Die Anästhesiologie
Autoren
Manfred Thiel und Alexander Choukèr

Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen der Leber

Bei Patienten mit akuten und chronischen Erkrankungen der Leber ist das perioperative Risiko – insbesondere bei abdominalchirurgischen Eingriffen – signifikant erhöht. Normalerweise besitzt die Leber eine enorme funktionelle Reserve. Bei präoperativ beeinträchtigter Funktion können jedoch operations- und anästhesiebedingte Mehrbelastungen zur Dekompensation des Organs führen. Ziel muss daher sein, den Patienten mit Erkrankung der Leber zu identifizieren, das Ausmaß der Funktionsreserve abzuschätzen und ein Narkoseverfahren zu wählen, das möglichst wenig mit der Perfusion und Funktion der Leber interferiert.
Einleitung
Bei Patienten mit akuten und chronischen Erkrankungen der Leber ist das perioperative Risiko – insbesondere bei abdominalchirurgischen Eingriffen – signifikant erhöht. Normalerweise besitzt die Leber eine enorme funktionelle Reserve. Bei präoperativ beeinträchtigter Funktion können jedoch operations- und anästhesiebedingte Mehrbelastungen zur Dekompensation des Organs führen. Ziel muss daher sein, den Patienten mit Erkrankung der Leber zu identifizieren, das Ausmaß der Funktionsreserve abzuschätzen und ein Narkoseverfahren zu wählen, das möglichst wenig mit der Perfusion und Funktion der Leber interferiert.

Präoperative Visite

Das Risiko bei Patienten mit akuten und chronischen Erkrankungen der Leber ergibt sich aus erschwerten chirurgischen Bedingungen, Veränderungen der Pharmakokinetik und -dynamik der Anästhetika, des Herz-Kreislauf-Systems, der Lungenfunktion, renalen Funktionseinschränkungen und einer erhöhten Infektionsgefahr (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“). Ziel muss daher sein, den Patienten mit Erkrankung der Leber zu identifizieren, das Ausmaß der Funktionsreserve abzuschätzen und ein Narkoseverfahren zu wählen, das möglichst wenig mit der Perfusion und Funktion der Leber interferiert.

Leberspezifische Aspekte

Im Rahmen der Anamneseerhebung muss gezielt nach möglichen Ursachen einer Erkrankung der Leber und deren Symptomen gefragt werden (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“). Präoperative Laboruntersuchungen können weitere Hinweise auf eine Erkrankung der Leber geben (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“). Zeigt sich eine erhöhte Aktivität der Transaminasen (>1,5-mal der obere Normwert), sollte die Ursache hierfür präoperativ geklärt werden (z. B. Ausschluss einer akuten Hepatitis)!
Cave
Aufgrund der hohen Morbidität und Letalität ist bei akuter Hepatitis unabhängig von deren Ätiologie (viral, toxisch) die Durchführung eines Elektiveingriffs kontraindiziert. Dies gilt auch dann, wenn nur ein begründeter Verdacht besteht.
Auch bei chronisch-aggressiver Hepatitis sowie einer Leberzirrhose im Stadium Child B ist das perioperative Risiko gesteigert. Die Indikation für Elektiveingriffe sollte daher streng gestellt werden.
Bei Child-B-Zirrhose ist das Risiko weiter gesteigert, wenn eine hepatische Resektion oder eine kardiale Operation durchgeführt wird. Hingegen scheint das perioperative Risiko bei einer chronisch-persistierenden Hepatitis mit weitgehend ungestörter Leberfunktion nicht wesentlich erhöht zu sein, sodass Elektiveingriffe durchgeführt werden können. Dies gilt auch für Patienten mit symptomloser Fettleber.
Bei einer Leberzirrhose im Stadium Child C sollten Eingriffe nur bei vitaler Indikation durchgeführt werden.
Nach Diagnose und Erfassung des Schweregrads einer Lebererkrankung sollten, je nach Dringlichkeit des beabsichtigten Eingriffs, bestehende Störungen präoperativ behandelt werden. Zu der kausalen Therapie zählen die Alkoholabstinenz, das Absetzten von potenziell hepatotoxischen Medikamenten, die Elimination von Viren mit Zytokinen und Virostatika sowie die Immunsuppression bei chronischer Autoimmunhepatitis. Zu der auch relativ kurzfristig vor der Operation durchzuführenden symptomatischen Therapie gehören die Substitution von Vitaminen (Thiamin, Folsäure) und die in nachstehender Übersicht aufgelisteten Maßnahmen.
Mittel- und kurzfristige präoperative symptomatische Maßnahmen
  • Korrektur einer Koagulopathie durch parenterale Applikation von Vitamin K zur Steigerung der Synthese von plasmatischen Gerinnungsfaktoren bei cholestatischen Erkrankungen (Koller-Test, Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“)
  • Drainage (Punktion) von Pleuraergüssen
  • Ausgleich punktionsbedingter oder auch infolge von Diuretika entstandener Flüssigkeits- und Elektrolytdefizite mit dem Ziel, eine Hypovolämie zu beseitigen und die Diurese zu steigern
  • Korrektur einer Hypoglykämie

Pathologische Veränderungen anderer Organsysteme

Siehe auch Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“.

Hyperdyname Kreislaufsituation

Im Endstadium einer Lebererkrankung liegt häufig eine hyperdyname Kreislaufsituation vor. Infolge des gesteigerten Herzzeitvolumens kann eine Kardiomyopathie („high cardiac output failure“) entstehen. Eine Verlängerung der QT-Zeit ist möglich, die das plötzliche Auftreten von Kammerflimmern begünstigt [1]. Die Kardiomyopathie kann durch die Lebererkrankung allein bedingt sein. Es gibt aber auch eine Reihe von Grundkrankheiten, die eine Schädigung beider Organe verursachen.
Gemeinsame Ursachen einer Erkrankung der Leber und des Herzens sind:
Angesichts der kardialen Mehrbelastung infolge einer hyperdynamen Herzkreislaufsituation im Endstadium einer Lebererkrankung sollte v. a. bei Patienten mit Diabetes mellitus und einem Alter über 50 Jahren an eine bei Diabetikern evtl. auch asymptomatische koronare Herzerkrankung bei der präoperativen Abklärung gedacht werden [2].

