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Die Anästhesiologie
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Verfasst von:
Wiebke Gogarten und Raimund Busley
Publiziert am: 01.08.2017

Anästhesie in der Geburtshilfe

Schwangerschaft und Geburt erfordern vom mütterlichen Organismus eine besondere Adaptation an die sich verändernden Bedürfnisse. Mechanische, hormonelle und metabolische Veränderungen greifen hierbei ineinander. Alle anästhesiologischen Maßnahmen wirken nicht nur auf den mütterlichen Organismus, sondern beeinflussen auch den Zustand des Fetus bzw. Neugeborenen. Für eine optimale anästhesiologische Versorgung schwangerer Patientinnen ist die Kenntnis dieser Prozesse Voraussetzung.
Einleitung
Schwangerschaft und Geburt erfordern vom mütterlichen Organismus eine besondere Adaptation an die sich verändernden Bedürfnisse. Mechanische, hormonelle und metabolische Veränderungen greifen hierbei ineinander. Alle anästhesiologischen Maßnahmen wirken nicht nur auf den mütterlichen Organismus, sondern beeinflussen auch den Zustand des Fetus bzw. Neugeborenen. Für eine optimale anästhesiologische Versorgung schwangerer Patientinnen ist die Kenntnis dieser Prozesse Voraussetzung.

Physiologische und pathophysiologische Veränderungen in der Schwangerschaft

Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft

Herz-Kreislauf-System
Während der Schwangerschaft kommt es zur Bereitstellung einer ausreichenden uteroplazentaren Perfusion zu einer Zunahme der Herzfrequenz und des Schlagvolumens mit Anstieg des Herzminutenvolumens sowie zu einer Abnahme des systemvaskulären Widerstands. Der Blutdruck bleibt unverändert (Abb. 1).
Infolge der hormonellen Umstellung und der Abnahme des systemvaskulären Widerstands wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System aktiviert und dadurch vermehrt Natrium- und Wasser retiniert. Konsekutiv steigen das zirkulierende Blutvolumen und das Herzzeitvolumen um bis zu 40 % an (Tab. 1). Der maximale Anstieg des Herzzeitvolumens wird ca. um die 30. Schwangerschaftswoche (SSW) erreicht. Dadurch wird der zunehmende Substratbedarf der mütterlichen Organe und des heranwachsenden Fetus gewährleistet. Der Anteil der Uterusdurchblutung am Herzminutenvolumen steigt auf bis zu 12 % an.
Tab. 1
Kardiovaskuläre Veränderungen während der Schwangerschaft
Parameter
Änderung
%
Schlagvolumen
↑↑
30–40
Herzzeitvolumen
↑↑
30–40
Herzfrequenz
↑
10–20
Mittlerer arterieller Druck
-
0
Systemvaskulärer Widerstand
↓
 
Pulmonalarterieller Druck
-
 
Gastrointestinaltrakt
Während der Schwangerschaft kommt es aufgrund des höher tretenden Uterus zu einer Veränderung der Magenlage mit einer Beeinträchtigung des unteren Ösophagussphinkters. Hierdurch entsteht der häufig in der Schwangerschaft zu beobachtende Reflux mit einem erhöhten Aspirationsrisiko. Die Magenentleerung ist in der Schwangerschaft per se nicht verzögert, wird aber unter der Geburt durch die Gabe von systemischen oder periduralen Opioiden beeinträchtigt.
Schwangere gelten ab der 20. Schwangerschaftswoche als nicht nüchtern, bei Notwendigkeit einer Allgemeinanästhesie wird diese als Blitzeinleitung („rapid sequence induction“) durchgeführt.
Hämatopoetisches und Gerinnungssystem
Während der Schwangerschaft kommt es zu einer Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens um ca. 40 %, während der Anstieg der Erythrozyten geringer ausfällt. Hieraus resultiert eine relative Anämie. Die Gerinnungsfaktoren VII, VIII, X, von-Willebrand-Faktor und Fibrinogen steigen an. Die Fibrinolyse ist ebenfalls gesteigert [1]. Dies führt einerseits zu einer Hyperkoagulabilität mit einem erhöhten Thrombembolierisiko, andererseits wird die Schwangere vor erhöhten Blutverlusten unter der Geburt geschützt. Thrombembolische Komplikationen gehörten vor Einführung einer effektiven Thromboseprophylaxe bei Risikoschwangeren zu den führenden Ursachen der Müttersterblichkeit. Nach der Entbindung kommt es zu einer schnellen Normalisierung der Gerinnungsaktivität.
Cave
Rheologische Störungen wie eine venöse Flussminderung durch längerfristige Immobilisation bei gleichzeitiger Kompression der Beckenvenen durch den schwangeren Uterus erhöhen das Risiko thrombembolischer Ereignisse. Dabei finden sich Thrombosen bevorzugt in der V. iliaca interna der linken Seite und können mittels Dopplersonographie in der Regel nicht detektiert werden [2].
Respiratorisches System
Aufgrund des erhöhten O2-Verbrauchs kommt es zu einem Anstieg des Atemminutenvolumens um 50 %, während die funktionelle Residualkapazität aufgrund des höher stehenden Zwerchfells um 15–20 % abnimmt. Bei beeinträchtigter Bauchatmung wird die Vitalkapazität durch eine Zunahme des horizontalen Querschnitts des Thorax kompensiert.
Die Aufnahme volatiler Anästhetika ist in der Schwangerschaft beschleunigt, da durch Verminderung der funktionellen Residualkapazität ein schnellerer Konzentrationsausgleich zwischen eingeatmeter und in der Lunge verbliebener Luft stattfindet.
Die Abnahme der funktionellen Residualkapazität bei gleichzeitig erhöhtem O2-Bedarf erhöht das Risiko einer mütterlichen Hypoxie (Abb. 2).
Insgesamt kommt es zu einer moderaten Hyperventilation, der arterielle pCO2 sinkt ab und liegt zum Geburtstermin bei ungefähr 32 mmHg. Hierdurch wird die Abgabe von fetalem CO2 ins mütterliche Blut begünstigt, die O2-Aufnahme des Fetus hingegen erschwert.
Wichtige Veränderungen der Lungenfunktionsparameter sind in Tab. 2 zusammengefasst.
Tab. 2
Veränderungen der Atmung in der Schwangerschaft
Atmung
Atemzugvolumen
↑↑
40 %
Atemminutenvolumen
↑↑
50 %
Atemfrequenz
↑-
10 %
Funktionelle Residualkapazität
↓
 
Periduralraum
Der Periduralraum wird in der Schwangerschaft funktionell durch ein erhöhtes Füllvolumen der periduralen Venen verkleinert. Dies wird durch einen erhöhten abdominellen Druck und Kavakompression mit Umverteilung des Bluts aus den unteren Extremitäten in den inneren vertebralen Plexus hervorgerufen. Obwohl die Dilatation periduraler Venen theoretisch das Risiko einer blutigen Punktion erhöht, haben Schwangere ein deutlich geringeres Risiko für ein peridurales Hämatom, welches in der Regel nur bei begleitenden Gerinnungsstörungen auftritt. Das Risiko wird in der Schwangerschaft mit 1:200.000 angegeben [3].
Die Dilatation von periduralen Venen führt gleichzeitig zu einer Kompression des spinalen Durasacks mit einer Reduktion des Volumens [4]. Die Anschlagzeit ist bei Spinal- und Periduralanästhesien dementsprechend schneller, während der Gesamtlokalanästhetikabedarf für eine definierte Blockadeausdehnung im Vergleich mit Nichtschwangeren nicht reduziert ist. Die Kompression des spinalen Durasacks wird im Rahmen der kombinierten Spinal-Peridural-Anästhesie verwendet, um eine schnellere Blockadeausdehnung zu erreichen, in dem nach der spinalen Punktion eine peridurale Volumenexpansion (EVE) mittels Kochsalzlösung durchgeführt wird. Der Nutzen dieses Vorgehens ist nicht belegt.
Cave
Peridural oder spinal applizierte Medikamente breiten sich bei Schwangeren im Vergleich mit Nichtschwangeren schneller nach rostral aus.

Kavakompressionssyndrom

Gewicht und Größe von Uterus und Fetus komprimieren während der Schwangerschaft zunehmend die großen intraabdominellen Blutgefäße. Besonders gravierend ist dieser Effekt in Rückenlage. Durch Kompression der V. cava inferior wird der venöse Rückfluss zum Herzen behindert. Dadurch sinken die kardiale Vorlast, das Schlagvolumen und das Herzzeitvolumen, der Blutdruck fällt ab. Untersuchungen mittels Kernspintomographie bei Schwangeren zeigen, dass eine früher favorisierte Seitenlage mit 15-Grad-Neigung nicht vollständig geeignet ist, ein Kavakompressionssyndrom zu vermeiden. Hierfür ist eine Neigung von 30 überlegen [5].
Cave
Zur Vermeidung eines kavalen Kompressionssyndroms sollen Schwangere ab der 20. SSW nicht in Rückenlage, sondern mit Linksneigung von wenigstens 15–30° gelagert werden. Alternativ kann ein entsprechend hohes Keilkissen unter die rechte Beckenhälfte geschoben werden.

Uteroplazentare Perfusion

Uterusperfusion
Der uterine Blutfluss folgt weitestgehend passiv dem mütterlichen arteriellen Druck und unterliegt lokalen Autoregulationsmechanismen. Hierbei erfolgt unter dem Einfluss des geänderten Hormonhaushalts sowie durch eine lokale Ausschüttung von NO und ein vermindertes Ansprechen auf Angiotensin eine Weitstellung der uterinen Blutgefäße mit einem Steal-Phänomen an der A. iliaca interna zugunsten der uteroplazentaren Perfusion.
Die Arterien entstammen den Aa. iliacae internae und bilden innerhalb des Uterus den Plexus arcuatus. Von hier ausgehende Spiralarterien durchziehen die Dezidua und sind endständig offen, sodass die fetalen Umbilikalgefäße in den Chorionzotten im sog. intervillösen Raum direkten Kontakt zum mütterlichen Blut bekommen.
Blut-Plazenta-Schranke
Pharmakologisch stellt die Plazenta eine semipermeable Membran dar, die gemäß dem Fick-Prinzip durch einfache Diffusion durchdrungen wird. Die Membran trennt das mütterliche vom kindlichen Blut und besteht aus Trophoblastenepithel (Chorionzottenoberfläche), Bindegewebe und Kapillarendothel der fetalen Umbilikalgefäße.
Die Plazentaschranke wird bevorzugt von Substanzen mit geringem Molekulargewicht, hoher Lipidlöslichkeit und fehlender Ionisierung überwunden.
Die diaplazentare Diffusion einer Substanz wird als Verhältnis der Konzentration einer Substanz im fetalen Umbilikalvenenblut zur Konzentration im mütterlichen uterinen arteriellen Blut (F/M-Ratio) beschrieben.
Cave
Alle klinisch eingesetzten Anästhetika mit Ausnahme der Muskelrelaxanzien haben ein niedriges Molekulargewicht und passieren rasch die Plazenta mit klinisch wirksamen fetalen Plasmaspiegeln.
Fetales Kompartiment
Oxygeniertes Blut aus den Chorionzotten der Plazenta tritt über die Nabelvene in den kindlichen Organismus ein. Das Blut wird im rechten Vorhof bevorzugt über das offene Foramen ovale in den linken Vorhof und über den linken Ventrikel in die supraaortalen Äste weitergeleitet. Desoxygeniertes Blut der kindlichen oberen Hohlvene wird über den rechten Ventrikel und die Pumonalarterie über den Ductus arteriosus botalli in die untere Körperhälfte weitergeleitet. Medikamente, die über das umbilikalvenöse Blut zum Feten gelangen, werden infolge der anatomischen Besonderheiten des fetalen Kreislaufs rasch in die Organe Leber, Herz und Gehirn verteilt. Die Stoffwechselwege zum Abbau von Medikamenten sind noch unreif, sodass die Halbwertszeit von Medikamenten verlängert sein kann, dies ist insbesondere bei Pethidin der Fall. Zusätzlich ist die Proteinbindung der meisten fettlöslichen Substanzen vermindert, hieraus resultiert ein erhöhter Anteil von nichtgebundenem, freiem Medikament.
Die fetale Blut-Hirn-Schranke ist noch nicht vollständig ausgebildet und weist eine erhöhte Permeabilität auf. Opioide und Lokalanästhetika können daher beim Fetus im Vergleich zur Mutter eine verstärkte zerebrale Wirkung entfalten.
In utero werden Medikamente über eine diaplazentare Rückverteilung in den mütterlichen Organismus eliminiert und nur zu einem geringen Teil vom Kind selbst metabolisiert und ausgeschieden. Ist der fetale pH gegenüber dem mütterlichen deutlich vermindert (fetale Azidose), steigt der ionisierte Anteil einer Substanz im Feten über den der Mutter an. Damit kann diese Substanz nicht mehr zurück diffundieren („ion trapping“). Eine Anreicherung von Medikamenten im kindlichen Organismus droht insbesondere dann, wenn es kurz nach Gabe von Medikamenten zur Abnabelung kommt und somit eine Rückverteilung über die Plazenta nicht möglich ist. Systemische Opioide unter der Geburt können so zu einer postpartalen Atemdepression führen.

