Nacken-Rolle schafft durch Anheben des Nacken-/HWS-Bereichs einen Ausgleich des Hinterkopfs und damit die Neutralposition, ein zusätzlicher Kopfring stabilisiert den Kopf und verhindert das seitliche Wegkippen. Die Maske wird zur Beatmung sanft auf das Gesicht gedrückt, der Unterkiefer per „C-Griff“ nach vorne gezogen, ohne dabei die Halsweichteile zu manipulieren, und damit der Atemweg freigemacht und freigehalten. Um Luftinsufflation in den Magen zu verhindern, ist es entscheidend, die Spitzendrücke auf 12 bis max. 15 cmH2O zu begrenzen. Eine probate Alternative zur manuellen Beatmung ist die druckkontrollierte Beatmung über das Narkosegerät mit voreingestellten Beatmungsparametern (z. B. Spitzendruck 12 cmH2O, PEEP 4 cmH2O, Atemfrequenz altersabhängig 15–30/min [17, 18]).
Inhalative Einleitung
Die inhalative Einleitung ist eine Variante der Anästhesieinduktion, die fast ausschließlich im Kindesalter eine Rolle spielt. Wegen der Gefahr eines Laryngospasmus muss die Maskeneinleitung so schonend wie möglich und ohne zusätzliche Reize von außen (Venenpunktion etc.) begonnen werden [19].
Cave
Kontraindikationen für eine inhalative Einleitung bestehen u. a. bei Kindern mit erhöhtem Aspirationsrisiko und Kindern mit Disposition zu maligner Hyperthermie (MH).
Durch die hohe alveoläre Ventilationsrate bei gleichzeitig relativ geringer funktioneller Residualkapazität und niedrigem Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten kommt es nach dichtem Aufsetzen der Maske rasch zum Eintritt der klinischen Wirkung am ZNS, dem Bewusstseinsverlust. Einziges geeignetes und in Deutschland verfügbares Anästhetikum ist Sevofluran. Die Auswirkungen einer inhalativen Einleitung mit Sevofluran auf das respiratorische System, Herzfrequenz und Blutdruck sind im Vergleich zum früher gebräuchlichen Halothan gering. Allerdings ist Sevofluran mit postoperativer Unruhe bei Vorschulkindern („emergence delir“, Abschn. 2.5), EEG-Veränderungen bis hin zu Burst-Suppression und Interaktionen mit trockenem Atemkalk vergesellschaftet. Für die inhalative Einleitung mit Sevofluran sollte eine Volumenkonzentration von 6 % nicht überschritten werden und nach Bewusstseinsverlust umgehend eine rasche Reduktion der Sevoflurankonzentration auf den Zielwert erfolgen.
Intubation
Zur endotrachealen Intubation ist stets das individuell geeignete Equipment vorzuhalten.
Das Laryngoskop sollte einen schmalen Griff haben, damit es leicht mit 2–3 Fingern gehalten werden kann, während der kleine Finger der gleichen Hand den Kehlkopf in die optimale Position mobilisiert (Abb. 6). Als Laryngoskopspatel kommt teilweise bei Früh- und Neugeborenen der gerade Spatel nach Miller zum Einsatz, viele Anästhesisten verwenden jedoch auch hier ausschließlich den aus der Erwachsenenanästhesie vertrauten gebogenen Spatel nach Macintosh.
Endotrachealtuben ohne Cuff werden noch traditionell bei kleineren Kindern in den ersten Lebensjahren eingesetzt. Gleichwohl ist das Dogma, dass gecuffte Tuben erst ab dem 6.–8. Lebensjahr eingesetzt werden sollen, aufgehoben. Tuben mit geeigneter Cuff-Struktur können bereits im ersten Lebensjahr sicher eingesetzt werden, entscheidend ist auch die Limitierung des Cuffdrucks bei 20 mbar. Bei ungecufften Tuben ist zu beachten, dass sie nicht zu groß gewählt werden. Es ist stets darauf zu achten, dass bei Drücken um 20 mbar eine Leckage auftritt, die als sicheres Zeichen für die adäquate Größe zu bewerten ist (Abb. 10 und Tab. 10).
Tab. 10
Tubusgrößen
 
Tubus mit Cuff
Tubus ohne Cuff
Frühgeborene
2,0–3,0
Neugeborene–4. Monat
3,0
3,5
4.–12. Monat
3,0
4,0
1–2 Jahre
3,5
4,5–5,0
3–6 Jahre
4,0–5,0
5,0–6,0
Die passende Tubusgröße (ungecufft) kann anhand einer Formel abgeschätzt werden:
$$ \mathrm{Tubusgr}\ddot{\mathrm{o}}\mathrm{\ss e}\left(\mathrm{ID}\right)=4,5+\frac{\mathrm{Alter}}{4}. $$
Die endotracheale Intubation kann oral oder nasal erfolgen, Vorteil der nasalen Intubation ist die bessere Fixierbarkeit und damit die geringere Dislokationsgefahr, v. a. bei Patiententransporten und differenzierter Nachbeatmung auf der Intensivstation. Bei der nasalen Intubation wird der Tubus mit der Magillzange vor die Stimmritze gelegt, aber wegen Verletzungsgefahr der Tracheavorderkante nie damit vorgeschoben. Das Vorschieben erfolgt mittels gleichzeitiger manueller Drehung und Vorwärtsbewegung am nasenseitigen Tubusabschnitt.
Im Notfall wird immer die vertrauteste und damit schnellste Technik angewandt!
Schwieriger Atemweg
Ob bei gesunden Kindern Intubationsschwierigkeiten auftreten, ist stark von der Erfahrung des Anästhesisten abhängig. Das Handling von Früh- und Neugeborenen ist für den unerfahrenen Anästhesisten meist schwieriger als das älterer Kinder.
Bei Kindern mit angeborenen Fehlbildungen („Syndromen“) oder Erkrankungen im Bereich von Kopf und Hals ist häufig mit einem schwierigen Atemweg zu rechnen.
Klinisch unterscheidet man zwischen erworbenen und angeborenen Fehlbildungen (Abb. 7, 8, 9, und 10).
Intubationsschwierigkeiten
  • Erworbene Intubationsschwierigkeiten
    • Epiglottitis
    • Laryngotracheale Bronchitis (Krupp)
    • Subglottische Stenose
    • Peritonsillarabszess
    • Traumata
  • Angeborenen Fehlbildungen mit zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten (Beispiele)
    • Laryngomalazie (in 75 % der Fälle bei kongenitalem Stridor)
    • Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
    • Pierre-Robin-Syndrom (Mikrognathie, Makroglossie, Glossoptose, Gaumenspalte)
    • Dysostosis mandibulofacialis (Treacher-Collins-Syndrom, Franceschetti-Zwahlen-Syndrom), autosomal-dominant, Hypoplasie des Ober- und Unterkiefers, Makrostomie, Jochbeinhypoplasie, Unterlidkolobom, Ohrmuscheldysplasie
    • Dysostosis craniofascialis (Morbus Crouzon), autosomal-dominant, vorzeitige Verknöcherung der Schädelnähte, Turmschädel, Oberkieferhypoplasie, Progenie, Exophthalmus, Hypertelorismus, intrakranielle Drucksteigerung (Kopfschmerz, Erbrechen, epileptische Anfälle), psychomotorische Retardierung möglich
    • Klippel-Feil-Syndrom, kongenitale Verschmelzung von Halswirbeln, eingeschränkte Beweglichkeit
    • Zystische Hygrome oder Hämangiome
Cave
Bei Kindern mit erwartet schwierigem Atemweg müssen die Möglichkeit und Kompetenz zur fiberoptischen Intubation (z. B. über die Larynxmaske) vorhanden sein, anderenfalls müssen diese Patienten in eine entspechende Klinik überwiesen werden.
Supraglottische Atemwege
Die Larynxmaske ist ein fest in der Kinderanästhesie etablierter supraglottischer Atemweg (Tab. 11). Sie kann als Alternative zur Intubation verwendet werden, es sind allerdings die Kontraindikationen und Limitationen zu beachten: die Larynxmaske bietet keinen sicheren Aspirationsschutz, daher findet sie keine Verwendung bei nichtnüchternen Patienten und bei Laparotomien/Laparoskopien. Bei Kindern unter einem Jahr ist die Gefahr der Dislokation aufgrund der säuglingstypischen Kieferanatomie häufiger.
Tab. 11
Larynxmasken (LMA) im Kindesalter
LMA-Größe
Körpergewicht [kg]
Cufffüllvolumina [ml]
1
Neugeborene bis 5 kg
4
1,5
5–10 kg
7
2
10–20 kg
10
2,5
20–30 kg
14
3
30–50 kg
20
4
50–70 kg
30
5
70–100 kg
40
Bei allen Größen Cuffdruckmessung empfohlen, maximale Druckbegrenzung <60 cmH2O beachten
Die Larynxmaske ist fester Bestandteil des Algorithmus „Schwieriger Atemweg“, bei erwartet schwierigen Atemwegen kann die fiberoptische Intubation elegant über die Larynxmaske erfolgen. Kinder mit respiratorischen Begleiterkrankungen können von der Larynxmaske profitieren, Studien konnten zeigen, dass der Verzicht auf eine endotracheale Intubation zugunsten der Anwendung einer Larynxmaske mit einer geringeren Rate an postoperativen Komplikationen einhergeht [20].
Eine weitere supraglottische Atemwegshilfe ist die I-gel Maske (Kap. „Gesichtsmasken und Larynxmasken“).
Rapid Sequence Induction (RSI)
Als Indikationen für eine RSI gelten das erhöhte Aspirationsrisiko, die „Nichtnüchternheit“ durch äußere Faktoren oder fehlende Nahrungskarenz: z. B. HNO-Nachblutungen, Unfall/Trauma mit Schmerzen und Stress, akutes Abdomen mit paralytischem oder mechanischem Ileus sowie fehlende Schutzreflexe im Rahmen einer schweren Grunderkrankung, z. B. Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit [21].
Ziel einer RSI ist es, sicher eine Aspiration, aber auch eine mögliche Hypoxie in der Einleitungsphase zu verhindern! Erreicht wird dies durch die Laryngoskopie und Intubation in tiefer Anästhesie ohne Gegenwehr des Patienten. Im Gegensatz zu Erwachsenen wird die Zeit bis zur vollständigen Wirkung der Anästhetika bei hypoxiegefährdeten Kindern (Früh-, Neugeborene, Säuglinge, kritisch kranke Kleinkinder) mit milder kontrollierter Beatmung überbrückt.
Bei kleinen und vorerkrankten Kindern kommt es zu einer Imbalance zwischen hohem O2-Verbrauch und gleichzeitig eingeschränkten O2-Kapazitäten. Eine Apnoe, wie sie sich zwangsweise nach der Anästhesieeinleitung einstellt, führt trotz Präoxygenierung bei diesen Patienten immer zu potenziell bedrohlicher Hypoxie.
Bei der RSI wird in rascher Folge ein Anästhetikum und Muskelrelaxans (ggf. auch Opioid) verabreicht. Eine kontrollierte druckbegrenzte Beatmung, idealerweise über das Narkosegerät, hilft, die Zeit bis zur vollständigen Wirkung zu überbrücken. Der Atemweg kann dann in tiefer Anästhesie problemlos und atraumatisch gesichert werden. Der zu frühe Versuch der Laryngoskopie und Intubation führt regelmäßig zu Husten, Würgen und Pressen bis hin zu konsekutivem Erbrechen und Regurgitation [2224].
Vorgehen bei der RSI
  • Arbeitsplatzkontrolle und Standardvorbereitungen, laufende Absaugeinheit, Tuben in 3 Größen, Laryngoskop mit entsprechender Spatelgröße, Ersatzlaryngoskop, Larynxmaske
  • Bei gastroenteraler Passagestörung (z. B. hoher Dünndarmileus): Magensonde vor Einleitung
  • Optimale Lagerung für die Intubation
  • Präoxygenierung mit 80–100 % O2 für 3–5 min
  • Induktionsdosis Hypnotikum (Propofol, Thiopental), direkt gefolgt vom Muskelrelaxans (z. B. Rocuronium, Mivacurium, Atracurium)
  • ggf. Opioidgabe
  • milde Maskenbeatmung bis zur vollständigen Muskelrelaxierung
  • Atraumatische Intubation mit üblicher Lagekontrolle

