Die Anästhesiologie
Autoren
Bernhard Zwißler und Kim Alexander Boost

Anästhesie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK)

Die koronare Herzkrankheit (KHK) betrifft etwa 5–7 % der Bevölkerung westlicher Industrienationen und ist die Hauptursache perioperativer Todesfälle. Wesentliche perioperative Komplikationen bei KHK sind Myokardischämien, der Myokardinfarkt, eine akute Linksherzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen sowie der plötzliche postoperative Herztod. Eine medikamentöse Sympathikolyse mittels β-Blockern kann die perioperative kardiale Morbidität und Letalität kardiovaskulärer Hochrisikopatienten senken.
Einleitung
Die koronare Herzkrankheit (KHK) betrifft etwa 5–7 % der Bevölkerung westlicher Industrienationen und ist die Hauptursache perioperativer Todesfälle. Wesentliche perioperative Komplikationen bei KHK sind Myokardischämien, der Myokardinfarkt, eine akute Linksherzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen sowie der plötzliche postoperative Herztod [4, 42, 43]. Insbesondere die Letalität des perioperativen Myokardinfarkts ist mit 17–42 % hoch.

Pathophysiologie

Patienten mit KHK sind in Ruhe häufig beschwerdefrei, weisen jedoch eine reduzierte Koronarreserve auf: bei Zunahme des O2-Bedarfs (z. B. durch Tachykardie, Hypertension) kann der Blutfluss in den stenosierten Koronararterien nicht ausreichend gesteigert werden. Folge ist ein Missverhältnis zwischen O2-Angebot und O2-Bedarf (Ischämie), das unbehandelt zum Myokardinfarkt führt. Pathophysiologisch scheint eine reduzierte Koronarreserve auf dem Boden einer kritischen Koronarstenose jedoch nur für etwa 50 % der Myokardinfarkte verantwortlich zu sein.
Etwa 50 % aller akuten Koronarsyndrome (instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt, plötzlicher Tod) entstehen dagegen durch die Instabilität und Ruptur von vulnerablen Plaques (Abb. 1) in Gefäßen mit einer Stenose von weniger als 50 % [10].
Dies hat aus 2 Gründen klinische Konsequenzen:
  • Instabile Plaques behindern vor ihrer Ruptur die koronare Perfusion normalerweise nicht. Zudem ist ihre Unterscheidung von stabilen Plaques schwierig und technisch aufwändig. Sie werden daher präoperativ nur selten diagnostiziert und therapiert.
  • Bei Verschluss eines zuvor nur mäßig stenosierten Koronargefäßes ist die resultierende Myokardläsion wegen der fehlenden Kollateralisierung größer als bei Verschluss einer länger bestehenden, hochgradigen und daher häufig kollateralisierten Stenose.
Alle koronaren Risikopatienten sind daher unabhängig von ihrer klinischen Symptomatik als gleichermaßen ischämiegefährdet anzusehen und perioperativ entsprechend zu behandeln.

Inzidenz perioperativer Komplikationen

Die genaue Inzidenz perioperativer ischämischer Komplikationen ist unklar, da keine einheitlichen und allgemein akzeptierten Kriterien für deren Diagnose existieren bzw. sich Definitionen über die Zeit verändern (Tab. 1). So detektiert ein kontinuierliches postoperatives Langzeit-EKG häufiger ST-Strecken-Veränderungen als eine Monitorüberwachung oder ein intermittierend aufgezeichnetes EKG. Auch werden nichttransmurale Infarkte (NSTEMI) bei fehlender Klinik häufig übersehen, lassen sich jedoch durch die Quantifizierung kardialer Troponine nachweisen.
Tab. 1
Inzidenz perioperativer ischämischer Komplikationen
Komplikation
Inzidenz (%)
Literatur
Myokardischämie
Patienten mit Verdacht auf KHK
25–41
[44]
Patienten ohne spezifisches Risiko
0,1–0,7
[41]
Patienten mit Verdacht auf KHK
5,6–15
[4, 41]
Reinfarkt
Patienten mit Verdacht auf KHK oder größeren Operationen
3,8–8
[41, 49]
Letalität des Reinfarkts
17–33
[4, 49]
Myokardischämien treten perioperativ häufiger auf als im Alltag [65]. Die Gründe hierfür sind multifaktoriell. Psychischer Stress, Schmerzen sowie erhöhte Konzentrationen von Kortisol und Katecholaminen („Postaggressionsstoffwechsel“) spielen hierbei ebenso eine Rolle wie Hypothermie, Gerinnungsaktivierung, Blutverlust und hämodynamische Instabilität. Die Inzidenz einer Myokardischämie liegt bei Risikopatienten prä- und intraoperativ bei etwa 25 %, unter Einschluss der postoperativen Phase bei etwa 40 % [44].
Myokardinfarkte treten je nach Patientenkollektiv, Art der Operation und Diagnosekriterien sowie möglicherweise auch in Abhängigkeit vom Genotyp des Patienten [16] mit einer Inzidenz von bis zu 15 % auf (8,5 % bei großen und 2,7 % nach mittelgroßen nichtkardiochirurgischen Operationen bei KHK-Patienten; [28]) und ereignen sich meist am Operationstag oder am ersten postoperativen Tag (Abschn. 7; [4, 41]).
Myokardinfarkte sind für bis zu 50 % aller perioperativen Todesfälle verantwortlich [41].
Die Rate von Reinfarkten bei präoperativ nachgewiesenem Infarkt beträgt 3,8–8 % (Tab. 1; [49]) und hängt nicht wesentlich vom Zeitintervall zwischen Erstinfarkt und nachfolgender Operation ab.
Dennoch erscheint die alte Empfehlung nach wie vor sinnvoll, rein elektive Operationen erst 3–12 Monate nach einem dokumentierten Infarkt durchzuführen, da Infarktpatienten heute meist eine standardisierte Therapie erhalten (z. B. Thrombozytenaggregationshemmer, Stent), die mit der geplanten Operation negativ interferieren kann (Abschn. 4). Die Letalität des perioperativen Reinfarkts ist mit 17–33 % hoch [4, 49].

Evaluation

Klinisch

Patienten mit KHK haben in Ruhe häufig keine Symptome. Anamnese und körperliche Untersuchung erlauben jedoch eine grobe Abschätzung des Risikos für eine KHK als niedrig, mittel oder hoch (Tab. 2).
Tab. 2
Abschätzung des KHK-Risikos nach Anamnese und klinischer Untersuchung. (Nach: [1])
Anamnese und Klinik
Risiko für KHK
Gruppe 1
Niedrig
Asymptomatisch
Keine Risikofaktoren
 
Gruppe 2
Mittel
Risikofaktoren für KHKa
 
Periphere AVK
Diabetes mellitus
Hypercholesterinämie
Nikotinabusus
Positive Familienanamnese
 
Gruppe 3
Hoch
Wie Gruppe 2, zusätzlich Angina pectorisb
 
aDie Zugehörigkeit zu Gruppe 2 ergibt sich bereits bei Vorliegen eines der genannten Risikofaktoren.
bDie Schwere der Angina pectoris lässt sich weiter nach dem Canadian Cardiovascular Classification System (CCSC) in 4 Grade einteilen (Kap. „Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Kardiovaskuläres System“).
Etwa 60 % aller gefäßchirurgischen Patienten weisen mindestens eine Koronararterie mit relevanter Stenose auf.
Patienten mit arterieller Hypertonie oder schwerer KHK zeigen häufig auch die klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz und sind besonders gefährdet.