Hepato- und portopulmonales Syndrom

Das Phänomen der Orthodeoxie gilt als Hinweis auf ein hepatopulmonales Syndrom (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“). Darunter versteht man eine Abnahme der O2-Sättigung bei Lagewechsel des Patienten vom Liegen in die aufrecht sitzende oder stehende Position. Da beim hepatopulmonalen Syndrom Lungengefäße bevorzugt in den basalen Abschnitten dilatiert sind, kommt es im Sitzen oder Stehen zu einer Steigerung der Shuntdurchblutung in den abhängigen Lungenpartien. Die von der Körperhaltung abhängigen Effekte auf den pulmonalen Gasaustausch sind bei Atmen von 100 % Sauerstoff deutlich ausgeprägter.
Bei Verdacht auf ein hepatopulmonales Syndrom oder eine pulmonale Hypertonie bei portopulmonalem Syndrom (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“) kann die Durchführung einer Kontrastechokardiographie, eines CT der Lunge, einer Pulmonalisangiographie und einer invasiven Messung der pulmonalarteriellen Drücke notwendig werden [3].
Zu den Ursachen, die direkt sowohl zu Erkrankungen der Lungen als auch der Leber führen, zählen der α1-Antitrypsinmangel und die zystische Fibrose.

Hepatorenales Syndrom

Das hepatorenale Sydrom ist eine Komplikation fortgeschrittener Erkrankungen der Leber. Häufig tritt es daher in Zusammenhang mit Ikterus, Aszites und hepatischer Enzephalopathie auf. Anamnestisch, klinisch und laborchemisch fehlen Hinweise für andere Ursachen einer Nierenfunktionsstörung. Das Urinsediment zeigt keine Besonderheiten, die Natriumkonzentration im Urin ist erniedrigt (<10 mmol/l, Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“).
Differenzialdiagnostisch sind mehr spezifisch behandelbare Ursachen für eine gemeinsame Erkrankung der Leber und der Nieren zu berücksichtigen. Dazu zählen Infektionen (Leptospirose, Hepatitis mit Immunkomplexerkrankungen), Intoxikationen (Tetrachlorkohlenstoff) und die schwere Herzinsuffizienz.
Die Therapie des hepatorenalen Syndroms zielt auf eine Verbesserung der pathologischen hämodynamischen Verhältnisse ab. Durch Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPSS) können eine portale Hypertension gesenkt und die Nierenfunktion verbessert werden. Gemäß der Vasodilatationstheorie (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“) konnte durch die Gabe des Vasopressinanalogons Terlipressin insbesondere unter Volumenexpansion mit Humanalbumin bei 60 % der Patienten die Nierenfunktion und auch die Überlebensrate signifikant verbessert werden [4].
Cave
Nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen (NSAID) sind bei Zirrhose und Aszites aufgrund der Synthesehemmung vasodilatatorischer, intrarenaler Prostaglandine (z. B. PGE2) und der damit verbundenen Gefahr der Auslösung oder Verstärkung eines hepatorenalen Syndroms kontraindiziert.

Prämedikation

Sedativa sollten bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion nur in reduzierter Dosierung angewendet bzw. nach Möglichkeit gänzlich vermieden werden. Da bei Lebererkrankungen die Glukuronidierung (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“) erst relativ spät beeinträchtigt ist, erscheint die Anwendung der mittellang wirksamen Benzodiazepine Oxazepam oder Lorazepam sinnvoll, die beide über den Phase-II-Weg eliminiert werden.
Cave
Patienten mit einer Lebererkrankung im fortgeschrittenen Stadium sind aspirationsgefährdet, selbst wenn die Nüchternheitsgrenzen eingehalten werden.
Die Ursachen hierfür sind eine verzögerte Magenentleerung und eine verringerte Darmperistaltik, insbesondere bei Patienten mit Aszites. Aufgrund des erhöhten intraabdominellen Drucks weisen diese Patienten häufig zusätzlich Hiatushernien auf, die eine Regurgitation begünstigen. Deshalb kann die Applikation von H 2 -Rezeptorantagonisten und von Gastrokinetika wie Metoclopramid sinnvoll sein. Andererseits werden H2-Rezeptorblocker, wie Cimetidin, über die Zytochrom-P450-abhängige Phase-I-Reaktion eliminiert, sodass der Abbau anderer Pharmaka (z. B. Anästhetika) über diesen Stoffwechselweg verzögert wird.
Im Vergleich zu Cimetidin weist Ranitidin eine geringere Affinität zum Zytochrom-P450-Oxidasesystem auf und ist deshalb zu bevorzugen.

Auswahl der Anästhetika

Bei der Auswahl und Dosierung von Anästhetika ist der Einfluss der Lebererkrankung auf die Pharmakokinetik und -dynamik und umgekehrt der Einfluss der Anästhetika auf die hepatozelluläre Funktion und Leberperfusion zu beachten.

Pharmakokinetik und -dynamik von i.v.-Anästhetika

Pharmakokinetik

Maßgebliche Determinanten der Pharmakokinetik einer Substanz, die bei Erkrankungen der Leber verändert werden können, sind das Verteilungsvolumen und die Clearancerate.
Das Verteilungsvolumen ist bei Zunahme des extrazellulären Raums infolge von Ödemen oder Aszites gesteigert. Die Initialwirkung von Induktionsanästhetika ist jedoch erhöht, wenn diese bevorzugt an Albumin binden. Bei Hypalbuminämie resultieren hieraus größere freie Konzentrationen z. B. von Thiopental. Der ungebundene Anteil kann weiter zunehmen, wenn die Bindung an Albumin durch indirektes Bilirubin kompetitiv vermindert ist. Die Clearancerate von i.v.-Anästhetika ist bei Erkrankungen der Leber häufig vermindert. Die Ursachen hierfür umfassen die Reduktion des hepatischen Blutflusses, eine Abnahme der Hepatozytenzahl und eine Verminderung der Aktivität mikrosomaler Enzymsysteme. Interessanterweise treten Störungen der Zytochrom-P450-abhängigen Phase-I-Reaktionen bei Erkrankungen der Leber früher auf als Störungen der Phase-II-Reaktionen (z.B. Glukuronidierung).
Hypnotika
Die Wirkung vieler i.v.-Anästhetika (v. a. bei repetitiver oder kontinuierlicher Applikation) ist bei Patienten mit Leberinsuffizienz wegen des oftmals erhöhten Verteilungsvolumen und der reduzierten Clearance verlängert (Tab. 1).
Tab. 1
Pharmakologie einzelner Hypnotika, Opioide und Muskelrelaxanzien bei Leberinsuffizienz
 
