Anästhesie bei Kindern

Die Gabe eines Benzodiazepins im direkten Vorfeld der Anästhesie wirkt anxiolytisch und amnestisch. Damit werden eine problemlose Trennung der Kinder von den Bezugspersonen und eine ruhige Einleitungssituation v. a. bei Säuglingen und Kleinkindern ermöglicht. Schulkinder sind häufig schon sehr verständig und kooperativ. Wenn man ihnen die Abläufe genau erklärt und sie miteinbezieht, kann hier auch auf die Benzodiazepingabe verzichtet werden.

Angstmindernde, vertrauensbildende Maßnahmen sollten bereits bei der Prämedikationsvisite eingesetzt werden: wichtig ist die Übermittlung ausreichender Informationen, das Ansprechen von expliziten Ängste und eine genaue Erläuterung der Abläufe. Ein Benzodiazepin führt zwar zu anterograder Amnesie, dennoch werden implizite Erinnerungen – auch oder gerade an schlechte Erlebnisse – im Gedächtnis verankert. Dies bedeutet im Umkehrschluss: jede Prämedikation kann nur so gut sein wie der folgende Ablauf der Einleitung im OP [9].

Die am häufigsten zur Prämedikation verwendete Substanz ist Midazolam (Tab. 8). Es kann p.o., nasal, rektal und i.v. verabreicht werden. Die früher häufig angewendete i.m.-Injektion ist durch heftigen Injektionsschmerz und unsicheres Resorptionsverhalten gekennzeichnet und angesichts besserer Alternativen als obsolet zu bezeichnen. Die rektale Applikation ist ebenfalls möglich, die individuelle Akzeptanz jedoch unterschiedlich.

Vor geplanter i.v.-Punktion hilft das Auftragen einer lokalanästhetikahaltigen Salbe, die Punktion schmerzfrei durchzuführen (z. B. EMLA). Sie sollte mindestens 45 min unter einem Okklusionsverband einwirken und idealerweise 15 min vor geplanter Punktion entfernt werden, da sonst die Vasokonstriktion die Punktion erschweren kann.

Einfache, schmerzlindernde Maßnahmen bei kleineren, invasiven Tätigkeiten im Früh-, Neugeborenen und Säuglingsalter wie eine i.v.-Punktion sind die orale Gabe von Glukose, non-nutritives Saugen an einem Schnullers und das Halten des Kindes in einer Rumpfbeuge („facilitated tucking“; [14]).

Eltern wünschen zu einem großen Prozentsatz ihre aktive Anwesenheit bei der Einleitung der Anästhesie. Dies ist aus der Sicht der Eltern verständlich und nachvollziehbar, auch wenn es rationale Gründe gibt, die dagegen sprechen: die kindliche Ängstlichkeit wird kaum positiv beeinflusst, gerade ängstlichere Eltern wollen häufiger anwesend sein als nichtängstliche Eltern, die Ängste der Eltern wiederum übertragen sich auf die Kinder und Anästhesisten fühlen sich häufig verunsichert.

Die Elterneinleitung ist daher eine Option, die der Anästhesist dann nutzen sollte, wenn es das familiäre und das anästhesiologische Setting erlaubt, denn in der Summe kann die Zufriedenheit der Kinder und Eltern dadurch gesteigert werden [15].

Die sicherste Variante der Anästhesieeinleitung ist die i.v.-Einleitung über einen liegenden i.v.-Zugang. Etablierte Punktionsstellen sind Handrücken, Fußrücken und V. saphena, bei schwieriger Punktion auch Handgelenkinnenseite, Kopfvenen und Ellenbeuge. Vor jeder i.v.-Punktion am wachen Kind sollte die Haut mit einer lokalanästhetikahaltigen Creme (z. B. EMLA) betäubt werden, so wird eine schmerzfreie Punktion möglich. Je kleiner das Kind, umso dünner sollte auch der i.v.-Zugang gewählt werden (Tab. 9).