Geburtsphasen und Schmerzleitung

Geburts phasen
Die 3 Geburtsphasen
  • Die Eröffnungsphase beginnt mit der regelmäßigen Wehentätigkeit und dauert bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermunds.
  • Die Austreibungsphase dauert vom Ende der Eröffnungsphase bis zur Geburt des Kindes.
  • Die Nachgeburtsphase erstreckt sich von der Geburt des Kindes bis zur Entwicklung der Plazenta.
Geburtsschmerz
Über viele Jahrhunderte herrschte die Ansicht, dass der Geburtsschmerz etwas Natürliches, „von Gott Gewolltes“ ist, und daher nicht behandelt werden muss (oder darf; Genesis 3:16). Untersuchungen zur Schmerzintensität unter der Geburt zeigen, dass diese als maximal empfunden werden und mit anderen schweren Schmerzzuständen vergleichbar sind.
Die durch den Schmerz ausgelösten physiologischen Veränderungen ermöglichen einerseits eine Adaptation an den erhöhten Substratbedarf während der Geburt, können aber den Fetus durch Hypoxie und Azidose gefährden (Abb. 3) und die werdende Mutter erheblich traumatisieren.
Physiologie
In der Eröffnungsphase kommt es durch zunehmende Uteruskontraktionen zu einer Dilatation des unteren uterinen Segments und der Zervix. Hierbei handelt es sich um einen typischen viszeralen Schmerz, der v. a. über langsame, marklose C-Fasern geleitet wird und das Rückenmark beiderseits über die Wurzeln von Th10 bis L1 erreicht (Abb. 3). Der Schmerz in der Eröffnungsperiode wird als dumpf und schlecht lokalisierbar beschrieben. Er wird meist auf Rücken oder Bauch projiziert.
Mit Eintritt des kindlichen Köpfchens in das kleine Becken werden zusätzlich Beckeneingeweide und auch Nervenwurzeln (L4 bis S3) gedehnt oder komprimiert. Während der Austreibungsphase entstehen Schmerzen v. a. durch Dehnung der Vagina und des Perineums. Dieser eher somatische Schmerz wird über sensible, schnellleitende, myelinisierte Aδ-Fasern des N. pudendus geleitet, die über die Hinterwurzeln von S2 bis S4 ins Rückenmark eintreten. Er wird als stark und stechend sowie gut lokalisierbar beschrieben.

Unerwünschte Wirkungen von Anästhetika auf den kindlichen Organismus

Medikamente können nach diaplazentarer Passage direkt auf den kindlichen Organismus wirken. Hiervon abzugrenzen sind indirekte Medikamentenwirkungen, die sekundär über die Beeinflussung der uteroplazentaren Perfusion und O2-Übertragung zustande kommen.

Teratogenität

Die meisten Anästhetika gelten in der Schwangerschaft als nicht teratogen, eine Anästhesie während der Schwangerschaft ist deshalb keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch, jedoch werden bei Operationen während der Schwangerschaft häufiger Aborte und Frühgeburten beobachtet. Für die Beurteilung der Teratogenität sind Tierversuche aufgrund der unterschiedlichen genetischen Ausstattung wenig geeignet. Als bestes Beispiel dient Thalidomid, welches Anfang der 1960iger-Jahre Schwangeren als Beruhigungsmittel verabreicht wurde und zu einer erhöhten Rate an Phoko- und Amelien geführt hat. Es galt im Tierversuch als unbedenklich. Umgekehrt ist Lachgas in Tierversuchen teratogen, ein Effekt, der sich bei Schwangeren nicht bestätigen lässt.
Die Beurteilung von teratogenen Effekten beruht v. a. auf epidemiologischen Nachbeobachtungen von Anästhesien bei schwangeren Frauen, die Rote Liste oder die Fachinformation ist wenig hilfreich, da die Anwendung der meisten Substanzen aufgrund fehlender Studien als kontraindiziert angegeben wird.
Hilfreiche Information zur Anwendung von Medikamenten in Schwangerschaft und Stillzeit bietet hingegen das Nachschlagewerk „Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit“ [6] sowie die Webseite www.embryotox.de. Generell empfiehlt es sich, in der Schwangerschaft auf Medikamente zurückzugreifen, für die Erfahrungen vorhanden sind und auf den Einsatz neuerer Medikamente weitestgehend zu verzichten.

Auswirkungen auf den Fetus und die Neugeborenenadaptation

Intravenöse Hypnotika
Intravenöse Hypnotika fluten schnell an, entwickeln rasch ihre zentrale Wirkung und werden primär durch Umverteilung inaktiviert. Thiopental erreicht im Nabelvenenblut innerhalb der ersten Minuten nach der mütterlichen i.v.-Gabe seine höchste Konzentration, weist allerdings in der fetalen Leber bis zu einer Dosierung von 4 mg/kgKG einen so hohen First-pass-Effekt auf, dass reife Neugeborene in ihrer Adaptation kaum beeinträchtigt sind. In dieser Dosierung wird auch der mütterliche Kreislauf nicht wesentlich beeinträchtigt. Der wesentliche Vorteil von Propofol im Vergleich zu Thiopental liegt heutzutage in der größeren Vertrautheit des Anwenders, sodass eine Über- oder Unterdosierung besser vermieden wird [7]. Vorteile für das Outcome des Neugeborenen sind nicht vorhanden, auf eine totale intravenöse Anästhesie mit Propofol sollte aufgrund reduzierter Apgar-Werte verzichtet werden.
Ketamin beeinflusst in Dosierungen bis 1,5 mg/kgKG die Plazentaperfusion kaum, höhere Dosen können eine tetanische Uteruskontraktion auslösen, die uteroplazentare Perfusion drosseln und die Neugeborenenadaptation beeinträchtigen. Vorteile von Ketamin zur Sectio caesarea sind nicht belegt, insbesondere kommt es nicht zu einer Reduktion des Blutdruckanstiegs unter der Intubation oder zu einer Vermeidung chronischer Schmerzen nach Sectio caesarea [8]
Benzodiazepine werden mit Hypotonie, Lethargie, Trinkschwäche, Hypothermie, Glukuronidierungsstörungen und Bilirubinanstieg beim Neugeborenen assoziiert, wenn sie in höheren Dosierungen verabreicht werden. Die einmalige Gabe von Midazolam in niedriger Dosierung zur Anxiolyse ist vermutlich unbedenklich [9].
Inhalationsanästhetika
Bei Inhalationsanästhetika kommt es ebenfalls zu einem schnellen Partialdruckausgleich und somit zu einem relativ schnellen Anfluten im Fetus. In hohen Dosierungen relaxieren Inhalationsanästhetika den Uterus, was sowohl bei Eingriffen während der Schwangerschaft als auch bei der sog. EXIT-Procedure genutzt wird. Bei letzterer wird mit hochdosierter Gabe von volatilen Anästhetika (2 MAC) der Uterus relaxiert, wenn im Rahmen einer Sectio die uteroplazentare Perfusion so lange aufrechterhalten werden soll, bis das Kind z. B. bei schwierigem Atemweg intubiert worden ist. Trotz dieser hohen Dosierungen kam es nicht zu einem erhöhten Blutverlust [10]. In typischen Dosierungen von 1 MAC wird die Ansprechbarkeit der Uterusmuskulatur auf Oxytocin nicht beeinträchtigt und somit das Risiko von Blutungen nicht erhöht. Allgemeinanästhesien als total intravenöse oder inhalative Anästhesie scheinen mit einer höheren Rate an Neugeborenemikterus assoziiert zu sein [11].
Opioide
Opioide passieren rasch die Plazentaschranke und können beim Neugeborenen direkt zu Atemdepression und Anpassungsstörungen führen. Diese sind am ausgeprägtesten nach der Gabe von Pethidin, da sowohl Pethidin als auch sein aktiver Metabolit Norpethidin im kindlichen Organismus eine deutlich verlängerte Halbwertszeit aufweisen. In utero setzt die mütterliche Gabe von Opioiden die kindliche Herzfrequenz und Pulsfrequenzvariabilität herab. Werden systemische Opioide im Vergleich mit einer Periduralanästhesie eingesetzt, so ist häufiger eine operative Entbindung aufgrund kindlicher Herzfrequenzveränderungen erforderlich, mit der Notwendigkeit einer Antagonisierung postpartal muss gerechnet werden [12].
Die rückenmarknahe Applikation von Opioiden resultiert in wesentlich niedrigeren Opioidplasmaspiegeln verglichen mit systemischer oder intramuskulärer Gabe und beeinträchtigt das Neugeborene in üblichen Dosierungen nicht.
Muskelrelaxanzien
Als polare Moleküle können Muskelrelaxanzien die Plazentaschranke kaum passieren, sodass keine klinisch relevanten Spiegel im Nabelschnurblut nachgewiesen werden können. Negative Effekte von Muskelrelaxanzien wurden dementsprechend bei Neugeborenen bisher nicht beobachtet. Ist bei fetalen Operationen eine Relaxierung des ungeborenen Kindes erforderlich, müssen Muskelrelaxanzien entsprechend in utero über die Nabelschnur oder alternativ dem Fetus i.m. verabreicht werden.
Lokalanästhetika
Lokalanästhetika werden in der Geburtshilfe für rückenmarknahe Regionalanästhesien eingesetzt, selten auch zur Lokalanästhesie der peripheren Nerven des Geburtskanals.
Cave
Die Injektion von Lokalanästhetika in die Nähe uteriner Gefäße (Parazervikalblockade) kann Vasospasmen auslösen, die Uterusperfusion vermindern und zu schweren kindlichen Bradykardien führen. Parazervikalblockaden werden deshalb unter der Entbindung nicht mehr durchgeführt.
Obwohl Lokalanästhetika nach periduraler Gabe im kindlichen Plasma nachgewiesen werden können, beeinträchtigen sie die Neugeborenenadaptation nicht.

Spezielle anästhesiologische Aspekte

Analgesie und Anästhesie zur vaginalen Geburt

Geschichtliche Entwicklung der geburtshilflichen Analgesie

Seit Beginn der Anästhesiologie wurde jedes neues Verfahren auch in der Geburtshilfe untersucht. Nach Entdeckung von Äther für die chirurgische Allgemeinanästhesie durch William Morton wurde Äther 1847 durch James Young Simpson in Edinburgh bei der schwierigen vaginalen Entbindung eingesetzt. 1880 wurde Lachgas als Inhalationsanästhetikum in der Geburtshilfe eingeführt. Auch die i.v.- und s.c.-Injektion von Opiaten wurde im Rahmen des sog. „Dämmerschlafs“ erprobt. In den 1960iger-Jahren wurden alle gängigen Anästhetika großzügig unter der Geburt eingesetzt, wobei eine Abgrenzung zur Allgemeinanästhesie nur schwer gelang und es häufig zu kindlichen und mütterlichen Nebenwirkungen mit Atemdepressionen, Aspirationen und schlechten Apgar-Werten kam.
Der eigentliche Durchbruch war die Regionalanästhesie. Nach Erstbeschreibung der Spinalanästhesie durch August Bier verwendete 1900 zum ersten Mal der Gynäkologe Oskar Kreis aus Basel Spinalanästhesien zur vaginalen Entbindung. Er fand bei der „Medullarnarkose“, mit Kokain eine innerhalb von 5–10 Minuten eintretende Analgesie der unteren Körperhälfte bei komplettem Erhalt der Motorik sowie eine unveränderte Wehenfrequenz. Als häufige Nebenwirkung beschrieb er Erbrechen und Kopfschmerz, jedoch nur sehr wenige ernste Komplikationen und hob die unbeeinträchtigte Vigilanz hervor. Im Jahre 1909 injizierte Stöckel an der Marburger Universitätsklinik 30–50 ml einer Novocain-Adrenalin-Lösung in den Sakralraum und erreichte dadurch eine Linderung des Wehenschmerzes unter Erhalt der Wehentätigkeit. 16 Jahre später wurde von dem Dresdner Gynäkologen Gellert der Parazervikalblock in die Geburtshilfe eingeführt. In den 1930er-Jahren wurde die lumbale peridurale Analgesie durch den italienischen Arzt Doglotti als effektive Methode zur Linderung des Geburtsschmerzes beschrieben. Die klinische Akzeptanz und Verbreitung der Periduralanalgesie stieg jedoch erst, nachdem kontinuierliche Blockaden via Katheter möglich waren.

Nichtpharmakologische Methoden

Das subjektive Empfinden des Geburtsschmerzes weist eine starke interindividuelle Variabilität auf, die von dem sozialen Umfeld, der Bildung, der Erwartungshaltung und der Angst vor möglichen Komplikationen beeinflusst ist. Zu den wirksamen alternativen Therapieverfahren gehören die Begleitung durch eine in der Geburt geschulte Laienperson, Hypnose und Akupunktur [13]. Bei der Akupunktur besteht dabei kein Unterschied, ob es sich um eine traditionelle Akupunktur oder um willkürlich gewählte Nadelpunkte handelt [14]. Andere Verfahren wie Aromatherapie, Musiktherapie oder Massagen steigern zwar das Wohlbefinden, senken aber nicht den Analgetikabedarf unter der Geburt.