Clearance
Verteilungsvolumen
Wirkdauer
Hypnotika
Thiopental
±
±↑
Propofol
±
±↑
Etomidat
±
Midazolam
±
Opioide
Fentanyl
±
±
(±)
Sufentanil
±
±
(±)
Remifentanil
±
±
±
Alfentanil
±
Muskelrelaxanzien
Vecuronium
±
Pancuronium
Atracurium
±
±
±
Mivacurium
 
Rocuronium
±
↑: erhöht; ↓: vermindert; ±: unverändert; (±): keine Veränderung zu erwarten, jedoch durch Untersuchungen nicht belegt
Bei den Hypnotika und Sedativa ist in der Regel mit einer verlängerten Wirkdauer zu rechnen. Klinisch weniger relevant ist dies für Thiopental, Ketamin, Propofol (zur Narkoseinduktion) sowie Oxazepam und Lorazepam.
Opioide
Prinzipiell ist bei Opioiden, die durch Oxidation in der Leber metabolisiert werden, von einer verminderten hepatischen Clearance auszugehen [5]. Dies trifft v. a. für Alfentanil und Pethidin zu. Die Wirkung von Einzeldosen von Fentanyl und Sufentanil scheint im Vergleich zu lebergesunden Patienten nicht wesentlich verlängert zu sein, da deren Wirkungsbeendigung v. a. auf der Umverteilung von schnellen zu langsamen Kompartimenten beruht. Remifentanil wird durch unspezifische Plasma- und Gewebeesterasen hydrolysiert, sodass auch bei langandauernder Applikation selbst bei fortgeschrittener Erkrankung der Leber kein Unterschied in der Pharmakokinetik zu Gesunden vorliegt. Morphin und Buprenorphin werden primär glukuronidiert. Wenngleich die Glukuronidierung, als Phase-II-Reaktion der Biotransformation, bei Erkrankungen der Leber wohl weniger stark beeinträchtigt wird, ist bei Leberzirrhose dennoch mit einer verringerten Clearance von Morphin zu rechnen.
Insbesondere bei repetitiver Applikation von Opioiden besteht die Gefahr der Akkumulation (Ausnahme: Remifentanil).
Opioide können zudem zu einer Erhöhung des Tonus des Sphinkter Oddi führen. Bei equianalgetischer Dosierung haben die im hepatobiliären System gemessenen Druckwerte folgende Reihung: Fentanyl > Morphin > Pethidin > Pentazocin. Nalbuphin scheint keine Tonuserhöhung des Sphinkter Oddi zu bewirken.
Muskelrelaxanzien
Alle Muskelrelaxanzien außer Atracurium und Cisatracurium weisen bei Leberinsuffizienz eine verlängerte Wirkdauer auf. Der beim Abbau von Atracurium und Cisatracurium gebildete Metabolit Laudanosin kann akkumulieren. Dies ist aber selbst bei längerandauernder Applikation nicht von klinischer Bedeutung. Die verlängerte Wirkdauer von Mivacurium und Succinylcholin infolge Pseudocholinesterasemangels stellt keine Kontraindikation für deren Anwendung dar.
Bei „rapid sequence induction“ ist die Anschlagszeit von Muskelrelaxanzien wegen eines erhöhten Verteilungsvolumens in der Regel verzögert (v. a. bei Rocuronium). Die Anschlagszeit wird jedoch verkürzt, wenn die Plasmaeiweißkonzentration erniedrigt ist und damit der ungebundene Anteil des Muskelrelaxans ansteigt. Da die Eiweißbindung nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien ohnehin nur ca. 30–50 % beträgt, muss jedoch für einen relevanten Effekt die Plasmaeiweißkonzentration stark vermindert sein.

Pharmakodynamik

Zu Veränderungen der Pharmakodynamik von Anästhetika gibt es beim Menschen nur wenige Untersuchungen. Patienten mit einem in der Anamnese bereits früher aufgetretenem Coma hepaticum scheinen gegenüber Morphin empfindlicher zu sein. Zudem wird bei Patienten mit Leberzirrhose über ausgeprägte Effekte von Diazepam auf das EEG sowie über eine gesteigerte Empfindlichkeit für NSAID berichtet [6].

Einfluss volatiler Anästhetika auf die hepatozelluläre Funktion und die Leberperfusion

Es lassen sich 3 Arten des Einflusses von Inhalationsanästhetika auf die Leber unterscheiden:
  • eine dosisabhängige, auf die Anwendungsdauer begrenzte und daher reversible Inhibition der Hepatozytenfunktion,
  • eine Schädigung von Hepatozyten durch Bildung hepatotoxischer Metaboliten (Hepatotoxizität) und
  • die Beeinflussung der Leberperfusion.

Reversible Hemmung der Hepatozytenfunktion

Alle volatilen Anästhetika reduzieren die Syntheseleistung, die Exkretion und die Biotransformation, wobei Halothan die Leberfunktion am stärksten vermindert. Im isoliert perfundierten Modell der Leber verringert Halothan konzentrationsabhängig die Proteinsynthese. Bei Langzeitapplikation von Halothan – aber auch von Isofluran – konnte beim Menschen eine Abnahme der Faktor-VII-Aktivität aufgezeigt werden. Halothan verzögerte im Gegensatz zu Enfluran oder Isofluran die Elimination von Sulfobromophthalein. Die Elimination von Amidopyrin war bei Anästhesie mit Halothan deutlich stärker reduziert als bei Verwendung von Enfluran oder Isofluran. Diese Befunde können als Ausdruck einer Hemmung der Zytchrom-P450-abhängigen Biotransformation durch volatile Anästhetika verstanden werden. In Übereinstimmung hiermit verminderte Halothan die hepatische Clearance anderer in der Anästhesie gebräuchlicher Pharmaka wie Diazepam, Fentanyl, Pancuronium, Lidocain und Propranolol.