In Notfallsituationen (kardiopulmonale Reanimation, Kreislaufdekompensation) sowie bei dringender Notwendigkeit eines Gefäßzugangs empfehlen die Fachgesellschaften die Anlage eines intraossären Zugangs (Abb. 4; Kap. „Zugänge zum Gefäßsystem“). Automatisierte Kanülierungssysteme sind vorteilhaft hinsichtlich Sicherheit, Punktionserfolg und Schnelligkeit. Die Punktionsstelle erster Wahl für eine intraossäre Infusion beim Kind unter 6 Jahren ist die proximale mediale Tibia. Die Punktion wird dabei unter sterilen Bedingungen ca. 1–2 cm unterhalb der gut palpablen Tuberositas tibiae durchgeführt. Ab dem Alter von etwa 6 Jahren ist die Kortikalis der proximalen Tibia relativ dick und mit manuellen Kanülen schwieriger zu durchbohren. Bei älteren Kindern und bei Erwachsenen sollte daher auf die distale mediale Tibia ausgewichen werden, sofern nicht automatisierte Kanülierungssysteme verwendet werden. Die Punktionsstelle an der distalen Tibia liegt 2–3 cm kranial des medialen Malleolus. Bei nichtkomatösen oder nichtanästhesierten Kindern ist eine vorherige Infiltrationsanästhesie bis zum Periost empfohlen, wobei die Insertion der Kanüle bei automatisierten Intraossärsystemen offenbar weniger schmerzhaft ist als bei manuellen.

Auch in der Kinderanästhesie gibt es Situationen, wo ein i.o.-Zugang notwendig werden kann, u. a.:

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Die inhalative Einleitung ist eine Variante der Anästhesieinduktion, die fast ausschließlich im Kindesalter eine Rolle spielt. Wegen der Gefahr eines Laryngospasmus muss die Maskeneinleitung so schonend wie möglich und ohne zusätzliche Reize von außen (Venenpunktion etc.) begonnen werden [19].

Zur endotrachealen Intubation ist stets das individuell geeignete Equipment vorzuhalten.

Das Laryngoskop sollte einen schmalen Griff haben, damit es leicht mit 2–3 Fingern gehalten werden kann, während der kleine Finger der gleichen Hand den Kehlkopf in die optimale Position mobilisiert (Abb. 6). Als Laryngoskopspatel kommt teilweise bei Früh- und Neugeborenen der gerade Spatel nach Miller zum Einsatz, viele Anästhesisten verwenden jedoch auch hier ausschließlich den aus der Erwachsenenanästhesie vertrauten gebogenen Spatel nach Macintosh.

Endotrachealtuben ohne Cuff werden noch traditionell bei kleineren Kindern in den ersten Lebensjahren eingesetzt. Gleichwohl ist das Dogma, dass gecuffte Tuben erst ab dem 6.–8. Lebensjahr eingesetzt werden sollen, aufgehoben. Tuben mit geeigneter Cuff-Struktur können bereits im ersten Lebensjahr sicher eingesetzt werden, entscheidend ist auch die Limitierung des Cuffdrucks bei 20 mbar. Bei ungecufften Tuben ist zu beachten, dass sie nicht zu groß gewählt werden. Es ist stets darauf zu achten, dass bei Drücken um 20 mbar eine Leckage auftritt, die als sicheres Zeichen für die adäquate Größe zu bewerten ist (Abb. 10 und Tab. 10).

Die passende Tubusgröße (ungecufft) kann anhand einer Formel abgeschätzt werden:

Die endotracheale Intubation kann oral oder nasal erfolgen, Vorteil der nasalen Intubation ist die bessere Fixierbarkeit und damit die geringere Dislokationsgefahr, v. a. bei Patiententransporten und differenzierter Nachbeatmung auf der Intensivstation. Bei der nasalen Intubation wird der Tubus mit der Magillzange vor die Stimmritze gelegt, aber wegen Verletzungsgefahr der Tracheavorderkante nie damit vorgeschoben. Das Vorschieben erfolgt mittels gleichzeitiger manueller Drehung und Vorwärtsbewegung am nasenseitigen Tubusabschnitt.

