Die Anästhesiologie
Autoren
Hille Kisch-Wedel und Manfred Thiel

Anästhesie bei Patienten mit allergischer Diathese

Das Immunsystem dient der Abwehr von Mikroorganismen, Toxinen und neoplastischen Zellen. Reagiert das Immunsystem überschießend auf ein Antigen, kann dies den Organismus gefährden. In diesem Fall liegt eine Hypersensitivität (syn. Atopie, Allergie oder allergische Diathese) auf. Anaphylaktische Reaktionen, d. h. akute und lebensbedrohliche Hypersensitivitäten, treten intraoperativ bei ca. 1:13.000 Allgemeinanästhesien auf. Auslöser sind am häufigsten Muskelrelaxanzien und Latex sowie Antibiotika. Prophylaxe und Therapie werden in diesem Kapitel erörtert.

Hypersensitivität

Das Immunsystem dient der Abwehr von Mikroorganismen, Toxinen und neoplastischen Zellen. Dies erfolgt z. B. durch die Bildung von Antikörpern bzw. Immunglobulinen (Ig), die Bestandteile von Bakterien, Viren oder Tumorzellen als körperfremd (Antigen) erkennen. Die verschiedenen Immunglobulinklassen und ihre Eigenschaften sind in Tab. 1 angegeben.
Tab. 1
Eigenschaften der Immunglobuline
 
IgG1,2
IgG3
IgG4
IgM
IgA
IgD
IgE
Molekulargewicht
146.000
170.000
146.000
970.000
160.000
184.000
188.000
Plazentagängigkeit
+/±
+
+
-
-
-
-
Serumhalbwertszeit (Tage)
21,20
7
21
5
6
3
2
Zellbindung
Neutrophile, mononukleäre Zellen, Eosinophile
 
Neutrophile, seromuköse Sekrete
B-Lymphozyten
Mastzelle, Basophile, mononukleäre Zellen, Lymphozyten, Thrombozyten
Antigen können Substanzen wirken, die ein Molekulargewicht (MG) >800 haben. Kleinere Moleküle (Haptene) können nach kovalenter Bindung oder Aggregatbildung mit Proteinen (Träger) Antigene darstellen (Immunogen = Hapten + Träger). Der „Eintrag des Antigens in das immunologische Gedächtnis“ ist mit der Produktion antigenspezifischer Antikörper verbunden. Bei erneutem Kontakt des Organismus mit dem Antigen oder einer Substanz ähnlicher Struktur (Kreuzreaktivität) kann das Immunsystem wesentlich schneller antworten (Tab. 1).
Reagiert das Immunsystem überschießend auf ein Antigen, kann dies den Organismus gefährden. In diesem Fall liegt eine Hypersensitivität vor. Synonyme sind Atopie, Allergie oder allergische Diathese. Anaphylaktische Reaktionen, d. h. akute und lebensbedrohliche Hypersensitivitäten, treten intraoperativ bei ca. 1:13.000 Allgemeinanästhesien auf. Sehr selten führt eine Anaphylaxie trotz adäquater Therapie zum Tod des Patienten: Zwei Todesfälle durch Anaphylaxie ereigneten sich bei 900.000 Patientenaufnahmen in das Krankenhaus.
Epidemiologische Untersuchungen geben einen Hinweise darauf, dass atopische Erkrankungen wie die allergische Rhinitis, das allergische Asthma oder die Neurodermitis einen Risikofaktor für das Auftreten einer Anaphylaxie darstellen.
Anaphylaktische Reaktionen gibt es vornehmlich im Alter zwischen 10 und 50 Jahren.
Anaphylaktische Reaktionen treten perioperativ 2,4-mal häufiger bei Frauen als bei Männern auf.