Anästhesieaufrechterhaltung

Zur Anästhesieaufrechterhaltung sind zwei Methoden gängige Praxis:
  • Balancierte Anästhesie (BA) auf der Basis von Inhalationsanästhetika, meist in Kombination mit Opioiden (und evtl. Lachgas) sowie
  • totale intravenöse Anästhesie (TIVA), eine Kombination von Propofol und Opioid, häufig Remifentanil.
Inhalationsanästhetika
Neben Sevofluran kommen in der Kinderanästhesie auch Isofluran und Desfluran zum Einsatz. Alle Inhalationsanästhetika erhöhen das PONV-Risiko, sind Triggersubstanzen für MH und erhöhen das Risiko für „emergence delir“.
Desfluran scheint wegen seiner guten Steuerbarkeit geeignet für längere Eingriffe, v. a. bei Früh-, Neugeborenen und Säuglingen.
Cave
Kinder mit respiratorischer Komorbidität sollten kein Desfluran erhalten, da es den Atemwegswiderstand erhöht und die Rate an respiratorischen Komplikationen steigert.
Lachgas spielt kaum noch eine Rolle bei der Anästhesieeinleitung und -aufrechterhaltung.
TIVA
Mit Propofol steht ein Anästhetikum zur Verfügung, das ein angenehmes Einschlafen und Aufwachen ermöglicht, präventiv antiemetisch wirkt, keine Triggersubstanz für MH darstellt und durch kurze kontextsensitive Halbwertzeit gut steuerbar ist. Damit ist es ein geeignetes Anästhetikum zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Kinderanästhesie [25].
Eine sehr seltene, aber schwerwiegende Komplikation ist das Propofol-Infusions-Syndrom (PRIS) mit therapierefraktärer Bradykardie/Arrhythmie, Hepatomegalie, metabolischer Laktatazidose, lipämischem Plasma, Rhabdomyolyse und Niereninsuffizienz. Das Propofol-Infusions-Syndrom wurde laut Fallberichten überwiegend während Langzeitsedierung (>48 h) mit einer Dosierung von > 4 mg/kgKG/h beobachtet, kann aber bei sehr hoher Propofoldosierung (15 mg/kgKG/h) auch nach kürzerer Anwendung (6 h) auftreten. Pathophysiologisch wird vermutet, dass eine durch Propofol induzierte Hemmung der Fettsäureoxidation und eine Störung der oxidativen Phosphorylierung in den Mitochondrien durch Entkoppelung der Atmungskette zu einem intrazellulären Energiedefizit mit einer Laktatazidose und Muskelnekrose führt. Bei einer ungeklärten Laktatazidose unter kontinuierlicher Propofolinfusion muss ein Propofol-Infusions-Syndrom in Erwägung gezogen werden. Bei Verdacht muss die Zufuhr von Propofol sofort beendet werden. Die weitere Therapie umfasst den Ausgleich der metabolischen Azidose und die Stabilisierung der entgleisten Hämodynamik. Zur beschleunigten Elimination von Propofol und potenzieller toxischer Metaboliten wird die Hämodialyse oder Hämofiltration empfohlen. Als Trigger für PRIS wurden schwere Grunderkrankungen identifiziert, bei denen die Patienten hohen Katecholamin- und/oder Kortisolspiegeln ausgesetzt waren.
Opioide
Opioide sollten bei Kindern im 1. Lebensjahr titrierend eingesetzt werden wegen der Gefahr einer verzögerten Atemdepression. Die postoperative pulsoxymetrische Überwachung nach Opioidgabe ist obligat.
Morphin und Fentanyl werden seit vielen Jahren in der Kinderanästhesie eingesetzt, die Erfahrung mit diesen Substanzen ist groß. Bei längerer oder kontinuierlicher Verabreichung muss bei Früh- und Neugeborenen an die Kumulation der Substanzen bzw. deren Metabolite gedacht werden.
Sufentanil hat eine höhere Potenz als Fentanyl und Morphin, die zusätzliche hypnotische Komponente kann Vorteile bieten.
Alfentanil und Remifentanil lassen sich entsprechend ihrer pharmakodynamischen Profile intraoperativ gut steuern. Eine suffiziente postoperative Schmerztherapie muss jedoch frühzeitig, d. h. bereits intraoperativ, eingeleitet werden, da die Substanzen keinen bzw. wenig „Überhang“ aufweisen.
Piritramid wird in v. a. in Deutschland intra- und postoperativ verabreicht, die Pharmakokinetik ist bereits im Säuglingsalter relativ stabil, das Risiko für Atemdepression gering ausgeprägt und der analgetische Effekt langanhaltend.
Nalbuphin wird in den letzten Jahren zunehmend häufiger angewendet, da es als κ-Agonist und μ-Antagonist bei mittlerer analgetischer Potenz eine hohe therapeutische Breite und eine zusätzliche sedierende Komponente aufweist.
Muskelrelaxanzien
Die nichtdepolarisiernden Muskelrelaxanzien werden unterteilt in die
  • Benzylchinolinderivate: Atracurium, Cisatracurium und Mivacurium und die
  • Aminosteroide: Pancuronium, Vecuronium und Rocuronium.
Entsprechend der noch unreifen Metabolisierungsleistung der Leber bzw. der Ausscheidungsunreife der Nieren muss bei Neugeborenen und Säuglingen stets mit einer verlängerten Wirkdauer gerechnet werden. Eine Kombination nichtdepolarisierender Relaxanzien sollte aufgrund nicht kalkulierbarer supraadditiver Effekte bezüglich der Wirkdauer strikt vermieden werden.
Rocuronium wird unmetabolisiert über Galle und Urin ausgeschieden. Aufgrund seines sauren pH-Werts kann Rocuronium Injektionsschmerzen verursachen, gelegentlich ist eine geringe Histaminliberation zu beobachten. Wegen seiner schnellen Anschlagszeit findet Rocuronium Anwendung bei der klassischen „rapid sequenze induction“ (RSI) ohne Zwischenbeatmung, wenn auf Succhinylcholin verzichtet werden soll. Bei diesem Vorgehen ist die lange Wirkdauer von bis zu 40 min zu beachten. Mit Sugammadex steht jedoch eine Substanz zur schnellen Reversierung zur Verfügung.
Mivacurium wird über die Pseudocholinesterase abgebaut, d. h. bei Pseudocholinesterasemangel muss bis zum vollständigen Abbau durch die Restcholinesterase (die Dauer ist dabei nicht vorherzusagen) das Kind nachbeatmet werden. In diesem Fall ist zwingend ein Anästhesieausweis auszustellen, um künftige Zwischenfälle zu verhindern. Als Nebenwirkung kann eine Histaminliberation auftreten, die regelmäßig zu einem kurzfristigen, aber in der Regel harmlosen Flush führt.
Der Abbau von Cisatracurium erfolgt wie bei Atracurium organunabhängig durch Hoffmann-Elimination. Die Histaminausschüttung und Bildung von Laudanosin fällt beim Abbau von Cisatracurium deutlich geringer aus als beim Transisomer Atracurium.
Vecuronium wird überwiegend über die Galle ausgeschieden. Es sind kaum relevante unerwünschte Nebenwirkungen bekannt: keine kardiozirkulatorischen Effekte, keine Histaminliberation.
Pancuronium besitzt vagolytische Eigenschaften, wodurch über eine Erhöhung der Herzfrequenz das Cardiac-Output erhöht wird. Aufgrund der stark individuellen Wirkdauer empfiehlt sich der Einsatz der Relaxometrie um Überhänge zu vermeiden.
Succinylcholin wird heute in der Kinderanästhesie nur noch als Notfallmedikament eingesetzt. Als Indikationen gelten der therapierefraktäre Laryngospasmus und die Anästhesieeinleitung als RSI bei nasopharyngealen Blutungen (z. B. Tonsillektomienachblutung). Hier ist die Zwischenbeatmung zu vermeiden!
Succinylcholin ist Triggersubstanz für maligne Hyperthermie (Kap. „Maligne Hyperthermie“) und führt zu einer Kaliumfreisetzung. Diese ist bei ansonsten gesunden Kindern nicht von klinischer Bedeutung. Lebensbedrohliche Hyperkaliämien (Serumkaliumwerte >10 mval/l) können jedoch bei Kindern mit Verbrennungen, Tetanus, Paraplegien, Polytraumen und insbesondere bei neuromuskulären Erkrankungen, bei denen zahlreiche letale Ausgänge beschrieben worden sind, auftreten. In diesen Fällen gilt Succinycholin als kontraindiziert!
Gerade im Neugeborenen-/Säuglings- und Kleinkindalter sind die meisten neuromuskulären Erkrankungen noch nicht diagnostiziert, daher gilt die routinemäßige Succinylcholingabe als obsolet.

Anästhesieausleitung

Voraussetzung zur Narkoseausleitung und Extubation ist – gerade nach größeren Eingriffen – eine stabile Homöostase mit ausgeglichenem Säure-Basen-Haushalt, ausreichender Körpertemperatur, ausgeglichenem Volumenstatus und suffizienter, stabiler Spontanatmung. Die Überwachung bzw. das Monitoring sollen vom Ende der Aufwachphase und der Extubation bis zur Übergabe konsequent fortgeführt werden.
Die Extubation des Kindes kann prinzipiell wach oder schlafend erfolgen, bei erhöhtem Aspirationsrisiko ist dafür Sorge zu tragen, dass die Schutzreflexe vorhanden sind.
Cave
Manipulationen im Nasen-Rachen-Raum und Larynx in oberflächlicher Anästhesie können zu Laryngospasmus, einer im Kindesalter typischen Komplikation der Aufwachphase, führen. Besonders gefährdet sind Säuglinge, Kinder mit Atemwegsinfektionen und passivrauchende Kinder.
Laryngospasmus
  • Prophylaxe
    • Anwendung gut verträglicher Anästhetika (z. B. Propofol)
    • Einsatz der Larynxmaske
    • Keine Manipulation in oberflächlicher Narkose
    • Extubation des tief schlafenden oder vollständig wachen Kindes unter Blähen
    • Sicherstellung einer suffizienten Schmerztherapie
  • Therapie
    • Freimachen des Atemwegs, Esmarch-Handgriff/„chin-lift“
    • Masken-CPAP bzw. hochfrequente Maskenbeatmung, FIO2 1,0, mind. 10–20 mbar
    • Narkosevertiefung mit z. B. Propofol 1–2 mg/kgKG
    • Bei Nichtwirksamkeit der genannten Maßnahmen in angemessener Zeit und weiterem kritischen SpO2-Abfall oder Bradykardie: Relaxierung (z. B. 1-fache ED95 eines nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans)
    • Maskenbeatmung nach Lösen des Laryngospasmus meist ausreichend, Intubation in der Regel nicht notwendig!

Regionalanästhesie

In Kombination mit einer Allgemeinnarkose senken periphere und zentrale Regionalanästhesieverfahren den intraoperativen Anästhetikabedarf und sorgen in der postoperativen Phase für eine optimale Schmerzkontrolle (Kap. „Kombinierte Anästhesieverfahren“). Die Verfahren werden fast immer in Allgemeinanästhesie angelegt. Die Anlage der peripheren Regionalanästhesien erfolgt mit Hilfe des Ultraschalls, was die Effektivität erhöht und die Menge an Lokalanästhetika reduziert [26]. Die Durchführung von Regionalanästhesie bei Kindern ist anhand großer prospektiver Untersuchungen sicher und effektiv [27, 28]. Es fehlen jedoch klinische „Warnzeichen“ einer akzidentellen Lokalanästhetikaintoxikation (u. a. Schmerz/Parästhesien, ZNS-Symptome, [29, 30]). Anhand von Fallberichten zeigte sich die Effektivität der Gabe von 20 % Lipidemulsion (2–5 ml/kgKG) bei akuter Lokalanästhetikaintoxikation [31].

Lokalanästhetika im Kindesalter

Bei der Pharmakokinetik der Lokalanästhetika (Kap. „Lokalanästhetika“) sind die physiologischen Besonderheiten im Kindesalter zu beachten, v. a. die geringere Proteinbindung führt zu einer erhöhten Serumkonzentration an freien Lokalanästhetika (LA). Klinisch spielt das v. a. bei der kontinuierlichen Applikation eine Rolle, bei Kindern <3 Monaten sollte die LA-Dosis daher um ca. 30 % reduziert werden. Eine Übersicht über gebräuchliche LA zeigt Tab. 12.
Tab. 12
Übersicht über gebräuchliche LA
LA
Eigenschaften
Maximaldosis
Bupivacain
Lange Halbwertszeit (bis zu 12 h)
2,5 mg/kgKG
Ropivacain
Weniger Kardiotoxizität, weniger motorische Blockade als Bupivacain
4 mg/kgKG
Lidocain
Große Sicherheitsbreite, kurze Wirkdauer (1–3 h)
7 mg/kgKG
Prilocain
Geringe Toxizität, Cave: Met-Hb-Bildung
8 mg/kgKG
Additiva
Additiva zu Lokalanästhetika sind geeignet, die Wirkung zu verstärken, d. h. die benötigte LA-Menge zu reduzieren und gleichzeitig die Wirkdauer zu verlängern [32].
Additiva zur Kaudalanästhesie
  • Clonidin 2 μg/kgKG: Wirkdauerverlängerung um ca. 50 %, leichte Sedierung
  • Morphin 30–50 μg/kg: Wirkdauerverlängerung bis zu 24 h, Cave: späte Atemdepression möglich, hohe Nebenwirkungsrate wie PONV oder Pruritus, Überwachung bei möglicher Atemdepression
  • Adrenalin: Verlängt außer bei einer lokalen Wundinfiltration die Wirkdauer nicht relevant, wird noch als Testdosis zum Ausschluss einer intravasalen Gabe (z. B. Kaudalanästhesie, Periduralkatheter) eingesetzt

Periphere Blockaden

(Zu den einzelnen Techniken Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Grundlagen, Sonographie und ultraschallgesteuerte Nervenblockade“, Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Plexus-cervicalis-Blockade“, Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Plexus-brachialis-Blockaden“, Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Distale Blockadetechniken“, Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Stammnahe Blockaden an der unteren Extremität“, Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Blockaden im Bereich des Kniegelenks“, Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Blockaden im Bereich des Fußes“, und Kap. „Periphere Regionalanästhesie im Kindesalter“)
Plexus-brachialis-Block
Die Blockade des Plexus brachialis ist v. a. bei der Versorgung von Frakturen der oberen Extremität ein ideales Verfahren zur intra- und postoperativen Analgesie. Die Punktion kann – je nach OP-Gebiet – axillär, aber auch interskalenär/supraklavikulär erfolgen. Die korrekte Lage der Punktionsnadel wird mittels Ultraschall (In-plane-Technik, Kap. „Ultraschalldiagnostik in der Anästhesiologie“) dargestellt und kann durch die Stimulation ergänzt werden [3335]. Die maximale Menge an Lokalanästhetikum sollte 0,75 ml/kgKG nicht übersteigen, z. B. Lidocain 1 % + Ropivacain 0,2 % (1:1), beim Einsatz von Ultraschall sind häufig 0,2–0,3 ml/kgKG Ropivacain 0,2 % ausreichend [31].
Transversus abdominal plane Block (TAP-Block)
Der TAP-Block gewährleistet eine gute postoperative Analgesie der vorderen Bauchwand. Drei Muskelschichten werden lateral vom M. rectus abdominis mittels Ultraschall dargestellt: M. obliquus externus, M. obliquus internus und M. transversus abdominis, zwischen den beiden letztgenannten liegt das Nervenbündel des TAP. Dieses wird mittels In-plane-Technik dargestellt, mit 0,2–0,3 ml/kgKG Ropivacain 0,2 % pro Seite umspritzt und erreicht damit die thorakolumbale Nervenwurzel Th8–L1, welche die vordere Bauchwand sensibel innerviert. Der TAP-Block führt bei Kindern zu einer Verminderung des Opioidbedarfs nach infraumbilikalen Laparotomien, Laparoskopien, Appendektomien und Hernienplastiken und ist eine Alternative zum Kaudalblock bei Kindern mit Anomalien des lumbosakralen Kanals [36].
Ilioinguinalis-Iliohypogastricus-Block
Der Ilioinguinalis-Iliohypogastricus-Block ist ein geeignetes Regionalanästhesieverfahren für die postoperative Schmerztherapie nach Operationen im Leistenbereich. Wegen des individuellen Verlaufs der Nerven innerhalb der Abdominalwand und der Nähe zum Peritoneum wird die die ultraschallgesteuerte Punktion dringend empfohlen. Die Injektion von z. B. Ropivacain 0,375 %, 0,2–0,3 ml/kgKG ermöglicht eine adäquate Analgesie. Eine häufiger beobachtete Nebenwirkung ist die akzidentelle Blockade des N. femoralis.
Peniswurzelblock
Für alle Eingriffe am Penis (Zirkumzision, Hypospadiekorrekturen etc.) eignet sich der Peniswurzelblock. Durch die tiefe, subpubische Injektion (Technik nach Dalens) wird eine lang andauernde Analgesie möglich. Hierzu wird der Penis nach kaudal fixiert und von 1–2 cm lateral der Mittellinie unterhalb der Symphyse aus mit einer dünnen, stumpf geschliffenen Nadel je 10° nach kaudal und medial eingestochen.
Beim Vorschieben fühlt man u. U. einen leichten Widerstand bei der Perforation der zarten Fascia abdominalis superficialis und einen deutlichen Widerstandsverlust nach Durchstechen der festen Scarpafaszie. Diese wird in einer Tiefe zwischen 10 und 30 mm erreicht (Abb. 11). Nach negativem Aspirationstest erfolgt die Injektion von je 0,1 ml/kgKG z. B. Bupivacain 0,5–0,75 % je Seite.
Cave
Endstromgebiet: Kein Adrenalinzusatz!
N.-femoralis-, N.-ischiadikus-Block
Bei Eingriffen an den unteren Extremitäten kann neben der Kaudalanästhesie auch selektiv eine einseitige Blockade des N. femoralis (Eingriffe am Oberschenkel) oder des N. ischiadicus (Eingriffe am Unterschenkel) auf verschiedenen Höhen erfolgen. Auch hier sollte mittels Ultraschall die Struktur und Umgebung der Nerven und damit die korrekte Lage dargestellt werden [3335]. Die benötigte Menge an Lokalanästhesitikum beträgt 0,5–0,75 ml/kgKG, z. B. Lidocain 1 % + Ropivacain 0,2 % (1:1).
Oberst-Block
Eine einfache, aber sehr effektive Technik ist die Leitungsanästhesie des Fingers, der Oberst-Block, der bei Wundversorgungen oder Entfernung kleiner Tumore eingesetzt werden kann. An der Basis der Grundgelenke wird mit einer sehr dünnen Nadel (z. B. 29G) wenige Milliliter Lokalanästhetikum Richtung palmar und dorsal (z. B. Bupivacain 0,5 %) injiziert.
Cave
Endstromgebiet: Kein Adrenalinzusatz!
Wundinfiltration
Bei allen Eingriffen, die nicht anderen gängigen Regionalanästhesieverfahren zugänglich sind, sollte zumindest eine Infiltration des Wundgebiets durchgeführt werden. Bei wachen Patienten empfiehlt sich die langsame Injektion von alkalinisiertem Lokalanästhetikum (z. B. Verhältnis Natriumhydrogenkarbonat 8,4 % zu Lokalanästhetikum 1:10) über eine möglichst dünne Kanüle, dadurch wird die Injektion weniger schmerzhaft. Eine lokale Infiltration mit Ropivacain zusammen mit Clonidin direkt vor einer Tonsillektomie führt zu einer verlängerten Wirkung anderer Analgetika und zur Reduktion von Schmerzen beim Schlucken an den folgenden 5 postoperativen Tagen [37].