Systemische Analgesie zur vaginalen Geburt

Butylscopolamin
Butylscopolamin findet als Spasmolytikum in der Geburtshilfe großzügige Anwendung und wird bei schmerzhaften Wehen häufig als erstes Mittel eingesetzt. Dennoch ist die analgetische Wirksamkeit zur Linderung des Wehenschmerzes bis heute nicht eindeutig belegt. Butylscopolamin scheint die Dauer der Eröffnungsphase in der Geburtshilfe zu verkürzen. Ein Einfluss auf den Muttermund ist umstritten. Vereinzelt wird eine Verkürzung der Eröffnungsperiode sowie eine analgetische Komponente beschrieben [15]. Als Nebenwirkungen werden kindliche Tachykardien beobachtet.
Opioide zur Therapie des Wehenschmerzes
Systemische Opioide werden häufig zur Schmerzlinderung unter der Geburt eingesetzt. Die Gabe erfolgt meist in Eigenregie durch Geburtshelfer oder Hebammen, am häufigsten eingesetzte Substanzen sind Meptazinol und Pethidin. Dabei zeichnen sich alle Opioide durch eine vergleichbar geringe analgetische Wirksamkeit aus. Typische Nebenwirkungen beinhalten mütterliche Übelkeit, Somnolenz und Atemdepression sowie eine hohe Inzidenz von kindlichen Atemdepressionen, da alle Opioide rasch die Plazenta passieren. Typische plazentare Transferraten mit resultierenden fetalen Plasmaspiegeln sind in Tab. 3 aufgeführt, wobei Pethidin aufgrund der hohen fetalen Plasmaspiegel und der im kindlichen Organismus verlängerten Halbwertszeit das höchste Nebenwirkungspotenzial besitzt.
Tab. 3
Plasmaverhältnis von fetalen und mütterlichen Opioidspiegeln (F/M-Ratio)
Opioid
F/M-Ratio
Pethidin
1,0
Nalbuphin
0,97
Morphin
0,92
Remifentanil
0,88
Sufentanil
0,81
Fentanyl
0,57
Alfentanil
0,3
Meptazinol
?
Systemische Opioide bei Wehenschmerz
  • Unzureichende mütterliche analgetische Wirkung
  • Hohe Inzidenz an Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Somnolenz)
  • Hohe plazentare Transferrate mit hohen kindlichen Plasmaspiegeln
  • Eingeschränkte kindliche Herzfrequenzvariabilität unter der Geburt
  • Kindliche Atemdepression bereits nach einmaliger Gabe möglich
Die Indikation für systemische Opioide besteht v. a. bei Kontraindikationen für ein rückenmarknahes Regionalanästhesieverfahren. Bei der Auswahl eines geeigneten Opioids ist nicht nur die F/M-Ratio, d. h. das Verhältnis von fetalen zu mütterlichen Plasmaspiegeln, entscheidend, sondern auch der Metabolismus im Fetus bzw. Neugeborenen. Aufgrund der auch im Neugeborenen beobachteten kurzen Halbwertszeit wird deshalb in einzelnen Kliniken Remifentanil eingesetzt. Remifentanil reichert sich zwar ebenfalls schnell im Fetus an, wird jedoch postpartal rasch abgebaut. Anhand der Datenlage scheint jedoch kein Vorteil von Remifentanil gegenüber anderen Opioiden zu bestehen, die analgetische Wirkung ist meist nur in der ersten Stunde nachweisbar [16].
Remifentanil kann sowohl kontinuierlich als auch als patientenkontrollierte i.v.-Analgesie (PCIA) mittels Schmerzpumpe verabreicht werden, Bolusgaben bieten gegenüber einer kontinuierlichen Infusion keine Vorteile [17]:
Dosierungen
  • Perfusor: 0,025–0,1 μg/kgKG/min Remifentanil
  • PCIA: Bolus 0,25–1 μg/kgKG Remifentanil
Die Überwachung einer Remifentanil-PCIA sollte mittels kontinuierlicher Pulsoximetrie und kontinuierlich im gleichen Raum anwesendem Fachpersonal (Arzt oder Hebamme) erfolgen, um Atemdepressionen rechtzeitig erkennen und behandeln zu können. Die Gabe von Sauerstoff muss gewährleistet sein.
Cave
In einer modernen Geburtshilfe sollte die Gabe von systemischen Opioiden aufgrund der geringeren Wirksamkeit und hohen Rate an Nebenwirkungen auf Schwangere mit Kontraindikationen gegen ein rückenmarknahes Regionalanästhesieverfahren begrenzt bleiben.
Lasgasinhalation unter der Geburt
Lachgas wird v. a. in Australien und Großbritannien zur Linderung des Wehenschmerzes eingesetzt. Dabei wird ein Gemisch aus 50 % Lachgas und 50 % Sauerstoff (Entonox, in Deutschland Livopan) verwendet. Die Wirksamkeit von Lachgas ist über einen Placeboeffekt hinaus nicht belegt [18]. Durch die regelmäßige Anwendung im offenen System können im Kreißsaal hohe Raumluftkonzentrationen entstehen, die v. a. für das dort arbeitende Personal bedenklich sind. Aufgrund der geringen Wirksamkeit und der Anreicherung in schlecht klimatisierten Räumen wird Lachgas in Deutschland seit vielen Jahren in der Anästhesiologie nicht angewendet, der Anwendung in der Geburtshilfe steht die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) kritisch gegenüber [19].

Rückenmarknahe Regionalanästhesie

Rückenmarknahe Regionalanalgesie- und -anästhesieverfahren sind eine sichere und effektive Technik zur Schmerzlinderung unter der Geburt sowie zur Schmerzausschaltung bei der Sectio caesarea.
Periduralanalgesie und -anästhesie
Die lumbale Periduralanalgesie stellt auch heute noch den Goldstandard in der geburtshilflichen Analgesie dar. Die Indikation zur Anlage besteht mit dem Wunsch der Mutter nach der einer effektiven Analgesie unabhängig von der Muttermundweite. Entgegen früherer Meinungen führt die Periduralanalgesie nicht zu einem verlängerten Geburtsverlauf oder einer erhöhten Rate an instrumentellen Entbindungen oder Sectiones. Der Geburtsverlauf wird durch eine frühzeitige Anlage beschleunigt, kindliche Nebenwirkungen wie Atemdepressionen oder Sectiones bei Veränderungen der kindlichen Herzfrequenz reduziert [12, 20]. Die Risikoaufklärung sollte nach Möglichkeit schon während der Geburtsvorbereitung erfolgen und ist unter der Geburt oft nur unzureichend möglich.
Besonderheiten in der Geburtshilfe
  • Die schwangerschaftsbedingten Flüssigkeitseinlagerungen sowie die Gewebsauflockerung können die Punktion des Periduralraums erschweren.
  • Im aufgelockerten Gewebe kann der Widerstandsverlust („loss of resistance“) schlechter erkannt werden.
  • Auf Höhe der Christa iliaca befindet sich der Zwischenwirbelraum L3/L4, nicht L4/L5.
  • Eine akzidentelle Duraperforation tritt unter Wehen häufiger auf.
  • Eine klassische Testdosis ist unzuverlässig und wird nicht durchgeführt.
Die für die Eröffnungsperiode entscheidenden Segmente Th10–L1 sowie die für die Austreibungsperiode wichtigen Segmente S2–S4 werden gleichermaßen gut erfasst (Abb. 3).
Eine optimale Wirksamkeit von Periduralanalgesien wird durch folgende Maßnahmen erreicht:
  • Widerstandsverlustmethode mit Kochsalz anstelle von Luft.
  • Verwendung von Mehrlochkathetern.
  • Einführtiefe des Katheters in den Periduralraum 3–5 cm.
  • Aufrechterhaltung mittels intermittierender Bolusgaben, PCEA oder PIB.
Periduralanalgesien zur vaginalen Entbindung werden heute bevorzugt mit einer Kombination aus niedrig dosiertem Lokalanästhetikum unter Zusatz von Opioiden durchgeführt. Das Standardopioid ist in Deutschland Sufentanil. Typische Medikamentenkombinationen sind in Tab. 4 aufgeführt. Das Einhalten einer Oberbegrenzung von Sufentanil (30 μg) ist obsolet und wird nicht mehr empfohlen [21], da auch höhere Sufentanildosierungen sich nicht nachteilig auf den Fetus auswirken und der Wechsel auf ein alleiniges Lokalanästhetikum (z. B. Ropivacain 0,2 %) zu einer erhöhten Rate an motorischen Blockaden führt [22]. Bei Risikoschwangerschaften (z. B. mütterliche Adipositas, Präeklampsie, Zwillingsschwangerschaften) wird eine frühzeitige Periduralanalgesie empfohlen, um bei Geburtsstillstand und sekundärer Sectio caesarea den Katheter für die Sectio nutzen zu können und damit eine Allgemeinanästhesie zu vermeiden [23].
Tab. 4
Dosierungsvorschläge von Lokalanästhetika kombiniert mit Opioiden für rückenmarknahe Regionalanästhesie in der Geburtshilfe
 
Vaginale Geburt
Sectio caesarea
Peridural
Spinal
Peridural
Spinal hyperbar
Bupivacain
0,1–0,125 % + 0,5–0,75 μg/ml Sufentanil
2,5 mg + 5 μg Sufentanil
0,5 %
15–20 ml + 20 μg Sufentanil
0,5 %
1,5–1,6 ml + 5 μg Sufentanil
Ropivacain
0,1–0,175 % + 0,5–0,75 μg/ml Sufentanil
4–5 mg + 5 μg Sufentanil
0,5–0,75 %
15–20 ml plus 20 μg Sufentanil
10–15 mg + 5 μg Sufentanil
Lidocain
Nicht üblich
Nicht üblich
2 %
15–20 ml + 20 μg Sufentanil
Nicht üblich
Aufrechterhaltung der Periduralanalgesie
Zur besseren Wirksamkeit von Periduralanalgesien sollten diese ausschließlich mit intermittierenden manuellen Bolusgaben, als patientenkontrolliertes peridurales Verfahren oder mittels programierter automatischer Bolusgaben (PIB) durchgeführt werden. PCEA und PIB führen zu einer Reduktion des Lokalanästhetikaverbrauchs, zu einer höheren mütterlichen Zufriedenheit und zu einer Verkürzung der Austreibungsperiode [24]. Die Analgesiequalität lässt bei kontinuierlicher Infusion im Geburtsverlauf nach, dies wird durch eine bessere Ausbreitung des Lokalanästhetikums im Periduralraum bei intermittierenden Bolusgaben aufgrund des höheren Injektionsdrucks erklärt.
Dosierung
  • Bolusgröße 4–6 ml bei PCEA
  • Sperrintervall 10–15 min
  • Kontinuierliche Hintergrundinfusion 0–5 ml
Bei einem PCEA-Verfahren ist der zusätzliche Nutzen einer Hintergrundinfusion umstritten. Wenn eine kontinuierliche Infusion zusätzlich durchgeführt wird, sollte eine Obergrenze von 4–5 ml gewählt werden, um den Lokalanästhetikaverbrauch und damit das Risiko von motorischen Blockaden nicht unnötig zu erhöhen [25].
Testdosis
Eine klassische Testdosis ist in der Geburtshilfe obsolet [26]. Die Menge des Lokalanästhetikums einer üblichen Testdosis (z. B. 2–3 ml Bupivacain 0,5 %) überschreitet die Gesamtmenge an Lokalanästhetikum der Wirkdosis in der Geburtshilfe deutlich, führt zu motorischen Blockaden und eingeschränkter Mobilisierbarkeit. Der Zusatz von Adrenalin sagt in der Geburtshilfe nicht zuverlässig eine intravasale Katheterfehllage vorher, da die Herzfrequenzvariabilität unter Wehen größer als die durch das zugesetzte Adrenalin ist. Auf eine Testdosis wird deshalb in der Geburtshilfe grundsätzlich verzichtet, solang einzelne Bolusgaben die Höhe einer klassischen Testdosis nicht überschreiten.
Spinalanalgesie und -anästhesie
Spinalanalgesien zur vaginalen Entbindung bieten den Vorteil des schnellen Wirkungseintritts und der Möglichkeit, auch unter häufigen Wehen eine Punktion ohne Risiko der akzidentellen Duraperforation mittels Tuohy-Nadel durchführen zu können. Die Wirkdauer ist auf 1,5–2 Stunden begrenzt. Die Indikation besteht v. a. bei einer Mehrgebärenden im fortgeschrittenen Geburtsverlauf, d. h. ab einer Muttermundweite von ca. 6 cm, wenn innerhalb der nächsten 1–2 Stunden mit der Geburt zu rechnen ist [27]. Typische Dosierungen sind in Tab. 4 aufgeführt. Bei einer Erstgebärenden oder vorangegangener Sectio ist das Verfahren meist nicht geeignet, da aufgrund des zu erwartenden längeren Geburtsverlaufs die Wirkdauer nicht ausreichend ist.
Die Spinalanästhesie stellt das am häufigsten durchgeführte Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea dar und wird in über 80 % aller Sectiones durchgeführt. Vorteile liegen in der schnellen Anschlagzeit, der einfachen Durchführbarkeit und der Kosteneffizienz. Das Risiko einer Hypotension mit begleitender uteroplazentarer Minderperfusion kann durch eine Volumengabe reduziert werden. Die Volumenexpansion wird bevorzugt während der Punktion als Kohydration mittels Druckinfusion durchgeführt, da hierdurch bei besserer Effektivität Zeit gespart wird [20]. Für die Sectio caesarea setzen sich bei Spinalanästhesien wie bei der Periduralanästhesie vermehrt niedrigdosierte Lokalanästhetika, die allein für eine Sectio nicht ausreichend wären, in Kombination mit Opioiden durch (z. B. Bupivacain 7,5–8 mg) durch. Vorteile der niedrigdosierten Technik sind eine geringere Rate an Übelkeit und Erbrechen sowie Hypotonien mit einem reduzierten Bedarf an Vasopressoren [28]. Gleichzeitig wird die Dauer der motorischen Blockade verkürzt.
Die Ursache einer reduzierten Hypotonierate liegt weniger in einer geringeren Sympathikolyse als in der Notwendigkeit, für eine suffiziente Blockadeausdehnung eine Kopftieflage durchzuführen, die ein venöses Pooling in den unteren Extremitäten reduziert. Im Niedrigdosisbereich unter 10 mg Bupivacain sind hyperbare Lösungen aufgrund der besseren Steuerbarkeit zuverlässiger wirksam und sollten bevorzugt werden.
Vorteile Spinalanästhesie vs. Periduralanästhesie
  • Kürzere Anschlagzeit der Anästhesie, geeignet bei dringlicher Sectio
  • Geringeres Toxizitätsrisiko
  • Einfache Handhabung
  • Zuverlässige Wirkung
  • Kosteneffektiv
Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie (CSE)
Unter einer kombinierten Spinal-Peridural-Anästhesie (CSE) versteht man die peridurale Punktion mittels Tuohy-Nadel, über die mit einer Spinalnadel eine intrathekale Gabe von Opioiden und Lokalanästhetika mit anschließender Anlage eines Periduralkatheters erfolgt (Nadel-in-Nadel-Technik; Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Epiduralanästhesie“).
Die kombinierte Spinal-Peridural-Anästhesie kann sowohl zur vaginalen Entbindung als auch zur Sectio caesarea angewendet werden. Erwartungen, dass durch die initiale intrathekale Gabe von Opioiden und Lokalanästhetika unter der vaginalen Entbindung die Rate an Nebenwirkungen, insbesondere motorische Blockaden bei gleichzeitig besserer Analgesie erzielt werden können, wurden nicht erfüllt.
Vorteile der CSE liegen im raschen Wirkungseintritt, die Analgesie tritt im Mittel 5 Minuten früher als bei einer alleinigen Periduralanalgesie ein [29]. Weitere Vorteile sind nicht belegt, die Technik spielt in den meisten geburtshilflichen Kliniken in Deutschland eine untergeordnete Rolle.
Obwohl es mittels CSE im Rahmen einer Sectio möglich ist, die Dosis spinal applizierter Lokalanästhetika weiter zu senken, wird hierdurch keine weitere Reduktion der Rate an Hypotonien beobachtet [30]. Diskutiert wird als Erklärung, dass im Rahmen einer CSE spinal applizierte Lokalanästhetika aufgrund einer Aufhebung des Unterdrucks im Periduralraum höher steigen als bei einer alleinigen Spinalanästhesie und somit die Entstehung einer Hypotonie potenziell gefördert wird.
Opioide für die geburtshilfliche Regionalanästhesie
Peridural applizierte Opioide diffundieren durch die Dura mater und treten in den Liquor über. Dort gelangen sie in Höhe des Applikationsorts zu den Opiatrezeptoren in der Substantia gelatinosa im Hinterhorn des Rückenmarks und binden dort mit hoher Affinität.
Sufentanil als besonders lipophiles Opioid bindet sehr gut mit einer nur geringen systemischen Resorption. Die Wirksamkeit ist sowohl nach periduraler als auch nach spinaler Gabe der Anwendung von Fentanyl überlegen. Die Kombination von Sufentanil mit Bupivacain oder Ropivacain zur geburtshilflichen Periduralanästhesie verbessert die Analgesie, beschleunigt den Wirkungseintritt, reduziert die Dosis des Lokalanästhetikums und vermindert damit die motorische Blockade und beschleunigt den Geburtsverlauf (Abb. 4). Bei der spinalen Gabe von Sufentanil wird die Wirksamkeit der Spinalanästhesie durch die Gabe von 5 μg verlängert, höhere Dosierungen können zu fetalen Bradykardien, Übelkeit und Erbrechen führen, ohne die Wirksamkeit weiter zu steigern [31].
Als typische Nebenwirkung von rückenmarknahen Opioiden kann es zu Juckreiz insbesondere nach spinaler Gabe kommen, die Inzidenz beträgt über 50 %. Die Therapie der Wahl ist Ondansetron oder alternativ Naloxon, während Antihistaminika meist wirkungslos bleiben. Atemdepressionen sind bei Sufentanil in einer Dosierung bis zu 5 μg und bei Morphin in einer maximalen Dosierung von 150 μg spinal nicht zu befürchten. Morphin wird v. a. bei Spinalanästhesien eingesetzt, um eine postoperative Analgesie zu gewährleisten. Die Wirkung hält bis zu 18 Stunden an.
In Deutschland ist ausschließlich Sufentanil für die peridurale und Morphin für die spinale Anwendung zugelassen. Die spinale „Off-label“-Anwendung von Sufentanil ist aufklärungspflichtig, aber etablierter Standard.