Immunologische Mechanismen

Nach Gell und Coombs werden 4 verschiedene Formen der Hypersensitivität unterschieden.
Hypersensitivitätsformen nach Gell und Coombs
  • Typ I ist die anaphylaktische Sofortreaktion. Ihr liegt meist die Bildung von Immunglobulin E zugrunde.
  • Typ II ist eine zytotoxische Reaktion, die durch Antikörper der Klassen IgG und IgM vermittelt wird. Diese interagieren mit Antigenen auf der Zelloberfläche von Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten, wodurch Komplement und antikörperabhängige Effektormechanismen aktiviert werden.
    • Beispiele: Febrile Transfusionsreaktion durch antileukozytäre Antikörper, Hämolyse nach Übertragung von blutgruppeninkompatiblem Blut
  • Typ III stellt eine immunkomplexvermittelte (IgG und IgM) Reaktion dar, die zur Aktivierung von mononukleären Phagozyten und Granulozyten führt.
    • Beispiel: Hypersensitivität auf Dextran
  • Typ IV ist schließlich eine zellvermittelte Reaktion, welche sich in 2 Formen unterteilen lässt:
    • Typ IVa beruht auf Reaktionen von CD8-positiven zytotoxischen T-Lymphozyten.
      • Beispiel: medikamenteninduzierte Zytopenien
    • Typ IVb erfolgt durch die Bildung von Lymphokinen (Zytokinen) nach Kontakt von CD4-positiven T-Helfer-Lymphozyten mit anderen antigenpräsentierenden Zellen.
      • Beispiele: Kontaktekzem, medikamenteninduziertes Fieber
Bei 58 % der Patienten mit Anaphylaxie wurden für das auslösende Antigen spezifische Antikörper der IgE-Klasse nachgewiesen (Typ-I-Allergie, Abb. 1).
Bei der Typ-I-Reaktion werden mastzellständige IgE-Antikörper durch das Antigen quervernetzt und dadurch Mastzellen aktiviert. Dies führt zur Degranulation und Freisetzung zahlreicher Mediatoren, z. B. biogener Amine (v. a. Histamin), zur Bildung von Eicosanoiden und schließlich zur Biosynthese von Zytokinen, zahlreichen Interleukinen (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13, IL-17), welche auch verzögerte Reaktionen wie z. B. allergisches Asthma (IL-4, IL-13, IL-17) vermitteln.
Zu den Lipidmediatoren zählen der „platelet activating factor“ (PAF). PAF ist ein bioaktives Phospholipid, welches Phospholipase A2 freisetzt und Phosphatidylinositol-3-Kinase (PIK3) abhängig die konstitutive Stickstoffmonoxid (NO)-Synthestase (eNOS) induziert. Als Folge der dadurch gesteigerten Produktion von NO kommt es zur Vasodilatation [3] (Typ-I-Reaktion). Zudem werden Produkte der Arachidonsäure freigesetzt. Die Metabolisierung der Arachidonsäure auf dem Zyklooxygenaseweg führt zur Bildung der Prostaglandine D2 und auf dem Lipooxygenaseweg zur Bildung der Leukotriene C4, D4 und E4. Die Leukotriene werden unter dem Begriff „slow reacting substances of anaphylaxis“ (SRS-A) zusammengefasst und bewirken eine Bronchokonstriktion. Die Freisetzung und Bildung der meisten Mediatoren erfolgt sehr schnell und erklärt den Ablauf einer Anaphylaxie als Sofortreaktion innerhalb von 10–30 min.
Histamin und Tryptase aktivieren endotheliale Zellen über gebundene G-Rezeptoren (speziell Gq/G11; [15]), wirken vasodilatierend und erhöhen die Permeabilität der Gefäße. Als Folge sequestriert Flüssigkeit von intravaskulär in den interstitiellen Raum. Simultane Vasodilatation und Hypovolämie erzeugen eine schwere arterielle Hypotension bis zum Vollbild des anaphylaktischen Schocks. Die Mangelversorgung des Organismus mit Sauerstoff im Schock kann weiter verstärkt werden, wenn Leukotriene eine Bronchokonstriktion auslösen. Auch eine Angina pectoris oder ein Myokardinfarkt können die Folge einer allergischen Reaktion sein und werden dann als „Kounis-Syndrom“ bezeichnet [16].
Schwere Reaktionen sind nicht immer IgE vermittelt, sondern werden selten (z. B. bei Erdnussallergie) auch durch IgG1 ausgelöst werden [11]. Mastzellen oder Granulozyten können auch direkt z. B. durch Komplement oder durch Proteinaggregate aktiviert werden. Weiterhin können Interaktionen mit dem Arachidonsäuremetabolismus, z. B. durch Cyclooxygenasehemmer (COX1, COX2, z. B. Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Indomethacin), zu schweren Reaktionen führen. Ursache hierfür ist der Verlust der antiinflammatorischen Wirkung von Prostaglandin E2 (PGE2) auf die Atemwege bei Patienten mit einer Polyposis nasi. Diese bilden nach Einnahme von COX1- und COX2-Hemmern vermehrt die Zytokine IL-5 und -13 [11] und vertragen diese Medikamente daher oft nicht.

Klinische Symptomatik der Typ-I-Allergie

Klinisch lässt sich die Symptomatik der IgE-vermittelten Sofort‐reaktion (IgE-vermittelte Typ-I-Reaktion) in 4 Schweregrade (nach Ring und Messmer) unterteilen [2]:
  • Schweregrad I (milde Reaktion) stellt die lokale Urtikaria im Kontaktbereich zum Allergen dar und schließt die Reaktion entfernt gelegener Hautareale ein, z. B. in Form eines Lidödems ein.
  • Schweregrad II (moderate Reaktion) ist durch zusätzliche Schleimhautsymptome wie Konjunktivitis, Rhinitis, Larynxödem, Bronchospasmus oder eine gastrointestinale Symptomatik mit Übelkeit und Erbrechen gekennzeichnet.
  • Schweregrad III (schwere Reaktion) ausgeprägte Hypotension mit Hypoxämie, schwerer Bronchospasmus oder neurologischen Symptomen, z. B. Kollaps, Desorientiertheit.
  • Schweregrad IV Herzstillstand.