Ob bei gesunden Kindern Intubationsschwierigkeiten auftreten, ist stark von der Erfahrung des Anästhesisten abhängig. Das Handling von Früh- und Neugeborenen ist für den unerfahrenen Anästhesisten meist schwieriger als das älterer Kinder.

Die Larynxmaske ist ein fest in der Kinderanästhesie etablierter supraglottischer Atemweg (Tab. 11). Sie kann als Alternative zur Intubation verwendet werden, es sind allerdings die Kontraindikationen und Limitationen zu beachten: die Larynxmaske bietet keinen sicheren Aspirationsschutz, daher findet sie keine Verwendung bei nichtnüchternen Patienten und bei Laparotomien/Laparoskopien. Bei Kindern unter einem Jahr ist die Gefahr der Dislokation aufgrund der säuglingstypischen Kieferanatomie häufiger.

Die Larynxmaske ist fester Bestandteil des Algorithmus „Schwieriger Atemweg“, bei erwartet schwierigen Atemwegen kann die fiberoptische Intubation elegant über die Larynxmaske erfolgen. Kinder mit respiratorischen Begleiterkrankungen können von der Larynxmaske profitieren, Studien konnten zeigen, dass der Verzicht auf eine endotracheale Intubation zugunsten der Anwendung einer Larynxmaske mit einer geringeren Rate an postoperativen Komplikationen einhergeht [20].

Eine weitere supraglottische Atemwegshilfe ist die I-gel Maske (Kap. „Gesichtsmasken und Larynxmasken“).

Als Indikationen für eine RSI gelten das erhöhte Aspirationsrisiko, die „Nichtnüchternheit“ durch äußere Faktoren oder fehlende Nahrungskarenz: z. B. HNO-Nachblutungen, Unfall/Trauma mit Schmerzen und Stress, akutes Abdomen mit paralytischem oder mechanischem Ileus sowie fehlende Schutzreflexe im Rahmen einer schweren Grunderkrankung, z. B. Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit [21].

Neben Sevofluran kommen in der Kinderanästhesie auch Isofluran und Desfluran zum Einsatz. Alle Inhalationsanästhetika erhöhen das PONV-Risiko, sind Triggersubstanzen für MH und erhöhen das Risiko für „emergence delir“.

Desfluran scheint wegen seiner guten Steuerbarkeit geeignet für längere Eingriffe, v. a. bei Früh-, Neugeborenen und Säuglingen.

Mit Propofol steht ein Anästhetikum zur Verfügung, das ein angenehmes Einschlafen und Aufwachen ermöglicht, präventiv antiemetisch wirkt, keine Triggersubstanz für MH darstellt und durch kurze kontextsensitive Halbwertzeit gut steuerbar ist. Damit ist es ein geeignetes Anästhetikum zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Kinderanästhesie [25].

Eine sehr seltene, aber schwerwiegende Komplikation ist das Propofol-Infusions-Syndrom (PRIS) mit therapierefraktärer Bradykardie/Arrhythmie, Hepatomegalie, metabolischer Laktatazidose, lipämischem Plasma, Rhabdomyolyse und Niereninsuffizienz. Das Propofol-Infusions-Syndrom wurde laut Fallberichten überwiegend während Langzeitsedierung (>48 h) mit einer Dosierung von > 4 mg/kgKG/h beobachtet, kann aber bei sehr hoher Propofoldosierung (15 mg/kgKG/h) auch nach kürzerer Anwendung (6 h) auftreten. Pathophysiologisch wird vermutet, dass eine durch Propofol induzierte Hemmung der Fettsäureoxidation und eine Störung der oxidativen Phosphorylierung in den Mitochondrien durch Entkoppelung der Atmungskette zu einem intrazellulären Energiedefizit mit einer Laktatazidose und Muskelnekrose führt. Bei einer ungeklärten Laktatazidose unter kontinuierlicher Propofolinfusion muss ein Propofol-Infusions-Syndrom in Erwägung gezogen werden. Bei Verdacht muss die Zufuhr von Propofol sofort beendet werden. Die weitere Therapie umfasst den Ausgleich der metabolischen Azidose und die Stabilisierung der entgleisten Hämodynamik. Zur beschleunigten Elimination von Propofol und potenzieller toxischer Metaboliten wird die Hämodialyse oder Hämofiltration empfohlen. Als Trigger für PRIS wurden schwere Grunderkrankungen identifiziert, bei denen die Patienten hohen Katecholamin- und/oder Kortisolspiegeln ausgesetzt waren.