Lageanomalien

Bei Beckenendlage jenseits der 34. SSW wird zum Teil eine äußere Wendung des Kindes versucht, um eine vaginale Entbindung zu ermöglichen. Die Erfolgsrate beträgt ca. 50 % und wird unter einer Regionalanästhesie deutlich erhöht [32]. Dabei müssen für die Regionalanästheise anästhetische Dosierungen verwendet werden. Externe Wendungen erfolgen auch ohne Regionalanästhesie in anästhesiologischer Bereitschaft, da bei kindlichen Komplikationen oder einer vorzeitigen Plazentalösung in seltenen Fällen eine Notfallsectio erforderlich werden kann. Bei bereits durchgeführter Regionalanästhesie für die Wendung kann diese für die Sectio verwendet werden.

Mehrlingsschwangerschaft

Zur vaginalen Entbindung hat sich auch bei der Zwillingsschwangerschaft die Anlage einer rückenmarknahen Regionalanalgesie bewährt. Nach Entwicklung des ersten Kindes kann durch plötzliche Zustandsverschlechterung des intrauterin verbliebenen Kindes, durch Nabelschnurkomplikationen oder sich einstellende Lageanomalien die sofortige oder dringliche Sectio erforderlich werden. Die Wahl des Anästhesieverfahrens hängt im Wesentlichen von der Dringlichkeit des operativen Eingriffs ab.
Höhergradige Mehrlingsschwangerschaften werden fast immer durch Sectio entbunden. Mehrlingsschwangerschaften haben ein erhöhtes Risiko für ein Kavakompressionssyndrom, eine Präeklampsie sowie eine Uterusatonie. Die Feten sind v. a. durch intrauterine Wachstumsretardierung und Frühgeburtlichkeit gefährdet.

Anästhesie zur Sectio caesarea

Kaiserschnittentbindungen sind in den letzten Jahren nicht nur in der Bundesrepublik Deutschland, sondern auch weltweit häufiger geworden. Dies liegt v. a. an einer Zunahme der Re-Sectiones nach vorangegangener Sectio.
Die Dringlichkeit einer Sectio ist nicht einheitlich definiert und variiert von Krankenhaus zu Krankenhaus. Sie hat einen wesentlichen Einfluss auf die Wahl des Anästhesieverfahrens.
Die beste Einteilung der Dringlichkeit kommt vom Royal College of Obstetrics and Gynaecology (RCOG) aus Großbritannien mit insgesamt 4 Kategorien.
Dringlichkeit von Sectiones nach RCOG
  • Kategorie 1: Bedrohung des mütterlichen oder kindlichen Lebens (z. B. fetale Bradykardie, Nabelschnurvorfall, kindlicher pH <7,20, Uterusruptur, Plazentalösung)
  • Kategorie 2: nichtlebensbedrohliche Beeinträchtigung von Mutter oder Kind, die eine dringliche Entbindung notwendig macht (z. B. Blutungen, Geburtsstillstand mit Beeinträchtigung des Kindes)
  • Kategorie 3: frühzeitige Entbindung ohne mütterliche oder kindliche Beeinträchtigung (z. B. vorzeitiger Blasensprung bei geplanter Sectio, Geburtsstillstand)
  • Kategorie 4: elektive geplante Sectio
Verbindliche Zeitangaben für die Entscheidungsentbindungszeit (EE-Zeit) sind für die einzelnen Kategorien nicht hinterlegt, jedoch gilt bei einer Notfallsectio in Deutschland eine EE-Zeit von maximal 20 Minuten als Qualitätsstandard, international gelten 30 Minuten als Obergrenze.

Wahl des Anästhesieverfahrens

Die Wahl des Anästhesieverfahrens richtet sich nach der zur Verfügung stehenden Zeit und somit der Dringlichkeit des Eingriffs sowie nach mütterlichen Indikationen bzw. Kontraindikationen. Aufgrund der früher beobachteten höheren mütterlichen Mortalität wird zumeist eine Regionalanästhesie bevorzugt, wobei sich die Spinalanästhesie als führendes Anästhesieverfahren durchgesetzt hat und aufgrund der schnellen Anschlagzeit auch noch bei einer dringlichen Sectio geeignet ist. Bei der Spinalanästhesie wird bevorzugt eine niedrige Dosis eines Lokalanästhetikums (z. B. 1,5–1,6 ml Bupivacain 0,5 % hyperbar) kombiniert mit 5 μg Sufentanil eingesetzt, da durch die niedrige Dosis die Rate an Hypotonien signifikant gesenkt werden kann. Periduralanästhesien werden v. a. bei sekundärer Sectio bei Geburtsstillstand eingesetzt, wenn der Periduralkatheter bereits zum vaginalen Entbindungsversuch gelegt worden ist und lediglich aufgespritzt werden muss.
Vorteile der Regionalanästhesie
  • Verminderte Aspirationsgefahr
  • Vermeidung einer erschwerten Intubation
  • Keine kindliche Anästhetikaexposition
  • Geburtserlebnis für die wache Mutter
  • Geringeres Risiko von postoperativen chronischen Schmerzen
Eine mütterliche O2-Gabe ist bei gesunden Schwangeren und nicht asphyktischen Feten nicht erforderlich. Die beobachteten höheren O2-Partialdrucke bei Mutter und Neugeborenen führen nicht zu einem verbesserten Outcome, erhöhen aber die Sauerstoffradikale im kindlichen Blut [33].

Allgemeinanästhesie

Die Indikation zur Allgemeinanästhesie besteht, wenn die Dringlichkeit der operativen Schnittentbindung die Anlage einer Regionalanästhesie nicht zulässt (Notfallsectio), Kontraindikationen gegen rückenmarknahe Regionalanästhesien bestehen oder die Mutter eine Regionalanästhesie ablehnt.
Prämedikation
Bei der Prämedikation werden zum Anheben des Magen-pHs H2-Hemmer (z. B. Ranitidin) oder Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol) standardmäßig verordnet. Die Wirksamkeit einer oralen Gabe ist jedoch nur erfolgreich, wenn die Gabe mindestens 2 Stunden vor der Sectio erfolgt, die i.v.-Gabe muss spätestens 45 Minuten vorher erfolgen. Sind diese Zeitfenster nicht einzuhalten, so erfolgt die Gabe von 30 ml Natriumzitrat direkt vor der Anästhesieeinleitung.
Auf eine medikamentöse Anxiolyse wird bei einer Sectio meist verzichtet, um die kindliche medikamentöse Belastung gering zu halten. In Einzelfällen kann niedrigdosiert Midazolam verabreicht werden. In einer Dosierung von 0,02 mg/kgKG i.v. wurden keine negativen Folgen bei reifen Neugeborenen beobachtet [9].
Die medikamentöse Prämedikation ist nicht Standard, sondern bleibt Einzelfällen vorbehalten.
Aspirationsprophylaxe und Einleitung
Bei der Allgemeinanästhesie sollten alle Mittel für den schwierigen Atemweg bereitgehalten werden, da Wassereinlagerungen in der Schwangerschaft nicht nur in den abhängigen Körperpartien sondern auch im Kehlkopfbereich stattfinden und die Sicht erschweren können. Die höher stehenden, vergrößerten Brüste bei bereits für die Operation gelagerter Patientin stellen eine weitere Behinderung dar. Deshalb wird für die Intubation häufig ein Laryngoskop mit kurzem Spatelgriff verwendet, alternative Hilfsmittel wie eine Larynxmaske (bevorzugt mit gastraler Absaugung) und statt oder ein Videolaryngoskop sollten bereitstehen. Zur weiteren Vorbereitung gehört das Bereithalten großlumiger Absauger, falls es zur Regurgitation oder Aspiration kommt. Die Häufigkeit einer fehlgeschlagenen Intubation wird in der Geburtshilfe mit 1:443 und damit deutlich häufiger als bei Nichtschwangeren beschrieben [34]
Vorgehen bei Allgemeinanästhesien zur Sectio caesarea
  • Medikamentöse Aspirationsprophylaxe
  • Linksseitenlagerung zur Vermeidung eines Kavakompressionssyndroms
  • Einleitung erst nach Abschluss der operativen Vorbereitung
  • Vorbereitung der Blitzeinleitung mit Absaugen und alternativem Instrumentarium zur Sicherung des Atemwegs
  • Präoxygenierung
  • Blitzeinleitung mit Hypnotikum (z. B. Thiopental 4–5 mg/kg kg oder Propfol 2 mg/kg) und Muskelrelaxans (z. B. Succinylcholin 1 mg/kgKG)
  • Ggf. Krikoiddruck (in Frankreich, Großbritannien und USA etablierter Standard, in Deutschland in vielen Kliniken verlassen)
  • Bei Risikopatientinnen (Präeklampsie, kardiale Erkrankungen zusätzliche Gabe eines Opioids, z. B. Remifentanil 1 μg/kgKG)
  • Intubation und Freigabe zur OP
  • Anlage einer Magensonde
  • Fortführung der Anästhesie mit volatilem Anästhetikum bis zu 1 MAC unter Normoventilation
  • Anästhesievertiefung mit Opioid nach Abnabelung des Kindes
Mutter und Kind sind bei der Sectio in Allgemeinanästhesie weniger durch eine fehlgeschlagene Intubation als vielmehr durch die Hypoxie gefährdet. Auf mehrfache frustane Intubationsversuche muss deshalb verzichtet und ggf. mit Maske beatmet oder eine Larynxmaske verwendet werden.
Um die kindliche medikamentöse Belastung gering zu halten, wird die Anästhesie erst eingeleitet, wenn die Patientin gelagert, die Haut desinfiziert, ein Blasenkatheter gelegt, steril abgedeckt und das gesamte Operationsteam fertig vorbereitet ist. Der Hautschnitt wird unmittelbar nach der Intubation durchgeführt.
Die Schwangere gilt aufgrund des erhöhten intraabdominellen Drucks und des erhöhten Refluxes ca. ab der 20. SSW als aspirationsgefährdet. Die Anästhesieeinleitung erfolgt nach Präoxygenierung als „rapid sequence induction“ (RSI) mit einem Hypnotikum und Succinylcholin, ggf. unter Durchführung des Krikoiddrucks. Entgegen der weitläufigen Annahme, dass der Krikoiddruck die Sichtverhältnisse und Intubationsbedingungen verschlechtert, zeigen große Studien, dass dies nicht zutrifft oder gerade bei schwierigen Intubationsbedingungen die Sichtverhältnisse verbessert werden können [35, 36].
Bei der Auswahl eines geeigneten Hypnotikums stehen Thiopental in einer Dosierung von 4–5 mg/kgKG oder alternativ Propofol in einer Dosierung von 2 mg/kgKG zur Verfügung. Die kindlichen Auswirkungen von Propofol scheinen vergleichbar mit Thiopental, von Vorteil ist der größere Erfahrungshorizont gerade bei jüngeren Mitarbeitern [7].
Die Einleitung mit Ketamin bietet im Vergleich mit Thiopental keine Vorteile, sie kann im Einzelfall bei Hypovolämie indiziert sein. Die Gabe von Ketamin ist bei Patientinnen mit einer Präeklampsie aufgrund der Möglichkeit des Blutdruckanstiegs kontraindiziert.
Für die Sectio caesarea gilt im Rahmen der „rapid sequence induction“ Succinylcholin (1 mg/kgKG) weiterhin als Mittel der Wahl. Die zusätzliche Gabe eines weiteren nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans ist nicht erforderlich und kann bei gleichzeitiger Gabe von Magnesium zu einer verlängerten neuromuskulären Blockade führen. Bei Kontraindikationen gegen Succinylcholin steht als weiteres Muskelrelaxans Rocuronium (0,9 mg/kgKG) aufgrund seiner schnellen Anschlagzeit zur Verfügung. Nachteile von Rocuronium sind die lange und variable Wirkungsdauer, die entweder eine Nachbeatmung oder die Antagonisierung mit Sugammadex erforderlich machen.
Nach Intubation und Legen einer Magensonde erfolgt die Anästhesieaufrechterhaltung bis zur Abnabelung bei gesunden Schwangeren mit Inhalationsanästhetika. Sie sollten zur Vermeidung von Awareness in einer Konzentration von 1 MAC angewendet werden. Eine uterusrelaxierende Wirkung mit einem potenziell erhöhten Blutungsrisiko ist erst oberhalb dieser Konzentrationen zu erwarten. Die früher geübte Praxis, Lachgas oder volatile Anästhetika mit der Uterusinzision zu beenden, führt zu einem erhöhten Risiko an Awareness und muss als obsolet betrachtet werden. Inhalationsanästhetika treten schnell auf den kindlichen Organismus über. Sie werden aber vom Neugeborenen rasch abgeatmet und beeinträchtigen die Neugeborenenadaptation bei kurzer Exposition nicht.
Opioide werden meist nach Entwicklung des Kindes verabreicht, da sie rasch diaplazentar übertreten und zu einer Atemdepression des Neugeborenen führen. Falls eine Opioidgabe vor der Kindsentwicklung dringend indiziert ist (z. B. aufgrund von Präeklampsie oder kardialer Vorerkrankung), bietet Remifentanil den Vorteil, dass es auch im kindlichen Organismus rasch durch unspezifische Esterasen abgebaut wird und bis zu einer mütterlichen Gabe von 1 μg/kgKG kaum kindliche Nebenwirkungen entfaltet. Die Spontanatmung setzt leicht verzögert im Mittel nach 1 Minute ein, d. h. eine kurzfristige Maskenbeatmung kann erforderlich sein [37]. Die Gabe von Opioiden vor der Abnabelung muss dem betreuenden Pädiater mitgeteilt werden.
Die Sectio gehört zu den Eingriffen, die bisher postoperativ analgetisch unterversorgt sind. Zur Schmerztherapie sollte ein Nicht-Opioid-Analgetikum (z. B. Ibuprofen) fest angesetzt werden und bei Bedarf zusätzlich Opioide angeordnet werden. Im Rahmen einer Spinalanästhesie kann zur postoperativen Analgesie Morphin intrathekal appliziert werden (100–150 μg). Alternativ kann sowohl bei der Spinalanästhesie als auch bei der Allgemeinanästhesie ein Transversus-abdominis-plane-Block (TAP) durchgeführt werden, der in seiner Wirksamkeit annähernd mit spinalem Morphin vergleichbar ist [38].