Auslöser schwerer allergischer Reaktionen während einer Anästhesie

Auslöser anaphylaktischer Reaktionen in der Anästhesie sind in Abb. 2 dargestellt [19].

Muskelrelaxanzien

Etwa 54 % aller anaphylaktischen Reaktionen während einer Allgemeinanästhesie bei Erwachsenen werden durch Muskelrelaxanzien hervorgerufen.
Von den klinisch relativ häufig auftretenden, leichten allergischen Reaktionen durch unspezifische Histaminfreisetzung (z. B. Atracurium) sind schwere anaphylaktische Reaktionen abzugrenzen. Zur Häufigkeit der Reaktionen auf die einzelnen Muskelrelaxanzien (MR): Abb. 3; [19].
Mit Ausnahme von Suxamethonium, dem zum Zeitpunkt der Durchführung der Studie nur 8 % der Patienten exponiert waren, spiegeln die Zahlen die Häufigkeit der Anwendung der einzelnen MR in der Anästhesie wider. MR sind Diammoniumsalze mit einer Ammoniumgruppe. Die Länge der Verbindungskette der Ammoniumgruppen scheint eine entscheidende Rolle für das Auftreten allergischer Reaktionen zu spielen. MR mit einem Abstand zwischen den beiden Ammoniumgruppen von ca. 6 Å oder bewegliche Moleküle (z. B. Suxamethonium sind signifikant häufiger Auslöser anaphylaktischer Reaktionen). Diammoniumsalze mit einer Verbindungskette, die kürzer als 4 Å ist oder welche eine unbewegliche Molekülstruktur aufweisen (z. B. Pancuronium), rufen seltener anaphylaktische Reaktionen hervor. Aufgrund der strukturellen Ähnlichkeit aller Muskelrelaxanzien ergibt sich das Problem der Kreuzreaktivität .
Cave
70 % der Patienten, die auf ein Muskelrelaxans anaphylaktisch reagierten, wiesen eine Hypersensitivität auf ein weiteres MR auf [17].
Daher ist bei positiver Anamnese eine präoperative Testung z. B. mittels Pricktest oder „enzyme linked immunoabsorbent assay“ (IgE-ELISA) auf verschiedene Muskelrelaxanzien bei elektiven Eingriffen sinnvoll, um auch kreuzreagierende MR konsequent zu vermeiden. Falls auf eine Muskelrelaxation bei dringlichen Eingriffen nicht verzichtet werden kann, ist die Wahl eines MR aus einer anderen Substanzgruppe indiziert: So kann das depolarisierende MR Suxamethonium durch ein nichtdepolarisierendes MR und ein MR vom Typ des Benzylisocholins (Atracurium, Doxacurium, Mivacurium) durch ein MR mit steroidalem Grundgerüst (Pancuronium, Vecuronium, Pipecuronium, Rocuronium) und umgekehrt ersetzt werden.
Bemerkenswert ist, dass das Stereoisomer Cisatracurium anders als Atracurium kein Histamin freisetzt.
Cave
Cisatracurium und Atracurium können kreuzantigen wirken und anaphylaktische Reaktionen hervorrufen [17].
Es empfiehlt sich daher, diese Substanzen bei bekannter Hypersensitivität nicht ersatzweise füreinander anzuwenden.

Latex

Latex ist in der Anästhesie der zweithäufigste Auslöser (22 %) anaphylaktischer Reaktionen bei Erwachsenen [17] und der häufigste bei Kindern (76 %). Latex ist ein Naturprodukt und wird aus dem proteinhaltigen Milchsaft des Gummibaums Hevea brasiliensis gewonnen. Der Gummibaum bildet aus einzelnen Isoprenmolekülen durch Polymerisation langkettige Polyisoprenfadenmoleküle. Der „rubber elongation factor“ (REF) katalysiert diese Polymerisation. Der REF stellt meist das Antigen dar. Neben dem REF (MG 14) wurden weitere Proteine identifiziert, die auch eine Bildung von Antikörpern der Immunglobulinklasse E (IgE) auslösen können z. B. Hevamin (MG 30), Prenyltransferase (MG 38), Hevein (N-Domäne MG 5, C-Domäne MG 14) sowie Proteine mit MG 46 und 110. Während diese natürlichen Proteine vorwiegend zur potenziell lebensbedrohlichen Typ-I-Allergie führen können, verursachen herstellungsbedingte Inhaltsstoffe der Latexprodukte wie Ethylenoxid, Thiurame, Dithiocarbamate, Puderbestandteile und Benzothiazole häufiger Allergien vom Typ IV, die sich meist als chronisches Kontaktekzem manifestieren.