Weiterführende Diagnostik

EKG und Thoraxröntgenbild können auf eine KHK hinweisen, sind jedoch wenig sensitiv.
Cave
So ist das Ruhe-EKG bei 25–50 % der Patienten mit gesicherter KHK unauffällig.
Bei konkretem Verdacht auf eine Myokardischämie muss eine weiterführende Diagnostik erfolgen, deren Invasivität neben der Klinik des Patienten und den Ergebnissen der Basisdiagnostik auch die Art des operativen Eingriffs berücksichtigt [21, 35]; Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen von Herz und Kreislauf: Allgemeine Prinzipien“). So sind relativ schmerz- und stressarme Operationen am Auge selbst dann mit einer niedrigen kardialen Morbidität und Letalität verbunden, wenn die Patienten kürzlich einen Myokardinfarkt erlitten haben. Dagegen erhöhen große intraabdominelle, orthopädische oder thorakale, insbesondere jedoch gefäßchirurgische Eingriffe das Risiko stark und rechtfertigen selbst bei geringerem klinischem Verdacht eine erweiterte präoperative Diagnostik [21].
Neben den klassischen Belastungstests (Ergometrie, Dipyridamolszintigrafie) gewinnen hierbei strahlungsfreie bildgebende Verfahren wie die Stressechokardiografie und die Magnetresonanztomographie (MRT; Dobutamin-MRT) zunehmend an diagnostischer Bedeutung. Die Stressechokardiografie ist mit einer Sensitivität und Spezifität von etwa 84 % die derzeit am besten validierte Untersuchung zur Feststellung einer funktionellen Myokardischämie [3]. Die Koronarangiografie stellt den Goldstandard zur exakten Lokalisierung und Quantifizierung von Koronarstenosen dar. Der präoperativ angiographisch unter Ruhebedingungen dokumentierte Koronarbefund (Ausmaß von Stenosen etc.) korreliert jedoch klinisch nicht mit der Inzidenz perioperativer Myokardinfarkte. Allerdings verbesserte die routinemäßige Koronarangiografie mit ggf. nachfolgender Revaskularisierung bei Patienten vor großen gefäßchiurgischen Eingriffen und 2 oder mehr kardialen Risikofaktoren das perioperative Outcome [47]. Die Ergebnisse der Studie sind bislang jedoch nicht bestätigt und die Konsequenzen für die klinische Praxis derzeit unklar.
Grundsätzlich ist eine erweiterte präoperative Diagnostik bei KHK nur sinnvoll, wenn der Patient bei pathologischem Befund auch in die sich daraus ergebende Therapie einwilligt (z. B. PTCA, Stent, Bypassoperation) und die geplante Operation ggf. auch für mehrere Wochen (nach PTCA, Metallstent) bzw. bis zu 12 Monate (nach Anlage eines „drug eluting stent“) verschoben werden kann.
Ist das nicht der Fall, muss der Patient über das erhöhte kardiale Risiko bei der Operation aufgeklärt werden und das anästhesiologische Management wie bei nachgewiesener KHK erfolgen.

Senkung des perioperativen koronaren Risikos

Medikamentöse Prophylaxe

β-Rezeptorantagonisten
Eine medikamentöse Sympathikolyse mittels β-Blockern kann die perioperative kardiale Morbidität und Letalität kardiovaskulärer Hochrisikopatienten senken Abb. 2; [65]).
Gesichert ist ein protektiver Effekt jedoch nur für die Gruppe der Höchstrisikopatienten (d. h. Hochrisikoeingriff und positives Stressechokardiogramm), nicht aber für Patienten mit moderatem (z. B. Diabetes mellitus) oder geringem kardialen Risiko [31]. Bei Patienten mit einem Lee-Index von 0 oder 1 wird die perioperative Letalität möglicherweise sogar erhöht [39]. Die 2009 veröffentlichte POISE-Studie („PeriOperative-ISchemic-Evaluation“) gab ebenfalls Anlass, den perioperativen Einsatz von β-Blockern kritisch zu hinterfragen. Patienten wurde hierbei unabhängig von ihrem kardialen Risikoprofil perioperativ hoch dosiert der β-Blocker Metoprolol verabreicht. Zwar wiesen die Patienten der Verumgruppe eine geringere kardiovaskuläre Morbidität auf, erlitten jedoch mehr Schlaganfälle und verstarben häufiger (3,1 % vs. 2,3 %; [11]).
Die Ergebnisse dieser und andere Studien haben zu einer Neubewertung des perioperativen Einsatzes von β-Blockern geführt, wobei unterschiedliche Fachgesellschaften zu teilweise unterschiedlichen Empfehlungen gekommen sind. Mittlerweile wird in allen aktuellen Leitlinien übereinstimmend empfohlen, eine bestehende β-Blocker-Therapie weiterzuführen (Klasse-I-Empfehlung) [13, 18, 35].
Ebenso werden die Indikationen für einen präoperativen Neubeginn einer Therapie mit β-Blockern mittlerweile übereinstimmend diskutiert. Demnach kann der perioperative Einsatz lediglich erwogen werden (Klasse-IIb-Empfehlung) bei:
  • Patienten mit einer ASA-Klassifikation von ≥3 bzw. mit 2 oder mehr kardialen Risikofaktoren Tab. 2 in Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen von Herz und Kreislauf: Allgemeine Prinzipien“, die sich einer Operation mit hohem kardialen Risiko (Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.) unterziehen sowie
  • unabhängig von der Art des Eingriffs bei allen Patienten mit nachgewiesener KHK und dokumentierter Myokardischämie unter Belastung.
Von einer präoperativen Neueinstellung ist abzuraten, wenn eine Dosistitration des β-Blockers nach Herzfrequenz und Blutdruck mit ausreichendem Abstand zur Operation nicht gewährleistet ist oder lediglich eine Operation mit niedrigem Risiko geplant ist [13, 21, 35].
Idealerweise sollte eine perioperative Prophylaxe mit β-Blockern (p.o.) bereits mehrere Tage bis Wochen vor der Operation beginnen und postoperativ weitergeführt werden (Tab. 3). Bei entsprechender Indikation reduziert wahrscheinlich auch der unmittelbar präoperative Beginn einer (dann intravenösen) Therapie mit β-Blockern die kardiovaskuläre Morbidität bei Risikopatienten [65]. In jedem Fall ist eine postoperative Weiterführung der Prophylaxe essenziell. Anzustreben ist eine Reduktion der Herzfrequenz auf <65 Schläge/min durch sorgfältige Titration der eingesetzten Substanz [21].
Tab. 3
Vorschläge verschiedener Autoren für Applikationsform und Dosierung einer perioperativen Prophylaxe mit β-Blockern bei Hochrisikopatienten
Empfehlung
Dosierung
Literatur
Atenolol
5–10 mg i.v. bei Narkoseeinleitung und alle 12 h, bis orale Medikation möglich; dann 50–100 mg p.o. 1-mal/Tag für 7 Tage oder bis Entlassung
[9]
Bisoprolol
5 mg p.o./Tag mind. 1 Woche präoperativ, dann 10 mg/Tag bei Herzfrequenz >60/min für 30 Tage
[53]
Metoprolol
25–50 mg p.o. 2-mal/Tag einige Tage (besser Wochen) präoperativ sowie postoperativ
[19]
Die Dosierung erfolgt meist nach Herzfrequenz, Zielfrequenz präoperativ <60–70/min und postoperativ <80/min.
Perioperativ scheinen lang wirksame β-Blocker (z. B. Atenolol) den kurz wirksamen Substanzen überlegen zu sein [67]. Die klinische Relevanz experimenteller Befunde, wonach β-Blocker die protektiven Wirkungen volatiler Anästhetika bei Myokardischämie („anästhesthetikainduzierte Präkonditionierung“; Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen von Herz und Kreislauf: Allgemeine Prinzipien“) abschwächen oder aufheben können, ist bislang unklar.
α2-Agonisten
Clonidin und Dexmetedomidin sind in Deutschland zugelassene zentrale α2-Agonisten. Die orale Prämedikation mit Clonidin (z. B. 150–300 μg p.o.) wirkt über eine Reduktion des Sympathikotonus im zentralen Nervensystem sedierend, anxiolytisch und analgetisch. Sie reduziert damit die Inzidenz perioperativer Tachykardien und Hypertonien und verbessert so die myokardiale O2-Bilanz [55, 61]. Eine Senkung perioperativer Myokardischämien durch Clonidin wurde für kardiale Risikopatienten bei nichtherzchirurgischen Eingriffen sowohl in einer Metaanalyse von 2002 [52] als auch – in kombinierter oraler und transdermaler Applikationform – in einer prospektiven Studie 2004 belegt [66].
Diese Effekte konnten jedoch im Peri-Operative-Ischemic-Evaluation-2 (POISE 2)-Trial an großen Patientenzahlen nicht bestätigt werden [12].
Daher wird derzeit in den aktuellen Leitlinien von AHA und ESC die gezielte präoperative Gabe von Clonidin vor größeren Gefäßeingriffen bei Risikopatienten nicht mehr empfohlen [21, 35].
Nitrate und Kalziumantagonisten
Der Nutzen einer gezielten perioperativen Therapie mit Nitraten und Kalziumantagonisten bei koronaren Risikopatienten ist unklar. Die routinemäßige Anwendung dieser Substanzen wird daher derzeit nicht empfohlen.