Prophylaxe und Therapie von regionalanästhesiologischen Komplikationen

Hypotonien
Lokalanästhetika blockieren bei rückenmarknaher Anwendung sympathische Nervenfasern und führen zu einer Vasodilatation mit venösem Pooling. Die Hypotonie wird in Rückenlage durch Ausbildung eines Kavakompressionssyndroms verstärkt.
Cave
Hypotonien können zu einer Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion führen. Als behandlungsbedürftige Hypotonie wird in der Geburtshilfe ein systolischer Blutdruckabfall um 20 % des Ausgangswerts oder unter 100 mmHg definiert.
Prophylaxe und Behandlung der Hypotension
  • Linksseitige Lagerung der Schwangeren (15–30 Grad)
  • Volumengabe als Kohydratation
  • Vasopressoren
Eine aktive Hypotonievermeidung ist v. a. zur Sectio caesarea erforderlich, während es unter der vaginalen Geburt kaum zu behandlungsbedürftigen Blutdruckabfällen kommt.
Im Rahmen der Sectio caesarea erfolgt zum Vermeiden eines Kavakompressionssyndroms die Lagerung in Linksseitenlage sowie eine Volumenexpansion. Noch wichtiger als die Wahl der richtigen Flüssigkeit scheint der Zeitpunkt ihrer Verabreichung zu sein: eine schnelle Applikation während der Punktion (sog. Kohydratation) ist der Gabe vor Punktion (Prähydratation) überlegen [39].
Reichen präventive Maßnahmen nicht aus, so wird bei einem Blutdruckabfall um 20 % oder unter 100 mmHg systolisch ein Vasopressor verabreicht. Das reine α-Sympathomimetikum Phenylephrin gilt derzeit als Goldstandard in der geburtshifllichen Anästhesie. Es hebt sicher und zuverlässig den mütterlichen arteriellen Druck, hierbei können Bradykardien ausgelöst werden. Aufgrund des Wirkmechanismus mit einem Anstieg des systemvaskulären Widerstands kann das mütterliche Herzminutenvolumen vorübergehend abfallen ohne zu einer Beeinträchtigung des Neonaten zu führen [40]. Ephedrin ist ein indirektes Sympathomimetikum, das sowohl an α- als auch an β-Rezeptoren wirkt. Hierüber werden das Herzminutenvolumen und die Herzfrequenz gesteigert. Die Anwendung führt nach der Plazentapassage zu einer kindlichen Sympathikusaktivierung. Metaanalysen zeigen, dass hierdurch im Vergleich mit Phenylephrin in höherer Dosierung eine kindliche Azidose ausgelöst wird [41]. Das in Deutschland zugelassene Kombinationspräparat Cafedrin-Theodrenalin (Akrinor) ist bezüglich der uteroplazentaren Perfusion bisher nur in Tierversuchen untersucht, zusätzlich findet sich eine retrospektive Datenanalyse, in der über den kindlichen Säure-Basen-Status nicht berichtet wird [42, 43]. Aufgrund der langjährigen und breiten Anwendung in Deutschland kann es vermutlich als sichere Alternative betrachtet werden.
Mittel der Wahl zur Anhebung des Blutdrucks ist Phenylephrin. Da alle Vasokonstriktoren auch die uterinen Gefäße verengen und somit trotz eines erhöhten mütterlichen Blutdrucks die uteroplazentare Perfusion vermindern können, ist ihre prophylaktische Gabe nicht indiziert.
Postpunktionelle Kopfschmerzen
Die häufigste Komplikation der geburtshilflichen Periduralanästhesie stellt mit einer Inzidenz von 0,5–3 % die Duraperforation dar. Diese kann sehr starke, 1–2 Wochen anhaltende und schwer behandelbare Kopfschmerzen auslösen. Die Kopfschmerzen sind typischerweise lageabhängig und verstärken sich in aufrechter Position. Als Ursache wird ein ausgeprägtes Liquorverlustsyndrom mit einem zerebralen Unterdruck und zerebraler Vasodilatation angenommen. Das Liquorverlustsyndrom wird durch eine lang anhaltende vaginale Austreibungsperiode verstärkt, in diesen Fällen beträgt die Inzidenz von Kopfschmerzen nach akzidenteller Duraperforation 50–70 %.
Methoden zur Prophylaxe von postpunktionellen Kopfschmerzen wie Bettruhe, erhöhte Flüssigkeitsaufnahme, intrathekale Katheterplatzierung bei akzidenteller Duraperforation, prophylaktische peridurale Kochsalzinjektion oder ein prophylaktischer Blutpatch sind bisher nur an kleineren Fallzahlen untersucht und können derzeit nicht empfohlen werden [44].
Bei eingetretenen postpunktionellen Kopfschmerzen haben sich folgende Maßnahmen bewährt (Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation“):
  • Bettruhe,
  • Therapie mit Nicht-Opioid-Analgetika (z. B. Ibuprofen oder Paracetamol),
  • Therapie mit Koffein oder Euphyllin,
  • bei Versagen konservativer Maßnahmen 24–48 h nach Kopfschmerzbeginn periduraler Blutpatch mit 15–25 ml steril entnommenem venösen Blut.
Bei der Durchführung eines periduralen Blutpatches ist zu beachten, dass es erneut zu einer schwierigen Punktion mit Verstärkung der Kopfschmerzen kommen kann. Bei Zeichen einer Septikämie oder Infektion an der Punktionsstelle ist ein periduraler Blutpatch kontraindiziert. Bei persistierenden Kopfschmerzen muss nicht nur an ein Versagen des Blutpatches sondern differenzialdiagnostisch auch an ein subdurales Hämatom oder eine Sinusvenenthrombose gedacht werden.
Peridurales Hämatom
Aufgrund der schwangerschaftsbedingten Aktivierung des Gerinnungssystems werden peridurale Hämatome nach rückenmarknaher Punktion deutlich seltener als bei anderen Patienten beobachtet, die Inzidenz beträgt 1:200.000 [3]. Die meisten Fälle traten im Rahmen eines HELLP-Syndroms bei bereits bestehender Gerinnungsstörung oder bei Gabe von Antikoagulanzien auf. Bei dem Verdacht auf ein peridurales Hämatom ist die schnellstmögliche Diagnostik mittels Kernspintomographie sowie die sofortige operative Entlastung Mittel der Wahl, um die Wahrscheinlichkeit bleibender Nervenschäden oder einer Querschnittlähmung zu reduzieren.
Juckreiz
Die Gabe von periduralen und insbesondere spinalen Opioiden führt zu einer hohen Rate an Juckreiz. Die Inzidenz beträgt nach spinalem Morphin bis zu 80 %. In seltenen Fällen ist eine Therapiebedürftigkeit gegeben. Zur Behandlung werden der Opioidantagonist Naloxon oder auch subhypnotische Gaben von Propofol eingesetzt. Da Opioide mit zentralen 5-HT3-Rezeptoren interagieren, haben sich insbesondere 5-HT3-Rezeptorantagonisten wie Ondansetron oder Dolasetron in der Therapie bewährt [45]. Die Gabe von Antihistaminika ist hingegen nicht hilfreich, da der Juckreiz nicht über eine Ausschüttung von Histamin verursacht wird.

Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom

Präeklampsie

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonien sind gekennzeichnet durch eine arterielle Hypertonie (RR >140/90 mmHg) ab der 20. SSW, kommt eine Proteinurie (>300 mg/Tag) hinzu, spricht man von Präeklampsie. Eine schwere Präeklampsie wird als ein systolischer Blutdruck >160 mmHg oder ein diastolischer Blutdruck >110 mmHg gewertet. Da Ödeme bei einer Vielzahl gesunder Schwangerer beobachtet werden, werden sie nicht mehr zur Definition hinzugezählt.
Davon abzugrenzen ist eine vorbestehende arterielle Hypertonie, die möglicherweise im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen erstmals diagnostiziert wird, sowie eine isolierte milde transiente Hypertonie während der Schwangerschaft („Gestationshypertonie“), die sich post partum zurückbildet.
Die Inzidenz der Präeklampsie liegt bei 3–5 % bei Nulliparae und 0,5 % bei Multiparae.
Risikofaktoren
  • Vorbestehende Hypertonie
  • Bestehender Diabetes mellitus
  • Mütterliches Alter über 40 Jahren
  • Zwillingsschwangerschaft
  • Präeklampsie in der Familie
  • Bestimmte vorbestehende Stoffwechsel- bzw. Gendefekte
Die Pathophysiologie ist unzureichend geklärt und am ehesten multifaktoriell, beobachtet wird eine begleitende endotheliale Dysfunktion. Die Schädigung der Endothelzellen vermindert die Synthese der vasodilatatorisch wirksamen Mediatoren Prostazyklin (PGE2) und Stickoxid (NO). Die Thrombozytenaggregation und die Ausschüttung von vasokonstriktorisch wirksamen Thromboxan A2 ist erhöht. Obwohl die Blutgerinnung aktiviert ist, entwickelt sich nur selten eine akute disseminierte Koagulopathie (DIC), da wegen des chronischen Verlaufs Thrombozyten kompensatorisch vermehrt gebildet werden.
Die generalisierte Vasokonstriktion führt zum einen zur Entwicklung der arteriellen Hypertonie, zum anderen zur Perfusionsminderung einzelner Organe, die noch durch die gesteigerte Thrombozytenaggregation und Aktivierung der plasmatischen Gerinnung aggraviert wird. Im uterinen Gefäßbett führt die endotheliale Dysfunktion mit reduzierter Angiogenese zu einem erhöhten Widerstand mit reduzierter Perfusion und hieraus resultierender fetaler Wachstumsretardierung. Der Endothelschaden führt darüber hinaus zu einem vermehrten Flüssigkeitsaustritt in den extravasalen Raum mit konsekutiver Ödembildung.
Im Gehirn können in der Folge von Endothelzellschäden, Vasospasmen und einer Störung der Autoregulation der zerebralen Durchblutung Mikroblutungen und eine Hirnschwellung auftreten, die sich als Kopfschmerzen und Sehstörungen manifestieren. Als schwerwiegendste Komplikation mit tödlichem Verlauf entstehen zerebrale Blutungen [46]. Der Blutdruck muss bei schwerer Eklampsie zur Verhütung einer mütterlichen Hirnblutung und eines Lungenödems auf Werte <160 mmHg gesenkt werden (Tab. 5).
Tab. 5
Medikamentöse Therapie der Präeklampsie und Eklampsie
Wirkstoff
Dosierung
Behandlung der Hypertonie und der Hyperreflexie
Magnesiumsulfat
Bolus: 4–6 g/20 min
Erhaltungsdosis: 1–2 g/h
Behandlung der Hypertonie
Dihydralazin
Initial 5 mg i.v., falls erforderlich: Wiederholung
Evtl. intravenöse Dauertherapie bis maximal 100 mg/Tag
Urapidil
Initial 5 mg i.v., falls erforderlich kontinuierliche Gabe als Perfusor
Nifedipin
Oral: 5 mg, wiederholte Gaben bis maximal 60 mg/Tag
α-Methyldopa
Oral: 3-mal 125 mg bis 4-mal 500 mg
Perioperative Behandlung
Die Therapie der Präeklampsie hat zum einen eine Optimierung der mütterlichen Hämodynamik und Nierenfunktion zum Ziel, zum anderen soll einem eklamptischen Anfall vorgebeugt werden.
Patientinnen mit Präeklampsie haben verglichen mit gesunden Schwangeren häufig einen Volumenmangel kombiniert mit einem erhöhten peripheren Widerstand und einem reduzierten Herzminutenvolumen. Durch eine vorsichtige titrierte Volumengabe kombiniert mit Antihypertensiva können die Hämodynamik und das kindliche Outcome verbessert werden [47]. Eine aggressive Volumentherapie fördert hingegen die Entwicklung eines Lungenödems.
Zur Krampfanfallprophylaxe wird Magnesiumsulfat verabreicht, das durch dilatierende Wirkung auf zerebrale Gefäße der Entwicklung einer zerebralen Ischämie vorbeugt. Die relaxierende Wirkung von Magnesium auf die Gefäßmuskulatur senkt gleichzeitig den arteriellen Blutdruck, der relaxierende Effekt am Uterus hemmt eine vorzeitige Wehentätigkeit. Magnesiumsulfat verlängert die Wirkdauer von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien. Dies spielt bei der alleinigen Gabe von Succinylcholin bei der Sectio keine Rolle.
Cave
Eine Überdosierung von Magnesium tritt v. a. dann auf, wenn bei eingeschränkter Nierenfunktion das fast ausschließlich renal eliminierbare Magnesium akkumuliert. Klinische Zeichen sind eine Verminderung der Reflexantwort der Muskeleigenreflexe (z. B. Patellarsehnenreflex) sowie eine Abnahme des Atemantriebs. Wird die Magnesiumzufuhr nicht unterbrochen, drohen Atemlähmung und Herzstillstand.
Die Entscheidung zur sofortigen Entbindung richtet sich neben dem mütterlichen Zustand nach dem Gestationsalter. Während bei einem Gestationsalter <34 Wochen ein abwartendes Verhalten mit Einleitung der fetalen Lungenreifung durch Kortikosteroide indiziert sein kann, wird oberhalb der 34. SSW die sofortige Entbindung als einzige kausale Therapie angestrebt.
Sowohl bei vaginaler Entbindung als auch bei der Sectio unterstützen rückenmarknahe Regionalanästhesien die gewünschte Blutdrucksenkung und sollten bevorzugt eingesetzt werden, wenn keine Gerinnungsstörung vorliegt. Präeklamptische Patientinnen benötigen im Vergleich zu gesunden Schwangeren bei der Sectio weniger Volumen und Vasopressoren, da sie ein stabileres hämodynamisches Verhalten mit geringeren Blutdruckabfällen aufweisen.
Bei Allgemeinanästhesien muss der Blutdruckanstieg unter der Intubation im Rahmen einer Blitzeinleitung vermieden werden. Dies gelingt durch die Gabe von Magnesium (40 mg/kgKG) oder die Bolusgabe von Remifentanil in einer Dosierung von 1 μg/kgKG [37]. Eine klassische Blitzeinleitung mit Hypnotikum und Muskelrelaxans ist aufgrund des erhöhten Risikos intrazerebraler Blutungen kontraindiziert.