Opioide sollten bei Kindern im 1. Lebensjahr titrierend eingesetzt werden wegen der Gefahr einer verzögerten Atemdepression. Die postoperative pulsoxymetrische Überwachung nach Opioidgabe ist obligat.

Morphin und Fentanyl werden seit vielen Jahren in der Kinderanästhesie eingesetzt, die Erfahrung mit diesen Substanzen ist groß. Bei längerer oder kontinuierlicher Verabreichung muss bei Früh- und Neugeborenen an die Kumulation der Substanzen bzw. deren Metabolite gedacht werden.

Sufentanil hat eine höhere Potenz als Fentanyl und Morphin, die zusätzliche hypnotische Komponente kann Vorteile bieten.

Alfentanil und Remifentanil lassen sich entsprechend ihrer pharmakodynamischen Profile intraoperativ gut steuern. Eine suffiziente postoperative Schmerztherapie muss jedoch frühzeitig, d. h. bereits intraoperativ, eingeleitet werden, da die Substanzen keinen bzw. wenig „Überhang“ aufweisen.

Piritramid wird in v. a. in Deutschland intra- und postoperativ verabreicht, die Pharmakokinetik ist bereits im Säuglingsalter relativ stabil, das Risiko für Atemdepression gering ausgeprägt und der analgetische Effekt langanhaltend.

Nalbuphin wird in den letzten Jahren zunehmend häufiger angewendet, da es als κ-Agonist und μ-Antagonist bei mittlerer analgetischer Potenz eine hohe therapeutische Breite und eine zusätzliche sedierende Komponente aufweist.

Die nichtdepolarisiernden Muskelrelaxanzien werden unterteilt in die

Additiva zu Lokalanästhetika sind geeignet, die Wirkung zu verstärken, d. h. die benötigte LA-Menge zu reduzieren und gleichzeitig die Wirkdauer zu verlängern [32].

Die Blockade des Plexus brachialis ist v. a. bei der Versorgung von Frakturen der oberen Extremität ein ideales Verfahren zur intra- und postoperativen Analgesie. Die Punktion kann – je nach OP-Gebiet – axillär, aber auch interskalenär/supraklavikulär erfolgen. Die korrekte Lage der Punktionsnadel wird mittels Ultraschall (In-plane-Technik, Kap. „Ultraschalldiagnostik in der Anästhesiologie“) dargestellt und kann durch die Stimulation ergänzt werden [33‐35]. Die maximale Menge an Lokalanästhetikum sollte 0,75 ml/kgKG nicht übersteigen, z. B. Lidocain 1 % + Ropivacain 0,2 % (1:1), beim Einsatz von Ultraschall sind häufig 0,2–0,3 ml/kgKG Ropivacain 0,2 % ausreichend [31].

Der TAP-Block gewährleistet eine gute postoperative Analgesie der vorderen Bauchwand. Drei Muskelschichten werden lateral vom M. rectus abdominis mittels Ultraschall dargestellt: M. obliquus externus, M. obliquus internus und M. transversus abdominis, zwischen den beiden letztgenannten liegt das Nervenbündel des TAP. Dieses wird mittels In-plane-Technik dargestellt, mit 0,2–0,3 ml/kgKG Ropivacain 0,2 % pro Seite umspritzt und erreicht damit die thorakolumbale Nervenwurzel Th₈–L₁, welche die vordere Bauchwand sensibel innerviert. Der TAP-Block führt bei Kindern zu einer Verminderung des Opioidbedarfs nach infraumbilikalen Laparotomien, Laparoskopien, Appendektomien und Hernienplastiken und ist eine Alternative zum Kaudalblock bei Kindern mit Anomalien des lumbosakralen Kanals [36].