Interventionelle Therapie

Perkutane koronare Intervention (PCI)

Unter dem Begriff perkutane koronare Intervention (PCI) werden heute alle Verfahren zusammengefasst, die das Ziel haben, Koronarstenosen zu erweitern. Neben der klassischen perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie (PTCA) zählen hierzu die Implantation intrakoronarer Stents ebenso wie die Laserangioplastie oder die Atherektomie [60].
Retrospektiven Daten zufolge senkt eine vorherige PTCA das Risiko perioperativer kardialer Komplikationen bei Patienten mit KHK gegenüber einem unbehandelten Kontrollkollektiv um etwa 50 % [54]. Allerdings weist auch die koronare Intervention selbst mit einer Myokardinfarktrate von 1–3 % und einer Krankenhausletalität von 0,3–1,4 % ein spezifisches Risiko auf [50, 60].
Daher ist eine koronare Intervention nur im Hinblick auf eine geplante Operation nicht indiziert [14, 34]. Eine Ausnahme bilden allenfalls Patienten vor Eingriffen mit sehr hohem kardialen Risiko (Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen von Herz und Kreislauf: Allgemeine Prinzipien“).
Patienten nach PTCA und Stentimplantation haben infolge des Eingriffs ein vulnerables, hoch thrombogenes Gefäßsystem und werden daher nach dem Eingriff lebenslang mit niedrigdosiertem ASS (meist 100 mg/Tag) sowie für mindestens 4 Wochen (Patienten mit unbeschichteten Stents „bare metal stents“) bzw. für mindestens 3–12 Monate (Patienten mit „drug eluting stents“) mit ADP-Antagonisten (z. B. Clopidogrel, 75 mg/Tag), seltener mit Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten behandelt (Abb. 3; [13]).
Operative Eingriffe in den ersten Wochen nach koronarer Intervention sind daher besonders komplikationsreich (v. a. Blutungen) und mit einer hohen Letalität (etwa 5 %) behaftet [32, 71]. Wie lange das Intervall zwischen Anlage eines Stents und Operation unter dem Aspekt der optimalen Sicherheit für den Patienten sein sollte, ist derzeit unklar. Insgesamt scheint das kardiale Risiko umso geringer zu sein, je größer der Abstand zwischen Stentimplantation und Operation ist ([29, 56]; Abb. 4).
Cave
Elektive Eingriffe sollten erfolgen [13, 15, 21, 35, 71]:
  • nach PTCA frühestens 14 Tage,
  • nach Einlage eines Metallstents frühestens 4 Wochen und
  • nach Einlage eines Medikamente freisetzenden Stents (DES) – je nach Stent-Typ – frühestens 3–12 Monate nach dem Eingriff.
Probleme ergeben sich häufig für Patienten mit therapiebedürftigem Koronarbefund, aber dringlicher Operationsindikation (z. B. bösartiger Tumor). Eine Wartezeit von 3–12 Monaten ist dabei medizinisch wie auch psychologisch problematisch. Chirurg, Anästhesist und Kardiologe müssen hier das Risiko einer verzögerten operativen Therapie gegen das Risiko einer erhöhten kardialen Morbidität abwägen und zusammen mit dem Patienten über den besten Operationszeitpunkt bzw. auch über die Reihenfolge der durchzuführenden Maßnahmen entscheiden. Bei (semi)dringlicher Operationsindikation, zwingender Notwendigkeit einer vorangehenden PCI und hohem operativem Blutungsrisiko ist ein konventioneller Metallstent oder sogar die Beschränkung auf eine reine PTCA der Einlage eines Medikamente freisetzenden Stents vorzuziehen (Abb. 5).
Präoperativ sollten ADP-Antagonisten bei Patienten nach Anlage eines Stents innerhalb der kritischen Phase (Abb. 5) nur für Operationen mit hohem Blutungsrisiko (Ticlopidin 10 Tage, Clopidogrel und Ticagrelor 5–7 Tage, Prasugrel 7 Tage) abgesetzt werden [59]. Niedrigdosiertes ASS (z. B. 100 mg/Tag) sollte bei kardialen Hochrisikopatienten in der perioperativen Phase gar nicht abgesetzt werden, sofern keine absolut zwingenden Gründe hierfür vorliegen (z. B. intrakranieller Eingriff, manifeste Blutung o. Ä.). So traten schwere kardiale Komplikationen bei 30 % aller Patienten auf, die <1 Monat nach Anlage eines Metallstents bzw. <3 Monate nach Anlage eines „drug eluting stents“ operiert worden waren und sowohl ADP-Antagonisten als auch ASS abgesetzt hatten [59].
Bei Hochrisikopatienten (z. B. Einsatz eines „drug-eluting stent“ vor <12 Monaten und dringliche Operation mit hohem perioperativen Blutungsrisiko) kann folgendes Vorgehen die vulnerable perioperative Phase überbrücken [58]:
  • Absetzen von ADP-Antagonist 5 Tage präoperativ, ASS belassen;
  • Beginn einer Infusionstherapie mit einem kurzwirksamen Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten (z. B. Tirofiban 0,4 μg/kgKG/min über 30 min gefolgt von 0,1 μg/kgKG/min als Dauerinfusion; Cave: Dosisreduktion um 50 % bei Kreatininclearance <30 ml/min) zur Hemmung der Thrombozytenaktivierung und gleichzeitige Gabe von Heparin oder LMWH in prophylaktischer Dosis (zur Hemmung der Thrombinbildung);
  • Absetzen von Heparin 4–6 h präoperativ und Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonist (für Tirofiban 4–6 h, für Eptifibatid 2–4 h präoperativ);
  • Wiederbeginn der Therapie mit Clopidogrel früh postoperativ (Aufsättigungsdosis von 300–600 mg p.o., dann 75 mg/Tag). Wenn aus chirurgischer Sicht die Prophylaxe mit Clopidogrel postoperativ erst verzögert begonnen werden kann (z. B. wegen unklarem Blutungsrisiko), kann auch diese Phase mit einer Dauerinfusion eines gut steuerbaren GIIb-IIIa-Antagonisten überbrückt werden.
  • Am 1. postoperativen Tag Beginn der venösen Thromboseprophylaxe mit Heparin oder LMWH.
Patienten, die innerhalb der kritischen Zeitintervalle (Abb. 4) nach PTCA oder Stentanlage operiert werden, bedürfen einer intensiven postoperativen (Monitor)überwachung. Ist für die Operation zusätzlich eine Unterbrechung der dualen Plättchenhemmung innerhalb des kritischen Zeitintervalls erforderlich, wird eine engmaschige postoperative (Monitor)überwachung bis zur Wiederaufnahme der Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen [29].
Sobald chirurgisch vertretbar, sollten Thrombozytenaggregationshemmer postoperativ weitergegeben werden. Während der antithrombozytäre Effekt von ASS sofort einsetzt, entfaltet Clopidogrel erst nach mehreren Tagen seine volle Wirksamkeit.

Bypasschirurgie

Ob die chirurgische Revaskularisierung (CABG) von Koronarstenosen vor einem elektiven nichtkardiochirurgischen Eingriff die Inzidenz perioperativer kardialer Komplikationen senkt, ist nicht prospektiv untersucht. Bei niedrigem operativen Risiko (Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen von Herz und Kreislauf: Allgemeine Prinzipien“) ergeben sich jedoch wahrscheinlich keine Unterschiede in der Morbidität [19]. Dagegen lag die perioperative Letalität nach Eingriffen mit hohem operativen Risiko (z. B. Aortenchirurgie) bei zuvor operativ revaskularisierten Patienten mit 1,7 % um ca. 50 % niedriger als bei Patienten mit medikamentös behandelter KHK (Letalität: 3,3 %). Auch bei gefäßchirurgischen Patienten mit positivem Thalliumszintigramm erhöhte eine präoperative Revaskularisierung die 5-Jahres-Überlebensrate von 53 % auf 74 % [15]. Von untergeordneter Bedeutung ist dabei wahrscheinlich, ob die Revaskularisierung chirurgisch operativ oder kardiologisch-interventionell erfolgt. So war bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung die Inzidenz von postoperativem Myokardinfarkt oder Tod nach nichtkardiochirurgischen Eingriffen unabhängig von der Art der Intervention mit 1,6 % gleichermaßen niedrig [26].
Cave
Auch nach Bypassoperation sollte – ähnlich wie nach perkutaner koronarer Intervention (Abschn. 4.2.1) – ein Zeitraum von mindestens 4 Wochen bis zur Durchführung eines nichtkardiochirurgischen Eingriffs abgewartet werden.