Eklampsie

Endothelzellschäden, Vasospasmen und Mikrothrombenbildung im Rahmen der Präeklampsie können im Gehirn zu Mikroinfarkten und zur Entwicklung einer zerebralen Ischämie führen, die sich als generalisierter, tonisch-klonischer zerebraler Krampfanfall manifestieren. 56 % der Eklampsien treten prä- oder intrapartal auf. In diesen Fällen muss eine rasche vaginale oder operative Entbindung angestrebt werden.
Treten Krampfanfälle prä-, intra- oder bis zu 7 Tagen postpartal auf, liegt eine Eklampsie vor.
Obwohl bei bis zu 38 % der Eklampsiefälle weder eine vorausgegangene schwangerschaftsinduzierte arterielle Hypertonie noch eine Proteinurie bekannt sind, wird die Eklampsie aufgrund pathophysiologischer Überlegungen als zerebrale Progredienz der Präeklampsie angesehen. Nur selten wird ein begleitendes Hirnödem gefunden. Ein Status epilepticus entwickelt sich sehr selten, die mütterliche Mortalität ist hoch.
Von der Eklampsie abzugrenzen sind vorbestehende zerebrale Anfallsleiden oder andere Zustände, die zerebrale Krampfanfälle auslösen (z. B. Intoxikationen). Postpartal sollte bei allen Patientinnen, insbesondere wenn vor dem zerebralen Krampfanfall keine Präeklampsie diagnostiziert wurde, eine neurologische Abklärung zum Ausschluss anderer Ursachen erfolgen.

HELLP-Syndrom

HELLP-Syndrome, definiert als „hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets“, treten in 0,5–0,9 % aller Schwangerschaften und in 10–20 % aller Präeklampsien auf. Sind nicht alle 3 Laborwertveränderungen vorhanden, spricht man von einem partiellen HELLP-Syndrom, welches sich durch eine mildere Verlaufsform auszeichnet. Ein HELLP-Syndrom tritt zu 70 % während der Schwangerschaft auf mit einer Häufung zwischen der 27. und 37. SSW, kann sich aber auch noch bis zu 48 Stunden nach der Geburt entwickeln.
Typische Symptome sind Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium, Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen und Sehstörungen sowie Wassereinlagerungen, die sich rasch entwickeln. Klinische Symptome haben dabei einen deutlich besseren prädiktiven Wert für die Vorhersage von Komplikationen als Laborwertveränderungen. Die Hämolyse wird durch einen hohen Durchfluss von Erythrozyten durch Gefäße mit einem geschädigten Endothelium verursacht, typische Laborwertveränderungen sind eine Erhöhung der Laktathydrogenase >600 IU/ml, eine Zunahme des unkonjugierten Bilirubins sowie ein Abfall des Haptoglobins. Die Thrombozyten fallen typischerweise durch eine Aktivierung und einen erhöhten Verbrauch am geschädigten Gefäßendothelium auf Werte unter 100.000/μl ab [26, 48]. Dopplersonographische Untersuchungen der Lebergefäße zeigen eine Abnahme der Leberperfusion bei Patientinnen, die ein HELLP-Syndrom entwickeln [49]. Die Perfusionsstörung der Leber führt zur hypoxischen Leberzellschädigung mit Ausbildung von periportalen Leberzellnekrosen. Diese manifestieren sich in einem Anstieg der Aminotransferasen im Serum.
Typische Komplikationen des HELLP-Syndroms
Gefürchtet ist die Ruptur eines durch Kombination aus Leberzellnekrosen und disseminierter intravasaler Koagulopathie entstandenen subkapsulären Leberhämatoms, welches auch noch postpartal auftreten kann. Das Risiko beträgt bei HELLP-Syndrom 1–2 %, die Mortalität ist hoch. Die Diagnostik besteht in der klinischen Symptomatik mit Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium, die bis in den Rücken ausstrahlen können sowie Sonographie oder einem CT.
Differenzialdiagnostisch schwierig abgrenzbar ist das seltene Krankheitsbild einer akuten Schwangerschaftsfettleber, bei dem Leberzellversagen, Hypoglykämie und hepatische Enzephalopathie das klinische Bild prägen.
Die kausale Therapie besteht in der möglichst frühzeitigen Entbindung. Ein abwartendes Verhalten über 24–72 Stunden kann zwischen der 24. und 34. SSW zur fetalen Lungenreifung (2 × 12 mg Betamethason) indiziert sein, nach der 34. SSW sollte aufgrund des Risikos von mütterlichen Komplikationen nicht mit einer Entbindung gezögert werden. Die hochdosierte mütterliche Gabe von Dexamethason reduziert nicht die mütterliche Morbidität oder Mortalität, führt jedoch zu einer schnelleren Erholung der Thrombozytenzahlen. Sie wird zurzeit nur empfohlen, wenn ein schneller Anstieg der Thrombozyten erforderlich ist [50].
Die Art des Entbindungsmodus richtet sich nach der Entscheidung des Geburtshelfers, die Art des Anästhesieverfahrens ist abhängig von der mütterlichen Gerinnung zum Zeitpunkt der Entbindung. Bei stabil niedrigen Thrombozyten und normaler plasmatischer Gerinnung kann eine Spinalanästhesie zur Sectio durchgeführt werden. Bei bereits vorliegenden Gerinnungsstörungen ist die Allgemeinanästhesie das Verfahren der Wahl.

Postpartale Blutungen

Postpartale Hämorrhagien werden definiert als ein Blutverlust von über 500 ml nach einer vaginalen Entbindung oder über 1000 ml nach einer Sectio caesarea. Eine schwere postpartale Hämorrhagie liegt bei einem Blutverlust von über 1000 ml nach einer vaginalen Entbindung und über 1500 ml bei einer Sectio caesarea vor.
Mögliche Ursachen (4 Ts)
  • Atonischer Uterus (Tonus)
  • Verletzungen der Geburtswege (Trauma)
  • Dekompensation der Gerinnung (Thrombin)
  • Placenta praevia, accreta, percreta
  • Abruptio placentae
  • Uterusperforation (0,04–0,24 %)
Die häufigste Ursache für eine postpartale Hämorrhagie stellt die Uterusatonie dar, das Risiko ist bei Mehrlingsschwangerschaften erhöht. Eine Placenta praevia oder Plazentalösungsstörungen (Placenta accreta oder percreta) erhöhen ebenfalls deutlich das Risiko von postpartalen Hämorrhagien. Dementsprechend sollte bei allen Schwangeren präpartal die Plazentalokalisation sonographisch festgestellt werden. Die Entbindung sollte bei einem erhöhten Blutungsrisiko in Kliniken mit Cellsaver, Blutbank, Intensivmedizin und ggf. der Möglichkeit zur radiologischen Intervention erfolgen.
Ein peripartaler Blutverlust von bis zu 1(−1,5) l wird von gesunden Schwangeren in der Regel wegen der schwangerschaftsbedingten Anpassungsvorgänge und der Autotransfusion aus dem sich kontrahierenden Uterus gut toleriert.
Das Ausmaß postpartaler Blutungen wird aufgrund Verlusten in Vorlagen und der großen Kompensationsmechanismen junger Patientinnen oft unterschätzt. Stellen sich Zeichen der Kreislaufinsuffizienz mit Tachykardie und Hypotonie ein, so ist von einem Verlust von 30–40 % des zirkulierenden Blutvolumens auszugehen. Hauptursache für mütterliche Todesfälle bei postpartalen Blutungen ist das verzögerte Beschaffen von Blutprodukten einschließlich Ersatz von Gerinnungsfaktoren sowie das fehlende rechtzeitige Rufen nach Hilfe in Form von Fach- oder Oberärzten [7]. Generell sollte ein Algorithmus bzw. eine Standard Operating Procedure z. B. in Form des D-A-CH-Algorithmus (Abb. 5) in allen Kliniken hinterlegt sein, um Verzögerungen in der Behandlung zu vermeiden [52]. Der D-A-CH-Algorithmus ist ein interdisziplinäres Konsensusstatement zur Behandlung der postpartalen Hämorrhagie in Deutschland, Österreich und der Schweiz, welcher v. a. auf die zeitgerechte Durchführung der notwendigen Schritte ausgelegt ist.
Bereits in der Anfangsphase der Blutung gilt dem Aufrechterhalten einer Normothermie höchste Priorität. Ein Algorithmus zur Behandlung der postpartalen Hämorrhagie muss etabliert sein (z. B. D-A-CH-Algorithmus).

Uterotonika

Durch die Gabe von Uterotonika kann das postpartale Blutungsrisiko signifikant gesenkt werden.
Oxytocin ist das Mittel erster Wahl sowohl zur Prophylaxe als auch zur Therapie von postpartalen Blutungen.
Bei der Prophylaxe von postpartalen Blutungen sind niedrige Dosierungen von 0,29 Einheiten/min ausreichend, um zu einer guten Uterustonisierung zu führen, die benötigte Dosis kann bei vorheriger Uterusstimulation mit Oxytocin höher sein [53]. Dies entspricht 18 Einheiten/h. Bei bereits eingetretener postpartaler Blutung wird Oxytocin in höherer Dosierung bis zu 40 Einheiten über 30 Minuten verabreicht und gleichzeitig nach Ursachen der Blutung wie Plazentaresten und Geburtsverletzungen gesucht. Bei Versagen einer kontinuierlichen Infusion von Oxytocin wird innerhalb der ersten 30 Minuten auf die Gabe des Prostaglandinanalogs Sulproston gewechselt. Die Gabe erfolgt mittels Infusomat oder Perfusor, ein Dosislimit von 500 μg/h und maximal 1500 μg/Tag muss eingehalten werden [52].
Als alternative Uterotonika steht mit Carbetocin ein synthetisches Oxytocinanalog und mit Misoprostol ein Prostaglandin-E2-Analog zur Verfügung. Carbetocin hat eine im Vergleich mit Oxytocin deutlich längere Halbwertszeit, die Wirkdauer einer einmaligen Gabe beträgt ca. 5 h, eine kontinuierliche Infusion ist nicht erforderlich. Carbetocin in einer Dosierung von 100 μg ist bisher nur zur Prophylaxe, nicht zur Therapie der postpartalen Hämorrhagie zugelassen.
Misoprostol ist in Deutschland nicht im Handel, kann aber über internationale Apotheken eingeführt werden. Es zeichnet sich im Vergleich mit Oxytocin durch eine geringere Wirksamkeit bei gleichzeitig höheren Nebenwirkungen aus. Von Vorteil ist die Möglichkeit der oralen, rektalen und vaginalen Anwendung. Die Kombination von Oxytocin mit Misoprostol bietet gegenüber der alleinigen Gabe von Oxytocin keine Vorteile.
Nebenwirkungen
Oxytocin und Carbetocin sind potente Vasodilatatoren, die nach i.v.-Bolusgabe innerhalb weniger Sekunden zu einem ausgeprägten Blutdruckabfall mit reflektorischer Tachykardie führen [54]. Zusätzlich können Koronarspasmen ausgelöst werden. Klinisch wird neben den hämodynamischen Veränderungen bei einigen Patienten eine klassische Angina-pektoris-Symptomatik ausgelöst, einhergehend mit EKG-Veränderungen und einem Anstieg des Troponins [55]. Die hämodynamischen Auswirkungen können durch eine langsame Injektion bzw. Gabe als Kurzinfusion vermieden werden.
Nebenwirkungen von Oxytocin
  • Abfall des systemvaskulären Widerstands
  • Hypotonie
  • Reflektorische Tachykardie
  • Anstieg des Herzminutenvolumens
  • Koronarischämie/Myokardinfarkt
Auf eine Bolusgabe von Uterotonika soll grundsätzlich verzichtet werden, die Gabe erfolgt als Kurzinfusion, als langsame intravenöse Gabe oder als kontinuierliche Infusion.
Bei den Prostaglandinen werden als Nebenwirkungen ebenfalls Koronarspasmen beobachtet, daneben kommt es zu einem Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks mit dem Risiko von Lungenödemen. Als typische Nebenwirkung von Misoprostol werden häufig Übelkeit, Erbrechen, Fieber und Schüttelfrost beobachtet.
Methylergometrin ist ein Mutterkornalkaloid, welches aufgrund der ausgeprägten Vasokonstriktion zu einem Blutdruckanstieg und peripheren Ischämien bis zum Raynaud-Phänomen führt. Diese Nebenwirkungen traten früher v. a. nach Lebensmittelvergiftungen als Ergotismus auf. Mit Methylergometrin werden bei bis zu 15 % aller Patienten Koronarspasmen ausgelöst. Die Substanz gilt aufgrund des hohen Nebenwirkungspotenzials als Mittel 2. Wahl und wird nur noch selten eingesetzt.