Der Ilioinguinalis-Iliohypogastricus-Block ist ein geeignetes Regionalanästhesieverfahren für die postoperative Schmerztherapie nach Operationen im Leistenbereich. Wegen des individuellen Verlaufs der Nerven innerhalb der Abdominalwand und der Nähe zum Peritoneum wird die die ultraschallgesteuerte Punktion dringend empfohlen. Die Injektion von z. B. Ropivacain 0,375 %, 0,2–0,3 ml/kgKG ermöglicht eine adäquate Analgesie. Eine häufiger beobachtete Nebenwirkung ist die akzidentelle Blockade des N. femoralis.

Für alle Eingriffe am Penis (Zirkumzision, Hypospadiekorrekturen etc.) eignet sich der Peniswurzelblock. Durch die tiefe, subpubische Injektion (Technik nach Dalens) wird eine lang andauernde Analgesie möglich. Hierzu wird der Penis nach kaudal fixiert und von 1–2 cm lateral der Mittellinie unterhalb der Symphyse aus mit einer dünnen, stumpf geschliffenen Nadel je 10° nach kaudal und medial eingestochen.

Beim Vorschieben fühlt man u. U. einen leichten Widerstand bei der Perforation der zarten Fascia abdominalis superficialis und einen deutlichen Widerstandsverlust nach Durchstechen der festen Scarpafaszie. Diese wird in einer Tiefe zwischen 10 und 30 mm erreicht (Abb. 11). Nach negativem Aspirationstest erfolgt die Injektion von je 0,1 ml/kgKG z. B. Bupivacain 0,5–0,75 % je Seite.

Bei Eingriffen an den unteren Extremitäten kann neben der Kaudalanästhesie auch selektiv eine einseitige Blockade des N. femoralis (Eingriffe am Oberschenkel) oder des N. ischiadicus (Eingriffe am Unterschenkel) auf verschiedenen Höhen erfolgen. Auch hier sollte mittels Ultraschall die Struktur und Umgebung der Nerven und damit die korrekte Lage dargestellt werden [33‐35]. Die benötigte Menge an Lokalanästhesitikum beträgt 0,5–0,75 ml/kgKG, z. B. Lidocain 1 % + Ropivacain 0,2 % (1:1).

Eine einfache, aber sehr effektive Technik ist die Leitungsanästhesie des Fingers, der Oberst-Block, der bei Wundversorgungen oder Entfernung kleiner Tumore eingesetzt werden kann. An der Basis der Grundgelenke wird mit einer sehr dünnen Nadel (z. B. 29G) wenige Milliliter Lokalanästhetikum Richtung palmar und dorsal (z. B. Bupivacain 0,5 %) injiziert.

Bei allen Eingriffen, die nicht anderen gängigen Regionalanästhesieverfahren zugänglich sind, sollte zumindest eine Infiltration des Wundgebiets durchgeführt werden. Bei wachen Patienten empfiehlt sich die langsame Injektion von alkalinisiertem Lokalanästhetikum (z. B. Verhältnis Natriumhydrogenkarbonat 8,4 % zu Lokalanästhetikum 1:10) über eine möglichst dünne Kanüle, dadurch wird die Injektion weniger schmerzhaft. Eine lokale Infiltration mit Ropivacain zusammen mit Clonidin direkt vor einer Tonsillektomie führt zu einer verlängerten Wirkung anderer Analgetika und zur Reduktion von Schmerzen beim Schlucken an den folgenden 5 postoperativen Tagen [37].