Zentrale Blockaden

(Zu den einzelnen Techniken Kap. „Regionalanästhesie: Indikationen, Vorbereitung, Evaluation, Nachsorge, Dokumentation“, Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation“, Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Spinalanästhesie“, und Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Periduralanästhesie“)
Kaudalanästhesie
Die Kaudalanästhesie ist im Kindesalter technisch einfach und stellt ein sehr sicheres Regionalanästhesieverfahren dar. In Kombination mit einer Allgemeinnarkose ist sie für Eingriffe unterhalb des Rippenbogens geeignet und gewährleistet eine ausgezeichnete postoperative Analgesie. Im Rahmen von prospektiven Untersuchungen wurde kein einziger Fall einer persistierenden neurologischen Schädigung nach Kaudalanästhesie dokumentiert. Spezielle anatomische Kontraindikationen sind eine Malformation des Sakrums und eine Myelomeningozele, ansonsten unterscheiden sich die Kontraindikationen nicht von denen des Erwachsenenalters [27, 38].
Die Anlage der Kaudalanästhesie erfolgt in aller Regel am anästhesierten Kind in Bauch- oder Seitenlage. Eine Ausnahme bilden Kinder, bei denen z. B. aufgrund von pulmonalen Erkrankungen (z. B. ehemaliges Frühgeborenes mit bronchopulmonaler Dysplasie) auf eine Allgemeinanästhesie verzichtet werden soll. Zur technischen Durchführung: Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Periduralanästhesie“ und Abb. 12.
Auch die Anlage eines Kaudalkatheters ist über den transhiatalen Zugang möglich. Dabei wird der Katheter mindestens 3–4 cm im Periduralraum platziert. Bei Säuglingen kann der Katheter weiter nach kranial vorgeschoben werden, jedoch steigt mit zunehmender Tiefe das Risiko von Fehllagen an. Die Sonographie ermöglicht eine Darstellung des Katheters und eine Visualisierung der Ausbreitung von Kochsalzlösung bzw. Lokalanästhetikum [33, 35]. Wegen des Risikos der Katheterinfektion sollte der Katheter untertunnelt werden, die Liegezeit ist unabhängig davon jedoch auf 48–72 h zu begrenzen. Regelmäßige Kontrollen der Einstichstelle durch einen transparenten Okklusivverband sind obligatorisch.
Spinalanästhesie
Die Spinalanästhesie ist ein alternatives Verfahren, das u. a. bei Früh- und Neugeborenen, bei denen eine Allgemeinanästhesie vermieden werden soll, zum Einsatz kommen kann. Die Vorteile sind v. a. die Vermeidung einer Intubation/Beatmung und ihre schnelle Durchführbarkeit, wobei auf die postoperative Überwachung aufgrund der Frühgeburtlichkeit auch bei alleiniger Spinalanästhesie nicht verzichtet werden darf, da auch nach diesem Verfahren die Apnoerate erhöht ist. Von Nachteil ist neben der eingeschränkten Erfolgsrate (Versagerrate bis zu 15 %) besonders die kurze Wirkdauer von 30 bis maximal 60 min, dies setzt ein perfekt eingespieltes Team und einen erfahrenen Anästhesisten und Operateur voraus. Typische Eingriffe, die in Spinalanästhesie durchgeführt werden können, sind Leistenherniotomie und Hydrozelenoperation [39]. Prinzipell ist die Spinalanästhesie auch bei älteren Kindern möglich, wobei die Variabilität der Wirkdauer sehr ausgeprägt ist (30–240 min) [40].
Die Punktion erfolgt mit einer 25G-Spinalnadel auf Höhe L4/L5 oder L5/S1, die Eindringtiefe bis zum Spinalraum liegt beim Neugeborenen zwischen 5 und 10 mm. Häufiger kommt es zu einer blutigen Punktion, es empfiehlt sich dann die Punktion auf der benachbarten Ebene (Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Spinalanästhesie“). Die benötigte Menge an Lokalanästhetikum liegt bei 0,2 ml/kgKG z. B. Bupivacain 0,5 % + Adrenalin 1:200.000 (= 5 μg/kgKG).
Periduralanästhesie
Die Periduralanästhesie im Säuglings- und Kleinkindesalter bleibt speziellen Eingriffen wie ausgedehnten thorakalen und abdominellen Eingriffen und entsprechend erfahrenen Anästhesieteams vorbehalten. Die Anlage erfolgt dabei in der Regel in Allgemeinanästhesie und kann – ebenso wie die definitive Lage des Katheters – sonographisch kontrolliert werden.
Je nach Entwicklung und Reife des Kindes ist die Anlage eines Periduralkatheters beim wachen Kind ab einem Alter von 8–10 Jahren möglich, die Punktionsstelle sollte vorher durch EMLA-Pflaster betäubt werden. Für Kinder stehen spezielle pädiatrische Tuohy-Nadeln/Periduralkatheter der Größe 20/24G und 18/20G zur Verfügung. Die Technik sowie die Kontraindikationen unterscheiden sich im Kindesalter nicht von denen im Erwachsenenalter.
Bei thorakalen Periduralkathetern wird eine Initialdosis von 0,3 ml/kgKG Ropivacain 0,375 % verwendet, bei lumbalen Periduralkathetern von 0,5 ml/kgKG Ropivacain 0,2 %. Nach 60–90 min kann die Hälfte dieser Initialdosis wiederholt verabreicht werden. Postoperativ kommt dann entweder eine kontinuierliche peridurale Infusion aus Ropivacain 2 mg/ml (ggf. mit Sufentanil 0,3–0,5 μg/ml in einer Dosierung von 0,1–0,2 ml/kgKG/h zum Einsatz oder eine patientenkontrollierte peridurale Analgesie (PCEA) mit altersabhängiger kontinuierlicher Infusion, Bolusfunktion und Ausschlusszeit.
Die Anwendung kontinuierlicher periduraler Lokalanästhetika-Opioid-Kombinationen im Kindesalter setzt einen klar geregelten Überwachungsstandard und die Verfügbarkeit eines in der pädiatrischen Akutschmerztherapie erfahrenen Arztes voraus.

Schmerztherapie, postanästhesiologische Versorgung

Aufwachraum
Kinder werden postoperativ in einer speziellen Aufwacheinheit (Aufwachraum) betreut. Die Anwesenheit der Eltern hat für die Kinder in dieser Phase eine wichtige Funktion zur Angstvermeidung und Adaptation an die postoperative Situation. Die Einschätzung der Eltern der Befindlichkeit ihres Kindes ist für das Aufwachraumpersonal eine wichtige Hilfe sowohl für die postoperative Schmerztherapie als auch für die Entlassung.
Entlasskriterien sind:
  • stabile Kreislaufverhältnisse,
  • reizlose Wundverhältnisse,
  • kein Anästhetika-/Relaxansüberhang,
  • keine oder geringe Schmerzen,
  • keine oder behandelte Übelkeit/Erbrechen (postoperative nausea and vomiting, PONV).
Cave
Frühgeborene und ehemalige Frühgeborene bis zur 60. postkonzeptionellen Woche haben bis zu 24 h postoperativ ein erhöhtes Risiko für eine Apnoe oder Ateminsuffizienz und sollen für diese Zeit überwacht werden.
Emergence Delir
Nach Allgemeinanästhesien kann es bei Vorschulkindern teilweise zu beeindruckenden Verhaltensauffälligkeiten kommen, die unter dem Begriff „postoperative Agitation“ oder „emergence delir“ zusammengefasst werden. Hauptmerkmale sind eine ausgeprägte motorische Unruhe und unkontrollierte Hyperaktivität, fehlende Kontaktaufnahme zu Bezugspersonen, teilweise aggressive Verhaltensweise (Schlagen, Schimpfen) und eine „Untröstlichkeit“. Die Ursachen sind multifaktoriell, verschiedene Risikofaktoren wurden identifiziert. Hierzu zählen u. a. das Alter (<6 Jahre) und das Geschlecht des Kindes (Jungen mehr als Mädchen), der Einsatz von Inhalationsanästhetika (Sevofluran!), die Art des Eingriffs (v. a. HNO-Operationen) und das präoperative Aktivitätsniveau des Kindes.
Präventive Maßnahmen eines „emergence delirs“ sind besonders das Vermeiden von Inhalationsanästhetika und Einsatz einer TIVA und eine suffiziente Schmerztherapie. Als therapeutische Möglichkeiten stehen bei suffizienter Analgesie die niedrigdosierte Gabe von Propofol (0,5 mg/kgKG), alternativ Clonidin (2 μg/kgKG) oder Ketamin (0,1–0,2 mg/kgKG) zu Verfügung. Entscheidend sind im Falle des Auftretens eine umgehende engagierte medikamentöse Therapie sowie der Schutz des Kindes vor Verletzungen und die Aufklärung der Eltern [41, 42].
Postoperative Übelkeit und Erbrechen (postoperative nausea and vomiting, PONV)
PONV ist ein relevantes Problem im Kindesalter. Ohne Prophylaxe und Therapie leiden bis zu 90 % aller Kinder nach Anästhesien an Übelkeit und Erbrechen. Dabei handelt es sich nicht nur um eine Befindlichkeitsstörung, sondern es kann zu weiteren Komplikationen kommen, z. B. einer Gefährdung des Operationsergebnisses, Dehydrierung, Elektrolytstörungen oder Schmerzen. Eine konsequente Prophylaxe und Therapie erscheint daher bei jeder Kinderanästhesie angezeigt.
Als generelle Prophylaxe können folgende Strategien zum Einsatz kommen (Abb. 13):
  • Vermeidung volatiler Anästhetika, Einsatz einer TIVA mit Propofol,
  • Dosisreduktion von Opioiden durch bevorzugten Einsatz von Regionalanästhesieverfahren oder die Kombination aus Allgemeinanästhesie und Regionalanästhesie; Einsatz von Nicht-Opioid-Analgetika und Koanalgetika,
  • Vermeiden von Lachgas,
  • Ausreichende Flüssigkeitstherapie.
Zur medikamentösen intravenösen Prophylaxe stehen Dexamethason (0,15 mg/kgKG bis max. 5 mg) und zur Prophylaxe und Therapie 5HT3-Antagonisten (z. B. Ondansetron 0,1 mg bis max. 4 mg) zur Verfügung. Droperidol, Dimenhydrinate und Metoclopramid sind nur als intravenöse Reservemedikation geeignet.
Da ambulante Kinder ein deutlich geringeres PONV-Risiko (kurze OP- bzw. Anästhesiezeit) haben, kann folgendes Vorgehen empfohlen werden [4346]:
  • Ambulante Kinder (OP-Zeit <30 min, wenig Opioidbedarf):
    • Kleiner chirurgischer Eingriff = Einfachprophylaxe,
    • Augen-, HNO-OP und/oder Hochrisikopatienten = Zweifachprophylaxe.
  • Stationäre Kinder (OP-Zeit >30 min, postoperativer Opioidbedarf):
    • Kinderchirurgische Eingriffe = Zweifachprophylaxe,
    • Augen-, HNO-OP und/oder Hochrisikopatienten = Dreifachprophylaxe.
Schmerztherapie
Eine wesentliche Aufgabe im AWR ist die Behandlung postoperativer Schmerzen. Die Erfassung von Schmerzen ist bei Kleinkinder, die sich noch nicht explizit äußern können, erschwert. Es wird empfohlen, in allen Altersgruppen die Schmerzintensität regelmäßig und standardisiert anhand gängiger Schmerzskalen einzustufen. Neben den im Erwachsenenalter gebräuchlichen numerischen Analogskalen sind im Kindesalter visuelle Skalen (Abb. 14) und die Fremdeinschätzung bei Säuglingen und Kleinkindern anhand KUSS-Skala (Tab. 13) hilfreich.
Tab. 13
Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala (KUSS)
Parameter
Ausprägung
Punktwert
Weinen
Gar nicht
0
Stöhnen, Wimmern
1
Schreien
2
Gesichtsausdruck
Entspannt, lächeln
0
Mund verzerrt
1
Mund und Augen verzerrt
2
Rumpfhaltung
Neutral
0
Unstetig, angespannt
1
Aufbäumen, krümmen
2
Beinhaltung
Entspannt
0
Angespannt, strampelnd
1
An den Körper gezogen
2
Motorische Unruhe
Nicht vorhanden
0
Mäßig
1
ruhelos
2
Der Scorewert ergibt sich aus der Addition der einzelnen Parameterpunktwerte
Die Therapie von Schmerzen sollte einem multimodalen Konzept folgen, d. h. der Kombination von Opioiden, Nichtopioiden, Reginalanästhesieverfahren und Koanalgetika [4749]. Die schmerzhaftesten Eingriffe bei Kindern sind Tonsillektomie, Appendektomie, Orchidopexie und orthopädische Operationen [50].

Postoperative Schmerztherapie

Eine erfolgreiche Analgesie beginnt bereits intraoperativ, je nach Eingriff z. B. durch Piritramid 0,05–0,1 mg/kgKG, kombiniert durch den Einsatz von Regionalanästhesieverfahren, Nicht-Opioid-Analgetika und Koanalgetika.
Nicht-Opioid-Analgetika
Nicht-Opioid-Analgetika sind alleine meist nicht ausreichend, haben aber einen wichtigen Stellenwert als adjuvante Analgetika zur Reduktion von Dosis und Nebenwirkungen von Opioiden. Wegen des verzögerten Wirkeintritts müssen sie frühzeitig prä- oder intraoperativ appliziert werden. Folgende Präparate können parenteral verabreicht werden [51, 52]:
  • Ibuprofen supp. 10 mg/kgKG ab 6 kgKG,
  • Diclofenac Supp. 1 mg/kgKG,
  • Metamizol i.v. 20 mg/kgKG als Kurzinfusion über 15 min (Tab. 16),
  • Paracetamol i.v. 15 mg/kgKG, rektal 40 mg/kgKG als „loading dose“, danach 15 mg/kgKG (Cave: Tageshöchstdosis 60 mg/kgKG, maximal für 3 Tage, Dosisreduktion bei Kindern <1 Jahr! Tab. 14 und 15).
Tab. 14
Dosierungsschema für Paracetamol i.v. im Kindesalter
Gewicht [kg]
10
15
20
25
30
35
40
50
60
Flascheninhalt
50 ml mit 0,5 g
100 ml mit 1,0 g
Dosierung [ml]
15
22
30
37
45
52
60
75
90
Tab. 15
Dosierungsschema für Paracetamol oral (Saft: 1 ml = 40 mg) und rektal im Kindesalter
Gewicht [kg]
5
10
15
20
25
30
40
50
Saft [ml]
2
4
6
7,5
9
11
15
18
Suppositorien [mg]
125
125
250
250
250–500
500
500
500–1000
Tagesmaximaldosis [mg]
300
600
900
1200
1500
1800
2400
3000
Tab. 16
Dosierungsschema für Metamizol oral (1 ml = 20 Tropfen = 500 mg) und als i.v.-Kurzinfusion
Gewicht [kg]
> 5
10
15
20
25
30
40
50
Saft (Anzahl Tropfen Einzeldosis)
3
5
8
10
12
15
20
25
Intravenöse Kurzinfusion [ml]
0,10
0,15
0,4
0,6
0,75
0,9
1,2
1,5
Sobald orale Kost vertragen wird, stellt Ibuprofensaft (3×10 mg/kgKG p.o./Tag), ein bewährtes Nicht-Opioid-Analgetikum dar, eine Alternative sind Ibuprofen (Tab. 17 und 18) oder Metamizoltropfen (Tab. 16).
Tab. 17
Dosierungsschema für Ibuprofen oral (1 ml Saft = 20 mg)
Gewicht [kg]
5
10
15
20
25
30
40
50
Saft [ml]
2,5
5
6
7,5
10
11
15
18
Tab. 18
Dosierungsschema für Ibuprofensuppositorien
Gewicht [kg]
Alter
Darreichungsmenge der Ibuprofen-Suppositorien
Anzahl der Einzeldosen pro Tag
Tagesmaximaldosis [mg]
6
3 Monate
60
3
180
9
9 Monate
60
4
270
12
2 Jahre
125
3
360
15
3 Jahre
125
3–4
450
20
4 Jahre
125
4
600
Opioide
Zur postoperativen Analgesie sind Piritramid und Morphin gleichermaßen geeignet.
Im Aufwachraum wird Piritramid bis zum Erreichen eines suffizienten Analgesieniveaus titrierend in Boli von 0,05–0,1 mg/kgKG gegeben.
Bereits bei Kindern im Schulalter erlaubt die patientengesteuerte i.v.-Analgesie („patient controlled anaesthesia“, „PCA“, Tab. 19) eine effektive Analgesie, bei kleineren Kindern wird die PCA durch Eltern oder Pflegekräfte gesteuert.
Tab. 19
Dosierung für Morphin und Piritramid bei PCA
Medikament
Bolusgröße
Sperrzeit
4-h-Maximaldosis
Morphin
15–25 μg/kgKG
10 min
300 μg/kgKG/4 h
Piritramid
25–30 μg/kgKG
10 min
500 μg/kgKG/4 h
Eine Alternative für die Normalstation stellt Nalbuphin dar. Als partieller Agonist-Antagonist sorgt es für eine adäquate Analgesie bei mittleren Schmerzen; es ist keine Atemdepression zu befürchten. Nalbuphin erscheint daher v. a. für Bereiche ohne Monitorüberwachung und anästhesiologischem Personal geeignet [53].
Koanalgetika
Koanalgetika helfen, den postoperativen Verbrauch an Opioiden signifikant zu verringern.
Dexamethason (0,15 mg/kgKG, max. 5 mg) ist vielerorts Standardmedikation bei HNO-Eingriffen, da es laut Studienlage nicht nur PONV effektiv verhindert, sondern auch durch die analgetische Komponente zu schnellerer Nahrungsaufnahme führt. Clonidin (2–4 μg/kgKG) kann p.o., i.v. oder als Supplement zu Regionalanästhesieverfahren eingesetzt werden. In höheren Dosierungen muss mit einer klinisch relevanten Blutdruck- und Herzfrequenzsenkung und auch Sedierung gerechnet werden.