Risikogruppen

Die Prävalenz einer Allergie auf Naturlatex in der Allgemeinbevölkerung liegt bei 0,7–1,1 %. Häufiger tritt eine Sensibilisierung gegenüber Produkten aus Latex bei bereits vorbestehenden atopischen Erkrankungen auf, wie z. B. bei Neurodermitis, Asthma bronchiale und Heuschnupfen. Eine erhöhte Prävalenz findet sich bei Ärzten mit 9,9 % sowie bei Ärzten mit Vorerkrankungen aus dem atopischen Formenkreis mit bis zu 24 %. Aufgrund dieses hohen Sensibilisierungspotenzials wurde Naturlatex in die MAK- (maximale Arbeitsplatzkonzentration) und die BAT- (Biologische-Arbeitsstoff-Toleranz-) Liste aufgenommen. Die 1997 veröffentlichte „Technische Regel Gefahrenstoffe“ (TRGS 540) schreibt die Kennzeichnung sensibilisierender Gefahrenstoffe mit den Abkürzungen R42/R43, R42 oder R43 vor.
Aufgrund des ausgeprägten Sensibilisierungspotenzials von Naturlatexprodukten ist bei der Anamnese nach einer Latexexposition im Beruf zu fragen. Auch Nahrungsmittelallergien sind zu evaluieren, da eine Kreuzreaktivität von latexproteinspezifischen IgE-Antikörpern gegen Banane und Avocado bestehen kann.
Eine mögliche Kreuzallergie zu zahlreichen weiteren Früchten, wie der Kiwi, Passionsfrucht, Feige, Papaya, Milch der Kastanie, des Weihnachtssterns sowie dem Ficus benjaminii (Gummibaum) ist anzunehmen. Bemerkenswert ist, dass 30–40 % aller Patienten mit angeborener Spina bifida an einer Latexallergie mit anaphylaktischen Symptomen bei Exposition leiden und dass Kinder mit angeborenen Anomalien, welche zahlreiche chirurgische Eingriffe erfordern (z. B. wegen Ösophagusatresie), eine erhöhte Sensibilisierungsrate aufweisen (25 %, [12]).
Bei Patienten mit angeborener Spina bifida ist eine latexfreie Anästhesie durchzuführen.

Diagnostik

Ergibt sich anamnestisch der Verdacht auf eine Latexallergie, ist bei elektiven Eingriffen eine präoperative Diagnostik durch Hauttestung, z. B. in Form des Pricktests sinnvoll: Das verdünnte Allergen, die Negativkontrolle (Substanz zur Verdünnung des Allergens) und die Positivkontrolle (Histaminlösung 1 mg/ml) wird auf den Vorderarm auf ein markiertes Areal getropft und dann mit einer Lanzette (Durchmesser 1 mm) durch die Haut gestochen. Eine Reaktion sollte bereits 10–15 min danach auftreten und wird mit der Negativ- und der Positivkontrolle verglichen. Eine positive Reaktion zeigt eine Schwellung und Rötung an der entsprechenden Stelle mit einem Durchmesser von mehr als 3 mm.
In vitro kann durch einen „enzyme-linked immunoabsorbent assay“ (IgE-ELISA-Test ) oder einen „radio-allergosorbent assay“ (IgE-RAST-Test ) eine Latexallergie vor elektiven Eingriffen nachgewiesen werden. Der Patient kommt dabei nicht in Kontakt mit dem Allergen.
Vorteile des Pricktests sind die einfachere Durchführbarkeit, die bessere Sensitivität und höhere Spezifität gegenüber dem ELISA. So zeigten 48 von 55 Patienten, welche Haut-Pricktest positiv waren, auch einen positiven ELISA (Sensitivität 87 %). Der ELISA war jedoch auch bei 17 Patienten positiv, welche einen negativen Pricktest hatten (Spezifität 66 %). ELISA und RAST korrelierten ausgezeichnet mit dem Haut-Pricktest.

