Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen der Leber

Im Rahmen der Anamneseerhebung muss gezielt nach möglichen Ursachen einer Erkrankung der Leber und deren Symptomen gefragt werden (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“). Präoperative Laboruntersuchungen können weitere Hinweise auf eine Erkrankung der Leber geben (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“). Zeigt sich eine erhöhte Aktivität der Transaminasen (>1,5-mal der obere Normwert), sollte die Ursache hierfür präoperativ geklärt werden (z. B. Ausschluss einer akuten Hepatitis)!

Bei Child-B-Zirrhose ist das Risiko weiter gesteigert, wenn eine hepatische Resektion oder eine kardiale Operation durchgeführt wird. Hingegen scheint das perioperative Risiko bei einer chronisch-persistierenden Hepatitis mit weitgehend ungestörter Leberfunktion nicht wesentlich erhöht zu sein, sodass Elektiveingriffe durchgeführt werden können. Dies gilt auch für Patienten mit symptomloser Fettleber.

Bei einer Leberzirrhose im Stadium Child C sollten Eingriffe nur bei vitaler Indikation durchgeführt werden.

Nach Diagnose und Erfassung des Schweregrads einer Lebererkrankung sollten, je nach Dringlichkeit des beabsichtigten Eingriffs, bestehende Störungen präoperativ behandelt werden. Zu der kausalen Therapie zählen die Alkoholabstinenz, das Absetzten von potenziell hepatotoxischen Medikamenten, die Elimination von Viren mit Zytokinen und Virostatika sowie die Immunsuppression bei chronischer Autoimmunhepatitis. Zu der auch relativ kurzfristig vor der Operation durchzuführenden symptomatischen Therapie gehören die Substitution von Vitaminen (Thiamin, Folsäure) und die in nachstehender Übersicht aufgelisteten Maßnahmen.

Siehe auch Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber“.

Es lassen sich 3 Arten des Einflusses von Inhalationsanästhetika auf die Leber unterscheiden:

Nach i.v.-Anästhesieeinleitung nimmt die Leberperfusion aufgrund der üblicherweise eintretenden Reduktion des Herzzeitvolumens und des arteriellen Perfusionsdrucks ab. Darüber hinaus gehende direkte Effekte auf die Leberperfusion wurden für die verschiedenen i.v.-Hypnotika, Opioide und Muskelrelaxanzien bisher nicht bzw. nur vereinzelt berichtet. Im Gegensatz zu Thiopental, Etomidat und Propofol die alle die Gesamtdurchblutung der Leber infolge systemisch hypotensiver Effekte vermindern können, ist unter Ketamin die Leberperfusion erhalten. Fentanyl senkt die Perfusion der Leber nicht.

Pancuronium und Vecuronium besitzen keine Wirkung auf die Leberdurchblutung. Für Atracurium, Mivacurium und Rocuronium liegen keine Daten vor. Direkte hepatotoxische Effekte der genannten Substanzen sind nicht bekannt. Spezifische Kontraindikationen existieren mit Ausnahme pharmakogenetischer Erkrankungen (z. B. Porphyrie) für diese Substanzen nicht.

Zu den Effekten einer TIVA auf die Leberfunktion existieren verglichen mit volatilen Anästhetika nur wenige klinische Daten. Bei Patienten zur Leberlebendspende waren nach Anästhesie mit Propofol-Remifentanil gegenüber einer Desflurananästhesie die postoperativ gemessenen hepatischen und renalen Integritäts- und Funktionsparameter geringfügig, aber statistisch signifikant erhöht [14].

Zur Überwachung des pulmonalen Gasaustauschs und der Herz-Kreislauf-Situation sowie der oftmals bei Erkrankung der Leber eingeschränkten Nierenfunktion sollten folgende Maßnahmen in Abhängigkeit von der Ausprägung bestehender Funktionsstörungen durchgeführt werden.

Eine invasive arterielle Blutdruckmessung empfiehlt sich bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Lebererkrankung, um eine Abnahme des arteriellen Blutdrucks frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Von der Anlage eines zentralvenösen Katheters profitieren insbesondere Patienten, bei denen ein resezierender Eingriff an der Leber durchgeführt wird. Bei Einhalten von ZVD-Werten kleiner 5 cm H₂O sind Blutverlust und Transfusionsbedarf signifikant geringer [15]. Ergänzend oder alternativ dazu können nichtinvasive Verfahren zur Messung dynamischer Vorlastparameter wie die Schlagvolumenvariabilität SVV [16] oder die transöphageale Dopplersonographie (TED) zur Bestimmung der aortalen Flussgeschwindigkeit für die Erkennung einer Volumenreagibilität bzw. die hämodynamische Steuerung eingesetzt werden [17].