Die Kaudalanästhesie ist im Kindesalter technisch einfach und stellt ein sehr sicheres Regionalanästhesieverfahren dar. In Kombination mit einer Allgemeinnarkose ist sie für Eingriffe unterhalb des Rippenbogens geeignet und gewährleistet eine ausgezeichnete postoperative Analgesie. Im Rahmen von prospektiven Untersuchungen wurde kein einziger Fall einer persistierenden neurologischen Schädigung nach Kaudalanästhesie dokumentiert. Spezielle anatomische Kontraindikationen sind eine Malformation des Sakrums und eine Myelomeningozele, ansonsten unterscheiden sich die Kontraindikationen nicht von denen des Erwachsenenalters [27, 38].

Die Anlage der Kaudalanästhesie erfolgt in aller Regel am anästhesierten Kind in Bauch- oder Seitenlage. Eine Ausnahme bilden Kinder, bei denen z. B. aufgrund von pulmonalen Erkrankungen (z. B. ehemaliges Frühgeborenes mit bronchopulmonaler Dysplasie) auf eine Allgemeinanästhesie verzichtet werden soll. Zur technischen Durchführung: Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Periduralanästhesie“ und Abb. 12.

Auch die Anlage eines Kaudalkatheters ist über den transhiatalen Zugang möglich. Dabei wird der Katheter mindestens 3–4 cm im Periduralraum platziert. Bei Säuglingen kann der Katheter weiter nach kranial vorgeschoben werden, jedoch steigt mit zunehmender Tiefe das Risiko von Fehllagen an. Die Sonographie ermöglicht eine Darstellung des Katheters und eine Visualisierung der Ausbreitung von Kochsalzlösung bzw. Lokalanästhetikum [33, 35]. Wegen des Risikos der Katheterinfektion sollte der Katheter untertunnelt werden, die Liegezeit ist unabhängig davon jedoch auf 48–72 h zu begrenzen. Regelmäßige Kontrollen der Einstichstelle durch einen transparenten Okklusivverband sind obligatorisch.

Die Spinalanästhesie ist ein alternatives Verfahren, das u. a. bei Früh- und Neugeborenen, bei denen eine Allgemeinanästhesie vermieden werden soll, zum Einsatz kommen kann. Die Vorteile sind v. a. die Vermeidung einer Intubation/Beatmung und ihre schnelle Durchführbarkeit, wobei auf die postoperative Überwachung aufgrund der Frühgeburtlichkeit auch bei alleiniger Spinalanästhesie nicht verzichtet werden darf, da auch nach diesem Verfahren die Apnoerate erhöht ist. Von Nachteil ist neben der eingeschränkten Erfolgsrate (Versagerrate bis zu 15 %) besonders die kurze Wirkdauer von 30 bis maximal 60 min, dies setzt ein perfekt eingespieltes Team und einen erfahrenen Anästhesisten und Operateur voraus. Typische Eingriffe, die in Spinalanästhesie durchgeführt werden können, sind Leistenherniotomie und Hydrozelenoperation [39]. Prinzipell ist die Spinalanästhesie auch bei älteren Kindern möglich, wobei die Variabilität der Wirkdauer sehr ausgeprägt ist (30–240 min) [40].

Die Punktion erfolgt mit einer 25G-Spinalnadel auf Höhe L₄/L₅ oder L₅/S₁, die Eindringtiefe bis zum Spinalraum liegt beim Neugeborenen zwischen 5 und 10 mm. Häufiger kommt es zu einer blutigen Punktion, es empfiehlt sich dann die Punktion auf der benachbarten Ebene (Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Spinalanästhesie“). Die benötigte Menge an Lokalanästhetikum liegt bei 0,2 ml/kgKG z. B. Bupivacain 0,5 % + Adrenalin 1:200.000 (= 5 μg/kgKG).