Hepatotoxizität und volatile Anästhetika

Anästhesie mit Halothan führt in ca. 20 % zu einer leichten hepatozellulären Schädigung. Davon zu unterscheiden sind schwere Schäden der Leber, die nach Halothannarkosen mit einer Inzidenz von 1:35.000 auftreten.
Leichte Schädigung der Leber
Als Hauptursache für milde Schädigungen der Leber nach Halothan gilt die Bildung von reaktiven Intermediärprodukten im reduktiven Stoffwechsel. Begünstigt durch hepatozelluläre Hypoxie werden Elektronen durch die Zytochrom-P450-Mischoxygenasen anstelle auf Sauerstoff auf Halothanmoleküle übertragen. So entstehen freie Radikale, die bevorzugt mit Membranlipiden subzellulärer Strukturen reagieren. Das Ausmaß der Schädigung ist abhängig von der Applikationsdauer und der Konzentration des Anästhetikums bzw. der Verfügbarkeit der Substanz, determiniert durch MAC-Stundenzahl und Adipositas. Eine vorausgegangene Enzyminduktion ist ein begünstigender Faktor.
Bei Sevofluran kann es durch Reaktion mit Atemkalk zur Bildung nephrotoxischer und hepatotoxischer Metaboliten (Compound A und B) kommen. Bei Niedrigflussnarkosen (<1 l/min) mit Sevofluran in hoher Konzentration (3 %) für mehrere Stunden (4–8 h) konnte bei Patienten Compound A und B nachgewiesen werden, jedoch keine Zeichen der Hepatotoxizität oder der Nephrotoxizität [7].
Schwere Schädigung der Leber
Einige Stunden bis Tage nach Anästhesie mit Halothan kann sich eine Halothan-Hepatitis (hohes Fieber, Anstieg der Transaminasen, Ikterus, Eosinophilie) entwickeln. Klinisch und histologisch ist die schwere Schädigung der Leber nach Anwendung von Halothan nicht von einer akuten Virushepatitis zu unterscheiden, sodass die Halothan-Hepatitis eine Ausschlussdiagnose darstellt. Typisch für die Anamnese und für die immunologische Genese der Halothan-Hepatitis sind vorausgegangene Anwendungen des Anästhetikums. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Adipositas, Alter über 40 Jahre, Enzyminduktion und vermutlich genetische Faktoren sind weitere Risikofaktoren.
Als Ursache für die Entstehung der Halothan-Hepatitis wird die Bildung reaktiver Intermediärprodukte im oxidativen Stoffwechsel des Anästhetikums diskutiert. Bei der oxidativen Transformation von Halothan durch die Zytochrom-P450-Mischoxydasen entsteht Trifluoracetylchlorid, das als Hapten nach Bindung an Proteine und Expression in der Zellmembran die Bildung von Antikörpern auslöst. Tatsächlich lassen sich im Serum von Patienten mit Halothan-Hepatitis halothanassoziierte Antikörper nachweisen, die mit Halothan exponierten Kaninchenhepatozyten kreuzreagieren und mit Hilfe von ELISAs bestimmt werden können.
Die Ausbildung einer halothaninduzierten Immunantwort erklärt, weshalb die erneute Anwendung selbst Jahre nach der Erstapplikation zu schwersten halothaninduzierten Leberzellnekrosen führen kann.
Prinzipiell ist nicht auszuschließen, dass auch beim oxidativen Metabolismus der später eingeführten volatilen Anästhetika Enfluran und Isofluran sowie des neueren Inhalationsanästhetikums Desfluran trifluoracetylierte Leberproteine gebildet werden. Sevofluran unterscheidet sich im Metabolismus, da sein Hauptmetabolit das Hexafluoroisopropanol umgehend glukuronidiert und biliär sezerniert wird. Damit besteht für Sevofluran theoretisch kein Risiko einer durch Trifluoracetylierung induzierten hepatotoxischen Autoimmunantwort. Dennoch existieren Einzelfallberichte tödlicher Hepatitiden nach Anwendung von Sevofluran, wobei der Mechanismus ungeklärt ist [8].
Bei Verdacht auf eine Schädigung der Leber durch eine vorangegangene Anästhesie mit Halothan sollte auf die Anwendung von volatilen Anästhetika verzichtet werden. Als sichere Alternative bietet sich eine totale intravenöse Anästhesie (TIVA; z. B. mit Propofol) an.

Leberperfusion und volatile Anästhetika

Während alle volatilen Anästhetika den Bedarf der Leber an Sauerstoff senken, wird die hepatische Perfusion und damit das perfusionsabhängige O2-Angebot unterschiedlich beeinflusst. Im Tierexperiment (Tab. 2) senken alle volatilen Anästhetika das Herzzeitvolumen und so den portalvenösen Blutfluss. Unter physiologischen Bedingungen würde man bei intakter „arterial buffer response“ (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“) eine kompensatorische Zunahme des arteriellen Einstroms erwarten. Bei Halothan bleibt dies aus, sodass die Gesamtperfusion der Leber absinkt. Dies trifft auch für Enfluran zu. Für Isofluran hingegen konnte trotz Abnahme des portalvenösen Blutflusses eine Zunahme der arteriellen Perfusion aufgezeigt werden, sodass der totale hepatische Blutfluss nahezu unverändert blieb. Sevofluran scheint im Vergleich zu Desfluran im Tierversuch die arterielle Leberperfusion nicht zu beeinträchtigen, sondern diese ähnlich wie Isofluran zu steigern.
Tab. 2
Einfluss volatiler Anästhetika auf die Hämodynamik der Leber verschiedener Tierspezies
 
HZV
MAP
PVBF
HABF
Spezies
Halothan1,0 %
Hund
Enfluran
1,5 %
Hund
Isofluran
1,5 %
2,0 %
±
Schwein
Hund
Sevofluran
1,0 %
2,0 %
±
±
±
±
Ratte
Hund
Desfluran
8,3 %
Schwein
HZV: Herzzeitvolumen, MAP: mittlerer arterieller Blutdruck, PVBF: portalvenöser Blutfluss, HABF: hepatischer arterieller Blutfluss
↑: erhöht, ↓: vermindert, ±: unverändert im Vergleich zum Wachzustand
Untersuchungen beim Menschen lassen in der Regel keine differenzierte Beurteilung der arteriellen und der portalvenösen Perfusion wie im Tierexperiment zu. In den meisten Studien wurde die Clearance des von der Gesamtperfusion der Leber abhängigen Farbstoffs Indocyaningrün analysiert (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“). Im Wesentlichen bestätigt sich auch beim Menschen eine Abnahme der Gesamtdurchblutung der Leber nach Einleitung einer Anästhesie mit volatilen Anästhetika, wobei Halothan in allen Studien die Durchblutung am stärksten reduzierte [9, 10]. Vergleichende Untersuchungen von Isofluran bzw. Sevofluran mit Desfluran zeigten eine verbesserte hepatische Mikrozirkulation [11] bzw. keinen Unterschied intraoperativ gemessener gastraler pHi-Werte, MEGX-Clearancewerte oder postoperativer GST-α-Werte [12]. Bessere postoperative hepatische und renale Funktionswerte wurden für Desfluran im Vergleich zu Isofluran bei Hemihepatektomie von Lebendspendern berichtet [13]. Ein klinisch relevanter Unterschied zwischen den modernen volatilen Anästhetika ergibt sich derzeit nicht.
In der Regel muss mit einer Verringerung der Perfusion der Leber gerechnet werden, wenn durch das volatile Anästhetikum der arterielle Mitteldruck um mehr als 15 % unter das Ausgangsniveau gesenkt wird.