Anästhesiologisches Management

Spezifische hämodynamische Ziele bei Patienten mit koronarem Risiko in der perioperativen Phase sind:
  • Optimierung des myokardialen O2-Angebots sowie
  • Minimierung des myokardialen O2-Bedarfs.
Das myokardiale O2-Angebot ergibt sich aus dem Produkt von arteriellem O2-Gehalt und myokardialem Blutfluss. Durch Erhöhung des Hämoglobingehalts, adäquate Oxygenierung und Verbesserung des koronaren Perfusionsdrucks bei gleichzeitig reduziertem koronarem Gefäßwiderstand wird das myokardiale O2-Angebot gesteigert. Determinanten des myokardialen O2-Bedarfs sind Herzfrequenz, Kontraktilität und myokardiale Wandspannung.
Eine Tachykardie steigert nicht nur den O2-Verbrauch, sondern reduziert auch die Dauer der Diastole und gefährdet so die Perfusion distal der Koronarstenose. Mit zunehmendem Stenosegrad wächst die Rolle des koronaren Perfusionsdrucks. Dies erklärt, warum neben der Tachykardie häufig die Hypotonie, seltener jedoch Hypertonien Myokardischämien auslösen.
Cave
Tachykardie und Hypotonie sind die wichtigsten hämodynamischen Risikofaktoren für Myokardischämien [36].
Eine nicht auf Hypovolämie beruhende, perioperative Hypotension muss umgehend pharmakologisch behandelt werden. Mittel der Wahl sind α1-Sympathomimetika (z. B. Noradrenalin), da diese die Herzfrequenz nicht oder nur wenig erhöhen. Dagegen steigern β1-Sympathomimetika den Blutdruck über die Zunahme von Kontraktilität und Herzfrequenz, erhöhen so den O2-Verbrauch und können eine Ischämie weiter verstärken.
Wesentliche Komponenten des anästhesiologischen Managements sind somit eine anxiolytische Prämedikation und die Vermeidung von Tachykardie, Hypotension, aber auch Hypertension durch ausreichende Narkosetiefe, Normovolämie, ein erweitertes Monitoring und rasche medikamentöse Intervention.
Für die Allgemeinanästhesie hat sich eine opioidbasierte balancierte Anästhesie bewährt. Unter den Opioiden weisen Fentanyl und Sufentanil eine gute kardiozirkulatorische Stabilität auf.
Volatile Anästhetika (z. B. Sevofluran) reduzieren – anders als Propofol – den Reperfusionsschaden bzw. die Infarktgröße nach Myokardischämie und erscheinen daher zur Aufrechterhaltung der Narkose besonders geeignet (Klasse-IIa-Empfehlung nach [21]).
Die rasche Erhöhung der Konzentration von Desfluran auf über 6 Vol.- % kann durch Sympathikusaktivierung Tachykardien und Hypertonien auslösen und sollte vermieden werden. Dagegen zeichnet sich Xenon durch eine gute kardiovaskuläre Stabilität und Erhalt der Myokardkontraktilität aus [5, 69]. Eine Überlegenheit von Xenon gegenüber anderen volatilen Anästhetika in Bezug auf das perioperatives Outcome ist bislang jedoch nicht belegt [8, 25].
Eine thorakale Periduralanästhesie wirkt sympathikolytisch, verbessert die myokardiale Perfusion bei koronaren Hochrisikopatienten und wird daher, aber auch wegen der guten Analgesie in der postoperativen Phase bei größeren thorakalen und abdominellen Eingriffen vielfach mit der Allgemeinanästhesie kombiniert. Während die alleinige Gabe von ASS keine definitive Kontraindikation für die Durchführung einer neuroaxialen Blockade (mehr) darstellt, wird hiervon bei dualer Antikoagulation (ASS + ADP-Antagonist) wegen der Gefahr spinaler oder epiduraler Hämatome abgeraten ([46]; Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation und Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Epiduralanästhesie“).

Vorgehen bei Myokardischämie und Myokardinfarkt

Mit der Dauer einer Myokardischämie erhöht sich das kardiale Risiko. So steigert eine perioperative Ischämie von mehr als 2 h die kardiale Komplikationsrate um den Faktor 32. Myokardischämien bzw. -infarkte müssen daher rasch erkannt und behandelt werden.

Klinische Diagnostik

Myokardischämie
Der typische Brustschmerz als frühes Zeichen einer Ischämie fehlt bei analgesierten bzw. narkotisierten Patienten häufig. Eine Myokardischämie beim anästhesierten Patienten wird daher in der Praxis meist anhand typischer Veränderungen im EKG diagnostiziert. Die Ableitungen V5 und II weisen dabei die höchste Sensitivität auf (Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen von Herz und Kreislauf: Allgemeine Prinzipien“).
Eine perioperative Myokardischämie manifestiert sich fast immer als ST-Streckensenkung und nur selten als ST-Streckenhebung. Jede ST-Streckensenkung von >0,1 mV (meist horizontal oder deszendierend) gilt daher bis zum Beweis des Gegenteils als Zeichen einer Myokardischämie.
Nichtischämische Auslöser von ST-Senkungen (Digitalis, kompletter Schenkelblock, Elektrolytverschiebungen, Perikarditis) und ST-Hebungen [68] müssen ausgeschlossen werden. Regionale Wandbewegungsstörungen im TEE (sofern verfügbar) bestätigen die Verdachtsdiagnose. Die meisten Myokardischämien (67 %) treten unmittelbar nach Operationsende bzw. bei der Narkoseausleitung auf. Bei Patienten mit postoperativen EKG-Veränderungen und/oder akuter Angina-pektoris-Symptomatik ist die Bestimmung eines Troponinwerts obligat (Klasse-I-Empfehlung nach [21]).
Myokardinfarkt
Für die Diagnose eines Myokardinfarkts galten lange Zeit die Richtlinien der WHO von 1994, wonach 2 der 3 folgenden Kriterien erfüllt sein müssen:
  • Nitroglycerinrefraktärer Brustschmerz über mindestens 20 min.
  • Infarkttypische EKG-Veränderungen in mindestens 2 benachbarten Ableitungen.
  • Typischer Anstieg und Abfall von CK und LDH bzw. deren Isoenzymen.
Diese Kriterien liegen zwar auch den meisten älteren Studien zur Inzidenz perioperativer Myokardinfarkte zugrunde; sie sind jedoch aus 2 Gründen unzureichend:
1.
Nur ca. 15 % der Patienten mit perioperativem Myokardinfarkt weisen eine typische Schmerzsymptomatik auf.
 
2.
Die der ursprünglichen WHO-Definition zugrunde liegenden Myokardmarker (CK, LDH) sind wenig sensitiv. So findet sich bei ca. 30 % der Patienten mit instabiler AP und negativer CK dennoch eine Erhöhung von Troponin als Hinweis auf Mikroinfarkte und ausgedehnte Ischämien [4].
 