Infusionstherapie, Transfusion im Kindesalter

Kristalloide

Aufgrund des hohen Wasseranteils am Körpergewicht und des erhöhten Grundumsatzes haben Neugeborene und Säuglinge einen erhöhten Flüssigkeitsbedarf (Tab. 20). Die Verwendung der 4-2-1-Regel ist mit vielen Fehlern behaftet. Die intraoperative Substitution von Flüssigkeit kann heute in den ersten 3 Lebensjahren pauschal mit 10 ml/kg KG/h (einer balanzierten VEL) erfolgen. Sie umfasst die Korrektur von normalen prä- und postoperativen Nüchterndefiziten sowie den Erhaltungsbedarf [54].
Tab. 20
Täglicher Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf
Körpergewicht
Wasserbedarf [ml/kgKG/Tag]
Wasserbedarf [ml/kgKG/h]
Na+ [mmol/kg/Tag]
K+ [mmol/kg/Tag]
<1000 g
bis 200
8,3
3,0
2,0–2,5
1000–1500 g
bis 180
7,5
2,5
2,0–2,5
1500–2500 g
bis 160
6,7
2,0
1,5–2,0
>2500 g
bis 150
6,3
1,5–2,0
2,0
4–10 kg
100–120
4,2–5,0
2,0–2,5
2,0–2,5
10–20 kg
80–100
3,3–4,2
1,6–2,0
1,6–2,0
20–40 kg
60–80
2,5–3,3
1,2–1,6
1,2–1,6
Frühgeborene und untergewichtige Neugeborene haben einen erhöhten Erhaltungsbedarf. Bei Fieber steigt der Erhaltungsbedarf pro 1 °C um 10 % an [55].
Perioperativ müssen weitere Flüssigkeitsverluste berücksichtigt werden, z. B. infolge von Fieber, Ileus, Trauma sowie der Korrekturbedarf durch intraoperative Verluste (Gewebetrauma, Verdunstung, Sequestration in 3. Räume, Blutverluste); dann sollte die Infusionsrate auf 15–25 ml/kgKG/h gesteigert werden. Der Ausgleich pathologischer Flüssigkeitsdefizite sowie Elektrolytimbalancen (z. B. bei Ileus, hypertropher Pylorusstenose) sollte bereits präoperativ begonnen werden. Ein langsamer, über Tage erfolgter Flüssigkeitsverlust zeigt sich klinisch in Gewichtsabnahme, verlängerter Rekapillarisierungszeit, herabgesetztem Hautturgor sowie im Labor als Azidose und negativem Base Excess. Bei klinisch manifestem Volumenmangel soll das Defizit vor Narkoseeinleitung durch Vollelektrolytlösungen (10 ml/kgKG als Bolus, ggf. repetitiv) oder z. B. durch Kolloide (5 ml/kgKG) ausgeglichen werden [56].
Kristalloide Lösungen werden anhand ihres Natriumgehalts in Voll- und Teilelektrolytlösungen unterteilt.
Vollelektrolytlösungen verbleiben fast ausschließlich im Extrazellulärraum, Teilelektrolytlösungen haben keinen Stellenwert mehr in der perioperativen Flüssigkeitstherapie, denn sie geben einen Teil ihres Wassers nach intrazellulär ab mit der Gefahr der Hyponatriämie und der Ausbildung eines tödlichen Hirnödems [57].

Glukosebedarf

Neugeborene, Säuglinge und Kinder mit einem erhöhten Risiko von Hypoglykämien (z. B. lange Nüchternzeiten, parenterale Ernährung, Stoffwechselerkrankungen, Lebererkrankungen, β-Blocker-Therapie) erhalten nach Tab. 21 intraoperativ eine VEL mit 1–2 % Glukose. Die Infusion kann mit 10 ml/kgKG/h begonnen werden. Bei langen Eingriffen oder gefährdeten Kindern soll die Glukosekonzentration regelmäßig kontrolliert werden (z. B. stündlich, Zielbereich 5–10 mmol/l) [54].
Tab. 21
Infusionstherapie. (Nach: [58])
Perioperative Infusionstherapie
Präoperatives Volumendefizit bei schwerer Hypovolämie
Ringer-Acetat
Balancierte HAES 6 %
Bolus 10 ml/kgKG, ggf. repetitiv
Bolus 5 ml/kgKG, ggf. repetitiv
Intraoperativer Erhaltungsbedarf
Ringer-Acetat
FG, NG, SG: + Glukose 1–2 %, Infusion über Perfusor
10 ml/kgKG/h
Korrekturbedarf
Ringer-Acetat (2. Infusion)
4–10(–20) ml/kgKG/h je nach OP
Blutverluste
Balancierte HAES 6 %
EK, FFP
IndividuellerTransfusionstrigger

Kolloide

Kolloidale Infusionslösungen wie 6 %ige Hydroxyethylstärke 130/0,4 (HAES) auf Basis von Ringerlactat/-acetat (z. B. Voluven, Tetraspan) zeigen gegenüber Humanalbumin keine nachteiligen Effekte und werden auch bei Neugeborenen problemlos eingesetzt. Bei Volumendefizit können 5–10 ml/kgKG, ggf. repetitiv, verabreicht werden.

Blutprodukte

Das Blutvolumen und der Hämoglobingehalt sind bei Kindern größer als bei Erwachsenen (Tab. 22 und 23). Blutverluste bis 10 % des Gesamtblutvolumens werden mit Vollelektrolytlösungen ersetzt, darüber hinausgehende Verluste mit Kolloiden. Die Indikation für eine Bluttransfusion erfolgt anhand von Richtwerten (Tab. 24), klinischer Symptomatik (Tachykardie, Hypotonie, ST-Veränderungen) sowie in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen und der Blutungsdynamik.
Tab. 22
Blutvolumen
Alter
Blutvolumen [ml/kgKG]
Frühgeborene
95
Termingeborene
85
Säugling, Kleinkind
80
Erwachsener
70
Tab. 23
Hämoglobinwerte in Abhängigkeit vom Lebensalter
Alter
Hämoglobin [g/dl]
Neonaten
16–20
1–4 Wochen
11–16
3 Monate
10–11 (Trimenonanämie)
2–10 Jahre
10–13
>10 Jahre
12–14
Tab. 24
Transfusiontrigger BÄK (Nach: Bundesärztekammer, Querschnittsleitlinien zur Transfusion)
Alter
Hämoglobin
Neugeborene
1.–2. LT
3. LT bis 2. Wo
3. Wo
4. Wo
2. Mo
13 g/dl
11 g/dl
9 g/dl
8 g/dl
7 g/dl
Säuglinge
<2. Mo bis 1. LJ
6 g/dl
Kleinkinder
2.–6. LJ
6 g/dl
Schulkinder
7.–16. LJ
6 g/dl
Um den ohne Fremdblutgabe tolerierbaren Blutverlust abschätzen zu können, sind folgende Parameter notwendig:
  • Ausgangshämoglobin,
  • minimal tolerierbarer Hämoglobinwert,
  • Blutvolumen.
Formel zur Berechnung des Blutverlusts
Blutvolumen (l) × (Ausgangs-Hb – Minimal-Hb) = Menge (g/l) reines Hb
$$ \frac{Menge\left(\frac{g}{l}\right) reines\ Hb}{Ausgangs- Hb}\times 100=\max imal\, tolerierbarer\, Blutverlust(ml) $$
Bei Kindern mit instabilem Kreislauf, z. B. bei akuten Blutungen, können initial 10 ml/kgKG Erythrozytenkonzentrat transfundiert werden. Der verbleibende Transfusionsbedarf sollte errechnet und korrekt bilanziert werden. Die Erythrozytenkonzentrate müssen möglichst frisch (<100 h nach Entnahme) sein.

Anästhesie bei Kindern mit Vorerkrankungen

Akuter Atemwegsinfekt

Kinder haben häufig Infekte der oberen Atemwege. Sind elektive Eingriffe geplant, so sollten diese bei schweren grippalen Infekten mit Fieber, eitrigem Sekret oder produktivem Husten abgesetzt werden, da sich Kinder in einem schlechten Allgemeinzustand befinden. Es werden jedoch immer wieder Kinder vorgestellt, die eine subakute Infektion der oberen Atemwege hatten oder haben und aktuell keinerlei schwerwiegenden Zeichen einer Infektion aufweisen. Hier müssen Vor- und Nachteile einer Allgemeinanästhesie sorgfältig abgewogen werden.
Sind Symptome eines Atemwegsinfekts vorhanden oder in den letzten 2 Wochen präsent gewesen, so steigt das Risiko von perioperativen Atemwegskomplikationen um das 4-fache an.
Die Larynxmaske scheint im Vergleich zur endotrachealen Intubation bei Infekten der oberen Atemwege vorteilhaft zu sein, wobei es auch mit einer Larynxmaske bei erkälteten Kindern häufiger zu Atemwegkomplikationen kommt als bei gesunden. Bei sehr kurzen Eingriffen sollte eine Maskennarkose in Erwägung gezogen werden, da die Komplikationsrate bei Kindern mit einem Infekt der oberen Atemwege hierbei am niedrigsten ist. Ein Zeitabstand von 2 Wochen nach einem Atemweginfekt scheint die Hyperreagibilität der Atemwege zu reduzieren und die Komplikationsrate gleicht der gesunder Kinder. Unabhängig davon weisen Kinder bis zum Schulalter gegenüber Erwachsenen eine erhöhte Neigung zu Atemwegskomplikationen auf, wie Laryngospasmus oder Apnoen. Darauf muss der betreuende Anästhesist reagieren können [59, 60]. Präventiv können die präoperative Inhalation mit Salbutamol als Bronchodilatator und die Gabe von Nasentropfen zur Schleimhautabschwellung empfohlen werden [61].
Hat ein Kind nur eine „laufende“ Nase oder etwas trockenen Husten und fehlen schwere Krankheitszeichen, so muss mit Komplikationen gerechnet werden, die jedoch beherrschbar sind. Bei schweren Atemweginfekten sollte mindestens ein Abstand von 2 Wochen zu einem Elektiveingriff oder einer elektiven diagnostischen Untersuchung eingehalten werden.

Impfung

Zu den optimalen Abstandszeiten zwischen Impfung und Narkose gibt es keine gesicherten Daten. Es ist nicht bekannt, dass es aufgrund der Impfung in Kombination mit der perioperativen Immunmodulation zu einer Vermehrung der abgeschwächten Lebendimpfstoffe kommt. Es ist jedoch bekannt, dass in den oben angegebenen Zeiten potenzielle Impfkomplikationen auftreten, welche nicht in die postoperative Phase fallen sollten. So wird meist empfohlen, nach einer Schutzimpfung mit inaktivierten Totimpfstoffen oder Toxoiden (Tab. 25) in den folgenden 3 Tagen keinen elektiven Eingriff durchzuführen. Nach einer Impfung mit abgeschwächten oder vermehrungsunfähigen Lebendvakzinen (Tab. 25) sollte zu einem Wahleingriff ein Abstand von 14 Tagen eingehalten werden [62, 63].
Tab. 25
Typische Impfungen im Kindesalter
 
Lebendimpfstoff
Totimpfstoff
Toxoide
Viral
 
 
Röteln, Gelbfieber
 
Windpocken
Poliomyelitis (parenteral)
 
Poliomyelitis (oral)
Japanenzephalitis
 
Bakteriell
BCG
Typhus (oral)
Typhus (parenteral)
Diphterie
  
 
Haemophylus influenzae
 
  
  

Asthma bronchiale

Asthma bronchiale ist die häufigste chronische Erkrankung bei Kindern. Es ist eine Atemwegserkrankung, die mit einer bronchialen Hyperreagibilität und einer Obstruktion der Atemwege durch Spasmus der Bronchialschleimhaut, Ödem der Bronchialschleimhaut und muköser Dyskrinie einhergeht.
Zu den klinischen Zeichen gehören:
  • exspiratorisch betonte Dyspnoe,
  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur in der Exspiration,
  • auskultatorisches Giemen,
  • Exazerbation häufig durch Atemwegsinfekt,
  • bei schwerwiegendem Anfall Erstickungsangst.
Präoperativ müssen folgende Informationen eingeholt werden:
  • Häufigkeit und Auslöser für einen Anfall,
  • Zeichen der Rechtsherzbelastung, ggf. präoperative Echokardiographie planen,
  • regelmäßig Medikamente, Notfallmedikamente bei Exazerbation, z. B. β-Mimetika, Kortikosteroide, Theophyllinpräparate,
  • Vorliegen eines akuten Atemwegsinfekts.
Perioperativ sollten betroffenen Kindern eine ausreichende Prämedikation zur Stressreduktion verabreicht werden. Benutzt das Kind Dosieraerosole präoperativ, so sollten diese mit den OP gegeben werden. Eine orale Medikation sollte weitergegeben werden. Intraoperativ eignen sich Inhalationsanästhetika, wobei der bronchodilatative Effekt von Sevofluran nützlich sein kann. Da die Gefahr des „air trappings“ besteht, sollten In- und Exspirationszeit etwa gleich gewählt werden, ein PEEP zur Prävention des Bronchuskollaps in Exspirationsphase eingestellt werden und zu Gunsten einer Hyperinflation und zur Vermeidung von hohen Beatmungsdrücken eine druckkontrollierte Ventilation ggf. mit permissiver Hyperkapnie zum Einsatz kommen [64, 65].
Therapieoptionen bei einem Asthmaanfall (National heart lung and blood institute) [66]
1.
Sauerstoff (Inhalation/Verneblung mit Sauerstoff ermöglichen)
 
2.
Bronchodilatation durch:
  • Inhalation mit Salbutamol (2,5 mg) per Inhalator, Wiederholung alle 20 min möglich bis zur klinischen Besserung
  • Inhalation mit Ipratropiumbromid (0,25 mg)
  • In schweren Fällen Salbutamol i.v. (5–10 μg/kgKG als Aufsättigungsdosis über 10 min), anschließend 0,1–0,5 μg/kgKG/min kontinuierlich
  • Theophyllin (selten; 6 mg/kgKG Aufsättigungsdosis über 30 min, dann 1 mg/kgKG/h kontinuierlich), Spiegelkontrolle erforderlich (Ziel: 55–110 μmol/l)
 
3.
Steroide:
  • Budenosid (z. B. Pulmicort) 500 μg inhalativ
  • In schweren Fällen Prednisolon oder Methylprednisolon i.v. (5 mg/kgKG Aufsättigungsdosis, anschließend 1 mg/kgKG alle 6 h)
 
Die Intubation und Beatmung sollte erst bei drohender Erschöpfung und Verschlechterung des klinischen Zustands erwogen werden.