Einfluss von i.v.-Hypnotika, Opioiden und Muskelrelaxanzien auf die Perfusion der Leber

Nach i.v.-Anästhesieeinleitung nimmt die Leberperfusion aufgrund der üblicherweise eintretenden Reduktion des Herzzeitvolumens und des arteriellen Perfusionsdrucks ab. Darüber hinaus gehende direkte Effekte auf die Leberperfusion wurden für die verschiedenen i.v.-Hypnotika, Opioide und Muskelrelaxanzien bisher nicht bzw. nur vereinzelt berichtet. Im Gegensatz zu Thiopental, Etomidat und Propofol die alle die Gesamtdurchblutung der Leber infolge systemisch hypotensiver Effekte vermindern können, ist unter Ketamin die Leberperfusion erhalten. Fentanyl senkt die Perfusion der Leber nicht.
Pancuronium und Vecuronium besitzen keine Wirkung auf die Leberdurchblutung. Für Atracurium, Mivacurium und Rocuronium liegen keine Daten vor. Direkte hepatotoxische Effekte der genannten Substanzen sind nicht bekannt. Spezifische Kontraindikationen existieren mit Ausnahme pharmakogenetischer Erkrankungen (z. B. Porphyrie) für diese Substanzen nicht.
Zu den Effekten einer TIVA auf die Leberfunktion existieren verglichen mit volatilen Anästhetika nur wenige klinische Daten. Bei Patienten zur Leberlebendspende waren nach Anästhesie mit Propofol-Remifentanil gegenüber einer Desflurananästhesie die postoperativ gemessenen hepatischen und renalen Integritäts- und Funktionsparameter geringfügig, aber statistisch signifikant erhöht [14].

Narkoseführung

Oberstes Ziel bei der Anästhesie von Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung der Leber ist die Aufrechterhaltung eines adäquaten Verhältnisses zwischen O2-Angebot und O2-Bedarf der Leber.
Prinzipiell kann eine Beeinträchtigung des O2-Angebots an die Leber durch Störung der pulmonalen O2-Aufnahme (hypoxische Hypoxie), des O2-Transports im Blut (anämische Hypoxie und ischämische, perfusionsabhängie Hypoxie) und auf zellulärer Ebene durch eine Verwertungsstörung für Sauerstoff (histotoxische Hypoxie) bedingt sein. Die beiden ersteren Formen einer Hypoxie können durch den Anästhesisten erkannt und therapiert werden, während es derzeit keine Möglichkeit gibt, eine histotoxische Hypoxie der Leber unter klinischen Bedingungen zu diagnostizieren.

Monitoring

Zur Überwachung des pulmonalen Gasaustauschs und der Herz-Kreislauf-Situation sowie der oftmals bei Erkrankung der Leber eingeschränkten Nierenfunktion sollten folgende Maßnahmen in Abhängigkeit von der Ausprägung bestehender Funktionsstörungen durchgeführt werden.
Perioperatives Monitoring
  • Routineüberwachung
    • EKG, nichtinvasive Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie, Kapnographie, Urinausscheidung, Körpertemperatur
  • Erweiterte Überwachung
Eine invasive arterielle Blutdruckmessung empfiehlt sich bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Lebererkrankung, um eine Abnahme des arteriellen Blutdrucks frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Von der Anlage eines zentralvenösen Katheters profitieren insbesondere Patienten, bei denen ein resezierender Eingriff an der Leber durchgeführt wird. Bei Einhalten von ZVD-Werten kleiner 5 cm H2O sind Blutverlust und Transfusionsbedarf signifikant geringer [15]. Ergänzend oder alternativ dazu können nichtinvasive Verfahren zur Messung dynamischer Vorlastparameter wie die Schlagvolumenvariabilität SVV [16] oder die transöphageale Dopplersonographie (TED) zur Bestimmung der aortalen Flussgeschwindigkeit für die Erkennung einer Volumenreagibilität bzw. die hämodynamische Steuerung eingesetzt werden [17].
Die Verwendung eines Pulmonaliskatheters erscheint v. a. bei Patienten zur Lebertransplantation sinnvoll, bei denen eine pulmonale Hypertonie, Störungen des pulmonalen Gasaustauschs sowie schwere Einschränkungen der kardialen Pumpfunktion und der Nierenfunktion vorliegen. Alternativ zum Pulmonaliskatheter findet immer häufiger die transpulmonale Bestimmung des Herzzeitvolumens durch das PiCCO-System Anwendung, jedoch ist die Methode gegenüber dem Pulmonaliskatheter ungenauer [18] und liefert keine Druck- und Widerstandswerte im kleinen Kreislauf. Bei Patienten mit kardialer Begleiterkrankung kann bei der Durchführung einer Lebertransplantation neben den genannten invasiven hämodynamischen Monitoringverfahren die transösophageale Echokardiographie sinnvoll sein [19], um insbesondere in der Phase der Reperfusion die Embolisation von Luft oder Blutkoageln in die Lunge zu erkennen.

Einleitung einer Allgemeinanästhesie

Aufgrund der häufig bei Patienten mit Erkrankungen der Leber verzögerten Magenentleerung sollte eine „rapid sequence induction“ erwogen werden. Succinylcholin kann verwendet werden, da eine verlängerte Wirkung erst bei erheblich reduzierter Aktivität der Plasmacholinesterase eintritt. Prinzipiell eignen sich alle zur Induktion einer Allgemeinanästhesie gebräuchlichen i.v.-Hypnotika, Analgetika und Muskelrelaxanzien. Dosierung und Injektionsgeschwindigkeit sind jedoch so zu titrieren, dass es zu keiner arteriellen Hypotension kommt.