Vermeidung der Latexexposition

Wichtigster Faktor der Prophylaxe ist jedoch die Vermeidung der Antigen- bzw. Latexexposition infolge Haut-, Schleimhaut-, intravenösen oder auch inhalativen Kontakts. Letzerer tritt beim Abstreifen von Gummihandschuhen auf, wodurch Latexpartikel in die Luft zerstäubt werden. Daher ist die Benutzung ungepuderter Naturlatexhandschuhe am Arbeitsplatz als äußerst sinnvolle Schutzmaßnahme vor einer aerogenen Naturlatexsensibilisierung verbindlich. Voraussetzung für die weitere Vermeidung einer Antigenexposition ist die Anwendung latexfreier Handschuhe und Produkte (Kennzeichnung). Erleichtert wird dies durch die Kennzeichnungspflicht in der TRGS 540 für sensibilisierende Stoffe (R42/R43). Insbesondere müssen alle an der perioperativen Betreuung beteiligten Personen einschließlich der Operateure, des OP-Pflegepersonals und des Anästhesiepflegepersonals über die Latexallergie des Patienten informiert werden.
Die Naturlatexallergie ist zwar häufig eine berufsbedingte Erkrankung, jedoch nur selten eine Berufskrankheit, da meist durch prophylaktische Maßnahmen (Vermeidung der Antigenexposition) der Versicherte weiter am Arbeitsplatz eingesetzt werden kann. Ist durch die Erkrankung des Versicherten ein weiterer Einsatz am Arbeitsplatz nicht möglich, ist eine Berufskrankheitsverdachtsmeldung (BK 5101 Haut) im Einvernehmen mit dem Versicherten sinnvoll. In diesen Fällen ist die Latexallergie als Berufskrankheit bei der zuständigen Unfallversicherung meldepflichtig.

Antibiotika

Die Häufigkeit von Anaphylaxien auf Antibiotika hat in den letzten Jahren von 3 % auf 15 % zugenommen. Allerdings konnte nur bei 13 % der Patienten, bei denen eine vermeintliche Penicillinallergie (β-Lactam-Allergie) vorlag, die Diagnose der Allergie mittels In-vitro-Nachweis einer IgE-vermittelten Reaktion, Hauttest oder mittels „Provokationstest“ gesichert werden. Auch IgG-Antikörper gegen Penicillin wurden nachgewiesen. Eine Kreuzallergie zu Cephalosporine bei Vorliegen einer Allergie gegen Penicillin tritt in ca. 5–8 % der Fälle auf.
Im Besonderen wiesen 12–39 % der auf Amoxicillin reagierenden Patienten eine Kreuzreaktivität zu Cefadroxil auf (Tab. 2). Ursache hierfür ist wahrscheinlich die strukturelle Verwandtschaft einer Seitenkette des Amoxicillins (α-Amino- und p-Hydroxygruppe) mit dem Cefadroxil.
Tab. 2
Cephalosporine aufgelistet nach Substanzklasse. Nachgewiesene Kreuzallergien zu Penicillinen sind markiert
Cephalosporin, Oximtyp
Cephalosporin, Prototyp
Cephalosporin, Ureidtyp
Cefetamet
Cefaclor
Cefoperazon
Cefodizim
Cefadroxila
 
Ceftriaxon
Cefalexinb
 
Cefotaxim
Cefamandol
 
Ceftazidim
Cefazolin
 
Cefuroxim
Cefotiam
 
 
Cefsulodin
 
 
Ceftibuten
 
aKreuzallergie zu Amoxicillin; bKreuzallergie zu Amoxicillin und Ampicillin (selten)
Auf die Gabe von Cefadroxil sollte daher bei Amoxicillinallergie in jedem Fall verzichtet werden.
Mehrere Fälle einer durch Cephalosporine induzierten Hämolyse (Typ-II-, Typ-III-Allergie) sind beschrieben.
Eine Kreuzreaktivität dieses eine Hämolyse auslösenden Antikörpers mit Penicillinen trat nicht auf. Sowohl die Antikörper als auch die Immunkomplexe der betroffenen Patienten reagierten speziell mit Cephalosporinen, welche zu der Oximgruppe gehörten (Tab. 2). Die Oximtyp-Cephalosporine sind aufgrund der ähnlichen chemischen Grundstruktur in einer Untergruppe zusammengefasst. Weitere Untergruppen sind Cephalosporine vom Proto- und Ureidtyp.
Bei Penicillinallergie sollte eine Substitution vorzugsweise mit Clindamycin, bzw. Clindamycin + Aminoglykosid oder Fluorchinolon ± Metronidazol erfolgen. Bei Penicillinallergie gibt es in seltenen Fällen ca. 5–8 % eine Kreuzallergie auf Cephalosporine.
Erwähnenswert ist, dass auf Vancomycingabe eine anaphylaktoide Reaktion, das sog. „red neck syndrome“ auftreten kann (Prävalenz ca. 1,6 % bei i.v.-Gabe). Es ist durch Pruritus, Erythem, und Flush gekennzeichnet. In experimentellen Untersuchungen potenzierte sich die anaphylaktoide Reaktion auf Vancomycin durch Muskelrelaxanzien und Morphin.

