Die Anästhesiologie

Info

Publiziert am: 26.07.2017

Anästhesie bei Patienten mit Störungen von Herzrhythmus und Erregungsausbreitung

Verfasst von: Bernhard Zwißler und Kim Alexander Boost

Störungen von Herzrhythmus und Erregungsausbreitung sind häufig Folge einer koronaren Herzkrankheit, einer Herzinsuffizienz oder chronischer Medikamenteneinnahme, seltener stellen Rhythmus- und Leitungsstörungen eine eigenständige Krankheitsentität dar. Bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen müssen daher auslösende Faktoren gesucht und wenn möglich präoperativ kausal behandelt werden. Das perioperative anästhesiologische Management richtet sich überwiegend nach der Grunderkrankung und wird für die primären Erkrankungen –Präexzitationssyndrome und Long-QT-Syndrom – in diesem Kapitel erörtert.

Seitenanfang / Suche
Erworbene Störungen
Primäre Erkrankungen

Erworbene Störungen

Störungen von Herzrhythmus und Erregungsausbreitung sind meist Folge einer koronaren Herzkrankheit, einer Herzinsuffizienz oder chronischer Medikamenteneinnahme. Bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen müssen daher auslösende Faktoren gesucht und wenn möglich präoperativ kausal behandelt werden (Tab. 1).

Tab. 1

Häufige anästhesiologisch relevante Leitungs- bzw. Rhythmusstörungen und deren Ursachen

EKG-Diagnose	Häufigste Ursachen
Vorhofflimmern/Vorhofflattern	Herzklappenfehler (Verdacht auf Mitralvitien) KHK Kardiomyopathie Myokarditis
Linksherzhypertrophie	Arterielle Hypertonie Herzklappenfehler (v. a. Aortenstenose) Kardiomyopathie
Rechtsherzhypertrophie	Pulmonale Hypertension unterschiedlicher Genese Chronische Linksherzinsuffizienz
AV-Blockierungen • Grad I • Grad IIA (Mobitz I) • Grad IIB (Mobitz II) • Grad III	Vagotonus, Medikamente Medikamente (Digitalis) Immer organische Ursache Immer organische Ursache
Schenkelblockbilder	KHK Myokardhypertrophie Herzinsuffizienz Medikamente
Extrasystolen (ventrikuläre und supraventrikuläre)	Ischämie Herzinsuffizienz Myokarditis Elektrolytstörungen
Präexzitationssyndrome	Immer angeboren
Long-QT-Syndrom	Angeboren Medikamente Elektrolytstörungen

Das perioperative anästhesiologische Management richtet sich dann überwiegend nach der Grunderkrankung. Die Indikation zur Behandlung entspricht den allgemein gültigen Kriterien (Kap. „Häufige perioperative kardiovaskuläre und respiratorische Komplikationen“). Faktoren, die Herzrhythmusstörungen auslösen oder verstärken können, müssen vermieden bzw. rasch behandelt werden:

Hypoxie und Hypoxämie,
Azidose,
Elektrolytverschiebungen (v. a. Hypokaliämie),
Arrhythmogene Anästhestika (z. B. Halothan).

Bei Patienten mit symptomatischen bradykarden Rhythmusstörungen bzw. höhergradigen Leitungsblockierungen muss vor der Operation die Frage einer temporären oder permanenten Schrittmachertherapie geklärt werden (Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD)“). Eine Schrittmachertherapie nur in Hinblick auf einen operativen Eingriff ist jedoch in der Regel nicht indiziert.

So zeigten selbst Patienten mit Rechtsschenkelblock und linksanteriorem Hemiblock perioperativ einen unauffälligen Verlauf. Im Zweifel kann die Vorbereitung einer transthorakalen Stimulation die Sicherheit erhöhen. Das Management von Patienten mit Schrittmachern und implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) ist in Kap. „Anästhesie bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD)“ dargestellt.

Primäre Erkrankungen

Nur selten stellen Rhythmus- und Leitungsstörungen eine eigenständige Krankheitsentität dar. Für einige dieser angeborenen Störungen ohne fassbare Grunderkrankung existieren jedoch spezifische, auch perioperativ gültige Behandlungsempfehlungen.

Präexzitationssyndrome

Präexzitationssyndrome (z. B. Wolff-Parkinson-White, WPW; Lown-Ganong-Levine, LGL) können durch paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien das Herzzeitvolumen kritisch reduzieren und einen kardiogenen Schock auslösen. Eine perioperative „Prophylaxe“ ist nicht möglich. Die Therapie besteht in der Gabe von Ajmalin (1 mg/kgKG i.v.).

Long-QT-Syndrom

Das Long-QT-Syndrom ist durch eine Verlängerung der frequenzadaptierten QT-Zeit (QTc) auf >0,44 s gekennzeichnet. Es wird zwar meist durch Medikamente induziert, kommt jedoch auch angeboren vor (Jervell-Lange-Nielson; Romano-Ward-Syndrom). Gefährlichste Komplikation sind Torsade-de-pointes-Tachykardien. Präoperativ sollten daher nach kardiologischer Rücksprache QT-Zeit-verlängernde Medikamente abgesetzt werden (Kap. „Häufige perioperative kardiovaskuläre und respiratorische Komplikationen“).

Patienten mit angeborenem Long QT-Syndrom stehen meist unter einer Dauertherapie mit β-Blockern. Diese darf keinesfalls perioperativ unterbrochen werden.

Torsade-de-pointes-Tachykardien ohne Minimalkreislauf erfordern die sofortige Reanimation und Defibrillation. Bei erhaltenem Minimalkreislauf ist die Gabe von Magnesium (Bolus von 4 g; danach ggf. 12–20 mmol/24 h) hochwirksam und die Therapie der Wahl.

Cave

Dehydrobenzperidol (DHB) in hoher Dosierung (z. B. >0,1 mg/kgKG) verlängert die QT-Zeit und ist daher bei betroffenen Patienten kontraindiziert. Ein Zusammenhang zwischen der niedrigdosierten Anwendung von DHB (z. B. 0,625 mg zur Antiemesis) und kardialen Komplikationen ist dagegen nicht belegt.

Live-Webinar: Aktuelle Leitlinien bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Springer Medizin