Aufrechterhaltung derAllgemeinanästhesie

Bei allen anästhesiologischen Maßnahmen sollte stets das Konzept der Sicherung der O2-Versorgung der Leber berücksichtigt werden.
Eine balancierte Anästhesie mit einem volatilen Anästhetikum (z. B.) Sevo-/Desofluran in Kombination mit repetitiven i.v.-Gaben von Sufentanil ist etabliert. Lachgas steigert den Sympathikotonus und kann nach längerer Dauer durch Überblähung von Darmschlingen den intraabdominellen Druck steigern. Dieser Effekt kann die Durchblutung der Leber reduzieren. Halothan ist wegen seinen ungünstigen Wirkungen auf die Durchblutung der Leber und seinen nachteiligen metabolischen und immunologischen Effekten zu vermeiden.
Bei den meisten in der Anästhesie verwendeten Substanzen ist mit einer verlängerten Wirkung zu rechnen. Bei entsprechender Dosisanpassung treten jedoch keine nennenswerten klinischen Probleme auf. Zur Titration der Muskelrelaxanzien empfiehlt sich die Überwachung mittels Relaxometrie.
Grundsätzlich muss auf eine ausreichende O2-Sättigung des arteriellen Bluts geachtet werden. PEEP sollte zurückhaltend (<10 cm H2O) eingesetzt werden, da PEEP das Herzzeitvolumen reduzieren, den lebervenösen Abfluss behindern und damit die Gesamtperfusion der Leber vermindern kann.
So erhöht ein PEEP von 10 cm H2O bei Patienten nach Lebertransplantation den zentralen Venendruck um bis zu 24 % [11], ohne jedoch die Gesamtperfusion der Leber zu verändern [20, 21].
Um eine Hypovolämie bedingte Minderperfusion der Leber zu vermeiden, muss auf eine adäquate Volumensubstitution geachtet werden. Hierfür können in Übereinstimmung mit der DGAI-S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie“ [22] synthetische Kolloide unter Beachtung der Höchstmengen z. B. bei der Hemihepatektomie [23] und der Leberlebendspende genauso sicher wie Humanalbumin eingesetzt werden [24].
Der kritische Hämatokrit bei Patienten mit Lebererkrankung ist nicht bekannt. Wenngleich im Tierexperiment die isovolämische Hämodilution mit einer Steigerung der arteriellen als auch der portalvenösen Perfusion der Leber einhergeht und die gesunde Leber selbst bei einem Hkt-Wert von 8 % noch keine Zeichen einer Schädigung aufzeigt, sollte beim Patienten mit Erkrankung der Leber ein Hkt-Wert von 21–25 % nicht unterschritten werden.
Dopamin verbessert während abdominal- [25] und herzchirurgischen [26] Eingriffen die Perfusion der Leber. Im Vergleich zu Dopamin bietet die perioperative Applikation von Dopexamin bei Patienten, die sich einer Hemihepatektomie unterziehen, keinen Vorteil [27].
Cave
Bei Anwendung von Substanzen mit α-adrenerger Wirkung wie Dopamin in höheren Dosierungen, Noradrenalin oder Adrenalin wird die Perfusion der Leber reduziert.
Die Wirkung von Katecholaminen ist bei Zirrhose und portaler Hypertension vermindert.
Vasopressin reduziert während der arteriell anhepatischen Phase einer Lebertransplantation den portalvenösen Druck und den portalvenösen Blutfluss. Vereinzelt wurde Vasopressin zur Therapie des katecholaminrefraktären hepatischen Postreperfusionssyndroms erfolgreich eingesetzt und hierbei über mehrere Stunden mit 4 U/h ohne ernste Nebenwirkungen infundiert [28]. Allerdings fanden sich bei Patienten mit septischem Schock unter der Therapie mit Vasopressin eine Abnahme der Leberperfusion um bis zu 23 % und eine Zunahme der Transaminasenaktivitäten sowie des Bilirubinspiegels [29]. Vasopressin sollte daher nicht als Ersatz für Katecholamine, sondern supplementär eingesetzt werden. Diesem Konzept folgend steigert Terlipressin zusätzlich zur Anwendung von katecholaminergen Vasopressoren bei der Lebendspenderlebertransplantation den systemvaskulären Widerstand und den arteriellen Mitteldruck und reduziert sowohl den hepatisch- und renalarteriellen Widerstand als auch den portalvenösen Fluss. Der Einsatz anderer vasoaktiver Substanzen wurde gesenkt und die postoperative Nierenfunktion verbessert. Die postoperative Leberfunktion wurde nicht beeinträchtigt [30].
Auch eine metabolische Azidose führt zu einer Abnahme der Gesamtdurchblutung der Leber. Protektiv hingegen wirkt sich eine Reduktion der Körpertemperatur durch Senkung des O2-Verbrauchs des Organs aus. Andererseits kann eine erniedrigte Körpertemperatur bestehende plasmatische Gerinnungsstörungen weiter verstärken.
Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten einer perioperativen Störung der hepatischen O2-Bilanz
  • Hypoxische Hypoxie
    • Beatmung mit ausreichender FIO2 und niedrigem PEEP (Ziel: SaO2 >95 %)
  • Ischämische bzw. perfusionsabhängige Hypoxie
    • Vermeidung arterieller Hypotension durch Erhöhung des Herzzeitvolumens durch Normalisierung des Volumenstatus und evtl. Anwendung β-mimetischer oder dopaminerger Substanzen
    • Vermeidung arterieller Vasokonstriktion infolge von Stressreaktionen mit endogener Freisetzung α-adrenerger Substanzen durch ausreichend tiefe, bevorzugt balancierte Anästhesie mit z. B. Sevo-/Desfluran und Sufentanil/Fentanyl
    • Vermeidung einer lebervenösen Abflussbehinderung durch Reduktion zu hoher Atemwegsdrücke (Cave: PEEP >10 cm H2O)
  • Anämische Hypoxie
    • Vermeidung einer Abnahme des Hkt-Werts unter 21–25 %