Kardiale Vitien

Die weltweite Inzidenz angeborener Herzfehler beträgt etwa 8 auf 1000 Lebendgeburten. Am häufigsten sind (60 % aller angeborenen Herzfehler):
  • Vorhof- (ASD) und Ventrikelseptumdefekt (VSD; Kap. „Anästhesie in der Chirurgie des Herzens und der herznahen Gefäße“),
  • Persistierender Ductus arteriosus Botalli (PDA),
  • Fallot-Tetralogie (TOF; Kap. „Anästhesie in der Chirurgie des Herzens und der herznahen Gefäße“),
  • Transposition der großen Arterien (TGA; Kap. „Anästhesie in der Chirurgie des Herzens und der herznahen Gefäße“),
  • Hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLHS; Kap. „Anästhesie in der Chirurgie des Herzens und der herznahen Gefäße“).
Im Kap. „Anästhesie in der Chirurgie des Herzens und der herznahen Gefäße“ wird ausführlich auf die Pathophysiologie der angeborenen Herzfehler und deren anästhesiologische Besonderheiten bei kardiochirurgischen Eingriffen eingegangen. Im Folgenden werden wichtige Aspekte für nichtkardiochirurgische Eingriffe bei dieser besonderen Patientengruppe dargestellt (u. a.; Tab. 26).
Tab. 26
Kardiale Pathologie bei verschiedenen Herzfehlern und deren hämodynamische Folgen. (Nach: [67, 68])
Kardiale Pathologie
Hämodynamische Konsequenz
Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts, z. B. bikuspide Aortenklappe, Aortenisthmusstenose
Anhaltende Druckbelastung des linken Ventrikels, linksventrikuläre konzentrische Hypertrophie, Reanimationserfolg sehr gering
Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakts, z. B. Pulmonalstenose
Rechtsventrikulären Druckbelastung, rechtsventrikulären Insuffizienz; in Stresssituation verminderte pulmonalen Perfusion und eingeschränkte systemische Oxygenierung
Links-rechts-Shunt, z. B. bei ASD, VSD, Atrioventrikularkanal, PDA
Volumenbelastung des rechten Ventrikels und der pulmonalen Strombahn, Folgen sind Rechtsherzinsuffizienz und pulmonaler Hypertonus
Rechts-links Shunt, z. B. bei Fallot-Tetralogie, Truncus arteriosus
Hypoxämie und linksventrikuläre Volumenbelastung, Folge sind bei langanhaltendem Rechts-links-Shunt Anstieg des Hämatokrit und des Blutvolumens
Kinder mit einem angeborenen Herzfehler haben eine erhöhte perioperative Morbidität und Mortalität. Dabei ist die Größe des (nichtkardiochirurgischen) Eingriffs weniger relevant, als das Alter des Kindes und die Komplexität des Herzfehlers [69].
Eine vollständige Korrektur ist beim ASD, VSD und PDA möglich, sofern die Operation vor einer Organmanifestation stattfindet. Alle anderen Herzfehler hinterlassen trotz Korrekturoperation Residualdefekte, wie z. B.:
  • progrediente Links- oder Rechtsherzinsuffizienz,
  • pulmonalen Hypertonus,
  • erhöhtes Endokarditisrisiko,
  • neurologische Komplikationen.
Cave
Bei vielen Kindern wirkt sich Stress und Weinen negativ auf die kardiale Funktion aus. Daher sollten diese Kinder vor einem Eingriff oder einem diagnostischen Verfahren gut prämediziert sein.
Bei relevanten Herzfehlern haben die Kinder bereits auf der Station einen venösen Zugang. Dieser sollte zur i.v.-Gabe von Midazolam (0,1 mg/kgKG) unter anästhesiologischer Aufsicht genutzt werden. Die orale Gabe von Midazolam sollte bei hämodynamisch relevanten AHF mit Vorsicht erfolgen, und nur, wenn das Kind nach der Gabe am Monitor überwacht werden kann.
Folgende Informationen müssen vor einer Anästhesie vorliegen:
  • Welche Herzoperationen haben bereits stattgefunden?
  • Wie ist die rechts- bzw. linksventrikuläre Ejektionsfraktion?
  • Liegt ein pulmonaler Hypertonus oder eine andere chronische Veränderung vor?
  • Wie ist die körperliche Belastbarkeit?
Bei Kindern mit einem Vorhof- bzw. Septumdefekt muss eine akzidentelle intravenöse Luftinjektion unbedingt verhindert werden, da es über diese Verbindung zu paradoxen Luftembolien im Gehirn oder im Rückenmark kommen kann.
Vorsicht bei folgenden Situationen, die einen Links-rechts-Shunt erhöhen und bei diesen Kindern vermieden werden müssen:
  • erhöhter systemisch vaskulärer Widerstand, z. B. Stress,
  • verminderter pulmonal vaskulärer Widerstand,
  • erhöhter pulmonaler Blutfluss,
  • Hyperventilation, Hypokapnie,
  • niedriger Hämatokrit.
Folgende Situationen, die einen Rechts-links-Shunt erhöhen, müssen vermieden werden:
  • verminderter systemisch vaskulärer Widerstand,
  • erhöhter pulmonal vaskulärer Widerstand, z. B. Schreien oder Weinen,
  • Zunahme des desoxygenierten Bluts im Systemkreislauf,
  • Hypoxie,
  • Hyperkapnie,
  • Azidose,
  • Ketamin.
Bei Kindern mit einem Rechts-links-Shunt ist es wichtig, den systemischen Widerstand während einer Narkose hochnormal zu halten, um die Zunahme des Shuntvolumens zu verhindern. Bei Einleitung per inhalationem ist mit einer längeren Zeitdauer zu rechnen.

Endokarditisprophylaxe

Eine Endokarditisprophylaxe wird, abhängig vom operativen Eingriff, bei folgenden Hochrisikopatienten empfohlen:
  • prothetischer Herzklappenersatz,
  • Herzklappenrekonstruktion mit prothetischem Material in den ersten 6 Monaten postoperativ,
  • Z. n. Herztransplantation,
  • angeborene Herzfehler:
    • nichtkorrigierter zyanotischer Herzfehler einschließlich palliativer Shunts oder Conduit,
    • korrigierter Herzfehler mit prothetischem Material innerhalb der ersten 6 Monate postoperativ,
    • korrigierter Herzfehler mit turbulenter Strömung im Bereich von prothetischem Material.
Eingriffe und Proceduren, bei denen bei Hochrisikopatienten eine Prophylaxe empfohlen wird:
  • Zahneingriffe, die das Gingivagewebe, die periapikale Region der Zähne oder die orale Mukosa betreffen; oberflächlichere Eingriffe bewirken eine geringere Bakteriämie als Zähneputzen, d. h. eine Prophylaxe ist hier nicht erforderlich.
  • Eingriffe am respiratorischen System, z. B. Biopsie, Adenotomie, Tonsillektomie.
  • Operationen, die die infizierte Haut oder tiefere Strukturen oder das muskuloskelettale System betreffen.
  • Eingriffe oder diagnostische Prozeduren am genitouretralen System und am gastrointestinalen Trakt sind per se nicht eingeschlossen, Antibiotikagabe sollte nur nach chirurgischer Indikation erfolgen.
Die Endokarditisprophylaxe sollte nach folgendem Schema erfolgen (Einmalgabe oral 30–50 min vor Operationsbeginn; Tab. 27; [70]).
Tab. 27
Endokarditisprophylaxe
 
Medikament
Dosierung für eine Einmalgabe
Orale Einnahme
Amoxicillin
50 mg/kgKG (max. 2 g)
Intravenöse Gabe
Ampicillin oder
Cefazolin/ Ceftriaxon
50 mg/kgKG (max. 2 g)
50 mg/kgKG (max. 1 g)
Orale Einnahme/intravenöse Gabe bei Penicillin oder Ampicillinallergie
Clindamycin
20 mg/kgKG (max. 600 mg)

Kinder mit Behinderung

Eine Behinderung kann körperliche oder mentale Ursachen haben oder kombiniert sein. Das Prämedikationsgespräch erfordert Zeit, Ruhe und einen geübten klinischen Blick des Anästhesisten. Bei behinderten Kindern sind häufig die Eltern oder begleitende Betreuungsperson eine gute Informationsquelle. Bei relevanten Nebenerkrankungen sollten schriftliche Befunde oder Arztbriefe zum Prämedikationsgespräch mitgebracht werden oder entsprechende Untersuchungen präoperativ erfolgen.
Neben der genauen Anamnese und körperlichen Untersuchung sind folgende Punkte zu beachten:
  • Eigeneinschätzung der körperlichen Belastbarkeit häufig unmöglich,
  • geringe bis fehlende Kooperation des Kindes,
    • Einschätzung durch die Begleitperson,
  • häufig Nebenerkrankungen,
  • Zahnstatus,
  • Einwilligung zur Narkose der betreuenden Person für Gesundheits- und Krankheitsfragen.
Perioperativ relevante Besonderheiten
  • Wachstum und Entwicklung nicht altersgerecht (→ verschiedene Tubusgrößen bereithalten)
  • Hypothermieneigung, da wenig Körperfett
  • Lagerungsschäden, v. a. bei paretischen Extremitäten
  • Hypoglykämie bei Glykogenosen oder Störungen der Ferttsäureoxydation
Bei der Dosierung anästhesierelevanter Medikamente sind folgende Aspekte zu berücksichtigen:
Anxiolyse
Eine präoperative Gabe von Midazolam sollte bei Kindern, die Trennungsangst haben, unbedingt erwogen werden. Häufig können sie diese Angst nicht verbalisieren. Die Dosis sollte ggf. reduziert werden. Nach der Gabe von Midazolam sollte das Kind nicht unbeaufsichtigt sein (präoperative Überwachung im AWR), da eine Atemwegverlegung rasch eintreten kann.
Hypnotika
Bei Kindern mit Zerebralparese scheinen weniger Inhalationsanästhetika und Propofol notwendig sind, um eine adäquate Anästhesietiefe zu erzeugen. Die Narkosetiefemessung mit Hilfe eines Neuromonitorings kann durch ein pathologisches EEG zu Fehlmessungen führen [71].
Cave
Bei hochdosierter Gabe von Propofol kann es zu schwerer Hypotension kommen, da behinderte Kinder oft wenig trinken, da sie Durst nicht äußern können. Eine latente Hypovolämie wird dann demaskiert.
Muskelrelaxanzien
Der Einsatz von Muskelrelaxanzien sollte erwogen werden. Diese verbessern die Intubationsbedingungen und eine hohe Dosis von Propofol zur Intubation ohne Muskelrelaxans kann vermieden werden. Bei langer Immobilisation entwickelt sich jedoch eine Form der Resistenz gegen MR, d. h. die Wirkdauer verkürzt sich. Das gilt nicht für echte Muskelerkrankungen.
Analgetika
Die perioperative Schmerztherapie ist eine Herausforderung, da die Schmerzmessung schwierig ist. Hierfür können Schmerzscalen für Säuglinge/Kleinkinder als Anhalt oder z. B. die „non-communicating children´s pain checklist“ verwendet werden. Es sollten alle analgetischen Verfahren eingesetzt und der Operation angepasst werden: Regionalanästhesie, Opioide und Nichtopioide.
Es besteht die Tendenz, weniger Opioide perioperativ zu verabreichen, da eine erhöhte Neigung zu Apnoe und Atemwegverlegung befürchtet wird. Alle Kinder sollten ausreichend lange postoperativ überwacht werden, sodass die Opioide nach Wirkung titriert werden können [72, 73].
Ambulante Versorgung
Behinderte Kinder profitieren von einer ambulanten Versorgung, da sie in ungewohnter Krankenhausumgebung häufig gestresst sind und ihren Bedürfnissen nicht immer nachgekommen werden kann.
Voraussetzungen neben den üblichen für ein ambulantes Vorgehen sind:
  • Gewährleistung der postoperative Betreuung durch zuverlässige Begleitpersonen,
  • Sicherstellung der gewohnten häuslichen Versorgung,
  • geringe bis keine postoperative Relevanz der Nebenerkrankungen,
  • unverzügliche Rücksprache mit behandelnden Operateuren und Anästhesisten auch bei geringfügigen Veränderungen beim Kind.

Aufmerksamkeitsdefizit(Hyperaktivitäts)Syndrom (AD(H)S)

Das Aufmerksamkeits-Defizit-(Hyperaktivitäts)-Syndrom betrifft 2–12 % der Schulkinder weltweit. Viele dieser Kinder erhalten Medikamente, wie Methylphenidat (Ritalin), Dexamphetamin, Atomoxetin oder Bupropion, die in den Transport bzw. die Wiederaufnahme von Katecholaminen in ZNS eingreifen.
Kinder mit ADHS sind trotz präoperativer Anxiolyse etwas häufiger unkooperativ und weisen vielfach postoperative Verhaltensauffälligkeiten auf. Die Hausmedikation sollte daher auf jeden Fall fortgeführt und eine ausreichende Sedierung/Anxiolyse mittels Midazolam und/oder Clonidin erzielt werden. Hierfür sind meist höhere Dosierungen notwendig.
Ein höherer Anästhetikabedarf wurde in Studien nicht nachgewiesen [74].

Epilepsie

Erste epileptische Anfälle finden häufig in der Kindheit statt. Neben Gelegenheitsanfällen z. B. bei Fieber haben bis zu 1 % der Kinder chronisch-rezidivierende epileptische Anfälle. Präoperativ müssen neben der üblichen Anamnese folgende Informationen vorliegen: Diagnose (Ursache der Epilepsie), Typ und Häufigkeit der Anfälle, Trigger und Aura (wenn bekannt) und Medikation.
Als Auslöser können Stress, Schlafentzug, Hyperventilation bzw. Photostimulation zu einem Anfall führen. Diese sind perioperativ zu vermeiden. Die antiepileptische Therapie sollte perioperativ fortgeführt werden [75].
Hypnotika erhöhen meist die Krampfschwelle und wirken so protektiv. Sollte es perioperativ zu einem Krampfanfall kommen, so können Benzodiazepine (Diazepam, Midazolam) zur Therapie (i.v., nasal, rektal, intraossär) verwendet werden.