Die Verwendung eines Pulmonaliskatheters erscheint v. a. bei Patienten zur Lebertransplantation sinnvoll, bei denen eine pulmonale Hypertonie, Störungen des pulmonalen Gasaustauschs sowie schwere Einschränkungen der kardialen Pumpfunktion und der Nierenfunktion vorliegen. Alternativ zum Pulmonaliskatheter findet immer häufiger die transpulmonale Bestimmung des Herzzeitvolumens durch das PiCCO-System Anwendung, jedoch ist die Methode gegenüber dem Pulmonaliskatheter ungenauer [18] und liefert keine Druck- und Widerstandswerte im kleinen Kreislauf. Bei Patienten mit kardialer Begleiterkrankung kann bei der Durchführung einer Lebertransplantation neben den genannten invasiven hämodynamischen Monitoringverfahren die transösophageale Echokardiographie sinnvoll sein [19], um insbesondere in der Phase der Reperfusion die Embolisation von Luft oder Blutkoageln in die Lunge zu erkennen.

Aufgrund der häufig bei Patienten mit Erkrankungen der Leber verzögerten Magenentleerung sollte eine „rapid sequence induction“ erwogen werden. Succinylcholin kann verwendet werden, da eine verlängerte Wirkung erst bei erheblich reduzierter Aktivität der Plasmacholinesterase eintritt. Prinzipiell eignen sich alle zur Induktion einer Allgemeinanästhesie gebräuchlichen i.v.-Hypnotika, Analgetika und Muskelrelaxanzien. Dosierung und Injektionsgeschwindigkeit sind jedoch so zu titrieren, dass es zu keiner arteriellen Hypotension kommt.

Eine balancierte Anästhesie mit einem volatilen Anästhetikum (z. B.) Sevo-/Desofluran in Kombination mit repetitiven i.v.-Gaben von Sufentanil ist etabliert. Lachgas steigert den Sympathikotonus und kann nach längerer Dauer durch Überblähung von Darmschlingen den intraabdominellen Druck steigern. Dieser Effekt kann die Durchblutung der Leber reduzieren. Halothan ist wegen seinen ungünstigen Wirkungen auf die Durchblutung der Leber und seinen nachteiligen metabolischen und immunologischen Effekten zu vermeiden.

Bei den meisten in der Anästhesie verwendeten Substanzen ist mit einer verlängerten Wirkung zu rechnen. Bei entsprechender Dosisanpassung treten jedoch keine nennenswerten klinischen Probleme auf. Zur Titration der Muskelrelaxanzien empfiehlt sich die Überwachung mittels Relaxometrie.

So erhöht ein PEEP von 10 cm H₂O bei Patienten nach Lebertransplantation den zentralen Venendruck um bis zu 24 % [11], ohne jedoch die Gesamtperfusion der Leber zu verändern [20, 21].

Um eine Hypovolämie bedingte Minderperfusion der Leber zu vermeiden, muss auf eine adäquate Volumensubstitution geachtet werden. Hierfür können in Übereinstimmung mit der DGAI-S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie“ [22] synthetische Kolloide unter Beachtung der Höchstmengen z. B. bei der Hemihepatektomie [23] und der Leberlebendspende genauso sicher wie Humanalbumin eingesetzt werden [24].

Der kritische Hämatokrit bei Patienten mit Lebererkrankung ist nicht bekannt. Wenngleich im Tierexperiment die isovolämische Hämodilution mit einer Steigerung der arteriellen als auch der portalvenösen Perfusion der Leber einhergeht und die gesunde Leber selbst bei einem Hkt-Wert von 8 % noch keine Zeichen einer Schädigung aufzeigt, sollte beim Patienten mit Erkrankung der Leber ein Hkt-Wert von 21–25 % nicht unterschritten werden.

Dopamin verbessert während abdominal- [25] und herzchirurgischen [26] Eingriffen die Perfusion der Leber. Im Vergleich zu Dopamin bietet die perioperative Applikation von Dopexamin bei Patienten, die sich einer Hemihepatektomie unterziehen, keinen Vorteil [27].