Rückenmarknahe Regionalanästhesie

Rückenmarknahe Leitungsverfahren wie die kontinuierliche Periduralanästhesie (PDA) bieten gegenüber patientenkontrollierten i.v.-Analgesieverfahren (PCA) eine überlegene postoperative Analgesie. Weitere Vorteile der PDA sind der postoperativ geringere Opioidbedarf mit verminderter Häufigkeit von Übelkeit, Erbrechen und intestinale Motilitätsstörungen. Nachteilig ist dagegen die Abnahme des arteriellen Blutdrucks mit Reduktion der Leberperfusion. Letztere ist mit der Ausdehnung der Periduralanästhesie verbunden [31]. Bei thorakaler Periduralanästhesie ist die Leberperfusionseinschränkung noch ausgeprägter, wenn eine damit einhergehende arterielle Hypotension (MAP <60 mmHg) durch die Infusion von Noradrenalin therapiert wird [32]. Die PDA-bedingte hepatische Minderperfusion scheint auszubleiben, wenn Dopamin niedrig dosiert kontinuierliche i.v. appliziert wird. Zudem wurde bei postoperativem Beginn einer thorakalen PDA über eine Zunahme der Leberperfusion berichtet [33].
Voraussetzung für die Anlage einer Periduralanästhesie ist eine intakte Gerinnung. Für die Entfernung eines Periduralkatheters ist bei Patienten, die sich einem ausgedehnten leberresezierenden Eingriff unterzogen haben – z. B. nach einer Hemihepatektomie im Rahmen einer Lebendspende –, von Bedeutung, dass postoperativ die plasmatische Gerinnung und die Thrombozytenzahl im Blut eingeschränkt sein können. Nach Leberlebendspende wurde der niedrigste Quickwert (ca. 50 %) am ersten postoperativen Tag gemessen, ein Anstieg erfolgte bis zum 3. bzw. 4. postoperativen Tag [34], sodass mit Normalisierung der Gerinnung (Quick >60 %, Thrombozyten >100.000/μl) eine Entfernung des Periduralkatheters zu diesem Zeitpunkt unkompliziert möglich sein sollte.
Abzuraten ist jedoch von rückenmarknahen Verfahren bei Patienten vor leberresezierenden Eingriffen und bereits präoperativ deutlich eingeschränkter Lebersyntheseleistung, wobei das Ausmaß der postoperativen Koagulopathie v. a. von der Größe des resezierten Lebervolumens abhängt.

Kontrollierte Hypotension und Leberfunktion

Untersuchungen bei lebergesunden Patienten, die sich extraabdominellen Eingriffen unterzogen, ergaben keine nachteiligen Auswirkungen einer kontrollierten Hypotension auf Parameter der Splanchnikusperfusion (pHi) und der Leberfunktion. Hierbei wurde der arterielle Mitteldruck auf ca. 55–60 mmHg durch Nitroglyzerin, Trimetaphan oder Prostaglandin E1 abgesenkt. Wurde das Verfahren der PgE1-induzierten kontrollierten Hypotension mit einer moderaten isovolämen Hämodilution kombiniert (Absenkung des Hkt-Werts auf 21 %), so blieb dies auch nach 80-minütiger Dauer ohne nachteilige Folgen für die Leber. Nach 120 min kombinierter Hypotension und Hämodilution nahmen die Transaminasen postoperativ signifikant zu. Diese Befunde zeigen, dass durch die kombinierte Beeinträchtigung zweier Determinanten der hepatischen O2-Versorgung selbst bei Patienten mit gesunder Leber und extraabdominellen Eingriffen postoperativ erkennbare Störungen der Leberfunktion auftreten können.
Cave
Bei Patienten mit Erkrankungen der Leber sollte daher keine kontrollierte Hypotension durchgeführt werden.

Anästhesierelevante chirurgische Aspekte

Einfluss von Operation und Trauma auf die Leber

Auf ein größeres operatives Trauma reagiert der Organismus mit einer neurohumoralen Stressantwort. Diese umfasst eine Erhöhung des Sympathikotonus, eine vermehrte Freisetzung von direkt oder indirekt vasokonstriktiv wirksamen Hormonen wie Katecholaminen, Kortisol, antidiuretischem Hormon, Wachstumshormon sowie eine Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems. Die neurohumorale Stressantwort wird als eine mögliche Ursache für die perioperative Beeinträchtigung der Perfusion des Splanchnikusgebiets diskutiert. So verändert bereits eine Laparatomie ohne Manipulation der Leber postoperativ die Leberfunktionsparameter stärker als periphere Eingriffe. Die Perfusion der Leber kann intraoperativ durch mechanischen Druck oder Zug auf das Parenchym oder auf die Gefäße weiter abnehmen.
Die Art und Dauer des chirurgischen Eingriffs ist deshalb mindestens von so großer, wenn nicht sogar größerer Bedeutung für die Entwicklung einer postoperativen Leberdysfunktion wie die Wahl des Anästhesieverfahrens.