Onkologische Erkrankungen

Onkologische Erkrankungen im Kindesalter betreffen häufig das blutbildende System, aber auch Neuroblastom und Nephroblastom kommen v. a. im Kindesalter vor. Die häufigsten Erkrankungen sind in Tab. 28 aufgeführt und mit den wichtigsten anästhesierelevanten Aspekten dargestellt.
Tab. 28
Häufige onkologische Erkrankungen im Kindesalter und deren anästhesierelevante Aspekte
Onkologische Erkrankung
Anästhesierelevante Besonderheiten
Leukämie
Häufig Anlage eines zentralvenösen Katheter zur Chemotherapie, dafür relevant:
- Anämie?
- Thrombozytopenie?
→ präoperatives Blutbild
Suffiziente Analgosedierung zur Knochenmarkpunktion und Lumbalpunktion, häufig Wiederholungseingriffe
Tumoren des zentralen Nervensystems
Häufig Übelkeit und Erbrechen, Krampfanfälle
Aspirationsgefahr bei Diagnostik (MRT)
Lymphom
(Non-Hodgkin-Lymphom = NHL)
Häufig Anlage eines zentralvenösen Katheter zur Chemotherapie
Analgosedierung zur Knochenmarkpunktion und Lumbalpunktion
Mediastinales Massensyndrom (s. u.)
Neuroblastom
Hypertension durch Kompression der renalen Gefäße und Katecholaminausschüttung aus dem Tumor
Häufig Anlage eines zentralvenösenKatheter zur Knochenmarktransplantation
Nephroblastom (Wilms-Tumor)
Hypertension durch Kompression der renalen Gefäße oder Reninausschüttung aus dem Tumor
Lungenmetastasen
Häufig Anlage eines zentralvenösen Katheter zur Chemotherapie
Die onkologisch erkrankten Kinder sind häufig sehr ängstlich. Kind und Eltern sind in einer psychischen Ausnahmesituation. Mit einer adäquaten Prämedikation kann zumindest der präoperative Stress reduziert werden. Viele Kinder haben meist einen peripheren oder zentralen Zugang, der für eine i.v.-Gabe von Midazolam geeignet ist. Den Midazolamsaft wollen die Kinder, v. a. bei Wiederholungseingriffen, oft nicht trinken.
Zur Therapie erhalten die Kinder häufig hochdosiert Steroide, die dann perioperativ mit einer Stressdosis substituiert werden müssen, um die medikamenteninduzierte Nebenniereninsuffizienz auszugleichen. Hier empfiehlt sich die enge Absprache mit den behandelnden Onkologen!
Cave
Vorsicht bei der PONV-Prophylaxe mit Dexamethason: In einem Fallbericht wurde bei einem Kind mit einer ALL nach Dexamethasongabe eine rasante Tumorlyse beschrieben. Diese geht mit einem Anstieg der Serumkonzentration von Kalium, Kalzium, Phosphat, Kreatinin, LDH und Harnstoff einher und kann eine akute Niereninsuffizienz nach sich ziehen. Alternativ sollte bei onkologischen Patienten mit Erkrankungen aus dem lymphatischen Formenkreis eine PONV-Prophylaxe mit einem Serotoninantagonisten durchgeführt werden.

Mediastinales Massensyndrom

Folgende Erkrankungen können aufgrund großer Tumormassen im Mediastinum anästhesierelevante Komplikationen hervorrufen:
Präoperative klinische Zeichen geben Hinweise auf potenzielle Komplikationen:
  • Orthopnoe, Dyspnoe in Rücken- oder Seitenlage,
  • Ödeme der oberen Körperhälfte,
  • Kompression der großen Gefäße,
  • Kompression der Trachea oder des Hauptbronchus,
  • Pleuraergüsse.
Unter Spontanatmung sind die intrathorakalen Drucke so verteilt, dass die Tumormassen bei der Atmung von Trachea und Gefäßen „weggezogen“ werden. Ändert sich der intrathorakale Druck durch kontrollierte Beatmung, so komprimieren die Tumormassen die Trachea und die großen Gefäße. Die Folge sind respiratorische und hämodynamische Komplikationen [76]:
  • Kompression der Trachea/Hauptbronchus durch Tumormassen, wenn Muskeltonus durch hohe Dosen Hypnotika oder durch Muskelrelaxanzien aufgehoben wird, extreme Zunahme des Atemwegdrucks, extreme Behinderung der Ventilation mit Ventilmechanismus und bis zu unmöglicher Exspiration.
  • Kompression der V. cava superior (häufig): Einengung aufgrund der dünnen Gefäßwand leicht möglich, damit verminderter oder fehlender venöser Rückfluss zum Herzen, Abnahme des Herzzeitvolumens, erhöhter zentralvenöser Druck, letaler Ausgang möglich.
  • Kompression der Pulmonalarterien (selten): Beeinträchtigung der pulmonalen Perfusion, akute Rechtsherzbelastung und Abnahme der enddiastolischen Füllung des linken Ventrikels, Folgen sind Hypoxie, Hypotension mit möglichem letalen Ausgang.
  • Kompression des Herzens (selten): durch direkte Kompression des Herzmuskels, Arrhythmien und „Low-output“-Syndrom.
Präventiv kann durch präoperative Risikoevaluation ggf. mittels Thoraxröntgenaufnahme und CT das Risiko erkannt werden. Eingriffe sind häufig im Rahmen der Diagnostik notwendig, dabei sollte – wenn möglich – nur eine Sedierung in Kombination mit einer Lokalanästhesie in Spontanatmung durchgeführt und kurzwirksame, gut steuerbare Medikamente verwendet werden. Auf Muskelrelaxanzien sollte aus den genannten Gründen verzichtet werden. Oberkörperhochlagerung ist präventiv wirksam [46].
Maßnahmen beim Verdacht eines mediastinalen Massensyndroms
  • Allgemeinanästhesie – wenn chirurgisch möglich – vermeiden, z. B. Lokal-/Regionalanästhesie
  • Sitzende Position oder Seitenlage
  • Spontanatmung aufrechterhalten!
  • Sofortige Lageänderung bei Atemwegsverlegung (Bauchlage, Seitenlage)
  • Bei Atemwegverlegung nach Intubation: Tubus tiefer platzieren, starres Bronchoskop mit Beatmungsoption bereithalten und ggf. damit intubieren und beatmen
  • Ist ein operativer Eingriff geplant und besteht ein hohes Risiko, dann den Eingriff unter Vorhaltung einer Herz-Lungen-Maschine planen, wobei dies kontrovers diskutiert wird (Zeitbedarf zur Kanülierung zu lang)

Diabetes mellitus

Die häufigste Ursache des Diabetes mellitus im Kinderalter ist der Typ-I-Diabetes mit vollständig fehlender Insulinfreisetzung aufgrund einer Zerstörung der β-Zellen des Pankreas. Bei zunehmender Inzidenz von schwerer Adipositas tritt auch der Typ-II-Diabetes mit einer Insulinresistenz und einem relativen Insulinmangel im Schulalter und bei Jugendlichen auf. Seltene Ursachen sind Pankreasinsuffizienz bei Mukoviszidose, medikamenteninduzierter Diabetes (z. B. Steroide, Chemotherapeutika), genetische Syndrome (z. B. Prader-Willi-Syndrom, Turner-Syndrom, Down-Syndrom) und endokrine Grunderkrankungen (z. B. Cushing-Syndrom; [77]).
Cave
Bei der Prämedikation müssen die Einstellung des Blutzuckers und eine genaue Medikamentenanamnese erhoben werden. Die präoperative Nüchternzeit sollte kurz gehalten und das Kind an 1. Position operiert werden. Eine orale Prämedikation zur Stressreduktion ist hilfreich.
Am Operationstag erfolgt morgens keine s.c.-Insulin- oder oralen Antidiabetikamedikamentengabe, die Blutzuckermessungen sollen 1- bis 2-stdl. erfolgen. Bei Typ-1-Diabetes muss mit der parallelen Gabe von Insulin und Glukose i.v. morgens begonnen werden. Ein mögliches Schema ist in Tab. 29 dargestellt [78].
Tab. 29
Perioperative i.v.-Insulinzufuhr (Normalinsulin 0,5 E/kgKG ad 50 ml NaCl 0,9 %, diese Lösung mit einer Laufrate von 1 ml/h entspricht 0,01 IE/kgKG/h) und Glukosezufuhr 20 % separat jeweils per Spritzenpumpe
Blutzucker
Insulinzufuhr i.v.
Ml Glukose 20 % in Bezug auf den Erhaltungsbedarf
Glukoseendkonzentration
[mmol/l (mg/dl)]
IE/kgKG/h und Laufrate
>15 (>270)
0,1 IE/kgKG/h → 10 ml/h
Keine
0 %
8–15 (146–269)
0,05 IE/kgKG/h → 5 ml/h
25 % der 4-2-1-Menge
5 %
4–8 (80–145)
0,05 IE/kgKG/h → 5 ml/h
50 % der 4-2-1-Menge
10 %
<4 (<80)
0,02 IE/kgKG/h → 2 ml/h
50 % der 4-2-1-Menge
10 %
Intraoperativ sollten stündliche Blutzuckermessungen erfolgen und die Insulin- und Glukosezufuhr an den Blutzuckerwert angepasst werden. Die intraoperative Volumenzufuhr erfolgt ausschließlich mit Vollelektrolytlösung ohne Glukose.
Postoperativ sollte zeitnah eine orale Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme ermöglicht werden.
Zu vermeidende Komplikationen
  • Hypoglykämie (BZ <2,5 mmol/l, 45 mg/dl)
  • Hyperglykämie (BZ >12 mmol/l, 220 mg/dl)
  • Ketoazidotisches Koma → Volumensubstitution und Insulin (0,1 IE/kgKG/h), Absenken des BZ um nicht mehr als 5 mmol/l in einer Stunde → sonst Gefahr eines Hirnödems
  • Krampfanfälle (häufig bei Hypoglykämie)
  • Perioperativer Stress erhöht Ausschüttung von Stresshormonen → vermehrter Insulinbedarf

Seltene Erkrankungen

In der Kinderanästhesie begegnet man einer großen Anzahl von seltenen Erkrankungen, die mehr oder weniger relevant für die perioperative Phase sind. Bücher und Onlinesuchmaschinen liefern leicht zugängliche Informationen über Pathophysiologie und klinische Symptome, eine Fokussierung auf anästhesierelevante Aspekte ist meist nur in Standardwerken, wie z. B. in „Anesthesia for genetic, metabolic, and dysmorphic syndromes of childhood“ von VC Baum und JE O’Flaherty zu finden [79]. Der Bedarf eines internetbasierten Portals ist im Zeitalter von Computerarbeitsplätzen groß.
Orphanet ist ein online-basiertes Internetportal (www.orpha.net), in dem klinisch relevante Informationen über seltene Erkrankungen zu finden sind. Auf eine Initiative des wissenschaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin wird das Internetportal www.orphananesthesia.eu betrieben, in dem über anästhesierelevante seltene Erkrankungen informiert wird. Die Beiträge werden vor dem Einstellen von Reviewern auf Richtigkeit geprüft.
Im Folgenden wird nur auf einzelne relevante angeborene Erkrankungen eingegangen, die klinisch relativ häufig vorkommen.
Hämophilie
Die Hämophilie A ist ein Mangel an Gerinnungsfaktor VIII und wird x-chromosomal rezessiv vererbt. Die Häufigkeit liegt bei 1:10.000 Jungen. Die Hämophilie B ist ein Mangel an Gerinnungsfaktor IX und kommt deutlich seltener vor (Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Störungen der Blutgerinnung“). Klinisch sind beide Erkrankungen nicht zu unterscheiden und werden anhand der Faktoraktivität unterteilt in:
  • schwere Hämophilie: <1 % Faktoraktivität,
  • moderate Hämophilie: 1–5 % Faktoraktivität,
  • leichte Hämophilie: 5–25 % Faktoraktivität.
Je nach Schweregrad sind orotracheale Blutungen bei geringer Manipulation möglich. Es liegt eine relative Kontraindikation für Regionalanästhesieverfahren vor.
Die präoperative Substitution erfolgt bei der Hämophilie A durch Faktor-VIII-Gabe: 50 IE/kgKG als Aufsättigungsdosis, ggf. mit anschließender kontinuierlicher Gabe von 4 IE/kgKG/h.
1 IE Faktor VIII/kgKG erhöht die Faktor-VIII-Aktivität um 2 %, die Halbwertszeit des Faktor VIII ist 8–12 h.
Die präoperative Substitution erfolgt bei der Hämophilie B mit Faktor-IX-Gabe: präoperative Substitution mit 50 IE/kgKG. 1 IE Faktor IX/kgKG erhöht die Faktor-IX-Aktivität um 1 %, die Halbwertszeit des Faktor IX beträgt 18–24 h.
Bei leichter Hämophilie A oder B kann auch Desmopressin (DDAVP) in einer Dosis von 0,4 μg/kgKG zur Freisetzung der körpereigenen Speicher angewendet werden [80].
Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
Das von-Willebrand-Jürgens-Syndrom ist die häufigste angeborene Gerinnungsstörung (Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Störungen der Blutgerinnung“). Es wird autosomal dominant vererbt und es liegt ein Mangel des von-Willebrand-Faktors (Faktor VIII) vor. Anamnestische Hinweise sind ungewöhnlich starke Blutung, z. B. nach Zahnextraktion, kleinen Traumata oder Operationen. Leitsymptom ist eine verlängerte Blutungszeit, auch die PTT ist häufig verlängert, da neben der gestörten Thrombozytenadhäsion auch eine eingeschränkte Gerinnungsaktivität vorliegt.
Die Diagnose erfolgt durch Bestimmung der Aktivität des von-Willebrand-Faktors. Bei einer leichten Form des Syndroms kann mit Desmopressin (DDAVP = Minirin) der von-Willebrand-Faktor aus körpereigenen Depots freigesetzt werden. Bei schwereren Formen ist die präoperative Substitution oder die Therapie mit Plasmakonzentraten und Faktor-VIII-Konzentrat (welches vWF enthält, z. B. Haemate 10–40 IE/kgKG) notwendig. Für geplante Eingriffe sollte die Faktoraktivität bei 50–80 % liegen. In jedem Fall ist eine präoperative interdisziplinäre Planung sinnvoll [81].

Muskelerkrankungen

Muskeldystrophie Becker und Muskeldystrophie Duchenne
Die beiden Muskeldystrophien sind anhand von Pathologie, klinischen Symptomen und anästhesierelevanten Aspekten in Tab. 30 dargestellt (eine ausführliche Beschreibung der Pathophysiologie: Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Myopathien“).
Tab. 30
Muskeldystrophie Becker und Duchenne. (Nach: [82, 83])
 
Muskeldystrophie Becker
Muskeldystrophie Duchenne
Pathologie
X-chromosomal vererbt
Dystrophin in veränderter Größe oder verminderter Menge
Häufigste Muskeldystrophie im Kindesalter
X-chromosomal vererbt
Dystrophin nicht nachweisbar (Dystrophin verbindet dasSarkolemm mit der extrazellulären Matrix)
Alter/Progression
Später/Langsam
Beginn 3–5. LJ/Schnell
Symptome
Schwäche der Atemhilfsmuskulatur und Schluckstörungen (späte Zeichen)
Dilatative Kardiomyopathie möglich (ca. 10 %)
Myopathie (Pseudohyperthrophie) mit erhöhter Kreatininkinase
Muskeldystrophie Becker
Ausprägung früher und stärker als bei Becker
Dilatative Kardiomyopathie bis zu 50 %
Zusätzlich:
- Frühe Schwäche der Bauchmuskulatur, Skoliose, häufig Herzrhythmusstörungen
Anästhesiologische Besonderheiten
Kontraindikation für Succhinylcholin und Inhalationsanästhetika
Hyperkaliämie und Herzstillstand, Rhabdomyolyse
Assoziation zur malignen Hyperthermie nicht abschließend geklärt
Vermeiden von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien
Central Core Disease
Die Central Core Disease ist eine autosomal dominant vererbte, nicht progressive Myopathie, die durch eine Muskelschwäche der proximalen Muskulatur gekennzeichnet ist (Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Myopathien“). Pathologisch sind die „zentralen“ Anteile der Muskelfaser: Veränderung des Mitochondriums, des sarkoplasmatischen Retikulums und Glykogen. Die Aufnahme von Kalzium ins sarkoplasmatische Retikulum ist vermindert [82].
Anästhesiologische Besonderheiten:

Syndrome

Trisomie 21
Die Trisomie 21 (syn. Down-Syndrom) ist der bekannteste chromosomale Defekt. Er geht mit typischen Zeichen im Gesicht, mentaler Retardierung, kardialen und atemwegassoziierten Fehlbildungen einher.
Folgende klinische Zeichen und Befunde sind präoperativ zu erheben:
  • Makroglossie und pharyngeale Muskelhypotonie,
  • adenoide und tonsilläre Hypertrophie,
  • Neigung zu oberer Atemwegobstruktion nach Prämedikation oder Narkoseeinleitung,
  • kleiner Tracheadurchmesser möglich,
  • kardiale Defekte: ASD, VSD, oder PDA,
  • bei Links-rechts-Shunt pulmonale Hypertension möglich.
Pierre-Robin-Sequenz
Die Pierre-Robin-Sequenz (syn. Pierre-Robin-Syndrom) ist eine angeborene Fehlbildung, die aufgrund einer mandibulären Hypoplasie (Fehllage in utero wird angenommen) mit einer Mikrognathie, Glossoptosis und einer Gaumenspalte einhergeht, Abb. 7). Die konventionelle Laryngoskopie und Intubation kann sehr schwierig bis unmöglich sein. Die Materialien für die fiberoptische Intubation sollten bei Einleitung bereitgehalten werden. Das Einsetzen einer Larynxmaske ist oft gut möglich. Über diese kann dann auch fiberoptisch intubiert werden.
Cave
Nach Spaltenverschluss kann die konventionelle Intubation unmöglich sein, auch wenn dies primär vor dem Verschluss möglich war! Daher unbedingt bei Folgeeingriffen fiberoptische Intubation bereithalten [79].
Weitere Syndrome, die mit einem schwierigen Atemweg einhergehen können, sind in Tab. 31 aufgeführt.
Tab. 31
Syndrome, die mit einem schwierigen Atemweg einhergehen können (Nach: [79])
Syndrom
Klinische Charakteristiken
Uni- oder bilaterale Mandibularhypoplasie, Mikrophtalmie
Treacher-Collins-Syndrom (syn. Franceschetti-Zwahlen-Syndrom)
Hypoplasie der Mandibel und Maxilla, Mikrognathie, verschiedene Augen- und Ohrendeformitäten (Abb. 8)
Cornelia-de-Lange-Syndrom
Mikrognathie, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, kurzer Hals, Fehlbildung der Extremitäten, psychomotorische Retardierung
Stickler-Syndrom
Mandibularhypoplasie, Gelenksteifigkeit, Netzhautablösung
Wiedemann-Beckwith-Syndrom
Makroglossie, Organomegalie, Omphalozele, Hypoglykämie
Zervikovertebrale Fusion der Wirbelkörper

Spezielle anästhesiologische Aspekte bei Eingriffen in der Neonatalperiode

Frühgeborene und ehemalige Früh­geborene

Das perioperative Risiko von Frühgeborenen und ehemaligen Frühgeborenen ist im Vergleich zu reifgeborenen Neugeborenen erhöht. Alle physiologischen Besonderheiten der ersten Lebensmonate sind in diesem speziellen Patientenkollektiv aufgrund der Unreife ausgeprägter. Daneben gibt es spezielle Vorerkrankungen, die im Folgenden mit den anästhesierelevanten Aspekten aufgeführt werden.
Spezielle anästhesiologische Aspekte Frühgeborener
  • Frühgeborenen-Atemnotsyndrom (respiratory distress syndrome = RDS)
    • Surfactant, welches zur Reduktion der Oberflächenspannung die Alveolen auskleidet, ist vermindert. Surfactantmangel verursacht einen Alveolarkollaps
  • Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)
    • Intestinale Fibrose, Zysten und kollabierte Lungenareale verschlechtern den Gasaustausch
  • Apnoe-Bradykardie-Syndrom
    • Unreife des Atemzentrums, verminderte Antwort auf Hyperkapnie und Hypoxie, unreife Koordination der oberen Atemwegsmuskulatur führen zu Apnoephasen und reaktiv zu Bradykardie; häufig perioperativ
  • Persistierender Ductus arteriosus Botalli (PDA)
    • Je früher ein Kind geboren wurde, umso hämodynamisch relevanter ist ein PDA. Ein anhaltender oder neuauftretender Links-rechts-Shunt führt zu Sättigungsabfällen, Volumenüberlastung, Herzinsuffizienz und Ateminsuffizienz
  • Intraventikuläre Blutung (IVB)
    • Unreife der zerebralen Gefäße führt zu IVB, in deren Folge ein Hydrozephalus entstehen kann; Verhinderung von Blutdruck- und CO2-Partialdruckschwankungen vermindern das Risiko
  • Frühgeborenenretinopathie
    • Hohe O2-Konzentrationen bis ca. zur 36. SSW fördern die Retinopathie; Hyperoxie sollte vermieden; Ziel: Sättigung zwischen 92–95 %
  • Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)
    • Zeichen sind stark geblähtes Abdomen, blutige Stühle und Erbrechen; führt schnell zur Reduktion des Allgemeinzustands und zum septisch-hypovolämen Schock
Ist ein operativer Eingriff geplant, müssen folgenden Vorkehrungen getroffen werden:
  • Ausstattung des Monitorings sollte in entsprechender Größe vorhanden sein (kleine EKG-Elektroden; Blutdruckmanschetten, Pulsoxymetrie). Ein Stethoskop in passender Größe zur Auskultation von Herztönen und Atemgeräusch ist obligat.
  • Die Raumtemperatur im OP sollte vor der Operation auf 26 °C erhöht werden, um Auskühlung des Kindes zu vermeiden. Warme Tücher sollten vorrätig sein. Am effektivsten sind konvektive Wärmesysteme: eine Matte, auf der das Kind gelagert werden kann und eine Folie, mit der das Kind vor Beginn der OP teilweise bedeckt werden kann. Eine kontinuierliche Temperaturmessung mittels Haut- oder enoraler bzw. rektaler Sonde über die gesamte Operationszeit ist unerlässlich.
  • Das Blutvolumen und der maximal tolerierbare Blutverlust sollten vorher berechnet werden. Bei voraussichtlicher Transfusion sollte das Erythrozytenkonzentrat angewärmt werden.
Intraoperativ treten v. a. bei sehr kleinen Früh- und Neugeborenen folgende Komplikationen auf:
Kommt es zur Hypoxie, sollte u. a. nach folgenden Ursachen gesucht und diese behoben werden:
  • einseitige Intubation oder Dislokation in einen Hauptbronchus aufgrund der sehr kurzen Trachea;
  • ein erhöhter intraabdomineller Druck durch Luft im Magen oder chirurgische Manipulation vermindern die FRC und verstärken basale Atelektasen.
Tritt eine Bradykardie auf, müssen folgenden Ursachen in Betracht gezogen werden:
  • Hypoxie,
  • Medikamentennebenwirkung (u. a. zu hohe Konzentration von Sevofluran),
  • Manipulation am N. vagus.
Ehemalige Frühgeborene bis zur 60. postkonzeptionellen Woche neigen während der Ein- und Ausleitung einer Narkose und postoperativ zu Apnoen. Apnoe ist definiert als Ausbleiben der Atmung länger als 20 s oder kürzer, wenn sie von einer Bradykardie und/oder Hypoxie (Sättigung <90 %) begleitet wird. Folgende Ursachen werden angenommen [84]:
  • neuronale Unreife des zentralen Atemzentrums im Hirnstamm und der peripheren Chemorezeptoren,
  • geringere Anzahl Typ-1-Muskelfasern im Zwerchfell und der interkostalen Atemhilfsmuskulatur, die einen hohen Anteil an der Atemarbeit leisten. Folge ist eine frühzeitige Erschöpfung bei erhöhter Atemarbeit.
  • Neigung zum Alveolarkollaps: Alveolendurchmesser beim Frühgeborenen 75 μm, beim Reifgeborenen 150 μm.
Bei einem Geburtsgewicht <1500 g kann die Häufigkeit von perioperativen Apnoen bei 90 % liegen, bei allen ehemaligen Frühgeborenen bis zum vollendeten 1. Lebensjahr im Durchschnitt um 25 %. Dies gilt auch für klinisch unauffällige Kinder. Das Risiko des individuellen Patienten ist nicht bestimmbar, nimmt aber mit der physiologischen Reife ab. Insgesamt wird empfohlen, ehemalige Frühgeborene bis zur 60. postkonzeptionellen Woche postoperativ 12–24 h mittels Pulsoxymetrie zu überwachen. Nach der 60. postkonzeptionellen Woche haben die Kinder das gleiche geringe Apnoerisiko wie reifgeborene Kinder [85].
Es gilt, bei jeder Allgemeinanästhesie ein Regionalanästhesieverfahren zur Analgesie in Betracht zu ziehen und langwirksame Opioide zu vermeiden, denn diese verstärken postoperative Apnoephasen.
Bei längerdauernden Eingriffen kann intraoperativ Remifentanil zum Einsatz kommen und am Ende eine Kaudalanästhesie die Analgesie sicherstellen. Eine weitere Alternative bei sehr unreifen Frühgeborenen ist der Einsatz eines regionalen Anästhesieverfahrens allein ohne Allgemeinanästhesie (SPA; Kaudalanästehsie). Dies senkt die Häufigkeit der postoperativen Apnoen. Das Stresspotenzial ist für das Kind jedoch nicht unerheblich. Zudem sollte dieses Verfahren dem sehr erfahrenen Anästhesisten vorbehalten sein, da es mit einer relativ hohen Rate des Technikversagens verbunden ist. Auch nach einer Regionalanästhesie bzw. bei Anwendung kurzwirksamer Medikamenten kann auf die postoperative Überwachung nicht verzichtet werden.
Kommt es zur Apnoe, sollten taktile Stimulationen und ggf. Maskenbeatmung mit PEEP durchgeführt werden. Selten ist die Anwendung von Nasen-CPAP bzw. eine Intubation notwendig [39, 86].

Spezielle kinderchirurgische Eingriffe

Ösophagusatresie

Es gibt folgende Formen der Ösophagusatresie (Häufigkeit 1:2500; Abb. 15):
  • Typ I = Ösophagus liegt als „Strang ohne Funktion“ vor,
  • Typ II = oberer und unterer Blindsack ohne tracheale Fistel,
  • Typ IIIa = oberer Blindsack mit Fistel zur Trachea, unterer Blindsack ohne tracheale Fistel,
  • Typ IIIb = unterer Blindsack mit Fistel zur Trachea, oberer Blindsack ohne tracheale Fistel (90 %),
  • Typ IIIc = beide Blindsäcke haben eine tracheale Fistel,
  • Typ IV = normaler Ösophagus mit trachealer Fistel.
Eine Ösophagusatresie kann mit folgenden Syndromen einhergehen:
  • VATER-Syndrom: vertebrale Anomalien, Analatresie, tracheoösophageale Fistel (TEF), renale Anomalien,
  • VACTERL-Syndrom: zusätzlich kardiale (cardiac) und Extremitätenfehlbildungen (limb).
Anamnestisch findet sich bei der Mutter häufig vermehrt Fruchtwasser. Postnatal kommt es häufig zu Adaptationsstörungen, es fällt eine starke Speichelsekretion auf und eine Magensonde kann nicht angelegt werden. Bei Nahrungsaufnahme kommt es zur Regurgitation. Die Operation sollte nach Diagosestellung innerhalb von 48 h erfolgen. Bis dahin muss über eine „Schlürfsonde“ im Rachen das Sekret kontinuierlich abgesaugt werden.
Einleitung zur Narkose und Intubation
Bei der Maskenbeatmung kann sich der Magen schnell über die tracheale Fistel mit Luft füllen (Typ IIIb und IIIc), welche nicht entlastet werden kann und in der Folge eine akute respiratorische Insuffizienz induziert. In diesem Fall ist eine Notgastrostomie die ultima ratio. Der Tubus sollte daher nach Intubation tief in einen Hauptbronchus vorgeschoben werden, da die distale tracheoösophageale Fistel meist nahe der Carina liegt. Dann sollte mittels Bronchoskopie unter langsamem Zurückziehen des Tubus die Fistel lokalisiert und die Tubusspitze anschließend unterhalb der Fistel platziert werden. Die exakte Tiefe sollte am Tubus markiert werden (z. B. mittels Pflasterstreifen).
Der Tubus kann beim Intubieren auch komplett in die Fistel rutschen. Trotz sicherer endotrachealer Lage ist dann eine Beatmung nicht möglich und es besteht Hypoxiegefahr. Daher muss ein auf die vermutliche Tubusgröße abgestimmtes Bronchoskop zur Einleitung bereitgehalten werden.
Zum Verschluss einer Fistel und ggf. Anlage einer Ösophagusanastomose wird das Kind auf die linke Seite gelagert. Häufig muss intraoperativ manuell beatmet werden, da die Lungenexkursion bei maschineller Inspiration die operativen Verhältnisse erschwert. Aufgrund der eingeschränkten Ventilation können Hyperkapnie und Hypoxie auftreten. Kann eine Anastomose geschaffen werden, so wird eine Magensonde hindurch platziert, die keinesfalls postoperativ dislozieren darf.
Können die Blindsäcke nicht adaptiert werden, so wird nach Fistelverschluss eine Gastrostomie in Rückenlage angelegt [87].

Zwerchfellhernie

Das Zwerchfell ist nicht komplett verschlossen und abdominelle Organe sind in den Thorax verschoben, meist linksseitig durch das Bochdalek-Dreieck (Häufigkeit 1:4000).
Die Prognose und die Schwere der Erkrankung hängen vom Ausmaß der Lungenhypoplasie der betroffenen Seite ab. Wenn trotz adäquater Ventilation weiterhin eine ausgeprägte Hyperkapnie und ein therapierefraktärer pulmonaler Hypertonus bestehen, ist die Prognose schlecht.
Der hohe pulmonalarterielle Druck und die Hypoxie begünstigen das Eröffnen bzw. verhindern das Verschließen des Ductus arteriosus Botalli. Ist der pulmonalarterielle Druck höher als der systemische Blutdruck ist, so kann dies zu einem Rechts-links-Shunt und zunehmender Hypoxie führen. Zur Stabilisierung werden seitens der Neonatologen die inhalative Applikation von NO, Hochfrequenzventilation oder auch die extrakorporale Membranoxygenierung eingesetzt. Häufig wird dann eine permissive Hyperkapnie mit azidotischen pH-Werten toleriert. Die Operationsindikation und der -zeitpunkt müssen in dieser Situation interdisziplinär mit Kinderchirurgen, Kinderanästhesisten und Neonatologen gestellt und abgesprochen werden.
Die Kinder müssen postnatal intubiert und beatmet werden. Häufig sind hohe Beatmungsdrücke zur Oxygenierung und Vermeidung von Hyperkapnie notwendig. Beatmungsdrücke >30 cmH2O sollten jedoch nicht appliziert werden, um auf der gesunden Seite Barotrauma und Pneumothorax zu verhindern.
Zur Operationsvorbereitung sollten zwei sichere i.v.-Zugänge und ggf. ein arterieller Katheter (Blutgasanalysen) angelegt werden.
Die Operation erfolgt von abdominal. Eine Magensonde sollte zur Entlastung angelegt werden. Hierbei ist darauf zu achten, keine zusätzliche Luft zu insufflieren, um den Magen intrathorakal nicht weiter zu blähen und so die Situation zu verschlechtern. Die Narkose kann mit Inhalationsanästhetika und Opioiden, aber ohne Lachgas geführt werden [88, 89].

Omphalozele und Gastroschisis

Eine Omphalozele ist eine Hernie am Nabel mit einem Bruchsack, in dem sich Darmanteile befinden. Der Darm ist mit einer dünnen Membran bedeckt.
Eine Gastroschisis dagegen ist eine Spaltbildung neben dem Nabel, es liegt kein Bruchsack vor. Der Darm kann durch die Enge der Spalte schlecht perfundiert sein. Eine schnelle Operation kann Darmanteile retten.
Die operative Versorgung sollte je nach Ausmaß innerhalb von Stunden erfolgen, um die Minderperfusion des Darms zu beenden, weitere Flüssigkeitsverluste und Auskühlung zu vermeiden. Der Darm wird sofort nach der Geburt bis zur operativen Versorgung steril eingepackt.
Nach Intubation sollten eine Magensonde und zwei periphere i.v.-Zugänge angelegt werden.
Bei Verlagerung des Darms nach intraabdominell können die Beatmungsdrücke ansteigen. Bei zu hohen Beatmungsdrücken (>30 mbar) sollte überlegt werden, nur einen Teil der Bauchdecke zu verschließen und einen Patch in die Bauchdecke einzunähen, um einen pathologischen Anstieg des intraabdominellen Drucks zu verhindern. Dieser kann zu einem abdominellen Kompartmentsyndrom mit Verminderung des venösen Rückstroms und einem kritischen Abfall des Herzzeitvolumens führen. Eine zusätzliche Messung des intraabdominellen Drucks über eine Sonde im Darm oder in der Blase kann bei der Entscheidung über das konkrete Vorgehen beim Bauchdeckenverschluss hilfreich sein. Der intraabdominelle Druck sollte 20 mbar nicht überschreiten. Die Kinder bleiben postoperativ meist beatmet [90].