Blutprodukte und Gerinnungsfaktoren

Wichtige Faktoren für den Behandlungserfolg
  • Verfügbarkeit großlumiger Zugänge
  • Verfügbarkeit einer ausreichenden Zahl von Blutkonserven, gefrorener Frischplasmen und Thrombozyten
  • Rasche Transfusion mit Transfusionspumpen über Infusionswärmer
  • Enge interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Beteiligten
Tranexamsäure
Parallel zur Gabe von Uterotonika und Ausschluss von Geburtsverletzungen sollte frühzeitig an eine Optimierung der Gerinnung und Bereitstellung von Blutprodukten gedacht werden. Als First-line-Therapie wird Tranexamsäure betrachtet.
Tranexamsäure führt nicht nur bei Traumapatienten sondern auch bei postpartaler Hämorrhagie zu einem signifikant geringeren Blutverlust [56]. Die übliche Dosierung beträgt 1–2 g.
Fibrinogen
Schwangere Frauen haben durch die Gerinnungsaktivierung höhere Plasmaspiegel einer Vielzahl von Gerinnungsfaktoren einschließlich Fibrinogen, im Standardlabor fällt ein hochnormaler Quickwert sowie eine erniedrigte aPTT auf. Fibrinogen hat eine sehr kurze Halbwertszeit und gehört zu den Gerinnungsfaktoren, die während einer Blutung frühzeitig fallen. Für Fibrinogen und aPTT gilt, dass bei beiden Parametern bereits schwere Blutungen auftreten, wenn die Werte noch im Normbereich für Nichtschwangere und damit bereits unterhalb der Normwerte in der Schwangerschaft liegen. Die Gabe von 2–4 g wird in der Frühphase einer schweren Blutung empfohlen, um die Blutung schnellstmöglich zu stoppen, obwohl die Wirksamkeit dieses Vorgehens bisher nicht belegt ist [57]. Fibrinogenspiegel können nach der Gabe von Hydroxyethylstärke fälschlich zu hoch gemessen werden, dies sollte bei der Substitution berücksichtigt werden.
Aktivierter Faktor VIIa
Aktivierter Faktor VIIa ist zur Behandlung der Hemmkörperhämophilie zugelassen, ist jedoch in einer Vielzahl von Studien und Fallserien off-label zur Behandlung bei schweren Blutungen eingesetzt worden. Bei Patientinnen mit einer postpartalen Hämorrhagie kann die Blutung nach einer einzelnen Dosis von 60–90 μg/kgKG in der Mehrzahl der Fälle zum Stoppen gebracht werden, die Gabe wird oftmals verabreicht, um eine Hysterektomie bei noch bestehendem Kinderwunsch zu vermeiden [58]. Voraussetzungen für den Einsatz von aktiviertem VIIa ist das Aufrechterhalten einer Normothermie, Normokalzämie, normaler Fibrinogenspiegel und Thrombozytenzahlen sowie das Ausgleichen einer Azidose und kann diese nicht ersetzen. Sind diese Bedingungen erfüllt, so ist auch ohne Faktor VIIa von einem verbesserten hämostatischen Potenzial auszugehen.
Frischplasmen, Thrombozytenkonzentrate
In größeren Fallserien von Traumapatienten zeigt sich, dass die Mortalität durch eine frühzeitige Substitution von Erythrozyten und Frischplasmen gesenkt werden kann, wenn ein Substitutionsverhältnis von 1:1 angestrebt wird und die Substitution von Thrombozytenkonzentraten ebenfalls großzügig erfolgt (Kap. „Intraoperativer Volumenersatz, Transfusion und Behandlung von Gerinnungsstörungen“). Durch dieses Vorgehen wurde in der Geburtshilfe die Wahrscheinlichkeit von zusätzlichen operativen oder radiologischen Interventionen gesenkt, ohne die Morbidität oder Mortalität zu erhöhen [48]. Von Nachteil ist bei Frischplasmen der erhöhte Zeitaufwand, bis ausreichend aufgetaute Produkte zur Verfügung stehen. Hier kann überbrückend lyophylisiertes Plasma eingesetzt werden, welches in pulverisierter Form zur Verfügung steht und nur aufgelöst werden muss.
Für das Management postpartaler Blutungen ist es wichtig, sehr frühzeitig mit einer Substitution von Gerinnungsfaktoren und Blutprodukten zu beginnen, um ein Entgleiten der Situation zu verhindern. Ob hierbei primär Gerinnungsfaktoren oder Frischplasmen verwendet werden sollten, ist nicht belegt. Als pragmatischer Ansatz bietet es sich an, auf Gerinnungsfaktoren überwiegend zurückzugreifen, wenn Blutprodukte noch nicht oder nicht in ausreichender Menge zur Verfügung stehen.
Typische operative Maßnahmen, die parallel erfolgen sollten, sind das Einlegen einer uterinen Ballontamponade (BAKRI-Sonde), Durchführung von Uteruskompressionsnähten oder die Blutstillung mittels radiologischer Intervention zum Vermeiden einer Hysterektomie. Die Erfolgsraten für die einzelnen Techniken werden im Bereich von 60–75 % angegeben.

Fruchtwasserembolie

Die Fruchtwasserembolie ist eine äußerst seltene, aber lebensbedrohliche Erkrankung Die Inzidenz wird mit 1:50.000 angegeben [7]. Sie tritt sowohl bei der Sectio als auch bei der vaginalen Entbindung häufig im direkten zeitlichen Zusammenhang mit der Entwicklung des Kindes auf. Die Einleitung der Geburt mit Uterotonika sowie ein höheres mütterliches Alter werden als Risikofaktoren vermutet [59]. Als Ursache wird eine anaphylaktische Reaktion auf eingeschwemmte fetale Zellen angenommen, die vereinzelt im zentralvenösen Blut nachgewiesen werden können. Klinische Symptome sind mütterliche Unruhe, Tachykardie, Hypotonie, Hypoxie, Bwusstlosigkeit oder zerebrale Krampfanfälle. Im Verlauf tritt oft eine disseminierte intravasale Gerinnung mit schweren Blutungen auf. Die Diagnose wird auf Verdacht erhoben, wenn andere Ursachen für die mütterlichen Symptome ausgeschlossen sind.
Die Letalität bei schwerer Fruchtwasserembolie ist mit 11–43 % hoch und kann nur durch unverzügliche Beatmung, differenzierte Flüssigkeits- und Katecholamintherapie und Therapie der Blutungskomplikationen gesenkt werden. Sind die Reanimationsbemühungen frustran, so soll bei noch nicht entbundenem Kind eine sofortige Sectio unter fortgesetzten Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt werden, um die Erfolgsrate zu erhöhen.

Mütterliche Komorbidität

Mütterliche kardiale Erkrankungen

Aufgrund des höheren Alters Erstgebärender wird zunehmend häufiger eine koronare Herzerkrankung in der Schwangerschaft beobachtet, die meist zum Zeitpunkt der Schwangerschaft unbekannt ist und sich erst durch eine kardiale Dekompensation oder einen Myokardinfarkt manifestiert. Zusätzlich neigen Schwangere zu akuten Koronardissektionen. Kardiale Erkrankungen gehören deshalb mittlerweile zu den führenden Todesursachen in der Schwangerschaft und haben typische geburtshilfliche Komplikationen abgelöst [7]. In einer Vielzahl von Fällen werden Myokardinfarkte im zeitlichen Zusammenhang mit der Gabe von Uterotonika beobachtet, da diese zu schweren hämodynamischen Veränderungen einschließlich Koronarspasmen führen können.
Neben den erworbenen kardialen Erkrankungen erreichen vermehrt Patientinnen mit angeborenen Herzfehlern durch moderne Therapie- und Operationsverfahren das Erwachsenenalter. Die Auswirkungen der hämodynamischen Veränderungen in der Schwangerschaft hängen von der zugrunde liegenden kardialen Erkrankung sowie vom Ausmaß der Korrektur ab. Eine erste Risikoeinschätzung gelingt bei angeborenen Herzfehlern anhand Anamese und Echokardiographie, ohne dass eine weitere invasive Diagnostik durchgeführt werden muss.
Prädiktoren für kardiale Ereignisse in der Schwangerschaft (Nach: [60])
  • Arrhythmien in der Anamnese
  • Kardiale Vormedikation
  • Herzinsuffizienz > NYHA II
  • Mitralstenose (Klappenfläche <2 cm2) oder Aortenstenose (Klappenfläche <1,5 cm2)
  • Ejektionsfraktion <40 %
  • Pulmonalklappeninsuffizienz
  • Künstliche Herzklappe
  • Zyanotisches Vitium
Liegen keine der aufgeführten Prädiktoren vor, so ist die Wahrscheinlichkeit eines kardialen Ereignisses in der Schwangerschaft <5 %, bei einem Prädiktor ca. 20 %, bei mehr als einem Prädiktor 60–80 %. Ein zusätzlicher Prädiktor ist eine Pulmonalisinsuffizienz, bei der bei bis zu 80 % aller Schwangeren eine kardiale Dekompensation in der Schwangerschaft beschrieben ist [61]. Die positive Vorhersagekraft einer vorherbestehenden Pulmonalisinsuffizienz für die Entwicklung kardialer Komplikationen während der Schwangerschaft wird in einer Fallserie von Patientinnen mit einer korrigierten Fallot-Tetralogie bestätigt [62]. Bei geringen Risikofaktoren und stabiler Hämodynamik wird in der Regel eine vaginale Entbindung angestrebt, eine frühzeitige Periduralanalgesie sowie ggf. eine operative vaginale Entbindung kann die hämodynamische Belastung mildern. Bei schweren kardialen Erkrankungen werden gehäuft Sectiones durchgeführt, diese werden wie bei gesunden Schwangeren bevorzugt in Regionalanästhesie durchgeführt, wobei eine Volumenüberladung bei Herzinsuffizienz vermieden werden muss [63]. Die Indikation zur invasiven Blutdruckmessung sowie der 24-stündigen Überwachung nach der Entbindung sollte großzügig gestellt werden. Auf die Bolusgabe von Uterotonika muss aufgrund der negativen hämodynamischen Effekte verzichtet werden.
Bei zyanotischen Vitien mit Rechts-Links-Shunt wird in der Schwangerschaft aufgrund der systemvaskulären Vasodilatation eine Zunahme der Zyanose mit nachfolgender Plazentainsuffizienz beobachtet. Das Outcome muss als deutlich schlechter beurteilt werden. Das höchste Risiko haben Schwangere mit einem pulmonalen Hypertonus oder einer Eisenmenger-Reaktion, die Mortalität beträgt bis zu 25 % [53]. Diesen Frauen wird deshalb meist von einer Schwangerschaft abgeraten. Wird die Schwangerschaft fortgeführt, so sollte eine frühzeitige vaginale Entbindung oder eine Sectio bevorzugt unter Regionalanästhesie stattfinden. Hierbei muss der systemvaskuläre Widerstand aufrechterhalten werden.
Eine seltene, aber sehr schwere Form der erworbenen Herzfehler stellt die peripartale Kardiomyopathie dar, die im letzten Schwangerschaftsmonat oder auch noch bis 5 Monate nach der Geburt auftreten kann, zu einer Einschränkung der Pumpleistung des Herzens führt und mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert ist. Die Diagnosestellung erfolgt aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs mit der Schwangerschaft nach Ausschluss anderer Ursachen. Eine Erholung der linksventrikulären Funktion wird bei den meisten Frauen nach 6 Monaten beobachtet [53]. Bei bereits in einer früheren Schwangerschaft eingetretener peripartaler Kardiomyopathie ist das Wiederholungsrisiko in Folgeschwangerschaften hoch.
Adipositas per magna
Die Häufigkeit von Adipositas und Adipositas per magna (Grad III) ist in westlichen Industrieländern ansteigend. Die Klassifizierung erfolgt anhand des Body-Mass-Index (Tab. 6).
Tab. 6
Definitionen der Adipositas
Untergewicht
BMI <18 kgKG/m2
Normalgewicht
BMI 18–24,9 kgKG/m2
Übergewicht
BMI 25–29,9 kgKG/m2
Adipositas Grad I
BMI 30–34,9 kgKG/m2
Adipositas Grad II
BMI 35–39,9 kgKG/m2
Adipositas Grad III
BMI >40 kgKG/m2
Adipöse Schwangere haben häufig einen Gestationsdiabetes, eine chronische Hypertonie, eine Präeklampsie oder ein HELLP-Syndrom. Die Kinder sind meist zu groß für das Gestationsalter, was den Geburtsverlauf erschwert und häufiger als bei normgewichtigen Schwangeren zu einem sekundären Geburtsstillstand mit der Notwendigkeit einer Sectio führt. Aufgrund der schwierigeren anatomischen Bedingungen ist die Durchführung von Regionalanästhesien erschwert, sodass zur Sectio häufiger eine Allgemeinanästhesie erforderlich wird [27]. Die Tiefe des Periduralraums ist abhängig vom Body-Maß-Index, allerdings liegt er auch bei einem BMI >50 kgKG/m2 im Mittel bei 7,5 cm, sodass er üblicherweise mit einer normalen Tuohy-Kanüle erreicht werden kann [14].
Bedingt durch die Adipositas mit begleitendem erhöhtem intraabdominellen Druck wird ein Kavakompressionssyndrom häufiger beobachtet. Der peridurale Venenplexus ist weiter dilatiert als bei normgewichtigen Patientinnen. Hierdurch erklärt man sich die höhere Blockadeausdehnung bei Regionalanästhesien, die zu einer entsprechenden Hypotonie, kindlichen Bradykardien und Dezelerationen führt [64]. Bei Spinalanästhesien wird im Vergleich mit normgewichtigen Schwangeren eine größere Abnahme der Vitalkapazität beobachtet, die sich erst langsam nach vollständiger Erholung und Mobilisation wieder normalisiert [65]. Dementsprechend sind adipöse Patientinnen auch bei rückläufiger Spinalanästhesie gefährdet und sollten engmaschig überwacht werden.
Cave
Adipöse Schwangere gelten als Hochrisikoschwangere und haben eine höhere Mortalität. Unter der Geburt wird die frühzeitige Anlage einer Periduralanalgesie empfohlen, um diese bei Bedarf zur Sectio verwenden zu können.