Leberchirurgie und Blutverlust

Eingriffe an der Leber können aufgrund der hohen Durchblutung des Organs und technischen Schwierigkeiten zu großen Blutverlusten führen.
Zur groben Abschätzung des Blutverlusts ist es für den Anästhesisten wichtig, das geplante operative Vorgehen zu kennen.
Für die Operationsplanung ist die anatomische Klassifikation der Leber nach Couinaud hilfreich (Abb. 1; Kap. „Anästhesie in der Viszeralchirurgie“).
Bei leberchirurgischen Eingriffen, wie z. B. nichtanatomischen Segmentresektionen oder Mehrsegmentresektionen, insbesondere unter Einbeziehung des Lobus caudatus, ist mit einem höheren Blutverlust zu rechnen. Neben der Größe des zu resezierenden Volumens der Leber wird die Höhe des Blutverlusts auch durch das Ausmaß präoperativer Gerinnungsstörungen bestimmt.
Da die Größe des intraoperativen Blutverlustes die peri- und postoperative Morbidität und Letalität erheblich beeinflusst [35], sollten Operateur und Anästhesist gemeinsam alle Möglichkeiten einer Reduktion des Blutverlusts und des intraoperativen Transfusionsbedarfs sorgfältig prüfen. Einen Überblick über die von verschiedenen Arbeitsgruppen vorgeschlagenen anästhesiologischen und operativen Techniken zur Reduktion des Blutbedarfs gibt nachstehende Übersicht.
Maßnahmen zur Reduktion des Transfusionsbedarfs
  • Anästhesie
    • Präoperative Eigenblutspende
    • Isovolämische Hämodilution [36]
    • Zentral-venöser Venendruck <5 cm H2O [15, 37]
    • Hemmung der Fibrinolyse (Tranexamsäure; [38])
  • Chirurgie
    • Partielle oder totale vaskuläre Exklusion (sog. Pringle-Manöver; [39]; Kap. „Anästhesie in der Viszeralchirurgie“)
Eine effektive Maßnahme stellt die Begrenzung des zentralvenösen Venendrucks unter 5 cm Wassersäule dar, um bei der Transektion des Leberparenchyms Blutungen aus eröffneten hepatovenösen Gefäßen zu verringern [37]. Ein optimaler Bereich ergibt sich für ZVD-Werte zwischen 3–4 cm Wassersäule für die Aufrechterhaltung eines systolischen arteriellen Mitteldruckes ≥90 mmHg und der Reduktion des Blutverlusts sowie des Tranfusionsbedarfs bei leberresezierenden Eingriffen unter intermittierender Anwendung des Pringle-Manövers [15].
Unter dem nach Pringle bezeichneten Manöver versteht man die temporäre Unterbrechung der arteriellen und portalvenösen Blutzufuhr durch passageres Abklemmen der A. hepatica und der V. portae. Das Pringle-Manöver reduziert den Blutgehalt der Leber und ermöglicht übersichtliche Operationsverhältnisse sowie eine signifikante Reduktion des Blutverlusts. Allerdings können durch eine prolongierte warme Ischämie der Leber (>30–60 min) schwere Störungen der Leberzellintegrität und der Funktion bis hin zum Leberversagen verursacht werden. Zudem bewirkt die Ischämie der Leber eine Akkumulation von vasodilatierenden Metaboliten, die mit Öffnen der Klemme eine ausgeprägte arterielle Hypotension hervorrufen können (Reperfusionssyndrom).
Interessanterweise schützt jedoch eine kurz andauernde Phase einer Ischämie (ca. 10 min) mit nachfolgender Reperfusion (ca. 10 min) vor Beginn des Pringle-Manövers (sog. ischämische Präkonditionierung) die Leber vor den negativen Folgen der nachfolgenden und länger andauernden warmen Ischämie und reduziert so das Ausmaß der postischämischen Reperfusionsreaktion signifikant. Gleichzeitig bleibt der den Blutverlust vermindernde und den Bedarf an Fremdblut einsparende Effekt des Pringle-Manövers voll erhalten (Hepatoprotektion und Kreislaufstabilität durch ischämische Präkonditionierung; [39]). Ähnlich der Hepatoprotektion durch ischämische Präkonditionierung konnte eine Protektion der Leber des Menschen auch durch Desfluran im Sinne einer Anästhetika induzierten Präkonditionierung erzielt werden [40]. Diese Daten sprechen dafür, Leberresektionen unter Anwendung des Pringle-Manövers in Allgemeinanästhesie mit volatilen Anästhetika durchzuführen.

Postoperative Leberdysfunktion

Postoperative Störungen der Leberfunktion resultieren aus der komplexen Interaktion von Operationstrauma, Anästhesie und einer vor der Operation bereits manifesten Erkrankung der Leber. Dies trifft für extrahepatische Eingriffe und für Operationen an der Leber selbst zu (Abb. 2).
Das Risiko einer postoperativen Leberdysfunktion muss jedoch auch vor dem Hintergrund einer vor dem operativen Eingriff noch nicht diagnostizierten Erkrankung der Leber gesehen werden. So wurde in einer Studie aus den 1970er-Jahren bereits über eine Häufigkeit von 15 Erkrankungen der Leber bei 1000 klinisch asymptomatischen Patienten berichtet. Dementsprechend betrug die präoperative Inzidenz pathologischer laborchemischer Parameter 1:700 Patienten, von denen ca. \( {1} \left/ {3}\right. \) auch ohne Operation einen Ikterus entwickelten. Wäre bei diesen Patienten ein Eingriff durchgeführt worden, dann wäre die Anästhesie als potenzielle Ursache objektiv nicht auszuschließen.
Untersuchungen neueren Datums zeigen eine noch höhere Inzidenz von Erkrankungen der Leber bei Patienten mit bisher dafür leerer Anamnese. Von 2000 Patienten, die sich elektiven Eingriffen unterzogen, wiesen sogar 8 % präoperativ erhöhte Werte für Transaminasen auf. Eine Kombination von präoperativ erhöhten Transaminasen und positivem serologischen Hepatitisvirusnachweis lag bei 3 % der Patienten vor. Diese Zahlen zur Prävalenz pathologischer „Leberwerte“ decken sich mit der Häufigkeit von bioptisch gesicherten chronischen Hepatitiden bei gesundwirkenden asymptomatischen Leberlebendspendern mit ca. 6 % [41].
Die Wahrscheinlichkeit bei der Prämedikation auf einen Patienten ohne bekannte Lebererkrankung mit zufällig entdeckten erhöhten „Leberwerten“ zu treffen ist damit relativ groß. Ist nur ein Wert erhöht (z. B. isolierte Erhöhung der γ-GT, der GPT oder der alkalischen Phosphatase), so kann eine ätiologische Abklärung evtl. auch erst postoperativ erfolgen. Sind mehrere „Leberwerte“ bei Patienten ohne vorbekannte Lebererkrankung erhöht, so ist bei einem asymptomatischen Patienten im schlimmsten Fall eine kompensierte Leberzirrhose Child A anzunehmen. Da diese Patienten kein erhöhtes Risiko aufweisen, kann eine elektive Operation auch ohne weitere (invasive) Abklärung der Lebererkrankung (Leberbiopsie) durchgeführt werden [42]. Dies deckt sich auch mit einem Ausbleiben des Anstiegs bereits präoperativ erhöhter Transaminasen nach nichtleberresezierender Eingriffen bei Patienten ohne fortgeschrittene Lebererkrankung [43].
Nicht übersehen werden darf jedoch der Patient ohne bekannte Lebererkrankung mit erhöhten Transaminasen, bei dem sich gerade eine akute Hepatitis entwickelt. Im Falle eines Verdachts hierauf sollte die entsprechende serologische Diagnostik veranlasst werden. Allerdings verlaufen im Erwachsenenalter eine Hepatitis A, B, und C in bis zu 15 %, 66 % und 85 % der Fälle asymptomatisch bzw. klinisch inapparent.
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