Ein fehlender Anstieg von CK oder LDH schließt daher kleinere Myokardinfarkte („minor myocardial damage“, MMD) nicht aus.
Neue myokardspezifische Marker (Abschn. 6.2) weisen dagegen Zellnekrosen <1 g Herzgewebe nach. Dies und die Erkenntnis, dass auch kleine und kleinste Nekrosen prognostisch relevant sind [6], waren Grundlage einer Neudefinition des akuten Myokardinfarkts durch eine Konsensuskonferenz der European Society of Cardiology (ESC) und des American College of Cardiology (ACC) im Jahr 2012 [62].
Kriterien des akuten Myokardinfarkts
  • Typischer Anstieg und Abfall von – bevorzugt – kardialem Troponin oder CK-MB-Masse über die 99 % Perzentile einer gesunden Referenzgruppe mit mindestens einem erhobenen Wert.
  • Und eine der folgenden Bedingungen:
    • Ischämiesymptome,
    • Ischämiezeichen im EKG,
    • Auftreten neuer, signifikanter Q-Wellen im EKG,
    • Intervention an Koronararterien (z. B. CABG, PCI),
    • Nachweis pathohistologischer Zeichen des akuten Myokardinfarkts oder neu aufgetretene Wandbewegungsstörungen in der Bildgebung.
Bei jedem Patienten mit dem klinischen, elektrokardiographischen und/oder hämodynamischen Hinweis auf einen Myokardinfarkt ist daher die Bestimmung myokardspezifischer Marker wie Troponin I oder T bzw. CK-MB-Masse (CK-MB weist perioperativ eine schlechte Sensitivität und Spezifität auf) indiziert.
Erst das Ergebnis der Bestimmung kardialer Troponine (Abschn. 6.2) erlaubt die Differenzierung einer instabilen Angina pectoris von einem Infarkt ohne ST-Hebung (Tab. 4). Patienten mit einem symptomatischen postoperativen Myokardinfarkt weisen eine Letalität von 40–70 % auf [21].
Tab. 4
Einteilung des akuten Koronarsyndroms nach EKG und Troponin
Klinische Manifestationsformen des akuten Koronarsyndroms
Typische Schmerzen
Troponin ↑
ST-Hebung
Instabile Angina
+
-
-
Infarkt ohne ST-Hebung („NSTEMI“)
+
+
-
Infarkt mit ST-Hebung („STEMI“)
+
+
+
NSTEMI „non ST-segment elevation myocardial infarction“
STEMI „ST-segment elevation myocardial infarction“

Kardiale Laboranalytik

Anders als die „klassischen“ Myokardenzyme (z. B. CK und CK-MB) kommen moderne Labormarker den Anforderungen an einen „idealen“ Myokardmarker sehr nahe.
Anforderungen an einen „idealen“ Myokardmarker sind:
  • hohe Spezifität (Marker erkennt nur Schäden am Myokard),
  • hohe Sensitivität (Marker erkennt auch kleine und kleinste Nekrosen),
  • rasche Freisetzung,
  • Quantifizierung des Myokardschadens,
  • Therapiekontrolle (z. B. nach PTCA),
  • breites diagnostisches Fenster (ermöglicht auch eine retrospektive Diagnostik),
  • schnelle, quantitative, störungsarme Analytik.
Es handelt sich dabei um zytosolische Proteine wie die CK-MB-Massenkonzentration und das Myoglobin sowie die als Strukturproteine fungierenden kardialen Troponine. Ihrer Quantifizierung und Interpretation kommt in der perioperativen Phase erhebliche klinische Bedeutung zu.
Kreatinkinase und Kreatinkinase-MB-Isoenzym
Die Bestimmung der Aktivität der Kreatinkinase (CK) bzw. von deren MB-Isoenzym mittels Immuninhibition war lange Zeit die Methode der Wahl zum Nachweis bzw. Ausschluss eines akuten Myokardschadens.
Eine Erhöhung der CK mit einem Anteil an CK-MB von mehr als 6 % an der Gesamtaktivität der CK spricht für eine Herzmuskelnekrose.
Nachteilig ist jedoch die geringe Sensitivität der Methode bei kleinen Infarkten.
Ursachen für eine Erhöhung der CK-MB ohne Myokardschädigung sind:
  • übermäßige Freisetzung aus der Skelettmuskulatur (z. B. nach Operationen),
  • ektope Bildung von CK-MB bei Neoplasien,
  • verminderte Clearance aus der Zirkulation,
  • Intoxikationen mit Theophyllin.
Zudem können atypische Isoenzyme bzw. Isoformen der Kreatinkinase wie z. B. CK-BB, CK-Makro-Typ I oder CK-Makro-Typ II einen CK-MB-Anteil von bis zu 30 % und damit einen Infarkt nur vortäuschen.
CK-MB-Massenkonzentration
Demgegenüber ist die CK-MB-Massenkonzentration (Synonym: CK-MB-Masse, CK-MB-Proteinkonzentration, CK-MB-Enzymkonzentration) absolut spezifisch für CK-MB – aber nicht für Myokardgewebe, da CK-MB auch anderswo vorkommt. Störungen durch Isoenzyme bzw. Isoformen der Kreatinkinase sind ausgeschlossen.
Die CK-MB-Masse ist in den ersten 6 h nach der Myokardläsion deutlich sensitiver als die CK-MB-Aktivität. Die Frühzeitigkeit des Anstiegs ist vergleichbar mit Myoglobin, die Myokardspezifität jedoch deutlich höher.
CK-MB-Massenkonzentration
  • Normwert: <5 ng/ml
  • Initialer Anstieg: 3–12 h
  • Peak-Konzentration: 16–36 h
  • HWZ: 12 h
  • Normalisierung: 2–3 Tage
  • MW: 86 kD
  • Sensitivität: 92,7 %
  • Spezifität: 89,9 %
Myoglobin
Myoglobin steigt sehr rasch nach einem Myokardschaden an und ist in den ersten 6 h der sensitivste Indikator einer Myokardläsion. Die Bestimmung von Myoglobin ist jedoch perioperativ wenig aussagekräftig, da die verfügbaren Tests zu 100 % mit dem Myoglobin des Skelettmuskels kreuzreagieren. Daneben können Faktoren wie Niereninsuffizienz oder Alkoholabusus das Myoglobin im Blut erhöhen, ohne dass ein Myokardschaden vorliegt.
Myoglobin
  • Normwert: <70 ng/ml
  • Initialer Anstieg: 1–4 h
  • Peak-Konzentration: 6–7 h
  • HWZ: 10–20 min
  • Normalisierung: 24 h
  • MW: 17,8 kD
  • Sensitivität: 88 %
  • Spezifität: 76 %
Kardiale Troponine (cTn)
Troponine sind Strukturproteine des kontraktilen Apparates der quer gestreiften Muskulatur (Abb. 6).
Lediglich 3–5 % der Troponinmasse befinden sich frei im Zytosol der Zelle. Der Troponinkomplex reguliert die Kontraktion. Nach Proteinaufbau und Funktion werden 3 Troponine unterschieden:
  • Troponin T: steht für „tropomyosinbindend“.
  • Troponin I: steht für „inhibitorisch“.
  • Troponin C: steht für „kalziumbindend“.
Diagnostischer Vorteil der kardialen Troponine (cTn) und ihrer Nachweisverfahren ist ihre absolute Myokardspezifität. Sie können daher auch bei Patienten mit Skelettmuskelschäden eingesetzt werden.
Bei Gesunden sind kardiale Troponine im Serum normalerweise nicht messbar. Allerdings können Werte bis 0,1 ng/ml (Troponin T) bzw. 0,1–0,2 ng/ml (Troponin I) messtechnisch bedingt gefunden werden. Kardiale Troponine steigen 3–12 h nach Ischämie- bzw. Schmerzbeginn an und detektieren bereits kleinste Nekrosen, bei denen andere Marker den Referenzbereich noch nicht verlassen. Sie eignen sich daher auch zur Klärung der Frage, ob bei einer instabilen Angina pectoris im Rahmen des akuten Koronarsyndroms ein „minor myocardial damage“, MMD vorliegt oder nicht (Abb. 7).
Trotz kurzer Halbwertszeit sind kardiale Troponine wegen des kontinuierlichen Abbaus der Myofilamente noch ca. 5–14 Tage nach Nekrosebeginn nachweisbar und erlauben daher auch eine retrospektive Diagnostik.
Wiederholt gemessene, normale Troponinwerte schließen einen akuten Myokardinfarkt aus.
Kardiales Troponin I
  • Normwert: 0,1–0,2 ng/ml (Cave! Testabhängig. Orientierung am Normwert einer gesunden Referenzpopulation)
  • Initialer Anstieg: 3–12 h
  • Peak-Konzentration: ca. 24 h
  • HWZ: 1,5 h
  • Normalisierung: 5–10 Tage
  • MW: 22,5 kD
  • Sensitivität: 87–96 %
  • Spezifität: 88–93 %
Die Angaben zur Sensitivität und Spezifität legen die alte Definition des Myokardinfarkts nach WHO als Referenz zu Grunde und sind letztlich nur bedingt aussagekräftig.
Für kardiales Troponin I sind verschiedene – auch hochsensitive – Testsysteme auf dem Markt, deren Ergebnisse quantitativ nicht immer vergleichbar sind. Es ist daher erforderlich, den Referenzbereich des jeweils verwendeten Tests zu kennen.
Kardiales Troponin T
  • Normwert: <0,1 ng/ml (Cave! Testabhängig. Orientierung am Normwert einer gesunden Referenzpopulation)
  • Initialer Anstieg: 3–12 h
  • Peak-Konzentration: 12–48 h
  • HWZ: 2 h
  • Normalisierung: 5–14 Tage
  • MW: 37 kD
  • Sensitivität: 87–99 %
  • Spezifität: 78–93 %
Die Angaben zur Sensitivität und Spezifität legen die alte Definition des Myokardinfarkts nach WHO als Referenz zu Grunde und sind letztlich nur bedingt aussagekräftig.
Die Höhe von Troponin T oder I korreliert mit dem Ausmaß des ischämischen Geschehens und dem daraus folgenden Risiko [28]. Der Cutt-off-Wert der kardialen Troponine zur Definition einer Myokardinfarkts ist definiert durch das Überschreiten der 99 %-Perzentile einer gesunden Referenzpopulation [62]. Patienten mit instabiler Angina pectoris, ST-Senkungen im EKG und perioperativ positivem Troponin T oder I haben eine höhere Letalität (bis zu 20 % in 30 Tagen) als Patienten ohne Anstieg von Troponin.
Zum Nachweis oder Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts ist nur die Bestimmung eines der beiden kardialen Troponine erforderlich. Zu beachten ist jedoch, dass es neben dem Koronarverschluss eine Reihe anderer klinischer Situationen mit Erhöhung des Troponinspiegels gibt (z. B. Lungenembolie, Sepsis, Myokarditis, akute Apoplexie), die einen Myokardinfarkt vortäuschen können und daher ausgeschlossen werden müssen [22].
Für Troponin T, Myoglobin, CK-MB und CK-Masse existieren quantitative (Ergebnis in 8–18 min), für Troponin I, CK-MB und Myoglobin qualitative Schnelltests (Ergebnis: ca. 15 min). Mittlerweile sind hochsensitive Troponinassays für die Abklärung des unspezifischen Brustschmerzes eingeführt, die auch bei Patienten mit minimaler Myokardnekrose innerhalb von 3 h positiv werden (Cut-off Wert für Troponin I bei 0,04 ng/ml; [33, 57]).