Vasopressin reduziert während der arteriell anhepatischen Phase einer Lebertransplantation den portalvenösen Druck und den portalvenösen Blutfluss. Vereinzelt wurde Vasopressin zur Therapie des katecholaminrefraktären hepatischen Postreperfusionssyndroms erfolgreich eingesetzt und hierbei über mehrere Stunden mit 4 U/h ohne ernste Nebenwirkungen infundiert [28]. Allerdings fanden sich bei Patienten mit septischem Schock unter der Therapie mit Vasopressin eine Abnahme der Leberperfusion um bis zu 23 % und eine Zunahme der Transaminasenaktivitäten sowie des Bilirubinspiegels [29]. Vasopressin sollte daher nicht als Ersatz für Katecholamine, sondern supplementär eingesetzt werden. Diesem Konzept folgend steigert Terlipressin zusätzlich zur Anwendung von katecholaminergen Vasopressoren bei der Lebendspenderlebertransplantation den systemvaskulären Widerstand und den arteriellen Mitteldruck und reduziert sowohl den hepatisch- und renalarteriellen Widerstand als auch den portalvenösen Fluss. Der Einsatz anderer vasoaktiver Substanzen wurde gesenkt und die postoperative Nierenfunktion verbessert. Die postoperative Leberfunktion wurde nicht beeinträchtigt [30].

Auch eine metabolische Azidose führt zu einer Abnahme der Gesamtdurchblutung der Leber. Protektiv hingegen wirkt sich eine Reduktion der Körpertemperatur durch Senkung des O₂-Verbrauchs des Organs aus. Andererseits kann eine erniedrigte Körpertemperatur bestehende plasmatische Gerinnungsstörungen weiter verstärken.

Rückenmarknahe Leitungsverfahren wie die kontinuierliche Periduralanästhesie (PDA) bieten gegenüber patientenkontrollierten i.v.-Analgesieverfahren (PCA) eine überlegene postoperative Analgesie. Weitere Vorteile der PDA sind der postoperativ geringere Opioidbedarf mit verminderter Häufigkeit von Übelkeit, Erbrechen und intestinale Motilitätsstörungen. Nachteilig ist dagegen die Abnahme des arteriellen Blutdrucks mit Reduktion der Leberperfusion. Letztere ist mit der Ausdehnung der Periduralanästhesie verbunden [31]. Bei thorakaler Periduralanästhesie ist die Leberperfusionseinschränkung noch ausgeprägter, wenn eine damit einhergehende arterielle Hypotension (MAP <60 mmHg) durch die Infusion von Noradrenalin therapiert wird [32]. Die PDA-bedingte hepatische Minderperfusion scheint auszubleiben, wenn Dopamin niedrig dosiert kontinuierliche i.v. appliziert wird. Zudem wurde bei postoperativem Beginn einer thorakalen PDA über eine Zunahme der Leberperfusion berichtet [33].

Voraussetzung für die Anlage einer Periduralanästhesie ist eine intakte Gerinnung. Für die Entfernung eines Periduralkatheters ist bei Patienten, die sich einem ausgedehnten leberresezierenden Eingriff unterzogen haben – z. B. nach einer Hemihepatektomie im Rahmen einer Lebendspende –, von Bedeutung, dass postoperativ die plasmatische Gerinnung und die Thrombozytenzahl im Blut eingeschränkt sein können. Nach Leberlebendspende wurde der niedrigste Quickwert (ca. 50 %) am ersten postoperativen Tag gemessen, ein Anstieg erfolgte bis zum 3. bzw. 4. postoperativen Tag [34], sodass mit Normalisierung der Gerinnung (Quick >60 %, Thrombozyten >100.000/μl) eine Entfernung des Periduralkatheters zu diesem Zeitpunkt unkompliziert möglich sein sollte.

Abzuraten ist jedoch von rückenmarknahen Verfahren bei Patienten vor leberresezierenden Eingriffen und bereits präoperativ deutlich eingeschränkter Lebersyntheseleistung, wobei das Ausmaß der postoperativen Koagulopathie v. a. von der Größe des resezierten Lebervolumens abhängt.

Untersuchungen bei lebergesunden Patienten, die sich extraabdominellen Eingriffen unterzogen, ergaben keine nachteiligen Auswirkungen einer kontrollierten Hypotension auf Parameter der Splanchnikusperfusion (pHi) und der Leberfunktion. Hierbei wurde der arterielle Mitteldruck auf ca. 55–60 mmHg durch Nitroglyzerin, Trimetaphan oder Prostaglandin E₁ abgesenkt. Wurde das Verfahren der PgE₁-induzierten kontrollierten Hypotension mit einer moderaten isovolämen Hämodilution kombiniert (Absenkung des Hkt-Werts auf 21 %), so blieb dies auch nach 80-minütiger Dauer ohne nachteilige Folgen für die Leber. Nach 120 min kombinierter Hypotension und Hämodilution nahmen die Transaminasen postoperativ signifikant zu. Diese Befunde zeigen, dass durch die kombinierte Beeinträchtigung zweier Determinanten der hepatischen O₂-Versorgung selbst bei Patienten mit gesunder Leber und extraabdominellen Eingriffen postoperativ erkennbare Störungen der Leberfunktion auftreten können.