Hypnotika

Bei 0,8 % der Patienten mit Anaphylaxien während der Anästhesie sind Hypnotika die Auslöser. Beschrieben wurden anaphylaktische Reaktionen auf Thiopental und Propofol. IgE-vermittelte Reaktionen sind für beide Substanzen nachgewiesen worden. Davon abzugrenzen ist eine direkte Histaminfreisetzung durch z. B. Propofol und Ketamin aus Mastzellen der Lunge und Haut, nicht jedoch aus dem Herzen. Thiopental setzt Histamin aus Mastzellen der Lunge frei. Keines der Hypnotika verursachte eine Histaminfreisetzung aus basophilen Granulozyten.
Kreuzallergien zwischen Hypnotika sind nicht bekannt.
Daher kann bei Anaphylaxie auf Thiopental z. B. Etomidate oder Propofol angewendet werden. Bei Anaphylaxie auf Propofol kann z. B. Thiopental eingesetzt werden. Vorsicht geboten ist bei Allergien gegen Lösungsbestandteile (milchige Lösungssubstanz ist meist Sojabohnenöl, weitere Substanz ist Glycerol). Propofol- und Etomidatpräparate werden meist in gereinigtem Sojabohnenöl oder auch Glycerol gelöst. Allergene Proteine des Sojabohnenöls werden beim Herstellungsprozess von Propofol denaturiert. Es besteht daher – entgegen der Empfehlung in der Arzneimittelinformation des Medikaments – keinen Grund, bei Patienten mit Sojaallergie auf den Einsatz von Propofol prinzipiell zu verzichten [9, 13].

Volumenersatzlösungen

Künstliche Volumenersatzlösungen verursachen in nur etwa 3 % der Fälle Anaphylaxien während Anästhesie. Die Inzidenz der Anaphylaxien für die einzelnen Volumenersatzstoffe sind ähnlich (Tab. 3).
Tab. 3
Inzidenz von Anaphylaxien für einzelne Volumenersatzstoffe
Substanz
Inzidenz [%]
Schwere Reaktionen
(Anteil von Grad III + IV)
Plasmaproteinlösungen (human)
0,003
1 von 5 Reaktionen (20 %)
Hydroxyethylstärke
0,006
1 von 14 Reaktionen (7 %)
Gelatinelösungen
0,038
2 von 6 Reaktionen (33 %)
IgM- sowie IgG-Antikörper konnten auch gegen Hydroxyethylstärke mittels ELISA sehr selten (1 von 1004 Patienten) nachgewiesen werden. Nicht alle Patienten mit IgM- oder IgG-Antikörpern gegen Hydroxyethylstärke reagierten mit anaphylaktischen Reaktionen auf Hydroxyethylstärke. Wobei es aus juristischen Gründen sinnvoll wäre, bei Antikörpernachweis bei einem Patienten auf die Gabe des entsprechenden Volumenersatzmittels zu verzichten.

Andere Substanzen

Zahlreiche weitere Medikamente können anaphylaktische Reaktionen auslösen. Es ist nicht möglich, alle Substanzen im Einzelnen zu bewerten. Erwähnenswert sind jedoch jodhaltige Kontrastmittel mit einer Inzidenz anaphylaktischer Reaktionen von 0,2–2 %. Die Zulassung der ionischen Kontrastmittel Amidotrizoesäure und Iotalaminsäure zur intravasalen Anwendung wurde aufgrund häufiger (12,66 %) unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) von der Bundesärztekammer ab dem 30.09.2000 widerrufen. Die i.v.-Gabe von nichtionischen Röntgenkontrastmitteln Iopidamol und Iohexol hatte seltener UAW (3,13 %) zur Folge und diese sollen daher angewendet werden. Auch das NMR-Kontrastmittel (Gadoliniumchelate) löst in 0,01 % der Gaben anaphylaktoide Reaktionen aus [18].
Die durch Protamin induzierte Anaphylaxie kann zu einem katecholaminrefraktärem Schock nach kardiopulmonalem Bypass führen, welcher auf die Gabe von 1,5 mg/kgKG/i.v. Methylenblau (Hemmung der NO-Synthese) anspricht (2,2 % der anaphylaktischen Reaktionen, v. a. nach wiederholter Anwendung; [5]).
Nichtsteroidale Antiphlogistika (v. a. Acetylsalicylsäure), Opioide, Benzodiazepine oder Inhalationsanästhetika rufen selten anaphylaktische Reaktionen hervor. Ebenfalls selten verursachen Lokalanästhetika allergische Reaktionen. Diese treten bei Lokalanästhetika vom Estertyp häufiger auf als bei Lokalanästhetika vom Amidtyp. Konservierungsstoffe, besonders Benzoesäure (Synonym: Benzoat), werden häufig Lokalanästhetika zugesetzt und können Ursache für „Kreuzallergien“ zwischen den Stoffen sein. Bei Allergie auf diesen Konservierungsstoff sollte auf den Zusatz im Beipackzettel geachtet werden und Zubereitungen ohne diesen Konservierungsstoff appliziert werden. Bei Patienten mit Polyposis nasi tritt überdurchschnittlich häufig eine Allergie bzw. Unverträglichkeit von Acetylsalicylsäure und nichtsteroidalen Antiphlogistika wie z. B. Diclofenac, Ibuprofen etc. mit z. T. schweren respiratorischen Symptomen auf [20].