Hämodynamisches Management und antianginöse Therapie bei Ischämie und Infarkt

Basismaßnahmen bei Myokardischämie oder Infarkt umfassen die Gabe von Sauerstoff mit einer Ziel SaO2 von 94–98 % (aber nicht 100 %) sowie die Gabe von Anxiolytika (z. B. Midazolam) und Analgetika (z. B. Morphin) zur Therapie von Angstzuständen und Schmerzen. Ziel des Weiteren hämodynamischen Managements bzw. der spezifischen antianginösen Therapie muss es darüber hinaus sein, die Koronarperfusion zu verbessern und den myokardialen O2-Verbrauch zu senken.
Volumenersatz, Vasokonstriktoren und Inotropika
Eine Hypotension senkt den koronaren Perfusionsdruck und ist nach der Tachykardie der häufigste Auslöser perioperativer Myokardischämien und -infarkte.
Ausgeprägte Blutdruckabfälle müssen daher umgehend therapiert werden. Je nach Ursache (Volumenmangel, Vasodilatation, Hypokontraktilität) eignen sich hierfür verschiedene pharmakologische Konzepte. Ein absoluter Volumenmangel erfordert primär die Infusion von Volumenersatzmitteln. Steht jedoch die Gefäßdilatation als Ursache einer Hypovolämie im Vordergrund (z. B. nach PDA, bei Sepsis), sind Vasokonstriktoren indiziert. Mittel der Wahl ist hier die titrierte Zufuhr von Noradrenalin über Perfusor. Anders als Dopamin oder Adrenalin wirkt die Substanz in niedriger Dosierung nicht positiv chronotrop. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz kann jedoch die Steigerung des systemvaskulären Widerstands die linksventrikuläre Nachlast kritisch erhöhen.
Ist die Hypotension Folge einer verminderten Kontraktilität, muss Noradrenalin daher mit einem positiv inotropen Pharmakon kombiniert werden. Phosphodiesterase (PDE)-Inhibitoren und Dobutamin eignen sich für diesen Zweck. PDE-Inhibitoren entlasten durch ihre vasodilatierende und positiv lusitrope (d. h. die Relaxation fördernde) Wirkung das Myokard und verbessern seine Energiebilanz. Ein erweitertes Monitoring (z. B. mittels PICCO-System, Swan-Ganz-Katheter) erleichtert die Auswahl und Dosierung der Substanzen.
Die myokardiale Kontraktilität ist nicht nur bei kritischer Minderperfusion („hibernating myocardium“, Winterschlaf) bzw. während kompletter Ischämie reduziert, sondern kann auch noch für Stunden nach erfolgreicher Reperfusion eines ischämischen Areals, d. h. bei schon wieder völlig normalisierter Durchblutung schwer beeinträchtigt sein („stunned myocardium“). Im Gegensatz zur Situation während Minderperfusion ist jedoch ein „stunned myocardium“ durch Katecholamine gut stimulierbar (Abb. 8).
Antiarrhythmika
β-Rezeptorenblocker reduzieren die Inzidenz von Kammerflimmern nach Myokardinfarkt um 15 %. Bei hämodynamisch wirksamen, polymorphen ventrikulären Tachykardien bzw. Kammerflimmern ist die Defibrillation bei symptomatischen monomorphen ventrikulären Tachykardien die Kardioversion die Therapie der Wahl. Asymptomatische monomorphe ventrikuläre Tachykardien werden nach ACC/AHA-Richtlinien therapiert (Tab. 5; [2]).
Tab. 5
Pharmakotherapie monomorpher ventrikulärer Tachykardien (VT) bei Myokardinfarkt. (Nach: [2])
Medikament
Bolus
Erhaltungsdosis
Amiodaron (Mittel der ersten Wahl)
150 mg
1,0 mg/min über 6 h;
danach 0,5 mg/kgKG
oderProcainamid
12–17 mg/kgKG über 1 h
1–4 mg/min
oder Lidocain
1,0–1,5(–3,0) mg/kgKG
30–50 μg/kgKG/min
oder elektrische Kardioversion (50 J) bei symptomatischer VT
Persistiert eine Myokardischämie trotz ausreichender Narkosetiefe und Analgesie, adäquatem Volumenstatus und stabiler Hämodynamik, ist eine spezifische antianginöse Therapie indiziert.
β-Rezeptorenblocker
β-Blocker eignen sich nicht nur zur Prophylaxe (Abschn. 4), sondern auch zur Therapie perioperativer Myokardischämien. Bei akutem Myokardinfarkt reduzieren sie die Frühletalität [2, 63]. Der antiischämische Effekt beruht dabei auf ihrer negativ-chronotopen und negativ-inotropen Wirkung.
β-Blocker stellen bei Patienten ohne Kontraindikationen die Therapie der Wahl bei perioperativen Myokardischämien dar.
Therapeutisch hat sich die Gabe des kurzwirksamen Esmolol (z. B. 100 mg fraktioniert i.v.) bewährt. Bei Therapieerfolg kann dann auf länger wirksame Präparate (z. B. Metoprolol; Boli von 1 mg i.v. bis zum Abfall der Herzfrequenz; HWZ 3–7 h) übergegangen werden. Zur i.v.-Applikation stehen derzeit in Deutschland z. B. Metoprolol, Esmolol und Atenolol zur Verfügung.
Relative Kontraindikationen für β-Blocker sind u. a. die Herzinsuffizienz NYHA III und IV, AV-Überleitungsstörungen und Asthma bronchiale.
Nitroglycerin
Nitroglycerin (NTG) aktiviert über die Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) die Synthese von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) in glatten Gefäßmuskelzellen und führt so indirekt zu einer Vasodilatation. Die kontinuierliche Infusion von Nitroglycerin stellt eine der Standardtherapien bei akuter Myokardischämie dar [70, 73]. Die antiischämische Wirkung der Nitrate beruht dabei auf einer Senkung der ventrikulären Vor- und Nachlast (O2-Verbrauch sinkt um bis zu 30 %) sowie einer direkten koronaren Vasodilatation (O2-Angebot steigt). Kollateralgefäße scheinen dabei besonders gut auf NTG mit einer Vasodilatation zu reagieren. Die – zunächst widersprüchlich erscheinende – Kombination von NTG mit einem α1-Mimetikum (z. B. Noradrenalin) steigert daher die koronare Perfusion selektiv und kann bei Patienten ohne schwere Herzinsuffizienz sinnvoll sein.
Die Gabe von Nitroglycerin ist während der ersten 24–48 h nach akutem Myokardinfarkt bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz (Stauungszeichen), großem Vorderwandinfarkt, persistierender Myokardischämie oder arterieller Hypertonie indiziert [63].
Eine Senkung der perioperativen Morbidität oder Letalität durch Nitroglycerin ist jedoch bislang nicht belegt. Die prophylaktische Gabe von Nitroglycerin bei koronaren Risikopatienten wird daher nicht empfohlen.
α2-Agonisten
Die prophylaktische Gabe zentral wirksamer α2-Agonisten wie Clonidin oder Dexmedetomidin vermindert die perioperative Inzidenz von Tachykardien und Hypertonien. Ihr Stellenwert bei der Therapie des akuten Koronarsyndroms ist derzeit unklar.
Kalziumantagonisten
Kalziumantagonisten wirken vasodilatierend sowie am Herzen negativ inotrop und chronotrop. Die Koronararterien werden dilatiert und der myokardiale Kollateralfluss verbessert.
Cave
Bei Dihydropyridinen (z. B. Nifedipin) dominiert der vasodilatierende Effekt. Sie können zu Reflextachykardien führen, so den O2-Bedarf vergrößern [17, 73] und dosisabhängig die Letalität von koronaren Risikopatienten erhöhen [23]. Die Gabe von Nifedipin zur Blutdruckkontrolle bei koronaren Risikopatienten wird daher nicht empfohlen.
Bei Nichtdihydropyridinen (z. B. Verapamil, Ditiazem) dagegen steht die negativ inotrope und negativ chronotrope Wirkung im Vordergrund. Sie wirken daher bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und normaler Auswurffraktion, aber auch mit Myokardinfarkt ohne ST-Hebung protektiv [37, 73]. Eine Indikation während eines perioperativen Infarkts oder in der Postinfarktperiode ergibt sich jedoch nicht [63]. Ein Therapieversuch erscheint bei Verdacht auf eine vasospastische Genese einer Ischämie oder bei Patienten mit ernsten Kontraindikationen für β-Blocker gerechtfertigt (Dosierung Kap. „Anästhesie bei Patienten mit arterieller Hypertonie“; [37]).
ACE-Hemmer
ACE-Hemmer vermindern nach einem Myokardinfarkt die linksventrikuläre Dysfunktion sowie Dilatation und verlangsamen das Fortschreiten zur manifesten Herzinsuffizienz. Pro 1000 behandelter Patienten können 5 Todesfälle verhindert werden.
ACE-Hemmer sollten daher innerhalb der ersten 24 h bei vermutetem Myokardinfarkt mit ST-Hebungen in ≥2 Brustwandableitungen oder klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz verabreicht werden, sofern der systolische Blutdruck >100 mmHg beträgt [2].
Dosierung
Enalapril bei akutem Myokardinfarkt (nach Consensus II [2])
  • 1 mg i.v. bei Aufnahme in die Klinik,
  • 2-mal 2,5 mg p.o./Tag (steigerbar bis 20 mg/Tag Gesamtdosis),
  • Therapiedauer: 6 Monate.
ACE-Hemmer sind allerdings wegen der meist langen Halbwertszeit schlecht steuerbar und können eine Hypotension auslösen oder verstärken. Ihr Stellenwert bei der perioperativen Therapie akuter Koronarsyndrome ist bislang unklar.
Magnesium
Magnesium weist zahlreiche potenziell kardioprotektive Effekte auf, z. B. Vasodilatation, Hemmung der Thrombozytenaggregation, Stabilisierung von Zellmembranen und Schutz der Myokardzellen vor einer durch Katecholamine induzierten Myokardnekrose. Eine Senkung der Letalität des akuten Myokardinfarkts durch Magnesium ist jedoch nicht belegt und eine Therapie daher nicht indiziert [63].