Auf ein größeres operatives Trauma reagiert der Organismus mit einer neurohumoralen Stressantwort. Diese umfasst eine Erhöhung des Sympathikotonus, eine vermehrte Freisetzung von direkt oder indirekt vasokonstriktiv wirksamen Hormonen wie Katecholaminen, Kortisol, antidiuretischem Hormon, Wachstumshormon sowie eine Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems. Die neurohumorale Stressantwort wird als eine mögliche Ursache für die perioperative Beeinträchtigung der Perfusion des Splanchnikusgebiets diskutiert. So verändert bereits eine Laparatomie ohne Manipulation der Leber postoperativ die Leberfunktionsparameter stärker als periphere Eingriffe. Die Perfusion der Leber kann intraoperativ durch mechanischen Druck oder Zug auf das Parenchym oder auf die Gefäße weiter abnehmen.

Eingriffe an der Leber können aufgrund der hohen Durchblutung des Organs und technischen Schwierigkeiten zu großen Blutverlusten führen.

Für die Operationsplanung ist die anatomische Klassifikation der Leber nach Couinaud hilfreich (Abb. 1; Kap. „Anästhesie in der Viszeralchirurgie“).

Da die Größe des intraoperativen Blutverlustes die peri- und postoperative Morbidität und Letalität erheblich beeinflusst [35], sollten Operateur und Anästhesist gemeinsam alle Möglichkeiten einer Reduktion des Blutverlusts und des intraoperativen Transfusionsbedarfs sorgfältig prüfen. Einen Überblick über die von verschiedenen Arbeitsgruppen vorgeschlagenen anästhesiologischen und operativen Techniken zur Reduktion des Blutbedarfs gibt nachstehende Übersicht.

Eine effektive Maßnahme stellt die Begrenzung des zentralvenösen Venendrucks unter 5 cm Wassersäule dar, um bei der Transektion des Leberparenchyms Blutungen aus eröffneten hepatovenösen Gefäßen zu verringern [37]. Ein optimaler Bereich ergibt sich für ZVD-Werte zwischen 3–4 cm Wassersäule für die Aufrechterhaltung eines systolischen arteriellen Mitteldruckes ≥90 mmHg und der Reduktion des Blutverlusts sowie des Tranfusionsbedarfs bei leberresezierenden Eingriffen unter intermittierender Anwendung des Pringle-Manövers [15].

Unter dem nach Pringle bezeichneten Manöver versteht man die temporäre Unterbrechung der arteriellen und portalvenösen Blutzufuhr durch passageres Abklemmen der A. hepatica und der V. portae. Das Pringle-Manöver reduziert den Blutgehalt der Leber und ermöglicht übersichtliche Operationsverhältnisse sowie eine signifikante Reduktion des Blutverlusts. Allerdings können durch eine prolongierte warme Ischämie der Leber (>30–60 min) schwere Störungen der Leberzellintegrität und der Funktion bis hin zum Leberversagen verursacht werden. Zudem bewirkt die Ischämie der Leber eine Akkumulation von vasodilatierenden Metaboliten, die mit Öffnen der Klemme eine ausgeprägte arterielle Hypotension hervorrufen können (Reperfusionssyndrom).

Interessanterweise schützt jedoch eine kurz andauernde Phase einer Ischämie (ca. 10 min) mit nachfolgender Reperfusion (ca. 10 min) vor Beginn des Pringle-Manövers (sog. ischämische Präkonditionierung) die Leber vor den negativen Folgen der nachfolgenden und länger andauernden warmen Ischämie und reduziert so das Ausmaß der postischämischen Reperfusionsreaktion signifikant. Gleichzeitig bleibt der den Blutverlust vermindernde und den Bedarf an Fremdblut einsparende Effekt des Pringle-Manövers voll erhalten (Hepatoprotektion und Kreislaufstabilität durch ischämische Präkonditionierung; [39]). Ähnlich der Hepatoprotektion durch ischämische Präkonditionierung konnte eine Protektion der Leber des Menschen auch durch Desfluran im Sinne einer Anästhetika induzierten Präkonditionierung erzielt werden [40]. Diese Daten sprechen dafür, Leberresektionen unter Anwendung des Pringle-Manövers in Allgemeinanästhesie mit volatilen Anästhetika durchzuführen.