Prophylaxe und Therapie

Antigenvermeidung

Nur durch konsequente Vermeidung von Antigenen können allergische Reaktionen in der Anästhesie reduziert werden. Mit Hilfe der Anamnese sollte eine Allergie erkannt und idealerweise das auslösende Antigen charakterisiert werden. Bei elektiven Eingriffen ist eine präoperative Testung durch den Allergologen dann sinnvoll, wenn anamnestisch eine Reaktion vom Schweregrad III oder IV aufgetreten ist, das Antigen nicht charakterisiert werden konnte und dadurch die Antigenvermeidung nicht sicher möglich ist. Das Ergebnis muss in einem Allergiepass dokumentiert werden.

Medikamentöse Prophylaxe

Bei bekannter oder gesicherter Allergie vom Schweregrad III oder IV ist es sinnvoll, zusätzlich zur Antigenvermeidung eine medikamentöse Prophylaxe durchzuführen.
Ranitidin hemmt bei vergleichbarer Wirksamkeit die mikrosomalen Enzyme in geringerem Maße, sodass es im Gegensatz zu Cimetidin den Metabolismus anderer Pharmaka nicht so ausgeprägt verzögert (z. B. Verlängerung der Halbwertszeiten von Opoiden etc. durch Cimetidin). Aufgrund der zahlreichen Nebenwirkungen der H2-Blockade, u. a. AV-Blockierungen und Herzrhythmusstörungen, ist eine Prophylaxe mit H1-und H2-Rezeptorantagonisten nur bei anamnestisch glaubhaften oder dokumentierten Reaktionen des Schweregrads III und IV vom Soforttyp zu empfehlen.
Da auch Methylprednisolon selbst und nicht nur dessen Zusatzstoffe, anaphylaktische Reaktionen hervorrufen kann [1, 21], ist eine prophylaktische Gabe nur bei dokumentierten, lebensbedrohlichen Anaphylaxien (Schweregrad III oder IV) sinnvoll.

Therapie bei Anaphylaxie

Die Therapie der Anaphylaxie richtet sich nach dem Schweregrad (Tab. 4).
Tab. 4
Therapeutische Maßnahmen bei anaphylaktischen Reaktionen unterschiedlichen Schweregrads mit Dosierungen für Erwachsene
Schweregrad
Symptom
Therapie
I–IV
 
Stopp der Antigenzufuhr!
I
Haut
Dimetindenmaleat 0,1 mg/kgKG/i.v.
Ggf. Ranitidin 1,25 mg/kgKG/i.v.
II
Bronchospasmus
O2-Gabe und
Inhalation via Vernebler von Adrenalin (Adrenalin 2 ml + 2 ml NaCl 0,9 %) (Erwachsene)
Oder Adrenalin pur vernebeln (Kinder)
III
Hypotonie/Schock
Adrenalin 0,3–0,5 mg/i.v. Erwachsene (ca. 0,05 mg/kgKG), weiter als Perfusor
Volumenzufuhr: bis ca. 50 ml/kgKG/i.v.
Erwachsene Prednisolon 1 g i.v. Kinder: Prednisolon 250 mg i.v.
Zyanose
O2-Gabe, ggf. Beatmung und Intubation
IV
Herz-Kreislauf-Stillstand
Reanimation
Atemstillstand
Beatmung und Intubation
An erster Stelle bei jeder Form der Anaphylaxie steht die Unterbrechung der Antigenzufuhr sowie bei schweren anaphylaktischen Reaktionen (Schweregrad III und IV) die i.v.-Gabe von Adrenalin. Bei seltenen Fällen einer Therapierefraktärität gegenüber Adrenalin kann Vasopressin [2, 7, 8, 14] oder ggf. auch Methylenblau [5] zum Einsatz kommen. Für Patienten, welche einen β-Rezeptorantagonisten erhalten und auf Adrenalin nicht ansprechen, kann die Gabe von 1–2 mg Glukagon ca. alle 5 min i.v. oder i.m. effektiv sein [2].
Ist kein i.v.-Zugang verfügbar, kann Adrenalin bei Kindern über einen intraossären Zugang (0,01–0,1 mg/kgKG/i.o.) oder auch intramuskulär (Kinder 0,01 mg/kgKG/i.m.) angewendet werden. Nach i.m.-Gabe sind maximale Plasmaspiegel bereits nach 8 ± 2 min zu messen, nach s.c.-Gabe erst nach 34 ± 14 min.
Zu den Erstmaßnahmen gehört die Gabe von 100 % Sauerstoff und Freihaltung der Atemwege sowie Beatmung und Intubation und ggf. Reanimation. Zusätzlich ist die intravenöse Volumenzufuhr zu starten.
An zweiter Stelle steht die Gabe von H1-Rezeptorantagonisten , Kortikosteroiden und Inhalation von β2-Agonisten, sowie die Inhalation via Vernebler von Adrenalin sowie die weitere symptomatische Therapie.
Cave
Die zusätzliche Gabe von H2-Rezeptorantagonisten bei schwerer Anaphylaxie wird nicht empfohlen, da H2-Rezeptorantagonisten Bradykardien und Arrhythmien auslösen können.
Ist das verursachende Agens nicht festzustellen, so muss eine Reaktion auf Latex in Betracht gezogen werden: In diesem Fall sollten
1.
alle Beteiligten insbesondere die Operateure, latexfreie Handschuhe anlegen und
 