Myelomeningozele

Durch fehlenden Verschluss der lumbosakralen Wirbelsäule liegen Anteile des Rückenmarks und anliegende Strukturen außerhalb der Wirbelsäule (Häufigkeit 1:1000). Bei offenen Myelomeningozelen sollte innerhalb von Stunden die Operation erfolgen, um weitere Schäden und Infektionen zu vermeiden. Bei geschlossenen Myelomeningozelen sollte die Versorgung innerhalb von 48 h gewährleistet werden. Die untere Körperhälfte wird postnatal sofort in einen sterilen Beutel oder in sterile Tücher verpackt. Die Lagerung darf nur auf dem Bauch oder seitlich erfolgen. Die Narkoseeinleitung und Intubation müssen somit zum Schutz des Rückenmarks in Seitenlage stattfinden. Die Operationszeit ist von der Größe des Defekts abhängig. Es sollten zwei i.v.-Zugänge angelegt werden. Es kann zu größeren Flüssigkeits- und Blutverlusten und zur Hypothermie kommen [91].

Pylorusstenose

Die Pylorusstenose ist mit einer Inzidenz von 1:300 relativ häufig, v. a. Jungen sind betroffen. 4–6 Wochen nach der Geburt kommt es bei diesen Kindern zu rezidivierendem Erbrechen nach Nahrungsaufnahme. Dabei entwickeln sich häufig Hypovolämie, Hypochlorämie und eine metabolische Azidose. Präoperativ sollten bei diesen Kindern die Elektrolyt- und Flüssigkeitsverschiebungen ausgeglichen und eine Magensonde angelegt werden. Die Operation sollte bei Normovolämie und ausgeglichenem Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt erfolgen. Aufgrund der Aspirationsgefahr ist zur Einleitung eine kontrollierte Ileuseinleitung mit milder Zwischenbeatmung indiziert.
Die Pylorusstenose kann offen oder laparoskopisch versorgt werden. Intraoperativ kann Remifentanil verwendet werden. Der postoperative Schmerzmittelbedarf ist meist gering, sodass Piritramid nach dem Einsetzen der Spontanatmung vorsichtig titriert und eine Extubation angestrebt werden sollte.

Sedierung im Kindesalter

Radiologische Untersuchungen

Die meisten diagnostisch-radiologischen Untersuchungen können prinzipiell in Spontanatmung und Sedierung durchgeführt werden. Ein i.v.-Zugang und Monitoring (Pulsoxymetrie, EKG) sind Voraussetzung für jede Form der Sedierung. Bei einer tiefen Sedierung sollte zusätzlich die Kapnometrie eingesetzt werden [92]. Als Medikament für eine Sedierung eignet sich Propofol besonders gut. Es garantiert ein schnelles Einschlafen, rasches Erwachen und wenig Bewegungsartefakte während der Untersuchung. Propofol wird in Boli 1–2 mg/kgKG i.v. appliziert, ggf. repetitiv, bis das Kind schläft. Dann erfolgt ggf. das Verbringen des Kindes in den Untersuchungsraum. Zur Aufrechterhaltung erfolgt die kontinuierliche i.v.-Infusion von Propofol 8–10 mg/kgKG/h. Eine weitere medikamentöse Supplementierung, z. B. durch Opioide oder Ketamin ist bei Untersuchungen in Spontanatmung in der Regel nicht notwendig. Auf eine korrekte Lagerung muss geachtet werden.
Bei manchen Untersuchungen sind Apnoephasen erforderlich, um Bewegungsartefakte durch Atmung oder Beatmung zu verhindern. Je nach radiologischer Anforderung und/oder Komorbidität des Kindes ergibt sich so die Indikation zur kontrollierten Beatmung über einen Tubus bzw. einen supraglottischen Atemweg.
Soll das Kind aus anästhesiologischer oder radiologischer Indikation intubiert werden müssen, kann die Anästhesieeinleitung auch in einem Bereich mit optimaler Infrastruktur begonnen und das Kind erst dann zum Ort der Diagnostik transportiert werden. Der Ablauf sollte für alle Szenarien unbedingt vorab standardisiert und alle notwendigen Geräte für eine Allgemeinanästhesie und Beatmung vorgehalten werden. Bei einer ungeplanten bzw. notfallmäßigen Intervention im Untersuchungsraum kann es z. B. im MRT zu Unfällen durch das Einbringen ungeeigneter Geräte (z. B. ferromagnetisches Laryngoskop oder Narkosegerät) kommen oder das verspätete Holen der Geräte im Notfall benötigt zu viel Zeit.
Für die Narkoseeinleitung eignet sich Propofol in Kombination mit einem Muskelrelaxans und/oder Ketamin/Opioid. Die Narkoseaufrechterhaltung erfolgt dann am besten mit Propofol (Transport!). Für Untersuchungen mit Apnoephasen kann das Kind mit einem kurzwirksamen Muskelrelaxans relaxiert oder die Narkose mit einem Propofolbolus vertieft werden [93].
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die durchschnittliche Untersuchungszeit im MRT beträgt 15–30 min. Bewegungsartefakte stören die Qualität der Bildgebung empfindlich, ein Stillliegen des Kindes ist daher obligatorische Voraussetzung. Dies ist in der Regel bei Kindern bis ins Schulalter nur durch eine Sedierung zu erreichen [94, 95].
Voraussetzungen für eine Anästhesie im MRT
  • MRT-kompatible Anästhesieausstattung und Bekleidung (keine Metallknöpfe an Stampelanzügen!)
  • Verlängerungen von Kabeln, Beatmungsschlauchsystemen, Infusionsleitungen etc. häufig notwendig
  • Ggf. Übertragung der Messwerte vom Monitor im Untersuchungsraum auf einen weiteren, außerhalb des Untersuchungsraums gelegenen Monitor
Vorteile der MRT:
  • Keine Strahlenbelastung, daher eine häufige Untersuchung bei Kindern,
  • hohe diagnostische Aussagekraft und hohe Weichteilauflösung durch unterschiedliche Signalintensitäten.
Nachteile der MRT:
  • Ferromagnetische Geräte und Gegenstände aus Eisen, Kobalt, Nickel etc. werden im MRT zu lebensgefährlichen Projektilen und dürfen daher keinesfalls in den Untersuchungsraum gebracht werden. Besonders bei Notfällen besteht die Gefahr, dass unüberlegt ferromagnetische Geräte in den Untersuchungsraum eingebracht werden.
  • Hochfrequenzwellen können Gewebe jeder Art erwärmen (Mikrowelleneffekt). Die Impulslänge im MRT wird aus diesem Grund so kurz gehalten, dass es im menschlichen Körper nicht zu relevanter Erwärmung kommt. Aber elektrische Leiter wie EKG- oder andere Messkabel wirken als „Antenne“ für Hochfrequenzwellen, durch schleifen- oder ringförmige Strukturen z. B. Kabel kann es zu Verstärkungseffekten und damit zu Erhitzung mit Verbrennungsschäden kommen.
  • Lautstärke: durch schnelles Schalten von Gradientenspulen kommt es zu Geräuschentwicklungen (>100 dB). Zur Vermeidung eines Knalltraumas sind Gehörschutzmaßnahmen für Patienten und Personal zwingend vorgeschrieben. Meist werden dafür Schutzkopfhörer oder Ohrstöpsel verwendet.
Computertomographie
Eine einfache CT-Untersuchung dauert mit neuen Geräten nur wenige Minuten. Zumeist reicht eine Einmalinjektion von 2 mg/kgKG Propofol für die Sedierung aus. Sind längere Untersuchungen geplant, sollte eine kontinuierliche Propofolgabe erfolgen.
Zudem werden häufig CT-gesteuerte Punktionen von Zysten oder Abszessen etc. in Rücken- oder Bauchlage notwendig. Dies sollte aus folgenden Gründe in einer Intubationsnarkose erfolgen: tiefe Hypnose und gute Analgesie, um Verletzungen der umliegenden Strukturen zu vermeiden und zur optimalen Sicherung des Atemwegs.
Weiter Untersuchungen bzw. Interventionen
Je nach Dauer und Anforderung sind Bestrahlungen nach Bolusgabe von Propofol in Sedierung in Spontanatmung möglich.
SPECT (Single Photon Emission Computered Tomography), PET (Positronen Emissions Tomographie) und Szintigraphieuntersuchungen dauern meist länger als 30 min und sollten in kontinuierlicher Propofolsedierung durchgeführt werden. Dabei ist zu beachten, dass die Kinder gut zugedeckt sind, um Auskühlung zu vermeiden.

Bronchoskopie

Es muss zwischen diagnostischen und therapeutischen Eingriffen, die einerseits mit dünnen fiberoptischen oder mit starren Instrumenten und andererseits schmerzlos oder schmerzhaft durchgeführt werden. Für Broncholaryngoskopien und Endoskopien mit starren Instrumenten ist eine Narkose über Maske mit anschließendem Vorschieben des starren Bronchoskops in die Trachea erforderlich. Für Maßnahmen mit flexiblen Instrumenten werden vielfach lokale Anästhesien mit Sedierung propagiert.
Ist eine flexible Bronchoskopie geplant, kann eine Maskeneinleitung mit Sevofluran erfolgen. Zur Aufrechterhaltung der Narkose kann Sevofluran oder Propofol und Remifentanil in unterschiedlicher Dosierung verwendet werden, je nachdem, ob die Untersuchung in Spontanatmung erfolgen soll. Über eine Endoskopiemaske nach Frey kann das Bronchoskop nasal (nach abschwellenden Nasentropfen) bis zur Epiglottis vorgeschoben werden. Nach Lokalanästhesie mit Lidocain 1–2 % kann das Bronchoskop in die Trachea eingeführt werden. Zur Vermeidung von starkem Husten kann hier erneut eine Lokalanästhesie platziert werden [96].

Gastroskopie, PEG-Anlage, Koloskopie

Für eine Gastro- oder Koloskopie sollte entweder eine Intubationsnarkose oder eine tiefe Sedierung in Spontanatmung durchgeführt werden, je nach Alter des Kindes, Dauer des Eingriffs und mit welchem Verfahren der Anästhesist vertraut ist. Dafür eignet sich eine tiefe Inhalationsanästhesie mit Sevofluran oder eine i.v.-Gabe von Propofol. Sollten kurze schmerzhafte Interventionen, z. B. eine PEG-Sondenanlage, geplant sein, kann ein Opioid (Piritramid oder Alfentanil) eingesetzt werden. Koloskopien können je nach Dauer und Untersucher durchaus schmerzhaft sein. Hier hat sich die Gabe von Remifentanil bewährt.
Wegen evtl. Irritabilität der Rachenschleimhaut sowie erhöhter Salivation bei der Gastroskopie sollte nicht der Kombination mit Ketamin sondern mit einem Opioid der Vorzug gegeben werden. Bei zu erwartender Emesis ist eine Intubationsnarkose indiziert.

Diagnostische und therapeutische Punktionen

Knochenmarkpunktion
Die Knochenmarkpunktion (KMP) – eine häufige nur wenige Minuten dauernde Maßnahme bei hämatologisch/onkologisch erkrankten Patienten – ist eine sehr schmerzhafte und angstbesetzte Prozedur, welche einer effektiven Analgesie bedarf. In der Literatur werden dafür mit gutem Erfolg Ketamin (2 mg/kgKG) oder Ketamin S+ (1 mg/kgKG) titriert eingesetzt. Nebenwirkungen wie Albträume (3,3 %), Brechreiz (10,8 %) und Verhaltensstörungen (4,2 %) sind jedoch nicht selten und die Sedierungstiefe oft nicht ausreichend. Auch mit einer tiefen Sedierung/Narkose unter der Verwendung von Alfentanil/Midazolam, Remifentanil oder Remifentanil/Midazolam lassen sich KMP schmerzfrei, effektiv und problemlos durchführen. Aus Sicht betroffener onkologisch erkrankter Kinder und ihrer Eltern haben sich letztlich nur eine Allgemeinnarkose z. B. mit Propofol und einem Opioid als ausreichend wirksam bei solch schmerzhaften Eingriffen erwiesen. Lokale Analgesiemaßnahmen mit und ohne Sedierung sind häufig nicht ausreichend [97, 98].
Lumbalpunktion
Eine Lumbalpunktion (LP) ist eine psychisch belastende und häufig auch schmerzhafte Maßnahme, die für eine problemlose Durchführung die Immobilisation des Patienten erfordert. Neonaten zeigen bei der LP deutliche Schmerzreaktionen: Durch Einsatz nichtmedikamentöser Maßnahmen wie „facilitated tuckling“ und zusätzlich EMLA lassen sich die Schmerzreaktionen signifikant senken. Weitere Möglichkeiten bestehen in einer Analgosedierung mit Ketamin-Propofol oder bei Bedarf auch in einer Kurznarkose (TIVA) [99].

Anästhesie bei Herzkatheteruntersuchung

Herzkranke Kinder sind Risikopatienten! Besonderheiten zu einzelnen Herzfehlern: Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Kardiovaskuläres System“ und Kap. „Anästhesie in der Chirurgie des Herzens und der herznahen Gefäße“.
Ausstattung des Herzkatheterlabors
  • Medikamente und Geräte zur Reanimation
  • Ausreichende Anzahl an Perfusoren
  • Ausrüstung zum Management des schwierigen Atemweg
  • Beatmungsgerät für Anwendung bei Säuglingen
  • Suffizientes Temperaturmanagement, Temperaturmesssonde
  • Ggf. Applikationsmöglichkeit von NO
  • Standardmonitoring für eine Allgemeinanästhesie, zusätzlich 5-Kanal-EKG
In großen retrospektiven Untersuchungen wurden Kinder v. a. mit Ketamin und Midazolam für eine Untersuchung oder Intervention im Herzkatheterlabor sediert. Bei Sedierung durch Nichtanästhesisten ist es wiederholt zu schwerwiegenden Zwischenfällen durch Fehldosierung, inadäquate Überwachung und insuffizientes Management bei Komplikationen gekommen.
Typische Komplikationen sind katheterassoziierte Komplikationen, Kontrastmittelreaktion, Änderung des systemisch vaskulären Widerstands (SVR), Herzrhythmusstörungen sowie „low output“ und Reanimation. Bei Komplikationen können die durch die Kardiologen gelegten Zugänge genutzt werden.
Cave
Bei Interventionen oder notwendigerweise völliger Bewegungslosigkeit ist eine Intubationsnarkose notwendig.
Interventionen sind z. B.
  • Verschluss eines ASD oder VSD mit speziellen Okkludern,
  • Coil-Embolisationen des Ductus arteriosus Botalli, aortopulmonalen Kollateralen, chirurgische Shunts oder Gefäßmissbildungen,
  • Ballonangioplastien bzw- -valvuloplastien z. B. bei Aortenstenose oder Pulmonalstenose.
Eine Allgemeinanästhesie bietet Vorteile durch suffiziente Ventilation und Oxygenierung, sicheren Atemweg, sichere Beatmung bei relativ engen räumlichen Verhältnissen, die Möglichkeit der Platzierung einer TEE-Sonde sowie die Möglichkeit zur Provokation eines Atemstillstands. Für die Anästhesie geeignete Substanzen sind z. B. das gut steuerbare Sevofluran und z. B. Remifentanil zur Analgesie. Propofol kann in höheren Dosen den systemischen Gefäßwiderstand senken und das Verhältnis zwischen pulmonalem und systemischem Blutfluss ungünstig verschieben [100].
Cave
Bei Patienten mit dynamischer Ausflussbehinderung des rechts- oder linksventrikulären Trakts ist Vorsicht geboten, wenn die kardiale Dekompensation auf einer Zunahme der Obstruktion beruht → hier sind Katecholamine kontraindiziert, β-Blocker und Volumen sind die Therapie der Wahl.
Links zu Handlungsempehlungen, Guidelines etc.
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