Die Periduralanästhesie im Säuglings- und Kleinkindesalter bleibt speziellen Eingriffen wie ausgedehnten thorakalen und abdominellen Eingriffen und entsprechend erfahrenen Anästhesieteams vorbehalten. Die Anlage erfolgt dabei in der Regel in Allgemeinanästhesie und kann – ebenso wie die definitive Lage des Katheters – sonographisch kontrolliert werden.

Je nach Entwicklung und Reife des Kindes ist die Anlage eines Periduralkatheters beim wachen Kind ab einem Alter von 8–10 Jahren möglich, die Punktionsstelle sollte vorher durch EMLA-Pflaster betäubt werden. Für Kinder stehen spezielle pädiatrische Tuohy-Nadeln/Periduralkatheter der Größe 20/24G und 18/20G zur Verfügung. Die Technik sowie die Kontraindikationen unterscheiden sich im Kindesalter nicht von denen im Erwachsenenalter.

Bei thorakalen Periduralkathetern wird eine Initialdosis von 0,3 ml/kgKG Ropivacain 0,375 % verwendet, bei lumbalen Periduralkathetern von 0,5 ml/kgKG Ropivacain 0,2 %. Nach 60–90 min kann die Hälfte dieser Initialdosis wiederholt verabreicht werden. Postoperativ kommt dann entweder eine kontinuierliche peridurale Infusion aus Ropivacain 2 mg/ml (ggf. mit Sufentanil 0,3–0,5 μg/ml in einer Dosierung von 0,1–0,2 ml/kgKG/h zum Einsatz oder eine patientenkontrollierte peridurale Analgesie (PCEA) mit altersabhängiger kontinuierlicher Infusion, Bolusfunktion und Ausschlusszeit.

Nicht-Opioid-Analgetika sind alleine meist nicht ausreichend, haben aber einen wichtigen Stellenwert als adjuvante Analgetika zur Reduktion von Dosis und Nebenwirkungen von Opioiden. Wegen des verzögerten Wirkeintritts müssen sie frühzeitig prä- oder intraoperativ appliziert werden. Folgende Präparate können parenteral verabreicht werden [51, 52]:

Sobald orale Kost vertragen wird, stellt Ibuprofensaft (3×10 mg/kgKG p.o./Tag), ein bewährtes Nicht-Opioid-Analgetikum dar, eine Alternative sind Ibuprofen (Tab. 17 und 18) oder Metamizoltropfen (Tab. 16).

Zur postoperativen Analgesie sind Piritramid und Morphin gleichermaßen geeignet.

Im Aufwachraum wird Piritramid bis zum Erreichen eines suffizienten Analgesieniveaus titrierend in Boli von 0,05–0,1 mg/kgKG gegeben.

Bereits bei Kindern im Schulalter erlaubt die patientengesteuerte i.v.-Analgesie („patient controlled anaesthesia“, „PCA“, Tab. 19) eine effektive Analgesie, bei kleineren Kindern wird die PCA durch Eltern oder Pflegekräfte gesteuert.

Eine Alternative für die Normalstation stellt Nalbuphin dar. Als partieller Agonist-Antagonist sorgt es für eine adäquate Analgesie bei mittleren Schmerzen; es ist keine Atemdepression zu befürchten. Nalbuphin erscheint daher v. a. für Bereiche ohne Monitorüberwachung und anästhesiologischem Personal geeignet [53].

Koanalgetika helfen, den postoperativen Verbrauch an Opioiden signifikant zu verringern.

Dexamethason (0,15 mg/kgKG, max. 5 mg) ist vielerorts Standardmedikation bei HNO-Eingriffen, da es laut Studienlage nicht nur PONV effektiv verhindert, sondern auch durch die analgetische Komponente zu schnellerer Nahrungsaufnahme führt. Clonidin (2–4 μg/kgKG) kann p.o., i.v. oder als Supplement zu Regionalanästhesieverfahren eingesetzt werden. In höheren Dosierungen muss mit einer klinisch relevanten Blutdruck- und Herzfrequenzsenkung und auch Sedierung gerechnet werden.