2.
ein latexfreie Handschuhe und Produkte zur Anwendung kommen.
 
Bei allergischen Reaktionen während Anästhesie kann ein Histamin- (Halbwertszeit 20 min) oder Tryptasespiegel (Halbwertszeit 90 min) im Plasma bestimmt werden, um die klinische Verdachtsdiagnose einer allergischen Reaktion zu sichern. Zusätzlich sollten die in Betracht kommenden Substanzen im Protokoll vermerkt werden, um eine gezielte Hautallergietestung 4–6 Wochen, nach der allergischen Reaktion zu ermöglichen [6]. Die Diagnose einer Allergie auf nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien, Thiopental und Latex (ggf. je nach Labor weitere Substanzen) kann auch mittels Radioimmunoassay nachgewiesen werden [6].
Differenzialdiagnostisch zur anaphylaktischen Reaktion kommen die folgenden Erkrankungen in Betracht:
  • Schwere fatale Asthmaattacken: Typisch hierfür sind Bronchospasmen oder Stridor ohne Urtikaria oder Angioödem.
  • Panikatttacken: Patienten können einen funktionellen Stridor entwickeln ohne Urtikaria oder Angioödem.
  • Mastozytose: Klinisches Bild wie bei Anaphylaxie, Patienten reagieren auf unspezifische Auslöser und haben eine erhöhten Tryptasebasalspiegel.
  • Heriditäres Angioödem: Es tritt keine Urtikaria aber ein Ödem auf, beruht auf einem C1-Esterase-Inhibitormangel und wird mit C1-Esteraseinhibitor oder ggf. FFP behandelt.
  • Reaktives Angioödem kann als Nebenwirkung von ACE-Hemmern auftreten.
Fischvergiftung kann mit Antihistaminika behandelt werden [2].

Fazit

Anaphylaktische Reaktionen treten während Anästhesie selten bei ca. 1 von 13.000 Patienten auf. Grundsätzlich können alle Substanzen, welche zur Anästhesie eingesetzt werden Anaphylaxien auslösen.
Häufigste Auslöser sind jedoch Muskelrelaxanzien, Naturlatex und Antibiotika.
Eine ausführliche Anamnese bezüglich Allergien, atopischen Vorerkrankungen und berufsbedingtem Risiko sowie eine präoperative Allergietestung ist Voraussetzung für eine konsequente Antigenvermeidung und Substitution durch geeignete Substanzen.
Als Besonderheit ist bei Patienten mit Spina bifida prinzipiell die Durchführung einer Anästhesie in naturlatexfreier Umgebung zu empfehlen. Eine medikamentöse Prophylaxe bei positiver Anamnese schwerer Reaktionen mit H1- und H2-Antagonisten und evtl. mit Glukokortikoiden erscheint sinnvoll. Tritt während Anästhesie eine schwere Anaphylaxie auf, ist die Antigenzufuhr zu stoppen und als wesentlicher Bestandteil der medikamentösen Therapie Adrenalin i.v. (selten Vasopressin oder Methylenblau) zu verabreichen sowie für einen ausreichenden intravasalen Volumenersatz zu sorgen. An zweiter Stelle steht die weitere medikamentöse Therapie mit der Inhalation von β2-Agonisten bei Bronchospasmus, H1-Rezeptorantagonisten und Glukokortikoiden.
Literatur
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