Spezifische Therapie des perioperativen Myokardinfarkts

Kann eine Myokardischämie nicht durch eine oder mehrere der genannten Maßnahmen rasch beseitigt werden, muss der operative Eingriff schnellstmöglich beendet, eine weiterführende Diagnostik (Abschn. 6.1 und 6.2) durchgeführt und, im Falle eines Myokardinfarkts, eine spezifische Therapie initiiert werden.
Anders als bei nichtoperativen Patienten existieren jedoch für die Therapie des perioperativen Myokardinfarkts weder prospektive Studien noch einheitliche Empfehlungen.
Die angewandten Konzepte basieren daher auf Erkenntnissen aus dem internistischen bzw. notfallmedizinischen Bereich, sind jedoch – insbesondere in Hinblick auf den Einsatz gerinnungshemmender Medikamente – nur eingeschränkt auf die perioperative Situation übertragbar. Grund hierfür ist, dass alle spezifischen Interventionen (Tab. 6) die Blutgerinnung beeinträchtigen und perioperativ schwere Blutungen auslösen können.
Tab. 6
Spezifische Therapie bei akutem Myokardinfarkt
Therapie
Kommentar
Heparin
Begleittherapie
Antithrombotika
Senkung der Letalität bei nichtoperativen Patienten belegt
Fibrinolyse
Perioperativ nur selten indiziert
PTCA und Stent
Methode der Wahl bei großem, hämodynamisch wirksamem Infarkt; wird routinemäßig mit Heparin und Antithrombotika kombiniert; perioperativ jedoch ggf. Reduktion der Dosis von Antithrombotika erforderlich
Bypassoperation
Perioperativ nur selten indiziert;Vollheparinisierung erforderlich
Heparin und Antithrombotika
Bei nichtoperativen Patienten umfasst die Initialtherapie des akuten Myokardinfarkts meist die Gabe von
  • Heparin (5000 IE als Bolus; danach Infusion mit 1000 IE/h; Ziel aPTT: 50–70 s) und
  • Antithrombotika:
    • Acetylsalicylsäure (ASS): Eine Senkung der Letalität durch (ASS; 325–500 mg i.v.) bei Myokardinfarkt ist vielfach belegt. Die adjuvante Therapie mit ASS gilt daher heute als Basisbehandlung bei allen Patienten mit akutem Myokardinfarkt unabhängig davon, ob eine Thrombolyse erfolgt oder nicht [2, 63].
    • Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten: Substanzen dieser Stoffgruppe (z. B. Abciximab, Tirofiban, Eptifibatid) blockieren die Bindungsstelle der GIIb/IIIa-Rezeptoren für Fibrinogen auf den Thrombozyten, hemmen so die Vernetzung aktivierter Thrombozyten und verhindern das Wachstum des Thrombus in das Gefäßlumen hinein. Bei Patienten mit hohem Troponin reduzierten GIIb/IIIa-Antagonisten schwerwiegende kardiale Komplikationen auf das Niveau von Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne Nachweis von Troponin [24]. Eine Begleittherapie mit Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten ist bei denjenigen Patienten mit erhöhtem Troponinwert sinnvoll, bei denen innerhalb der folgenden 48 h eine primäre PCI durchgeführt wird [38].
    • ADP-Antagonisten: Die ADP-Antagonisten Ticlopidin, Clopidogrel und Prasugrel hemmen die primäre und sekundäre Plättchenaggregation durch irreversible Blockade des thrombozytären ADP-Rezeptors. Das im Jahr 2010 zugelassene Ticagrelor ist der erste Vertreter der Gruppe der reversiblen Hemmer des thrombozytären ADP-Rezeptors. Der Nutzen einer Therapie mit Clopidogrel ist bei PCI mit Stent sowie beim Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt (NSTEMI) belegt. Für die Gabe beim ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) ohne PCI liegen keine Daten vor. Insbesondere im Hinblick auf die bei Myokardinfarkt üblicherweise folgende PCI mit Stentimplantation ist die frühzeitige orale Gabe von Clopidogrel (300–600 mg als Aufsättigungsdosis, je nach gewünschtem Wirkeintritt) sinnvoll. Die volle Wirkung tritt jedoch erst nach 3–5 Tagen ein. Im Gegensatz dazu tritt die Wirkung von Prasugrel deutlich rascher ein. Prasugrel (60 mg Aufsättigungsdosis, dann 10 mg täglich p.o.) reduzierte im Vergleich mit der Standardmedikation Clopidogrel (jeweils kombiniert mit ASS) das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse (kardialer Tod, Myokardinfarkt und Apoplex) bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom signifikant von 12,1 % auf 9,9 %. Gleichzeitig kam es jedoch zu einer 30 %igen Zunahme von Blutungen [72]. Daher empfiehlt die FDA vor dem Einsatz dieser Substanz eine sorgfältige Nutzen-Risiko Abwägung [64].
Heparin und Thrombozytenaggregationshemmer sind effektiver und etablierter Bestandteil der medikamentösen Therapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom [60]. Eine perioperative Therapie muss gegen das erhöhte Blutungsrisiko abgewogen werden. Ein völliger Verzicht auf eine antithrombotische Therapie beim akuten perioperativen Myokardinfarkt ist jedoch nur bei Vorliegen schwerwiegender Kontraindikationen gerechtfertigt.
Thrombolyse
Die Thrombolyse mit (rekombinanten) Plasminogenaktivatoren (z. B. Actilyse, Alteplase, Reteplase, Tenecteplase) ist der sofortigen, kathethergestützten Rekanalisation bei akutem Myokardinfarkt prognostisch unterlegen und intra- bzw. postoperativ wegen der hohen Blutungsgefahr nicht das Verfahren der Wahl. Ihr Einsatz kann jedoch bei lebensbedrohlicher hämodynamischer Instabilität und fehlender Möglichkeit zur Akut-PTCA gerechtfertigt sein.
Perkutane koronare Intervention (PCI)
Beim akuten Myokardinfarkt nichtoperativer Patienten verbessert eine rasche Rekanalisation innerhalb von 6 h durch eine PCI die Prognose [45]. Dies gilt insbesondere bei großen Infarkten (ST-Hebung + Troponin ↑) und beeinträchtigter Hämodynamik. Wegen des Ausmaßes des dabei erzielten benefiziellen Effekts ist davon auszugehen (aber nicht bewiesen), dass die Akut-PTCA mit Stenteinlage auch bei operativen Patienten die Letalität reduziert.
Daher sollte bei Patienten, die perioperativ einen größeren, hämodynamisch wirksamen Myokardinfarkt erleiden, eine Koronarangiografie und ggf. Akut-PCI erfolgen. Dies gilt insbesondere für Patienten im kardiogenen Schock.
Heparin, ASS, ADP-Antagonisten und ggfs. GIIb/IIIa-Antagonisten erhöhen nach PTCA bzw. Stentimplantation die Offenheitsrate von stenotischen bzw. Infarktgefäßen. In Abhängigkeit von der Operation und der Zeitspanne zwischen chirurgischem Eingriff und Auftreten des Infarkts wird hier im Einzelfall eine Dosisreduktion von Heparin bzw. Thrombozytenaggregationshemmern erforderlich sein, um schwere Blutungen zu vermeiden [45]. Ein vollständiger Verzicht auf die Gabe von ASS und Clopidogrel in den ersten 4 Wochen nach Stenteinlage (bei den Medikamente freisetzenden Stents: 12 Monate) ist aufgrund der dann hohen Inzidenz (und Letalität) der Stentrestenose nur selten gerechtfertigt (z. B. zeitgleicher neurochirurgischer Eingriff).
Das spezifische Vorgehen bei intra- oder postoperativem Myokardinfarkt hängt von der Art der Operation, dem Ausmaß des Myokardschadens, dem Zustand des Patienten und lokalen Gegebenheiten ab. Es erfordert eine enge Absprache zwischen Chirurg, Kardiologen und Anästhesist unter Abwägung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses der einzelnen Maßnahmen. Eine Akut-PCI mit Stenteinlage ist bei großem, hämodynamisch wirksamem Infarkt auch bei operativen Patienten die Methode der Wahl.