Blutvolumen (l) × (Ausgangs-Hb – Minimal-Hb) = Menge (g/l) reines Hb

Bei Kindern mit instabilem Kreislauf, z. B. bei akuten Blutungen, können initial 10 ml/kgKG Erythrozytenkonzentrat transfundiert werden. Der verbleibende Transfusionsbedarf sollte errechnet und korrekt bilanziert werden. Die Erythrozytenkonzentrate müssen möglichst frisch (<100 h nach Entnahme) sein.

Die beiden Muskeldystrophien sind anhand von Pathologie, klinischen Symptomen und anästhesierelevanten Aspekten in Tab. 30 dargestellt (eine ausführliche Beschreibung der Pathophysiologie: Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Myopathien“).

Die Central Core Disease ist eine autosomal dominant vererbte, nicht progressive Myopathie, die durch eine Muskelschwäche der proximalen Muskulatur gekennzeichnet ist (Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Myopathien“). Pathologisch sind die „zentralen“ Anteile der Muskelfaser: Veränderung des Mitochondriums, des sarkoplasmatischen Retikulums und Glykogen. Die Aufnahme von Kalzium ins sarkoplasmatische Retikulum ist vermindert [82].

Anästhesiologische Besonderheiten:

Die Trisomie 21 (syn. Down-Syndrom) ist der bekannteste chromosomale Defekt. Er geht mit typischen Zeichen im Gesicht, mentaler Retardierung, kardialen und atemwegassoziierten Fehlbildungen einher.

Folgende klinische Zeichen und Befunde sind präoperativ zu erheben:

Die Pierre-Robin-Sequenz (syn. Pierre-Robin-Syndrom) ist eine angeborene Fehlbildung, die aufgrund einer mandibulären Hypoplasie (Fehllage in utero wird angenommen) mit einer Mikrognathie, Glossoptosis und einer Gaumenspalte einhergeht, Abb. 7). Die konventionelle Laryngoskopie und Intubation kann sehr schwierig bis unmöglich sein. Die Materialien für die fiberoptische Intubation sollten bei Einleitung bereitgehalten werden. Das Einsetzen einer Larynxmaske ist oft gut möglich. Über diese kann dann auch fiberoptisch intubiert werden.

Bei der Maskenbeatmung kann sich der Magen schnell über die tracheale Fistel mit Luft füllen (Typ IIIb und IIIc), welche nicht entlastet werden kann und in der Folge eine akute respiratorische Insuffizienz induziert. In diesem Fall ist eine Notgastrostomie die ultima ratio. Der Tubus sollte daher nach Intubation tief in einen Hauptbronchus vorgeschoben werden, da die distale tracheoösophageale Fistel meist nahe der Carina liegt. Dann sollte mittels Bronchoskopie unter langsamem Zurückziehen des Tubus die Fistel lokalisiert und die Tubusspitze anschließend unterhalb der Fistel platziert werden. Die exakte Tiefe sollte am Tubus markiert werden (z. B. mittels Pflasterstreifen).

Der Tubus kann beim Intubieren auch komplett in die Fistel rutschen. Trotz sicherer endotrachealer Lage ist dann eine Beatmung nicht möglich und es besteht Hypoxiegefahr. Daher muss ein auf die vermutliche Tubusgröße abgestimmtes Bronchoskop zur Einleitung bereitgehalten werden.

Zum Verschluss einer Fistel und ggf. Anlage einer Ösophagusanastomose wird das Kind auf die linke Seite gelagert. Häufig muss intraoperativ manuell beatmet werden, da die Lungenexkursion bei maschineller Inspiration die operativen Verhältnisse erschwert. Aufgrund der eingeschränkten Ventilation können Hyperkapnie und Hypoxie auftreten. Kann eine Anastomose geschaffen werden, so wird eine Magensonde hindurch platziert, die keinesfalls postoperativ dislozieren darf.

Können die Blindsäcke nicht adaptiert werden, so wird nach Fistelverschluss eine Gastrostomie in Rückenlage angelegt [87].