Anästhesie während der Schwangerschaft

Operationen in der Schwangerschaft kommen in ca. 0,2–2 % aller Schwangerschaften vor. Für Operationen in der Schwangerschaft gilt, dass alle elektiven Operationen auf den Zeitpunkt nach der Schwangerschaft verschoben werden sollen. Typische dringliche Eingriffe während der Schwangerschaft beinhalten die akute Appendizitis, die Cholezystolithiasis sowie Zerklagen bei einer Zervixinsuffizienz. Appendektomien und Cholezystektomien werden mittlerweile auch in der Schwangerschaft bevorzugt laparoskopisch durchgeführt, um die Rate an mütterlichen und fetalen Komplikationen zu reduzieren.
Bei Appendektomien wird im Vergleich mit anderen Operationen ein deutlich erhöhtes Risiko von Aborten und Frühgeburten beobachtet, dieses Risiko steigt, wenn es zu einer perforierten Appendizitis mit begleitender Peritonitis kommt, auf 10 % [66].
Die Auswahl des Anästhesieverfahrens richtet sich nach der Art des operativen Eingriffs. Bei Allgemeinanästhesien ist ab der 20. SSW das erhöhte Aspirationsrisiko zu berücksichtigen und die Anästhesieeinleitung als „rapid sequence induction“ durchzuführen. Bei Allgemeinanästhesien werden bevorzugt ältere Medikamente, für die mehr Erfahrungen bestehen, eingesetzt. Zu den typischen eingesetzten Medikamenten gehören Thiopental, Opioide sowie Muskelrelaxanzien. Bei den Muskelrelaxanzien werden im Rahmen der Ileuseinleitung vorwiegend Succinylcholin oder Rocuronium eingesetzt. Die Aufrechterhaltung erfolgt aufgrund des uterusrelaxierenden Effekts bevorzugt mit Inhalationsanästhetika, supplementiert durch Opioide.
In der postoperativen Phase ist auf eine sorgfältige Schmerztherapie zur Vermeidung von stressbedingten Wehen zu achten. Bei den Nicht-Opioid-Analgetika wird in der Schwangerschaft bevorzugt Paracetamol eingesetzt, bis zur 30. SSW können nichtsteroidale Analgetika eingesetzt werden. Nichtsteroidale Analgetika haben den Vorteil einer zusätzlichen tokolytischen Wirksamkeit, am besten geeignet ist Indomethacin, sind aber in ihrem Einsatz nicht unumstritten. Nach der 30. SSW führen nichtsteroidale Analgetika zu einem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus botalli beim Feten, bei Einsatz in der Schwangerschaft und anschließender Frühgeburtlichkeit ist das kindliche Risiko einer periventrikulären Leukomalazie und nekrotisierenden Enterokolitis erhöht [67].
Wichtiger als die Wahl des Anästhesieverfahrens ist es, eine ausreichende Versorgung des Fetus mittels Normotension sicherzustellen. Eine ausreichende mütterliche Oxygenierung und Normokapnie müssen sichergestellt und überwacht werden. Postoperativ sollte eine suffiziente Schmerztherapie (z. B. mittels Regionalanästhesie oder patientenkontrollierter i.v.-Analgesie) gewährleistet sein.

Anästhesie bei Eingriffen am Fetus

Fetale Operationen mittels minimalinvasiver Techniken bei angeborenen Zwerchfellhernien oder Myelomeningozelen werden weltweit in sehr wenigen Zentren durchgeführt. Durch den fetalen Eingriff wird versucht, die Folgeschäden durch den angeborenen Fehler zu reduzieren. Bei Zwerchfellhernien wird dabei intrauterin ein Ballon in die Trachea eingeführt und diese okkludiert. Hierdurch sammelt sich Wasser in der fetalen Lunge an, die Lunge dehnt sich aus, statt durch Darm oder Leber komprimiert zu werden und kann somit besser reifen. Der tracheale Ballon wird entweder vor der Entbindung oder im Rahmen einer Sectio wieder entfernt. Bei Myelomeningozelen wird versucht, durch eine intrauterine Defektdeckung Folgeschäden in Form von Lähmungen und einer Kleinhirnherniation zu vermeiden.
Häufigere Eingriffe in der Schwangerschaft sind die Anlage von Shunts und Drainagen zur Entlastung bei Harnröhrenstrikturen, Pleuraergüssen oder Zysten sowie Koagulation von plazentaren Anastomosen bei einem Twin-Twin-Transfusion-Syndrom. Für diese minimalen Eingriffe ist eine Analgesie und Ruhigstellung des Fetus erforderlich, um intrauterine Verletzungen durch Bewegungen zu vermeiden. Eine fetale Ruhigstellung kann entweder durch Gabe in die Nabelschnur oder intrauterine i.m.-Injektionen von Analgetika und Muskelrelaxanzien erfolgen. Eine elegantere Möglichkeit ist die kontinuierliche mütterliche Infusion von Remifentanil, welches aufgrund der raschen und hohen Plazentapassage zu einer ausreichenden kindlichen Immobilisation ohne zusätzliche Punktion in der Mehrzahl der Fälle führt [68].

Erstversorgung Neugeborener

Personelle und apparative Voraussetzungen

In großen geburtshilflichen Kliniken steht in der Regel ein Pädiater zur Verfügung, um die Versorgung des Neugeborenen zu übernehmen, sodass viele Anästhesisten in der Versorgung Neugeborener nicht ausreichend trainiert sind. Ist ein Pädiater nicht im Haus, bedarf es enger Absprachen zwischen den beteiligten Disziplinen. Nach der Vereinbarung zwischen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin obliegt die Erstversorgung eines Neugeborenen dem Geburtshelfer. Ist nur ein Anästhesist bei der Geburt anwesend, so muss sich dieser primär um das Wohlergehen der Mutter kümmern. Das bedeutet, bei Fehlen eines Pädiaters bedarf es eines zusätzlichen Arztes, der sich geplant um die Versorgung des Neugeborenen kümmert und hierin Erfahrung besitzt.
In Krankenhäusern ohne angegliederte Kinderklinik sollen nur noch Kinder oberhalb der 36. SSW ohne Risikofaktoren entbunden werden. Die Versorgung Frühgeborener obliegt Perinatalzentren.
Notwendige Logistik für die Erstversorgung Neugeborener
  • Geeignetes Instrumentarium (Tab. 7)
  • Festgelegte Alarmierungspläne und Zuständigkeiten
  • Festgelegte Algorithmen
  • Regelmäßige Aus- und Weiterbildung des Personals
Tab. 7
Wichtigste Geräte für die Versorgung Neugeborener
Parameter/Maßnahme
Geräte und Medikamente
Monitoring für Neonaten
Stethoskop
Pulsoxymeter
EKG
Temperatur
Wärmestrahler, aufgeheizter Raum, trockene warme Tücher
Atemwege
Absaugkatheter
Beatmung
Sauerstoff
Gesichtsmasken für Neonaten
Beatmungsbeutel
(Beatmungsgerät)
Intubation
Laryngoskop (Batterien!)
Gerade und gebogene Spatel (Größe 0 und 1)
Endotrachealtuben (2,5–4 mm)
Infusions- und Injektionszubehör
Venenkatheter
Umbilikalarterienkatheter/-venenkatheter
Nadeln
Infusionssysteme für Neonaten
Ernährungssonden
Spritzen, Verbandsmaterial
Der Zustand des Neugeborenen wird üblicherweise anhand des Apgar-Scores erfasst, benannt nach der amerikanischen Anästhesistin Virginia Apgar (07.06.1909–07.08.1974). Für den Apgar-Score werden Herzfrequenz, Atmung, Hautfarbe, Muskeltonus und Reflexe 1, 5 und 10 Minuten nach der Geburt erfasst, maximal können 10 Punkte erreicht werden. Werte unter 7 gehen mit einer deutlichen Beeinträchtigung des Neugeborenen einher (Tab. 8). Eine wesentlich genauere, aber dafür aufwendige Beurteilung gelingt mit dem Neurologic and Adaptive Capacity Score (NACS).
Tab. 8
Zustandsdiagnostik des Neugeborenen mittels Apgar-Score
 
Punkte
Parameter
0
1
2
Herzfrequenz
Keine
<100/min
>100/min
Atmung
Keine
Unregelmäßig
Regelmäßig
Hautfarbe
Blass/zyanotisch
Stamm rosig, Extremitäten zyanotisch
Komplett rosig
Muskeltonus
Schlaff
Leicht gebeugte Extremitäten
Aktive Bewegungen
Reflexe
Keine Reaktion
Grimassieren
Niesen/Husten, Schreien
Bewertung der Punktsumme: 10–9: optimal lebensfrisch, 8–7: normal lebensfrisch, 6–5: leichte Depression, 4–3: mittelgradige Depression, 2–0: schwere Depression

Neugeborenenversorgung und Wiederbelebung

Die meisten Kinder bedürfen nach der Geburt keiner aktiven Maßnahmen jenseits einer taktilen Stimulation. Bei ca. 1 % der Kinder ist eine vorübergehende Maskenbeatmung erforderlich, von diesen benötigt ein kleiner Prozentsatz eine Intubation. Dies gilt insbesondere für reife, am Termin geborene Neugeborene. In den meisten Fällen kann bereits vor der Geburt die Gefahr von Adaptationsstörungen eines Neugeborenen erkannt werden. Neben präpartalen mütterlichen und fetalen Indikatoren (z. B. Frühgeburtlichkeit, vaginale Geburt aus Beckenendlage, Mehrlingsschwangerschaften) prädisponieren auch intrapartale Ereignisse und pathologische Schwangerschaftsverläufe für kindliche Maladaptationen (Pharmaka zur Neugeborenenversorgung: Tab. 9).
Tab. 9
Medikamente und deren Dosierungen für die Versorgung Neugeborener
Medikament
Konzentration
Dosis
Applikationsweg
Adrenalin
10 μg/ml
10–30 μg/kgKG
i.v., (intraossär)
NaCl-Lösung
9 g/l (0,9 %)
10–20 ml/kgKG
langsam i.v.
Glukose
100 g/l (10 %)
50–100 mg/kgKG
(<40 mg/dl) über 10 min i.v.
0,5–1,0 ml/kgKG/min
oral
Naloxon
0,4 mg/ml
0,05–0,1 mg/kgKG
schnell i.v.
Blut (O Rh neg.)
 
5–10 ml/kgKG
langsam i.v. (Hb-Kontrolle)
Sowohl reife Neugeborene am Termin als auch Kinder, die unter Risikokonstellationen geboren wurden, weisen dabei sowohl höhere Apgar-Werte als auch ein geringeres Risiko der Notwendigkeit einer Intubation auf, wenn die Sectio unter einer Regionalanästhesie anstelle einer Allgemeinanästhesie durchgeführt wurde [69].
In der Initialversorgung kommt der Warmhaltung des Neugeborenen höchste Bedeutung zu. Hierfür wird das Neugeborene in einem aufgeheizten Raum unter einer Wärmelampe mit warmen Tüchern getrocknet. Die taktile Stimulation durch Abtrocknen des Neugeborenen führt in der Regel zu einer ausreichenden Spontanatmung. Bei Frühgeborenen unter der 28. SSW reichen diese Maßnahmen jedoch häufig nicht aus, als Alternative ist es hier von Vorteil, die Kinder ohne Abtrocknen mit Plastikfolien abzudecken. Direkt nach dem Abtrocknen werden Atmung und Herzfrequenz kontrolliert und die Hautfarbe beobachtet. Die initial blaue Hautfarbe sollte sich innerhalb von 30 Sekunden in rosa verändern, nach ca. 10 Minuten erlangen reife Neugeborene eine Sättigung über 90 %. Ist keine Atmung vorhanden, so erfolgt die Maskenbeatmung mit einer Frequenz von 30/min und anschließender Erfolgskontrolle. Eine Absaugung des Oropharynx ist nur bei Verlegung (z. B. Mekonium) erforderlich und sollte unter direkter Sicht erfolgen, um Verletzungen zu vermeiden. Ein zu intensives Absaugen kann zu einem verzögerten Einsetzen der Spontanatmung, Laryngospasmus und Bradykardie führen.
Bei suffizienter Maskenbeatmung sollte sich die Herzfrequenz rasch mit Frequenzen von >100/min stabilisieren. Dabei empfiehlt der European Resuscitation Council (Abb. 6) die initiale Beatmung mit Luft anstelle von Sauerstoff [70]. Wird unter der Maskenbeatmung keine Erholung der Herzfrequenz beobachtet und ist diese <60/min, so wird mit der Herz-Druck-Massage begonnen. Das Verhältnis von Kompression zu Beatmung sollte 3:1 betragen, d. h. insgesamt 90 Kompressionen und 30 Beatmungen pro Minute. Kommt es hierunter nicht zu einer Stabilisierung, so ist ggf. die Gabe von Adrenalin i.v. erforderlich. Für den i.v.-Zugang kommen eine periphere Venenverweilkanüle, ein Nabelschnurkatheter oder die frühzeitige Anlage einer intraossären Nadel in Betracht (Kap. „Anästhesie bei Kindern“).
Dosierung
  • Flüssigkeitsbolus von 10 ml/kg kristalloider Lösung
Die Flüssigkeitsgabe ist bei Verdacht auf einen Volumenmangelschock indiziert.
Dosierung
  • 10–30 μg/kgKG Adrenalin i.v.
Die Gabe von Natriumbikarbonat sollte äußerst zurückhaltend und nur bei ausreichender Ventilation und Perfusion erfolgen, sie ist bei einer kurzfristigen Reanimation nicht erforderlich.
Dosierung
  • 1–2 mmol/kgKG Natriumbikarbonat i.v.
Nach erfolgreicher Wiederbelebung wird empfohlen, die Kinder aktiv für 72 Stunden zu kühlen.
Neben der Aufrechterhaltung der Temperatur hat die Sicherung der Oxygenierung höchste Priorität, da Bradykardien des Neugeborenen (Herzfrequenz <100/min) meist Folge einer Hypoxie sind. Bei Herzfrequenz <60/min ist zusätzlich eine Herzkompression erforderlich, das Verhältnis Kompression zu Beatmung beträgt beim Neugeborenen 3:1.
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