Besonderheiten der postoperativen Phase

Komplikationen

Die durch die Operation verursachte proinflammatorische Reaktion setzt sich postoperativ fort und erhöht das myokardiale Ischämierisiko [70]. Zytokinfreisetzung, Hyperkoagulobilität, eine verminderte fibrinolytische Aktivität, Endotheldysfunktion, atherosklerotische Plaqueinstabilität, insbesondere aber ein erhöhter Sympathikotonus sind wichtige kausale Faktoren [70]. So werden Patienten, die im Aufwachraum eine Tachykardie bzw. Hypertension entwickeln, im weiteren Verlauf überdurchschnittlich häufig auf eine Intensivstation aufgenommen und weisen eine hohe Letalität auf. Eine optimale postoperative Betreuung des kardialen Risikopatienten muss daher neben einer suffizienten Schmerztherapie eine engmaschige kardiozirkulatorische Kontrolle umfassen.
Nur ca. 17 % aller Patienten mit postoperativem Myokardinfarkt weisen Stenokardien auf, bei 55 % wird der Infarkt erst durch Frühkomplikationen wie Arrhythmien, Hypotonien oder Lungenödem diagnostiziert [4].
Eine routinemäßige Ischämiediagnostik (z. B. EKG direkt nach Operationsende und an den folgenden 2 Tagen; Kontrolle der Myokardmarker) ist daher bei Hochrisikopatienten nach Hochrisikoeingriffen auch bei fehlender klinischer Symptomatik sinnvoll [4, 51].
Cave
Ein postoperativer Anstieg von Troponin T auf >0,1 ng/ml geht auch bei klinisch unauffälligen Patienten und normaler CK-MB-Aktivität mit einer Zunahme schwerer kardialer Komplikationen einher. Auch ein postoperativer Anstieg von proBNP („cut-off“ bei 280 pg/ml) war bei gefäßchirurgischen Hochrisikopatienten mit einer erhöhten Morbidität und Letalität assoziiert [40].
Bei therapierefraktärer Angina pectoris, ST-Veränderungen oder instabiler Hämodynamik bzw. dem Nachweis eines Myokardinfarkts durch EKG bzw. Enzymdiagnostik im Aufwachraum orientiert sich das weitere Vorgehen an den oben genannten Grundsätzen (Abschn. 6.3).
Bei einem Herzstillstand aus (vermutlich) kardialer Ursache kann die Etablierung einer milden Hypothermie (32–36 °C) innerhalb von 6 h nach dem Ereignis die kurzfristige neurologische Erholung und das Überleben verbessern. Über die optimale Zieltemperatur herrscht jedoch noch Unklarheit [27, 48].

Verlegungszeitpunkt und Verlegungskriterien

Die Entscheidung, wann und wohin ein kardialer Risikopatient aus dem AWR verlegt werden kann, richtet sich einerseits nach definierten Kriterien wie Kreislaufstabilität, Atemtätigkeit und Körpertemperatur (Kap. „Postoperative Phase/Aufwachraum“). Andererseits müssen die Größe der Operation und die Anamnese des Patienten berücksichtigt werden. Patienten mit Hypertonie, eingeschränkter Belastbarkeit und reduzierter Nierenfunktion weisen eine um bis zu 8-mal höhere Krankenhausletalität auf als Patienten ohne diese Begleiterkrankungen [7]. Ähnliches gilt für Patienten mit KHK, altem Myokardinfarkt oder intraoperativer Myokardischämie [49]. Daher muss gerade für Patienten mit auffälliger Anamnese und/oder perioperativen Myokardischämien eine adäquate postoperative Betreuung garantiert werden [43].
Nach kleinen Operationen mit unkompliziertem intra- und unmittelbar postoperativem Verlauf können auch kardiale Risikopatienten auf eine Normalstation verlegt werden [74]. Größere operative Eingriffe erfordern dagegen je nach Schwere der Vorerkrankungen die Fortführung des intraoperativen Monitorings auf einer Intermediate-Care- oder einer Intensivstation [4, 42].
Zwar ist der Nutzen einer intensivierten Überwachung durch randomisierte Studien formal nicht belegt, doch konnte die postoperative Betreuung durch intensivmedizinisch besonders qualifizierte Ärzte das Behandlungsergebnis bei Patienten nach Aortenchirurgie verbessern. Die Zuteilung der meist begrenzten intensivmedizinischen Kapazitäten ist abhängig von den örtlichen Gegebenheiten und bedarf einer Kooperation aller Beteiligten.
Da ein positives kardiales Troponin sowie Myokardinfarkte ganz überwiegend innerhalb der ersten 24 h postoperativ – und nicht wie früher vermutet am 3. postoperativen Tag – auftreten [4], erscheint eine mehr als 24-stündige Überwachung des kardialen Risikopatienten bei sonst unkompliziertem Verlauf nicht erforderlich (Abb. 9 und 10).
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